imuno Flashcards
imuno
Opsonizare, fagocitoza
- Opsonizare, fagocitoza
- opsonine = anticorpii şi C3b
- celule fagocitare = PMN şi macrofagele ce au receptori pentru opsonine:
▪ pentru anticorpi - FcR
▪ pentru C3b - CR
- Receptori FcR - celulele NK şi K ce distrug celula ţintă prin perforine Semnale pentru fagocitoză: “Eat –me signal”:
- opsonizarea
- conţinut crescut de fosfatidil -serină al celulelor apoptotice Fagocitoza fiziologică - “acoperită”
- ingurgitare agent patogen “ fagozom (unire cu lizozom) “ fagolizozom “ distrucţie în interiorul acestuia Fagocitoza patologică - “descoperită”
- regurgitare în timpul hrănirii:
o membrana fagolizozomului nu se închide complet “ deversare enzime lizozomale în citoplasmă cu distrucţia celulei fagocitare “ enzime lizozomale în ţesuturi cu distrucţia lor - fagocitoza frustrata :
o celula fagocitară întâlneşte un agent patogen prea mare pentru a fi fagocitat “ deversare enzime lizozomale în ţesuturi cu distrucţia agentului patogen dar şi a ţesuturilor adiacente
Anafilaxia sistemica – clasificare si factori declansatori
- Anafilaxia sistemica – clasificare si factori declansatori
Anafilaxia sistemică – clasificare:
- Indusă IgE (alergene)
- Indusă non-IgE: Degranularea bazofilelor sau mastocitelor mediată nonIgE:
▪ Indusă imun
▪ Indusă neimun (non-alergică)
a. Anafilaxia non-IgE mediată imun
- IgG4, fracţiunile complementului C3a şi C3b, agregate de imunoglobuline, complexe imune
b. Anafilaxia non-alergică:
1. medicamente:
▪ Aspirina şi AINS
▪ Substanţe iodate de contrast
▪ Anestezice locale, protamină, opiacee
▪ Inhibitori de protează, cisplatin
▪ Pirazolone
▪ Inhibitorii enzimei de conversie
2. coloranţi, conservanţi:
▪ tartrazina
▪ metabisulfiţi
▪ taninuri (vin roşu)
3. lectine
▪ căpşuni, ciocolată
4. Alimente ce conţin histamină sau tiramină
5. agenţi fizici:
▪ efort
▪ căldură/frig
▪ vibraţii/presiune
- Anafilaxia non-alergică:
o Poate apare la primul contact cu agentul incriminat (nu are nevoie de sensibilizare prealabilă)
o Diagnostic doar prin test de provocare (nu există IgE specifice)
o Tratament = evitarea expunerii la agentul incriminat
Astm -din punct de vedere histologic, fiziopatologic
- Astm -din punct de vedere histologic, fiziopatologic
Definiţia histologică – reprezinta un alt element diagnostic important
Remodelarea bronsica – infiltart inflamator peribronsic (inflamatie cronica); ingrosarea fibrelor musculare netede (hiperplazia si hipertrofia fibrelor musculare netede este foarte caracteristica – element de diagnostic diferential cu BPOC), isi modifica si fenotipul si devine celula secretorie. Fibra musculara neteda in bronhie isi modifica si distributia: va fi spiralata in loc de concentrica (distributie concentrica inseamna doar scaderea lumenului, iar spiralat presupune si scurtarea bronhiei). Tot din fibra musculara neteda se diferentiaza un tip particular de celule: MIOFIBROBLASTE – migreaza subepitelial – sunt celule atat
profibrotice, cat si contractile. Prin contractia subepiteliala, formeaza falduri ale mucoasei (o incretesc) si determina fibroza subepiteliala.
Epiteliul respirator este profund afectat:
- Se produce descuamarea epiteliului cu pastrarea stratului bazal si pierderea functiei de bariera cu disparitia jonctiunilor
- Hiperplazia si hipertrofia celulelor caliciforme cu hipersecretie de mucus, la care se adauga hiperplazia glandelor submucoase, cu hipersecretie -> secretie excesiva de mucus.
Lumenul bronhiei va fi ingustat prin:
- Contractia muschiului neted si a miofbroblastelor (care fac pliuri) Lumenul va fi umplut de dopuri mucoase, care contin:
- Mucus
- Celule epiteliale descuamate
- Eozinofile (caracteristice inflamatiei pulmonare) si pordusi de degradare ai eozinofilelor: cristale CHARCOT – LEYDEN.
REMODELAREA BRONSICA:
* precoce (“preremodelare”) – apare precoce, uneori precede simptomele
* simptome persistente – in momentul in care apare remodelarea, nu vor mai fi doar crize de astm, ci simptomatologia este cronica
* parţial reversibilă la tratament – din cauza fibrozei
* suportul declinului lent al functiei pulmonare la astmatic – declinul este la fel de mare in timpul vietii si la un fumator (prin remodelare se pierde tesut pulmonar normal)
Definiţia fiziopatologică – baza de diagnostic a astmului documentarea hiperreactivităţii bronşice:
* Creşterea VEMS cu ³12% si 200 ml la 15-30 min. după administrarea unui bronhodilatator ; si = ambele criterii trebuie indeplinite !! SAU
* Scăderea VEMS cu ³12- 15% după administrarea unui bronhoconstrictor(12%) sau alergen (15%)
Triggeri infecțioși și neinfectiosi in bolile autoimune
2) Triggeri infecțioși și neinfectiosi in bolile autoimune
a. Triggeri infecţioşi
- Mecanisme:
o mimetism molecular
o stimulare policlonală
o eliberare antigene sechestrate
o superantigene
- Mimetism molecular:
o RAA: antigene streptococice - miozina cardiacă
o placa de aterom: HSP 60 C.pneumoniae - HSP 60 umană
o sindromul Guillain-Barre: LPS Campylobacter jejunii - gangliozide umane
o diabet tip 1: proteina virus coxsackie - decarboxilaza acidului glutamic
o scleroza multiplă: peptide VEB (virus Epstein Barr), virus gripal A şi papiloma virus - proteina bazică mielică
b. Triggeri ne – infecţioşi
- Ischemia şi necroza tisulară: activare celule anergice/celule naive autoreactive prin mediatori inflamatori
- Eliberarea antigenelor sechestrate: antigene sechestrate = antigene ce nu au venit în contact cu SI (sistemul imun?) în perioada instalării toleranţei self-ului (cristalin, testicul)
- Hormoni estrogeni : perturbare repertoriu LB
- Medicamente ce induc/agravează BAI (bolile autoimune)
- deficitul C1,C2,C4 : Defect de eliminare celule moarte/CI
3) Evaluarea imunologică in neoplazii
- Număr si tip celule imune ce infiltrează tumora
o Raport CD8/CD4 şi LTC1/LTC2 (limfocite T citotoxice 1 / limfocite T citotoxice 2)
o Număr limfocite T apoptotice ce infiltrează tumora (Fas counterattack)
o Număr şi funcţie limfocite T reglatorii ce infiltrează tumora
o Raport N1/N2, M1/M2
- Număr şi funcţie limfocite T reglatorii sistemice
4) Reactia de hipersensibilitate de tip I
- mediată prin anticorpi (IgE) fixaţi pe membrana celulei prin receptori - FceR I şi II
▪ Fc eR I = afinitate mare pentru IgE
▪ Fc eR II I = afinitate mică pentru IgE
- antigenul este liber şi trebuie să fie bivalent = să lege două molecule de IgE
- antigenul ce induce sinteza de IgE = alergen
- Prezenţa complexului FcR - IgE pe o celulă = activare/degranulare a celulei prin alergen
- Celule ce au complexul FceR I - IgE pe suprafaţă:
▪ mastocite/bazofile
▪ DC2 (celule dendritice 2),Th2 (T helper 2)
- Celule ce au complexul FceRII = - IgE pe suprafaţă:
▪ mastocite/bazofile
▪ DC2 (celule dendritice 2),Th2 (T helper 2)
▪ eozinofile
▪ celule rezidente
- Substanţe eliberate
o Preformate
o Nou-formate
- Reacţii de hipersensibilitate de tip I:
▪ Boli atopice - astm, rinită, dermatită
▪ Boli anafilactice - urticarie, angioedem, anafilaxia sistemică
Evaluarea imunologica in neoplazii
3.Tratamentul atacului acut de astm
4.Testarea compatibilitatii la transplant??
Transplant medular
- Transplant medular
Indicatii:
-Neoplazii hematologice (leucemii, limfoame)
-Aplazia medulara
-Boli genetice: sindroame de imunodeficienta (SCID, WAS); talasemie; siclemie
-Neoplazii solide/boli de tesut conjunctiv severe – regim imunosupresiv toxic si autotransplant medular Tipuri:
-Allotransplant (compatibilitate absoluta HLA, < 5% blasti la reactia mixta limfocitara, testare compatibilitate KIR-KIR ligand pentru celulele NK)
-Autotransplant medular:
* Neoplazii hematologice la vârstnici
* Neoplazii solide/boli de tesut conjunctiv severe Recoltarea MO
- !! Donator viu
- Biopsie medulară din creasta iliacă - !! se recoltează < 20% din MO pentru a nu afecta donatorul
- Pentru autotransplant: celule stem CD34 din sângele periferic prin flowcitometrie după pretratament cu GM-CSF
Etapele transplantului de MO
- Mieloablaţie prin regim imunosupresor toxic +radioterapie
▪ pentru distrucţie celulelor neoplazice în leucemii/limfoame/metastaze medulare, etc.
▪ pentru a face loc grefei
▪ pentru instaurarea unui sistem hematopoetic complet nou
- Transferul grefei de MO
- În 6-8 săptămâni are loc hematopoeza celulelor transplantate
▪ ….. în acest timp:
* pacientul nu are hematii, leucocite, trombocite ce sunt suplinite prin transfuzii
* riscul de infecţii este maxim
- După 6-8 săptămâni refacerea sistemului hematopoetic este completă cu excepţia limfocitelor T ce rămân fără maturare timică (excepţie transplantul medular la copil înainte de involuţia timusului) – grad de imunodeficienţă celulară permanent posttransplant
Complicaţiile transplantului de MO
- rejetul de grefă
- boala grefă contra gazdă
- imunodeficienţă celulară permanent posttransplant
- Inflamatia bronsica in astm
- Inflamatia bronsica in astm
- Inflamaţie acută “ Simptome: dispnee expiratorie, tuse, wheezing, constricţie toracică
- Inflamaţie cronică “ Exacerbări, HRB (hiperreactivitate bronsica )
TRIGGERI
a. Specifici- Inflamatie mediata IgE:
* pneumalergene
* trofoalergene
* alergene profesionale
b. Nespecifici - Inflamatie non-IgE:
* efort
* Reflux GE (gastro – esofagian)
* Aer rece, poluare, inversiuni termice, mirosuri puternice, etc.
* Infectii CR (cai respiratorii)
* Aspirina, betablocante, IEC (inhibitori enzima de conversie), AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), pirazolone, sulfiti, coloranti, conservanti
Inflamatia acuta - reactia precoce si tardiva:
* bronhoconstrictie
* stimularea secretiei de mucus
* vasodilatatie
* exudare plasma si proteine plasmatice în lumenul CR (cailor respiratorii)
* rezultatul: OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII
Inflamatia cronica
* precoce
* caracter sistemic
* multifactoriala:
o Triggeri multipli
o Numeroase celule implicate : Mastocit, Eozinofil, LT (limfocite T), DC (celule dendritice), FMN (fibre musculare netede), epiteliu
Inflamaţia cronica din astm – particularităţi regionale
* CR (caile respiratorii) mari “ pattern “inner”
* CR (caile respiratorii) mici “ pattern “outer”
Inflamatie cu pattern “outer”(caile respiratorii mici)
* Decuplare a parenchimului de caile respiratorii
* Accesibila greu medicatiei inhalatorii
* Întâlnita îndeosebi în astmul nocturn
Boala grefa contra gazda - GVH – era de an 3??
- Boala grefa contra gazda - GVH
Cerinte:
- diferente de histocompatibilitate donor- acceptor
- celulele grefei sa fie imuno - competente
- celulele gazdei sa fie imuno - incompetente Situatii :
- La bolnavi cu imunodeficiente celulare
o transfuzii de sânge cu limfocite viabile
o transplant timus > 14 saptamâni/ ficat fetal
o transplant MO (maduva osoasa) Forme clinice : - acuta:
o rash maculopapular;
o diaree ;
o hepato – spleno - megalie ;
o icter;
o infiltrate pulmonare;
o susceptibilitate crescuta la infectii - exit prin sepsis - supraacuta
o rash maculopapular - epidermoliza toxica;
o diaree severa;
o exit precoce - cronica
o displazie unghiala,
o descuamare cronica tegumentara,
o diaree cronica, tulburari de crestere,
o hepato – spleno – adeno - megalie,
o infectii recurente
Prevenirea bolii grefă contra gazdă
- transfuziile de sânge administrate în primele 6-8 săptămâni trebuie iradiate în prealabil pentru eliminarea limfocitelor T
- regim imunosupresor posttransplant cu ţintă pe limfocitele T ale grefei
- “curăţarea” grefei pretransplant de limfocitele T mature
Curăţarea grefei de limfocitele T - dezavantaje
- unele limfocite T mature (GVL) ale grefei au 2 efecte benefice:
o Efect grefă versus leucemie în care limfocitele GVL inhibă reapariţia posttransplant a celulelor leucemice
o Efect grefă versus rejet în care limfocitele GVL inhibă apariţia rejetului grefei Celulele NK:
- Importante în toleranţa grefei de MO prin efect GVL
- Alloreactivitatea NK prin miss-match KIR-KIR ligand creşte toleranţa grefei de MO chiar dacă nu se respectă compatibilitate absolută HLA
Curăţarea grefei se face selectiv cu păstrarea limfocitelor GVL şi a celulelor NK
Anafilaxie- tablou clinic, cauze de deces, clasificare
- Anafilaxie- tablou clinic, cauze de deces, clasificare
Simptome din partea a cel putin doua din organele bogate în mastocite
* Tegumente: prurit, urticarie, flush, rash morbiliform, angioedem
* CRS (cai respiratorii superioare): rinoree, obstructie nazala, stranut, disfonie, tuse stacatto, edem glotic
* CRI (cai respiratorii inferioare): dispnee, wheezing, tuse seaca, senzatie de constrictie toracica
* CV (cardio – vascular): hipotensiune arteriala, tahicardie reflexa, durere precordiala, aritmii, sincopa, senzatia de lesin
* GI (gastro – intestinal): dureri abdominale colicative, diaree, greata, varsaturi
* altele: colici uterine, senzatie de dezastru imminent
Anafilaxia sistemica – cauze de deces
- 50% deces cardiovascular
o cel mai frecvent stop cardiac indus reflex prin ortostatism cu hipovolemie acuta (empty healthy heart)
o mai rar aritmii induse de eliberarea de mediatori anafilactici în miocard
- 50% deces prin stop respirator
o edem glotic
o obstructie bronsica severa
Anafilaxia sistemică – clasificare:
- Indusă IgE (alergene)
- Indusă non-IgE: Degranularea bazofilelor sau mastocitelor mediată nonIgE:
▪ Indusă imun
▪ Indusă neimun (non-alergică)
Remodelare bronsica in astm
- Remodelare bronsica in astm
Definiţia histologică – reprezinta un alt element diagnostic important
Remodelarea bronsica – infiltart inflamator peribronsic (inflamatie cronica); ingrosarea fibrelor musculare netede (hiperplazia si hipertrofia fibrelor musculare netede este foarte caracteristica – element de diagnostic diferential cu BPOC), isi modifica si fenotipul si devine celula secretorie. Fibra musculara neteda in bronhie isi modifica si distributia: va fi spiralata in loc de concentrica (distributie concentrica inseamna doar scaderea lumenului, iar spiralat presupune si scurtarea bronhiei). Tot din fibra musculara neteda se diferentiaza un tip particular de celule: MIOFIBROBLASTE – migreaza subepitelial – sunt celule atat profibrotice, cat si contractile. Prin contractia subepiteliala, formeaza falduri ale mucoasei (o incretesc) si determina fibroza subepiteliala.
Epiteliul respirator este profund afectat:
- Se produce descuamarea epiteliului cu pastrarea stratului bazal si pierderea functiei de bariera cu disparitia jonctiunilor
- Hiperplazia si hipertrofia celulelor caliciforme cu hipersecretie de mucus, la care se adauga hiperplazia glandelor submucoase, cu hipersecretie -> secretie excesiva de mucus.
Lumenul bronhiei va fi ingustat prin:
- Contractia muschiului neted si a miofbroblastelor (care fac pliuri) Lumenul va fi umplut de dopuri mucoase, care contin:
- Mucus
- Celule epiteliale descuamate
- Eozinofile (caracteristice inflamatiei pulmonare) si pordusi de degradare ai eozinofilelor: cristale CHARCOT – LEYDEN.
REMODELAREA BRONSICA:
* precoce (“preremodelare”) – apare precoce, uneori precede simptomele
* simptome persistente – in momentul in care apare remodelarea, nu vor mai fi doar crize de astm, ci simptomatologia este cronica
* parţial reversibilă la tratament – din cauza fibrozei
* suportul declinului lent al functiei pulmonare la astmatic – declinul este la fel de mare in timpul vietii si la un fumator (prin remodelare se pierde tesut pulmonar normal)
Reactia anafilactoida
- Reactia anafilactoida
- Degranularea mastocitelor direct (reactie anafilactoida) de către:
* complexe imune ce conţin IgG
* C3a, C5a
* chemokine (MIP-1a)
* neuropeptide (substanţa P, VIP, somatostatina)
* frig, efort fizic intens, vibraţii, presiune
* numeroşi compuşi polibazici, peptide, etc.
Rejetu de grefa
- Rejetul de grefa
a. Rejetul hiperacut
- În primele ore/zile posttransplant odata cu revascularizarea grefei
- Mediat prin reactie de hipersensibilitate de tip II prin anticorpi antiABO/anti HLA ale grefei preexistenti în serul acceptorului
- Nu exista tratament; necesita retransplant
- Profilaxie: compatibilitate ABO absoluta/reactia de cross-matching
b. Rejetul acut
- La 30 zile – 300 zile posttransplant
- În 25% cazuri este asimptomatic si trebuie detectat prin biopsie repetata
- Marker histologic: infiltrarea grefei cu LTC perivascular, apoptoza si necroza celulelor grefei
- Apare prin reactie de hipersensibilitate de tip IV mediata de LTC îndreptate împotriva HLA ale donorului Rejetul acut – tratament:
- Puls-terapie cu metilprednisolon 1 g/zi 5 zile urmata de dublarea dozelor de cortizon preexistente câteva luni apoi scaderea lenta a dozelor
- Ser antitimocitar, ser antilimfocitar (risc de inductie boala serului)
- Anticorpi anti lant alfa al receptorului IL2: basiliximab si daclizumab - CTLA4 Ig
c. Rejetul cronic
- Prezent în 100% cazuri, lent instalat
- Încetinit dar nu oprit de tratamentul imunosupresor
- Clinic: pierderea progresiva a functiei organului transplantat
- Histologic: leziuni caracteristice organului transplantat
* Bronsiolita obliteranta
* Ateroscleroza accelerata a arterelor coronare
* Disparitia ductelor biliare
* Fibroza glomerulara progresiva Rejetul cronic – factori favorizanti:
* Incompatibilitatea HLA cu raspunsul imun celular si umoral
* Infectia cu CMV prin stimularea expresiei moleculelor HLA ale donorului/inhibarea efectului ciclisporinei/ eliberarea de citokine
* Numarul de episoade de rejet acut în antecedente
* Ischemia organului transplantat (cold-ischaemic time) Rejetul cronic – tratament :
* Intensificarea/modificarea schemei tratamentului imunosupresor – eficienta scazuta
* Retransplant
Progresia bolii si lezarea tisulara in bolile autoimune
- Progresia bolii si lezarea tisulara in bolile autoimune
a. Progresia bolii
- “Dispersia” epitopilor = cresterea nr. de antigene recunoscute de LT si autoanticorpi + modificarea profilului celular si citokinic implicat
- LB autoreactive functioneaza ca CPA “ capteaza autoantigenul si îl degradeaza în numeroase peptide noi, “criptice” pe care le prezinta LT “ stimulare LT autoreactive la noi antigene “ stimulare LB autoreactive
b. Lezarea tisulara
- LTC autoreactive:
* perforina
* apoptoza celulei-tinta
- Autoanticorpii:
* formarea CI
* citoliza/fagocitoza celulei-tinta
* interferarea fiziologiei celulare
- Interferarea fiziologiei celulare:
* miastenia gravis
* boala Graves
* anticorpii antifosfolipidici
Diagnostic astm- diagnostic pozitiv, de severitate, diferential, control ( !!! diagnosticul de severitate al astmului nu a fost predate in anul nostru, ci in 2021, celor care sunt acum anul 4, prin urmare este posibil sa nu apara in acest subiect !!! )
- Diagnostic astm- diagnostic pozitiv, de severitate, diferential, control ( !!! diagnosticul de severitate al astmului nu a fost predate in anul nostru, ci in 2021, celor care sunt acum anul 4, prin urmare este posibil sa nu apara in acest subiect !!! )
a. Diagnostic pozitiv
* anamneza
* examen obiectiv
* PFR cu evidențierea HRB
* evidentierea sensibilizarii alergenice pentru astmul alergic
Diagnostic complet al astmului trebuie sa precizeze:
* fenotipul
* severitatea,controlul astmului și riscul asociat Fenotipul
* Astm alergic sau nu
* Debut precoce sau tardiv
* Eozinofilic sau nu (sputa indusa)
* Particularitați trigger
* Co-morbidități Endotipul
- Astm T2
▪ IgE
▪ IL-5
▪ IL-4/IL-13
▪ Mastocit/CRTH2
- Astm T1/T2 sau T2/T17
- Astm nonT2
▪ Inflamazom
▪ IL-17
▪ Remodelare
▪ Infectie
b. Severitatea astmului ( !!! NU A FOST PREDAT IN ANUL NOSTRU, E POSIBIL SA NU APARA IN CERINTA DE PE BILET !!! )
- Astm intermitent
* Simptome < 1/săptămână
* Perioada intercritică asimptomatică
* Exacerbări scurte
* Simptome nocturne < 2/lună
* VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personal
* variabilitatea VEMS sau PEF < 20%
- Astm persistent uşor
* Simptome > 1/săptămână dar < 1/zi
* Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul
* Simptome nocturne > 2/lună
* VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personal
* variabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %
- Astm persistent moderat
* Simptome zilnice
* Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul
* Simptome nocturne > 1/săptămână
* Utilizare zilnică de beta2 mimetice cu T1/2 scurt
* VEMS 60 - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel mai bun PEF personal
* variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
- Astm persistent sever
- Simptome zilnice
- Exacerbări frecvente
- Simptome nocturne frecvente
- Limitarea activităţilor fizice
- VEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai bun PEF personal
- variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
c. Control
GINA - Tinta terapiei este obtinerea controlului astmului Astm controlat
* Simptome diurne = 2/saptamâna
* Fara simptome nocturne
* Fara limitarea activităților
* Utilizare medicație de criza ≤ 2/saptamâna
* Fara exacerbari
* Funcție pulmonara normala Astm partial controlat
* Simptome diurne > 2/saptamâna
* Simptome nocturne
* Limitarea activităților
* Utilizare medicație de criza > 2/saptamâna
* Exacerbari > 1/an
* Funcție pulmonara sub 80% din ideal Astm necontrolat
* Cel puțin 3 din criteriile de astm parțial controlat
Expert Panel Report
3 elemente cheie în definitia astmului
* Severitate = intensitatea intrinseca a bolii; apreciata cel mai bine la pacientul ce nu se afla sub terapie controller
▪ EPR pastreaza clasificarea astm persistent usor/moderat/sever
* Control = gradul în care manifestarile astmului sunt diminuate prin interventia terapeutica aplicata
* Responsivitate = usurinta cu care se obtine controlul astmului
Severitatea si controlul au 2 domenii
* treapta de afectare = frecventa si intensitatea simptomelor si limitarilor functionale si ale calitatii vietii pe care le sufera pacientul în prezent
* risc = probabilitatea aparitiei exacerbarilor, declinului functiei pulmonare sau reactiilor adverse ale medicatiei
- La prezentarea iniţială, pacient fără medicaţie controller “ Tratamentul se iniţiază funcţie de treapta de severitate şi de riscul asociat
- La controalele ulterioare, pacient cu medicaţie controller “ Tratamentul se ajustează sau nu funcţie de treapta de control şi de riscul asociat
d. Diagnostic diferential al astmului - BPOC
- Instalare insidioasă dispnee de efort precedată de tuse și expectorație cronică și de infecții respiratorii frecvente
- VEMS/FVC < 0.7 postbronhodilatator
- Astmul cronic sever poate face tranziția către BPOC
- Bronşita cu eozinofile
- Tuse predominent
- Eozinofile la sputa indusă
- Fără HRB
- Disfuncţie de corzi vocale
- Probe funcționale respiratorii normale
- Diagnostic prin examinarea ORL a laringelui în timpul crizei
- Obstrucţia mecanică a CR (tumori, corp străin)
- Tusea indusă iatrogen (IEC)
- Infiltrate eozinofilice/vasculite/sdr. carcinoid
Alergenul- definitie, caracteristici
- Alergenul- definitie, caracteristici
Definitie - antigenul ce induce sinteza de IgE = alergen
Alergen = determina raspuns de tip TH2 si sinteza de IgE Particularitati ale structurii chimice a alergenului:
* Greutate moleculara mica
* Glicozilare
* Solubilitate înalta în fluidele organismului
* Frecvent activitate enzimatica (acarieni, venin albine, etc.)
* Unele alergene (penicilina) necesita cuplare cu proteine (mecanism tip haptena) pentru a declansa raspunsul imun
Avantajele structurii chimice a alergenului
o Protejeaza alergenele de denaturare si degradare în tractul GI cu absorbtie intacta (anafilaxia indusa de alimente este determinata tipic de proteine mici cu grad înalt de glicozilare)
o Cistein proteaza acarienilor permite penetrarea transepiteliala a alergenului catre CPA din submucoasa
Reactia de hipersensibilitate de tip III
- Reactia de hipersensibilitate de tip III
- mediata prin complexe imune antigen -anticorp
Factori favorizanti
a. Formarea în exces a CI
b. Deficit de clearance al CI
c. Favorizarea depunerii tisulare a CI (complexelor imune)
a. Formarea în exces a CI
- persistenta antigenelor - boli infectioase cronice (endocardita bacteriana, hepatita virala B sau C)
- formare în exces a antigenului - boli autoimune si boli neoplazice
b. Deficit de clearance al CI
- deficitul C1, C2, C4
- deficitul CR de pe eritrocite = carrieri CI catre SMM
- tipul CI - IgA nu leaga complementul, IgG îl leaga mai putin decât IgM
- CI cu exces de antigen au dimensiuni mici si sunt eliminate renal
- CI cu exces de anticop activeaza eficient Co sau sunt eliminate prin fagocitoza
- CI la zona de echivalenta antigen - anticorp persista
c. Favorizarea depunerii tisulare a CI
-leziuni endoteliale - turbulenta, flux crescut - seroase, glomerul, plexuri coroide
-expresia moleculelor de adeziune - inflamatie
Compatibiliatea pretransplant?
- Compatibiliatea pretransplant
- Compatibilitatea
! Absolută pentru sistemul ABO
! Relativă pentru sistemul HLA (se admit 2 nepotriviri) pentru transplantul de organe solide
! Absolută pentru sistemul HLA pentru transplantul medular
- Testarea compatibilităţii
a. Determinarea gene HLA donor/acceptor prin PCR sau a antigenelor HLA la suprafaţa leucocitelor prin
flowcitometrie
b. Testul de limfocitoxicitate
c. Reacţia de cross-matching
d. Reacţia mixtă limfocitară
b. Testul de limfocitotoxicitate
a. Limfocitele acceptorului şi donorului sunt incubate cu seruri antiHLA poli- şi monovalente şi sursă de
complement
b. Distrugerea limfocitelor se evidenţiază prin tripan-eozină
c. Reacţia de cross-matching
c. Identifică prezenţa de anticorpi antiHLA ale donatorului în sângele acceptorului
d. Contact limfocite donor cu serul acceptorului
e. Legarea anticorpilor de limfocite poate fi vizualizată:
* % de celule distruse (reacţia de citoxicitate dacă se adaugă o sursă de complement; coloraţie tripaneozină)
* % de celule marcate fluorescent (flowcitometrie; anticorpi antigamaglobulină umană marcaţi fluorescent);
avantajul separării LT şi LB
d. Reacţia mixtă limfocitară
f. Identifică incompatibilitatea donator/acceptor pentru antigenele HLA minore
g. Contact limfocitele donorului iradiate în prealabil (păstrează doar capacitate antigenică) cu limfocitele
acceptorului
h. Limfocitele acceptorului vor prolifera prin stimulare allogenă
i. Toleranţa este invers proporţională cu nr. de limfoblaste (admis < 5% pentru transplantul medular)
Pneumonia de hipersensibilitate
IMUNIZARE PASIVA
Medicatie criza acuta astm
- Medicatie criza acuta astm
Tratamentul pe termen scurt (atacul acut de astm) = RELIEVER
- bronhodilatatoare cu intrare rapidă în acţiune, T1/2 lung + doza mica de CSI (formoterol – budesonide/
beclometazona)
- Alternative
! beta 2 simpaticomimetice inh. sau sc/iv
! anticolinergice inh.
! metilxantine iv (de evitat)
Beta 2 simpaticomimetice în tratamentul crizei de astm - Administrarea inhalatorie !!
- Cu intrare rapida in actiune
! Cu timp de înjumătăţire scurt - Salbutamol (Ventolin) – 100 mg/puf
! Cu timp de înjumătăţire lung - Formoterol – 4.5 şi 9 mg/puf
- Reacţii adverse:
! Doze mari
* - tremor - cel mai frecvent efect advers
* - aritmii ventriculare grave şi tahicardia - pierderea selectivităţii beta2 ± hipopotasemia
* - vasodilatatie pulmonară - accentuarea perturbării V/Q şi a hipoxemiei
! tahifilaxia/toleranţa
* Poate fi prevenită/reversată prin doze mari de corticoizi sistemici
- Precauţii
! afecţiuni coronariene acute
! HTA severă
! tulburări de ritm
Tratamentul atacului acut de astm
a. Atacul uşor de astm
- Bronhodilatator cu intrare rapidă în acţiune inhalator + creşterea dozelor de corticosteroizi inhalatori
- Conceptul MART
! Bronhodilatator cu intrare rapidă în acţiune inhalator + corticosteroid inhalator
! Acelaşi inhaler şi regulat şi în criză
! Preparate
o Symbicort - budesonide+formoterol (SMART)
o Beclometazonă + formoterol (FOSTER)
b. Atacul moderat de astm
- Bronhodilatator cu intrare rapidă în acţiune inhalator + ICS inhalator (concept MART) + corticoterapie per
os 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
C. Atacul sever
Obiective -mijloace
* Corecţia hipoxemiei - supliment de O2
* Eliminarea obstrucţiei bronşice - bronhodilatatoare cu intrare rapidă în acţiune
* Controlul inflamaţiei şi prevenirea recurenţelor - intensificarea tratamentului antiinflamator
Evaluare iniţială - apreciere severitate -> Evaluare din 30 în 30 minute până la stabilizarea bolnavului
Apreciere severitate
Markeri clinici:
* puls > 120/min.
* FR > 25/min.
* incapacitate de a forma propoziţii
* “tăcere” auscultatorie, oboseala muşchilor respiratori, cianoză, bradicardie, hipotensiune, confuzie, comă,
Markeri paraclinici
* PaO2<60 mmHg
* PaCO2 >45 mmHg
* pH < 7,35
Corecţia hipoxemiei - supliment de O2
* Minim 60% FiO2
* Pe mască sau sondă nazală
* Heliox - amestec de O2 în concentraţie de 90% şi heliu
* Monitorizarea gazelor sanguine şi pH-ului
Eliminarea obstrucţiei bronşice - bronhodilatatoare cu intrare rapidă în acţiune
Nebulizare sau spacer cu capacitate mare - salbutamol 2.5 - 5 mg/4-8 pufuri (30 minute) “ lipsă răspuns/
semne de gravitate “ Repetare adm. inh. (30 minute) “ lipsă răspuns/semne de gravitate “ + bromură de
ipratropiu 0.25 – 0.5 mg inhalator (30 minute) “ lipsă răspuns/semne de gravitate “ se adaugă
bronhodilatator sistemic fie Salbutamol sc sau iv 4 mg/kg, fie Aminofilin 3-6 mg/kg cu monitorizare
potasemie, radiografie pentru excludere pneumothorax (60 minute) “ lipsă răspuns/semne de gravitate “
Ventilaţie asistată neinvazivă, IOT
Indicaţiile ventilaţiei mecanice
- IR severă cu:
! Astenia musculaturii respiratorii. ! FR > 40/min.
! Puls paradoxal. ! pH < 7.2. ! !!neinfluenţate de tratament medicamentos maximal
Controlul inflamaţiei şi prevenirea recurenţelor - intensificarea tratamentului antiinflamator
- Atacul sever - se începe cu corticoterapie iv 0,5 mg/kc/zi 1-2 zile apoi se continuă p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14
zile
Deficit de IgA
Deficit de IgA
- IgA seric < 0,05 mg/ml
- IgA secretor < 5 mg/ml
- cea mai frecventă disgamaglobulinemie
- cea mai frecventă imunodeficienţă la caucazieni - 1/500
- cel mai frecvent apare sporadic
- ± agregare familială/transmitere autosomală
Forme clinice
- co-existenţa deficitului IgA seric şi secretor
- deficitul selectiv IgA seric
- deficitul selectiv IgA secretor
- deficitul selectiv al componentei SC
Deficit IgA secundar
- infecţie cu virus rubeolic/CMV/toxoplasma
- tratament cu fenitoin/
D-penicilamina
Tablou imunologic
- 20% IgG2 şi IgG4 scăzute
- IgM crescute
- IgE crescute în formele severe
- hipereozinofilie
- numarul LB ce sintetizează IgA este scăzut
- deficit de sinteză g gamma interferon la stimularea LT cu mitogeni
- generare autoanticorpi prin portaj comun HLA A1/B8/DR3
- tendinţă la boli prin CI
Asocieri
- Boli atopice: deficitul LT ce condiţionează scăderea IgA favorizează creşterea IgE + deficitul IgA secretor
favorizează penetranţa antigenului
- particular = trigger infecţios
- BAI: PR, LES, alte boli ale ţes.conj., AHAI, PTI, anemie Biermer, tiroidită, boala Crohn, RCUH
- infecţii recurente: sino-pulmonare, ORL, urinare, giardiază
- sprue
- hemosideroza pulmonară idiopatică
- timom, reticulosarcom
- limfoame
- carcinom scuamos pulmonar sau esofagian
Evoluţie
- fără boală severă supravieţuire în decada 4-7
- pot exista remisiuni spontane
Evaluare paraclinica in astm
Evaluare paraclinica in astm
a. Probe funcţionale respiratorii
b. Evaluarea HRB (hiper – reactivitatii bronsice )
c. Monitorizarea neinvazivă a inflamaţiei
a. Probe funcţionale respiratorii
- diagnostic pozitiv/de severitate/ evaluarea eficienţei tratamentului
- automonitorizare PEF (debit expirator de vârf)
- volume pulmonare: VEMS; FVC; MEF 50 (curbe flux - volum sau volum -timp)
- pletismografia: VR, CRF, complianţa, rezistenţa la flux
- gazometria
b. Evaluarea HRB
- test bronhoconstrictor
* HRB nespecifică - metacolină, AMP, efort
* HRB specifică - alergen
- test bronhodilatator
* HRB nespecifică - beta 2 simpaticomimetice
c. Monitorizarea neinvazivă a inflamaţiei
- Sputa indusă - citologic, mediatori, proprietăţi tensioactive
- NO în aerul expirat - chemiluminiscenţă
- Condensat al aerului expirat – pH, mediatori
- Examen sânge - eozinofilie, ECP, IL5
- Examen urină - LTE4, U- EPX
Explorări conexe
- Diagnostic alergologic - teste cutanate, IgE specifice, etc.
- Evaluare co-morbiditate: rinita/sinuzita, reflux GE, obezitate, afectiuni asociate (HTA, BCI, ICC,
osteoporoza)
- Profil psihologic
- Evaluarea mediului: domiciliu, locul de munca
Anafilaxia sistemica-tratament
Anafilaxia sistemica-tratament
- prima linie de tratament: adrenalină 1/1000 0.3 – 0.5 ml la adulţi şi 0.01ml/kc la copii IM (coapsă) cu
repetare de 2-3 ori la 5 minute pentru lipsă răspuns
- antihistaminic cu acţiune rapidă
! per os pentru anafilaxie sistemică uşoară (cetirizina)
! parenteral pentru anafilaxie sistemică moderată/severă (loratadină IV, difenhidramină IV, clemastine IV,
prometazină IM,)
- supliment de oxigen (mască, sondă nazală)
- corticosteroid iv pentru prevenirea reacţiei alergice tardive – eficienţă discutabilă!!
Tratamentul hipotensiunii arteriale
- poziţie Trendeleburg
- linie venoasă şi umplere rapidă pat vascular – PEV 2-3 l Glu sau SF în 20 -30 minute, eventual pe cateter
venos central pentru hipotensiune profundă
- TAS > 60 mmHg poate răspunde la administrarea adrenalinei IM şi la repleţia volemică rapidă; dacă nu
răspunde se poate administra dopamină
- TAS < 60 mmHg poate răspunde la administrarea adrenalinei IM şi la repleţia volemică rapidă; dacă nu
răspunde se poate administra iv 0.1 – 0.2 ml adrenalină 1/10000 cu monitorizare cardiacă atentă
Tratamentul edemului glotic
- poate răspunde la administrarea adrenalinei IM
- dacă nu răspunde se recomandă efedrină local sub formă de tablete sublingual sau spray
- dacă nu răspunde pentru menţinerea permeabilităţii CR se indică traheostomia
Tratamentul obstrucţiei bronşice
- poate răspunde la administrarea adrenalinei IM
- dacă nu răspunde se poate administra beta 2 simpaticomimetic
! fără edem glotic asociat - inhalator
! cu edem glotic asociat – sc sau iv sau inhalator pe tubul de traheostomie
Anafilaxia sistemică – tratament curativ
- Imunoterapia specifică cu alergen (Alergia la venin de hymenoptere)
Tratamentul controller in astm
Tratamentul controller in astm
- tratamentul pe termen lung = CONTROLLER
o corticoterapie inhalatorie (CSI)
o antagoniştii leucotrienelor
o asocierea dintre CSI şi bronhodilatatoare cu T1/2 lung (beta 2 simpaticomimetice, anticolinergice, teofiline
retard)
o asocierea dintre CSI şi antagoniştii leucotrienelor
o Anticorpi monoclonali:
* Anti Ig E (omalizumab)
* anti IL-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab)
* anti IL-4/IL-13 (dupilumab)
a. Corticosteroizii – medicatie controller de prima intentie în astm
* Inhalator: aerosoli, pulbere uscată
* Per os în astmul foarte sever (foarte rar necesar!)
* Corticoterapia inhalatorie – medicaţia de primă intenţie şi cu cea mai mare eficienţă în astm
* Preparate:
! beclometazonă dipropionat - BECOTIDE (50 mg/puf);
BECLOFORTE (250 mg/puf)
QVAR MDI (HFA) - 40 şi 80 mg/puf - aerosoli fini
! budesonide - PULMICORT (100,200 şi 400 mg/puf) sau nebulizat - PULMICORT RESPULES
! fluticasone propionat - FLIXOTIDE (50, 125, 250 mg/puf)
! furoat de mometasona - ASMANEX (200, 400 mg/puf)
! ciclesonide – ALVESCO (80 şi 160 mg/puf)
* Reactii adverse CSI (corticosteroizi inhalatori)
! candidoză oro-faringiană sau traheo-bronşică
! iritaţia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfonie
! cataractă/glaucom
! Efecte sistemice: osteoporoză, fragilitate cutanată, inhibarea suprarenalei, întârzierea creşterii la copii
b. Antagoniştii leucotrienelor
o inhibitorii 5 lipooxigenazei - ZILEUTON (ZYFLO) - 600 mg/zi în 4 prize
o antagoniştii rc. CysLT - pranlukast, montelukast (S1NGULAIR) - 4 mg/zi la copii < 5 ani, 5 mg/zi la copii >
5 ani, 10 mg/zi la adulţi doză unică
c. Asocierea dintre un corticosteroid şi un beta 2 simpaticomimetic cu T 1/2 lung
o Cea mai frecventă combinaţie în controlul astmului - efecte sinergice şi complementare
o corticosteroidul creşte expresia beta2AR prin transactivarea regiunilor GRE
o Beta 2 agonistul cu T1/2 lung creşterea translocarea în nucleu a GR activat
o fluticasone propionat (100,250,500 mg/puf) + salmeterol (50 mg/puf) - SERETIDE
o budesonide (80,160 şi 320 mg/puf) + formoterol (4,5 şi 9 mg/puf) - SYMBICORT
o mometazona furoate (200 si 400 mg/puf) + formoterol (4,5 şi 9 mg/puf) - DULERA
o beclometazona (100 si 200 mg/puf) + formoterol (4,5 mg /puf) - FOSTER
d. Tratamentul în trepte
- Astm intermitent
o Controller : Combinatia ICS/LABA la nevoie
- Astm persistent uşor
o Controller:
* prima linie = corticoterapie inhalatorie 200 - 500 mg/zi
* a 2-a linie = antag.leucotrienelor; teofiline retard
- Astm persistent moderat
o Controller:
* corticoterapie inhalatorie 500 - 1000 mg/zi + beta 2 simpaticomimetic cu T1/2 lung inh. (salmeterol/
formoterol)
* SAU corticoterapie inhalatorie 500 - 1000 mg/zi + antag.leucotrienelor / + teofilina retard / +
anticolinergice cu T ½ lung (tiotropium)
* SAU corticoterapie inhalatorie > 1000 mg/zi
- Astm persistent sever
o Controller:
* corticoterapie inhalatorie > 1000 mg/zi + beta 2 simpatico-mimetic cu T1/2 lung inhalator +
antag.leucotrienelor SAU teofiline retard + corticoterapie per os SAU antiIgE/anti IL-5/IL-4/13
- Reevaluare la 3-6 luni
o dacă s-a obţinut controlul se coboară o treaptă
o dacă nu s-a obţinut controlul “ re-evaluare tehnică inhalatorie, complianţă, evitare triggeri “ se urcă o
treaptă
Pneumonia de hipersensibilitate-diagnostic
1.Evaluarea inflamatiei in astm
2.Anafilaxia sistemica – clasificare si triggeri
2- Anafilaxia sistemica - profilaxie și tratament
Anafilaxia sistemică – profilaxie
* evitarea agentului cauzal
!!! la reactiile încrucisate
* card/bratara de avertizare
* seringa preumpluta cu adrenalina 1/1000 (Anapen sau Epipen) pentru autoadministrare intramusculara sau
pentru administrare de catre persoanele din jur daca pacientul este în stare grava
* evitarea administrarii betablocante sau IEC (inhibitori enzima de conversie) la pacientii cu risc
Anafilaxia sistemică – tratament
- prima linie de tratament: adrenalină 1/1000 0.3 – 0.5 ml la adulţi şi 0.01ml/kc la copii IM (coapsă) cu
repetare de 2-3 ori la 5 minute pentru lipsă răspuns
- antihistaminic cu acţiune rapidă
! per os pentru anafilaxie sistemică uşoară (cetirizina)
! parenteral pentru anafilaxie sistemică moderată/severă (loratadină IV, difenhidramină IV, clemastine IV,
prometazină IM,)
- supliment de oxigen (mască, sondă nazală)
- corticosteroid iv pentru prevenirea reacţiei alergice tardive – eficienţă discutabilă!!
Tratamentul hipotensiunii arteriale
- poziţie Trendeleburg
- linie venoasă şi umplere rapidă pat vascular – PEV 2-3 l Glu sau SF în 20 -30 minute, eventual pe cateter
venos central pentru hipotensiune profundă
- TAS > 60 mmHg poate răspunde la administrarea adrenalinei IM şi la repleţia volemică rapidă; dacă nu
răspunde se poate administra dopamină
- TAS < 60 mmHg poate răspunde la administrarea adrenalinei IM şi la repleţia volemică rapidă; dacă nu
răspunde se poate administra iv 0.1 – 0.2 ml adrenalină 1/10000 cu monitorizare cardiacă atentă
Tratamentul edemului glotic
- poate răspunde la administrarea adrenalinei IM
- dacă nu răspunde se recomandă efedrină local sub formă de tablete sublingual sau spray
- dacă nu răspunde pentru menţinerea permeabilităţii CR se indică traheostomia
Tratamentul obstrucţiei bronşice
- poate răspunde la administrarea adrenalinei IM
- dacă nu răspunde se poate administra beta 2 simpaticomimetic
! fără edem glotic asociat - inhalator
! cu edem glotic asociat – sc sau iv sau inhalator pe tubul de traheostomie
Anafilaxia sistemică – tratament curativ
- Imunoterapia specifică cu alergen (Alergia la venin de hymenoptere
3- Profilaxia astmului
Profilaxia primara (la copiii cu risc crescut de astm)
-evitare fumat, control acarieni si animale de casa, alaptare prelungita, etc.
Profilaxia primara
-Tratamentul corect al rinitei si dermatitei atopice previne aparitia astmului
-Imunoterapia specifica cu alergen previne aparitia astmului
-Profilaxia astmului professional
Profilaxia secundara si tertiara
-Controlul alergenilor
-Evitarea poluarii
-Controlul infectiilor virale
-administrarea precoce a terapiei controller pentru a preveni remodelarea bronşică
Tratamentul controller in astm - tratamentul pe termen lung = CONTROLLER
- Tratamentul controller in astm - tratamentul pe termen lung = CONTROLLER
o corticoterapie inhalatorie (CSI)
o antagoniştii leucotrienelor
o asocierea dintre CSI şi bronhodilatatoare cu T1/2 lung (beta 2 simpaticomimetice, anticolinergice, teofiline
retard)
o asocierea dintre CSI şi antagoniştii leucotrienelor
o Anticorpi monoclonali:
* Anti Ig E (omalizumab)
* anti IL-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab)
* anti IL-4/IL-13 (dupilumab)
a. Corticosteroizii – medicatie controller de prima intentie în astm
* Inhalator: aerosoli, pulbere uscată
* Per os în astmul foarte sever (foarte rar necesar!)
* Corticoterapia inhalatorie – medicaţia de primă intenţie şi cu cea mai mare eficienţă în astm
* Preparate:
! beclometazonă dipropionat - BECOTIDE (50 mg/puf);
BECLOFORTE (250 mg/puf)
QVAR MDI (HFA) - 40 şi 80 mg/puf - aerosoli fini
! budesonide - PULMICORT (100,200 şi 400 mg/puf) sau nebulizat - PULMICORT RESPULES
! fluticasone propionat - FLIXOTIDE (50, 125, 250 mg/puf)
! furoat de mometasona - ASMANEX (200, 400 mg/puf)
! ciclesonide – ALVESCO (80 şi 160 mg/puf)
* Reactii adverse CSI (corticosteroizi inhalatori)
! candidoză oro-faringiană sau traheo-bronşică
! iritaţia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfonie
! cataractă/glaucom
! Efecte sistemice: osteoporoză, fragilitate cutanată, inhibarea suprarenalei, întârzierea creşterii la copii
b. Antagoniştii leucotrienelor
o inhibitorii 5 lipooxigenazei - ZILEUTON (ZYFLO) - 600 mg/zi în 4 prize
o antagoniştii rc. CysLT - pranlukast, montelukast (S1NGULAIR) - 4 mg/zi la copii < 5 ani, 5 mg/zi la copii >
5 ani, 10 mg/zi la adulţi doză unică
c. Asocierea dintre un corticosteroid şi un beta 2 simpaticomimetic cu T 1/2 lung
o Cea mai frecventă combinaţie în controlul astmului - efecte sinergice şi complementare
o corticosteroidul creşte expresia beta2AR prin transactivarea regiunilor GRE
o Beta 2 agonistul cu T1/2 lung creşterea translocarea în nucleu a GR activat
o fluticasone propionat (100,250,500 mg/puf) + salmeterol (50 mg/puf) - SERETIDE
o budesonide (80,160 şi 320 mg/puf) + formoterol (4,5 şi 9 mg/puf) - SYMBICORT
o mometazona furoate (200 si 400 mg/puf) + formoterol (4,5 şi 9 mg/puf) - DULERA
o beclometazona (100 si 200 mg/puf) + formoterol (4,5 mg /puf) - FOSTER
d. Tratamentul în trepte
- Astm intermitent
o Controller : Combinatia ICS/LABA la nevoie
- Astm persistent uşor
o Controller:
* prima linie = corticoterapie inhalatorie 200 - 500 mg/zi
* a 2-a linie = antag.leucotrienelor; teofiline retard
- Astm persistent moderat
o Controller:
* corticoterapie inhalatorie 500 - 1000 mg/zi + beta 2 simpaticomimetic cu T1/2 lung inh. (salmeterol/
formoterol)
* SAU corticoterapie inhalatorie 500 - 1000 mg/zi + antag.leucotrienelor / + teofilina retard / +
anticolinergice cu T ½ lung (tiotropium)
* SAU corticoterapie inhalatorie > 1000 mg/zi
- Astm persistent sever
o Controller:
* corticoterapie inhalatorie > 1000 mg/zi + beta 2 simpatico-mimetic cu T1/2 lung inhalator +
antag.leucotrienelor SAU teofiline retard + corticoterapie per os SAU antiIgE/anti IL-5/IL-4/13
- Reevaluare la 3-6 luni
o dacă s-a obţinut controlul se coboară o treaptă
o dacă nu s-a obţinut controlul “ re-evaluare tehnică inhalatorie, complianţă, evitare triggeri “ se urcă o
treaptă
Atacul acut de astm – tratament
Atacul acut de astm – tratament
Tratamentul pe termen scurt (atacul acut de astm) = RELIEVER
- bronhodilatatoare cu intrare rapidă în acţiune, T1/2 lung + doza mica de CSI (formoterol – budesonide/
beclometazona)
- Alternative
! beta 2 simpaticomimetice inh. sau sc/iv
! anticolinergice inh.
! metilxantine iv (de evitat)
Beta 2 simpaticomimetice în tratamentul crizei de astm - Administrarea inhalatorie !!
- Cu intrare rapida in actiune
! Cu timp de înjumătăţire scurt - Salbutamol (Ventolin) – 100 mg/puf
! Cu timp de înjumătăţire lung - Formoterol – 4.5 şi 9 mg/puf
- Reacţii adverse:
! Doze mari
* - tremor - cel mai frecvent efect advers
* - aritmii ventriculare grave şi tahicardia - pierderea selectivităţii beta2 ± hipopotasemia
* - vasodilatatie pulmonară - accentuarea perturbării V/Q şi a hipoxemiei
! tahifilaxia/toleranţa
* Poate fi prevenită/reversată prin doze mari de corticoizi sistemici
- Precauţii
! afecţiuni coronariene acute
! HTA severă
! tulburări de ritm
Tratamentul atacului acut de astm
b. Atacul uşor de astm
- Bronhodilatator cu intrare rapidă în acţiune inhalator + creşterea dozelor de corticosteroizi inhalatori
- Conceptul MART
! Bronhodilatator cu intrare rapidă în acţiune inhalator + corticosteroid inhalator
! Acelaşi inhaler şi regulat şi în criză
! Preparate:
o Symbicort - budesonide+formoterol (SMART)
o Beclometazonă + formoterol (FOSTER)
b. Atacul moderat de astm
- Bronhodilatator cu intrare rapidă în acţiune inhalator + ICS inhalator (concept MART) + corticoterapie per
os 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile
C. Atacul sever
Obiective -mijloace
* Corecţia hipoxemiei - supliment de O2
* Eliminarea obstrucţiei bronşice - bronhodilatatoare cu intrare rapidă în acţiune
* Controlul inflamaţiei şi prevenirea recurenţelor - intensificarea tratamentului antiinflamator
Evaluare iniţială - apreciere severitate -> Evaluare din 30 în 30 minute până la stabilizarea bolnavului
Apreciere severitate
Markeri clinici:
* puls > 120/min.
* FR > 25/min.
* incapacitate de a forma propoziţii
* “tăcere” auscultatorie, oboseala muşchilor respiratori, cianoză, bradicardie, hipotensiune, confuzie, comă,
Markeri paraclinici
* PaO2<60 mmHg
* PaCO2 >45 mmHg
* pH < 7,35
Corecţia hipoxemiei - supliment de O2
* Minim 60% FiO2
* Pe mască sau sondă nazală
* Heliox - amestec de O2 în concentraţie de 90% şi heliu
* Monitorizarea gazelor sanguine şi pH-ului
Eliminarea obstrucţiei bronşice - bronhodilatatoare cu intrare rapidă în acţiune
Nebulizare sau spacer cu capacitate mare - salbutamol 2.5 - 5 mg/4-8 pufuri (30 minute) “ lipsă răspuns/
semne de gravitate “ Repetare adm. inh. (30 minute) “ lipsă răspuns/semne de gravitate “ + bromură de
ipratropiu 0.25 – 0.5 mg inhalator (30 minute) “ lipsă răspuns/semne de gravitate “ se adaugă
bronhodilatator sistemic fie Salbutamol sc sau iv 4 mg/kg, fie Aminofilin 3-6 mg/kg cu monitorizare
potasemie, radiografie pentru excludere pneumothorax (60 minute) “ lipsă răspuns/semne de gravitate “
Ventilaţie asistată neinvazivă, IOT
Indicaţiile ventilaţiei mecanice
- IR severă cu:
! Astenia musculaturii respiratorii
! FR > 40/min.
! Puls paradoxal
! pH < 7.2
! !!neinfluenţate de tratament medicamentos maximal
Controlul inflamaţiei şi prevenirea recurenţelor - intensificarea tratamentului antiinflamator
- Atacul sever - se începe cu corticoterapie iv 0,5 mg/kc/zi 1-2 zile apoi se continuă p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14
zile
Reactia de hipersensibilitate de tip II
Reactia de hipersensibilitate de tip II
* mediată prin anticorpi (IgG şi IgM şi mai rar IgA) liberi îndreptaţi împotriva unor antigene fixate pe
membrana celulei
Reacţia de hipersensibilitate de tip II unde e intalnita
* citopenii imune – AHAI (anemii hemolitice autoimune), PTI (purprura trombocitopenica imuna), NAI
(netropenii autoimune)
* sindrom Goodpasture Ac impotriva Mb bazale glomerulare si alveolare = > sunt distruse prin reactie de
hipersensibilitate de tip II, deci apare hemoptizie si glomerulonefrita
* anemia Biermer Ac distrug celule parietale gastrice, care secretau factor intrinsec, necesar pentru
absorbtia Vitaminei B12
* tiroidita Hashimoto - mecanism secundar distrucerea cel tiroidiene prin Ac cu hipotiroidie
Modalităţi de distrucţie a celulei ţintă
Ac se leaga de Ag prin portiunea Fab, iar in portiunea Fc fixeaza complementul, care se activeaza pana la
complexul de atac membranololitic (C5B-C9), iar celula moare prin deshidratare
SAU
Fixarea Ac prin portiunea Fab, in portiunea Fc fixeaza complementul, iar complementul e activat numai
pana la fractiunea C3b, care este o opsonina, deci va fi receptor pentru receptorii pentru complement CR,
cu opsonizare si fagocitarea celulei tinta
SAU
Fixarea Ac care o opsonina, determina fagocitare (de obicei se asociaza cu anterioara)
SAU
Se fixeaza Ac prin Fab, iar Fc este receptionat de receptorii corespondenti de pe celula NK, care distruge
cel tinta prin perforine = citotoxicitate celulara anticorp dependenta ADCC
- Daca sunt anticorpi IgM, activeaza de obicei complementul pana la capat, rezulta liza prin complexul de
atac membranolitic.
- Ig G => fagocitoza extravasculara (in SMM – sistem monocito macrofagic
Medicatia reliever in astm
Anafilaxia sistemica non-IgE și neimuna (non-alergică)
Anafilaxia sistemica non-IgE și neimuna (non-alergică)
Anafilaxia non-alergică
1. medicamente:
! Aspirina şi AINS
! Substanţe iodate de contrast
! Anestezice locale, protamină, opiacee
! Inhibitori de protează, cisplatin
! Pirazolone
! Inhibitorii enzimei de conversie
2. coloranţi, conservanţi:
! tartrazina
! metabisulfiţi
! taninuri (vin roşu)
3. lectine
! căpşuni, ciocolată
4.Alimente ce conţin histamină sau tiramină
5.agenţi fizici:
! efort
! căldură/frig
! vibraţii/presiune
- Anafilaxia non-alergică:
o Poate apare la primul contact cu agentul incriminat (nu are nevoie de sensibilizare prealabilă)
o Diagnostic doar prin test de provocare (nu există IgE specifice)
o Tratament = evitarea expunerii la agentul incriminat
Diagnosticul de severitate al astmului; diagnostic de control
Astm intermitent
* Simptome < 1/săptămână
* Perioada intercritică asimptomatică
* Exacerbări scurte
* Simptome nocturne < 2/lună
* VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personal
* variabilitatea VEMS sau PEF < 20%
- Astm persistent uşor
* Simptome > 1/săptămână dar < 1/zi
* Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul
* Simptome nocturne > 2/lună
* VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personal
* variabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %
- Astm persistent moderat
* Simptome zilnice
* Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul
* Simptome nocturne > 1/săptămână
* Utilizare zilnică de beta2 mimetice cu T1/2 scurt
* VEMS 60 - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel mai bun PEF personal
* variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
- Astm persistent sever
* Simptome zilnice
* Exacerbări frecvente
* Simptome nocturne frecvente
* Limitarea activităţilor fizice
* VEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai bun PEF personal
* variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %
b. Control
GINA - Tinta terapiei este obtinerea controlului astmului
Astm controlat
* Simptome diurne = 2/saptamâna
* Fara simptome nocturne
* Fara limitarea activităților
* Utilizare medicație de criza ≤ 2/saptamâna
* Fara exacerbari
* Funcție pulmonara normala
Astm partial controlat
* Simptome diurne > 2/saptamâna
* Simptome nocturne
* Limitarea activităților
* Utilizare medicație de criza > 2/saptamâna
* Exacerbari > 1/an
* Funcție pulmonara sub 80% din ideal
Astm necontrolat
* Cel puțin 3 din criteriile de astm parțial controlat
Expert Panel Report
3 elemente cheie în definitia astmului
* Severitate = intensitatea intrinseca a bolii; apreciata cel mai bine la pacientul ce nu se afla sub terapie
controller
! EPR pastreaza clasificarea astm persistent usor/moderat/sever
* Control = gradul în care manifestarile astmului sunt diminuate prin interventia terapeutica aplicata
* Responsivitate = usurinta cu care se obtine controlul astmului
Severitatea si controlul au 2 domenii
* treapta de afectare = frecventa si intensitatea simptomelor si limitarilor functionale si ale calitatii vietii pe
care le sufera pacientul în prezent
* risc = probabilitatea aparitiei exacerbarilor, declinului functiei pulmonare sau reactiilor adverse ale
medicatiei
- La prezentarea iniţială, pacient fără medicaţie controller “ Tratamentul se iniţiază funcţie de treapta de
severitate şi de riscul asociat
- La controalele ulterioare, pacient cu medicaţie controller “ Tratamentul se ajustează sau nu funcţie de
treapta de control şi de riscul asociat
reactia anafilactoida
reactia anafilactoida
- Degranularea mastocitelor direct (reactie anafilactoida) de către:
* complexe imune ce conţin IgG
* C3a, C5a
* chemokine (MIP-1a)
* neuropeptide (substanţa P, VIP, somatostatina)
* frig, efort fizic intens, vibraţii, presiune
* numeroşi compuşi polibazici, peptide, etc.
Sindromul Lyell si sindromul Stevens-Johnson
Sindromul Lyell si sindromul Stevens-Johnson
- Sindroamele Lyell si Stevens – Johnson sunt exemple de reactie de hipersensibilitate de tip IV
A. Sindromul Lyell (epidermoliza necrotică toxică)
Triggeri:
- sulfonamide cu actiune prelungita
- anticonvulsivante
- AINS
- alopurinol
- antibiotic
Tablou clinic “ afectarea cutanata
- eritem si edem cu debut brusc, generalizat ce evolueaza rapid catre formare de bule cu decolare
extensiva a pielii
- afectarea tegumentara este simetrica si intens dureroasa
- leziunile mucoaselor apar frecvent si pot preceda afectarea cutanata
“ Afectare multiorganica
- simptome sistemice – febra persistenta, anxietate, agitatie, confuzie
- pancitopenie
- hepatita în 10% cazuri
- insuficienta renala
Prognostic
* mortalitate 15-20%
* prognostic scăzut:
! etiologia polimedicamentoasă
! vârsta înaintată
! afectarea cutanată extensivă
! neutropenia
! insuficienţa renală
Histologic
* separarea epidermului
* necroliză cu eozinofile
* imuno – histo - chimie negativă
Tratament
- !! Oprirea administrarii medicamentului
- tratamentul leziunii tegumentare într-o unitate de îngrijire a pacientilor arsi cu controlul pierderii de lichide,
infectiilor, reglarii termice si consumului energetic crescut
- !! debridarea tegumentelor lezate numai dupa încetarea activitatii bolii
- în stadii precoce corticoterapie doze mari (80-180 mg/zi 2-3 zile sau puls-terapie)
B. Sindromul Stevens-Johnson (eritemul multiform major)
Etiologie
- infectii cu virus herpetic, Mycoplasma
- 50% cazuri medicamente: sulfonamide cu actiune prelungita, AINS, anticonvulsivante, penicilina – de
obicei dupa 1-2 saptamâni de administrare
Tablou clinic
- de obicei afecteaza adultii tineri si copii
- macule, papule, vezicule si bule multiple, simetrice
- patognomonic – leziunea “în semn de tras la tinta”
- cel putin doua sedii mucoase (eroziuni superficiale), îndeosebi mucoasa bucala si conjunctivala, însotite
de adenopatii
- afectarea tegumentara extensiva si severa cu bule si decolare tegument
- întotdeauna simptome sistemice
- 1/3 cazuri pot asocia pneumonie
- fara anomalii de laborator semnificative
- histologic: necroza keratinocitelor
Remodelare bronsica in astm
Remodelare bronsica in astm
Definiţia histologică – reprezinta un alt element diagnostic important
Remodelarea bronsica – infiltrat inflamator peribronsic (inflamatie cronica); ingrosarea fibrelor musculare
netede (hiperplazia si hipertrofia fibrelor musculare netede este foarte caracteristica – element de diagnostic
diferential cu BPOC), isi modifica si fenotipul si devine celula secretorie. Fibra musculara neteda in bronhie
isi modifica si distributia: va fi spiralata in loc de concentrica (distributie concentrica inseamna doar
scaderea lumenului, iar spiralat presupune si scurtarea bronhiei). Tot din fibra musculara neteda se
diferentiaza un tip particular de celule: MIOFIBROBLASTE – migreaza subepitelial – sunt celule atat
profibrotice, cat si contractile. Prin contractia subepiteliala, formeaza falduri ale mucoasei (o incretesc) si
determina fibroza subepiteliala.
Epiteliul respirator este profund afectat:
- Se produce descuamarea epiteliului cu pastrarea stratului bazal si pierderea functiei de bariera cu
disparitia jonctiunilor
- Hiperplazia si hipertrofia celulelor caliciforme cu hipersecretie de mucus, la care se adauga hiperplazia
glandelor submucoase, cu hipersecretie -> secretie excesiva de mucus.
Lumenul bronhiei va fi ingustat prin:
- Contractia muschiului neted si a miofbroblastelor (care fac pliuri)
Lumenul va fi umplut de dopuri mucoase, care contin:
- Mucus
- Celule epiteliale descuamate
- Eozinofile (caracteristice inflamatiei pulmonare) si pordusi de degradare ai eozinofilelor: cristale CHARCOT
– LEYDEN.
REMODELAREA BRONSICA:
* precoce (“preremodelare”) – apare precoce, uneori precede simptomele
* simptome persistente – in momentul in care apare remodelarea, nu vor mai fi doar crize de astm, ci
simptomatologia este cronica
* parţial reversibilă la tratament – din cauza fibrozei
* suportul declinului lent al functiei pulmonare la astmatic – declinul este la fel de mare in timpul vietii si la un
fumator (prin remodelare se pierde tesut pulmonar normal)
Terapia CAR-T
terapia inhalatorie in astm
terapia inhalatorie in astm
a.Tratamentul pe termen scurt (atacul acut de astm) = RELIEVER
- bronhodilatatoare cu intrare rapidă în acţiune, T1/2 lung + doza mica de CSI (formoterol – budesonide/
beclometazona)
Beta 2 simpaticomimetice în tratamentul crizei de astm - Administrarea inhalatorie !!
- Cu intrare rapida in actiune
! Cu timp de înjumătăţire scurt - Salbutamol (Ventolin) – 100 mg/puf
! Cu timp de înjumătăţire lung - Formoterol – 4.5 şi 9 mg/puf
- Reacţii adverse:
! Doze mari
* - tremor - cel mai frecvent efect advers
* - aritmii ventriculare grave şi tahicardia - pierderea selectivităţii beta2 ± hipopotasemia
* - vasodilatatie pulmonară - accentuarea perturbării V/Q şi a hipoxemiei
! tahifilaxia/toleranţa
* Poate fi prevenită/reversată prin doze mari de corticoizi sistemici
- Precauţii
! afecţiuni coronariene acute
! HTA severă
! tulburări de ritm
b.Corticosteroizii – medicatie controller de prima intentie în astm
- Inhalator: aerosoli, pulbere uscată
- Per os în astmul foarte sever (foarte rar necesar!)
- Corticoterapia inhalatorie – medicaţia de primă intenţie şi cu cea mai mare eficienţă în astm
o Preparate:
! beclometazonă dipropionat - BECOTIDE (50 mg/puf);
BECLOFORTE (250 mg/puf)
QVAR MDI (HFA) - 40 şi 80 mg/puf - aerosoli fini
! budesonide - PULMICORT (100,200 şi 400 mg/puf) sau nebulizat - PULMICORT RESPULES
! fluticasone propionat - FLIXOTIDE (50, 125, 250 mg/puf)
! furoat de mometasona - ASMANEX (200, 400 mg/puf)
! ciclesonide – ALVESCO (80 şi 160 mg/puf)
o Reactii adverse CSI (corticosteroizi inhalatori)
! candidoză oro-faringiană sau traheo-bronşică
! iritaţia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfonie
! cataractă/glaucoma
! Efecte sistemice: osteoporoză, fragilitate cutanată, inhibarea suprarenalei, întârzierea creşterii la copii
anafilaxia sistemica- clasificare și agenți incriminați
anafilaxia sistemica- clasificare și agenți incriminați (Anafilaxia sistemica – clasificare si factori
declansatori)
Anafilaxia sistemică – clasificare:
- Indusă IgE (alergene)
- Indusă non-IgE: Degranularea bazofilelor sau mastocitelor mediată nonIgE:
! Indusă imun
! Indusă neimun (non-alergică)
a.Anafilaxia non-IgE mediată imun
- IgG4, fracţiunile complementului C3a şi C3b, agregate de imunoglobuline, complexe imune
b.Anafilaxia non-alergică:
1.medicamente:
! Aspirina şi AINS
! Substanţe iodate de contrast
! Anestezice locale, protamină, opiacee
! Inhibitori de protează, cisplatin
! Pirazolone
! Inhibitorii enzimei de conversie
2.coloranţi, conservanţi:
! tartrazina
! metabisulfiţi
! taninuri (vin roşu)
3.lectine
! căpşuni, ciocolată
4.Alimente ce conţin histamină sau tiramină
5.agenţi fizici:
! efort
! căldură/frig
! vibraţii/presiune
- Anafilaxia non-alergică:
o Poate apare la primul contact cu agentul incriminat (nu are nevoie de sensibilizare prealabilă)
o Diagnostic doar prin test de provocare (nu există IgE specifice)
o Tratament = evitarea expunerii la agentul incriminat
dermatita atopica tratament (am fct?)
Mastocitoza cutanata
Mastocitoza cutanata
Mastocitoza
- Afectiune clonala a sistemului hematopoetic cu acumularea de mastocite in tesuturi
- 2/3 debut in copilarie; de obicei afectare doar cutanata; dispare catre varsta adulta
- Al doilea varf de incidenta in decada 3-4; de obicei afectare sistemica si caracter persistent
Mastocitoza cutanata: - cu debut cel mai frecvent in copilarie
o Urticaria pigmentara = Urticaria maculo-papulara
o Mastocitoza cutanata difuza
o Mastocitom = proliferare cu celule tumorale
MASTOCITOZA CUATANTA
- Apare la copii
- Cel mai frecvent urticaria pigmentara, mastocitoza cutanata difuza sau tumori cutanate – sub forma de
mastocitom
- Semnul DARIER – aplicare de presiune pe una din papule determina: papula, eritem, prurit pentru ca
mastocitele se degranuleaza masiv ( ! foarte important)
- Diagnosticul se pune prin biopsie, analiza la imuno – histo - chimie, se observa infiltrate dense de
masocite la nivelul dermului papilar si reticular; epidermul nu este afectat.
- Tot in imuno – histo - chimie, se poate face colorarea KIT – markerul mastocitelor
Reactia de hipersensibilitate de tip I
Reactia de hipersensibilitate de tip I
- mediată prin anticorpi (IgE) fixaţi pe membrana celulei prin receptori - FceR I şi II
! Fc eR I = afinitate mare pentru IgE
! Fc eR II I = afinitate mică pentru IgE
- antigenul este liber şi trebuie să fie bivalent = să lege două molecule de IgE
- antigenul ce induce sinteza de IgE = alergen
- Prezenţa complexului FcR - IgE pe o celulă = activare/degranulare a celulei prin alergen
- Celule ce au complexul FceR I - IgE pe suprafaţă:
! mastocite/bazofile
! DC2 (celule dendritice 2),Th2 (T helper 2)
- Celule ce au complexul FceRII = - IgE pe suprafaţă:
! mastocite/bazofile
! DC2 (celule dendritice 2),Th2 (T helper 2)
! eozinofile
! celule rezidente
- Substanţe eliberate
o Preformate
o Nou-formate
- Reacţii de hipersensibilitate de tip I:
! Boli atopice - astm, rinită, dermatită
! Boli anafilactice - urticarie, angioedem, anafilaxia sistemică
Inflamatia bronsica in astm
Inflamatia bronsica in astm
- Inflamaţie acută “ Simptome: dispnee expiratorie, tuse, wheezing, constricţie toracică
- Inflamaţie cronică “ Exacerbări, HRB (hiperreactivitate bronsica )
TRIGGERI
A.Specifici- Inflamatie mediata IgE:
* pneumalergene
* trofoalergene
* alergene profesionale
B.Nespecifici - Inflamatie non-IgE:
* efort
* Reflux GE (gastroesofagian)
* Aer rece, poluare, inversiuni termice, mirosuri puternice, etc.
* Infectii CR (cai respiratorii)
* Aspirina, betablocante, IEC (inhibitori enzima de conversie), AINS (antiinflamatoare nesteroidiene),
pirazolone, sulfiti, coloranti, conservanti
Inflamatia acuta - reactia precoce si tardiva:
* bronhoconstrictie
* stimularea secretiei de mucus
* vasodilatatie
* exudare plasma si proteine plasmatice în lumenul CR (cailor respiratorii)
* rezultatul: OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII
Inflamatia cronica
* precoce
* caracter sistemic
* multifactoriala
o “Triggeri multipli
o “Numeroase celule implicate : Mastocit, Eozinofil, LT (limfocite T), DC (celule dendritice), FMN (fibre
musculare netede), epiteliu
Inflamaţia cronica din astm – particularităţi regionale
* CR (caile respiratorii) mari “ pattern “inner”
* CR (caile respiratorii) mici “ pattern “outer”
Inflamatie cu pattern “outer”(caile respiratorii mici)
* Decuplare a parenchimului de caile respiratorii
* Accesibila greu medicatiei inhalatorii
* Întâlnita îndeosebi în astmul nocturn
Monitorizare astm???
Monitorizare astm ???
Expert Panel Report
3 elemente cheie în definitia astmului
* Severitate = intensitatea intrinseca a bolii; apreciata cel mai bine la pacientul ce nu se afla sub terapie
controller
! EPR pastreaza clasificarea astm persistent usor/moderat/sever
* Control = gradul în care manifestarile astmului sunt diminuate prin interventia terapeutica aplicata
* Responsivitate = usurinta cu care se obtine controlul astmului
Severitatea si controlul au 2 domenii
* treapta de afectare = frecventa si intensitatea simptomelor si limitarilor functionale si ale calitatii vietii pe
care le sufera pacientul în prezent
* risc = probabilitatea aparitiei exacerbarilor, declinului functiei pulmonare sau reactiilor adverse ale
medicatiei
- La prezentarea iniţială, pacient fără medicaţie controller “ Tratamentul se iniţiază funcţie de treapta de
severitate şi de riscul asociat
- La controalele ulterioare, pacient cu medicaţie controller “ Tratamentul se ajustează sau nu funcţie de
treapta de control şi de riscul asociat
Tratamentul în trepte
- Astm intermitent
o Controller : Combinatia ICS/LABA la nevoie
- Astm persistent uşor
o Controller:
* prima linie = corticoterapie inhalatorie 200 - 500 mg/zi
* a 2-a linie = antag.leucotrienelor; teofiline retard
- Astm persistent moderat
o Controller:
* corticoterapie inhalatorie 500 - 1000 mg/zi + beta 2 simpaticomimetic cu T1/2 lung inh. (salmeterol/
formoterol)
* SAU corticoterapie inhalatorie 500 - 1000 mg/zi + antag.leucotrienelor / + teofilina retard / +
anticolinergice cu T ½ lung (tiotropium)
* SAU corticoterapie inhalatorie > 1000 mg/zi
- Astm persistent sever
o Controller:
* corticoterapie inhalatorie > 1000 mg/zi + beta 2 simpatico-mimetic cu T1/2 lung inhalator +
antag.leucotrienelor SAU teofiline retard + corticoterapie per os SAU antiIgE/anti IL-5/IL-4/13
- Reevaluare la 3-6 luni
o dacă s-a obţinut controlul se coboară o treaptă
o dacă nu s-a obţinut controlul “ re-evaluare tehnică inhalatorie, complianţă, evitare triggeri “ se urcă o
treaptă
Mastocitoza - mecanisme și tratament
Mastocitoza - mecanisme și tratament
Mastocitoza:
- Afectiune clonala a sistemului hematopoetic cu acumularea de mastocite in tesuturi
- 2/3 debut in copilarie; de obicei afectare doar cutanata; dispare catre varsta adulta
- Al doilea varf de incidenta in decada 3-4; de obicei afectare sistemica si caracter persistent
Tratament:
Nespecific:
* Evitare triggeri
* Tratament simptomatic (antihistaminice H1 si H2, antagonisti ai leucotrienelor, PPI, calciu/vitamina D/
bifosfonati, etc)
* Tratament anafilaxie sistemica
* Omalizumab pentru anafilaxie recurenta sau forme agresive
* Pentru formele agresive tratament citoreductiv (interferon/cladribine), inhibarea tirozin-kinazei cKIT
(imatinib)
Mastocitoza sistemica
Mastocitoza sistemica
Mastocitoza:
- Afectiune clonala a sistemului hematopoetic cu acumularea de mastocite in tesuturi
- 2/3 debut in copilarie; de obicei afectare doar cutanata; dispare catre varsta adulta
- Al doilea varf de incidenta in decada 3-4; de obicei afectare sistemica si caracter persistent
Mastocitoza sistemica:
- Localizare: tegumente, tract gastro-intestinal, ganglioni, splina, ficat, MO (maduva osoasa), osoasa
- Episoade de anafilaxie severa dupa:
o Ingestie alcool
o Intepatura albina/viespe
o Infectii
o Substante iodate de contrast
o Medicamente ce degranuleaza mastocitul nespecific
- Frecvent cefalee, scadere atentie, iritabilitate, depresie, pusee de dureri abdominale urmate de diaree,
greata, varsaturi
- Osteoporoza/osteoscleroza
- In formele agresive fatigabilitate, febra, transpiratii, scadere ponderala, mialgii, ciroza, ascita,
hipertensiune portala, citopenii
Biopsia maduvei osoase: evidentiaza masocitelor in numar foarte mare in biopsia din maduva osoasa si
inflitrarea cu eozinofile a maduvei osoase
Diagnostic - Mastocitoza sistemica => avem nevoie de 1 criteriu major si 1 criteriu minor sau 3 criterii
minore (daca nu exista criteriu major)
o Criteriu major: infiltrare cu mastocite la nivelul maduveiosoase sau in alta biopsie de tesut (os, ficat).
Mastocitul se confirma prin imuno- histo - chimie prin biomarkeri – KIT sau TRIPTAZA (enzima caracteristica
mastocitului). De obicei infiltrate dense, multifocale
o Criterii minore:
! Triptaza serica > 20 ng/ml
! Detectarea mutatiei KIT
! Prezenta de mastocite in maduva osoasa, sange sau alte localizari, care exrpima pe suprafata biomarker
CD117 in asociere cu CD2 si/ sau CD25
! La biopsie, mastocite care au aspect de fus au morfologie atipica sau sunt imature
Evaluarea disfunctiei de organ
Tip B:
- Infiltrare MO cu >30% mastocite
- Adenopatii/hepato-/splenomegalie
Tip C:
- Citopenie la evaluarea maduvei osoase
- Leziuni osteolitice/fracturi
- Malabsorbtie prin afectare tractului gastro – intestinal
Diagnostic diferential
* Sindrom carcinoid
* Urticarie
* Sindrom Zollinger-Ellison
* Colon iritabil
* Boli mieloproliferative
* Sindrom de activare mastocitar idiopatic sau secundar (fara caracter monoclonal)
Tratament:
Nespecific:
* Evitare triggeri
* Tratament simptomatic (antihistaminice H1 si H2, antagonisti ai leucotrienelor, PPI, calciu/vitamina D/
bifosfonati, etc)
* Tratament anafilaxie sistemica
* Omalizumab pentru anafilaxie recurenta sau forme agresive
* Pentru formele agresive tratament citoreductiv (interferon/cladribine), inhibarea tirozin-kinazei cKIT
(imatinib)
Astmul mecanism de formare histopatologic și fiziopatologic (Astm -din punct de vedere
histologic, fiziopatologic)
Astmul mecanism de formare histopatologic și fiziopatologic (Astm -din punct de vedere
histologic, fiziopatologic)
Astmul
Definiţie: boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii mari şi mici
- Tratamentul antiinflamator şi nu bronhodilatator este prima opţiune!
- Tratament de lungă durată! …. siguranţa produsului
- Tratament care să ţintească şi căile respiratorii mici! … dimensiune particule aerosolizate, calităţi device,
etc
Numeroase celule implicate în reacţia inflamatorie :
- Migrate: eozinofile, mastocite/bazofile
- Rezidente: fibrele musculare netede, celulele epiteliale
- migrate şi rezidente: limfocite T şi B, celule dendritice
La indivizi susceptibili inflamaţia determină:
- episoade recurente de dispnee, wheezing, tuse, senzaţie de constricţie toracică
- îndeosebi noaptea şi dimineaţa
- obstrucţia difuză a fluxului aerian
- variabilă ca intensitate
- frecvent reversibilă spontan sau la tratament
- Amplificarea hiperreactivităţii bronşice preexistente
Definiţia histologică – reprezinta un alt element diagnostic important
Remodelarea bronsica – infiltart inflamator peribronsic (inflamatie cronica); ingrosarea fibrelor musculare
netede (hiperplazia si hipertrofia fibrelor musculare netede este foarte caracteristica – element de diagnostic
diferential cu BPOC), isi modifica si fenotipul si devine celula secretorie. Fibra musculara neteda in bronhie
isi modifica si distributia: va fi spiralata in loc de concentrica (distributie concentrica inseamna doar
scaderea lumenului, iar spiralat presupune si scurtarea bronhiei). Tot din fibra musculara neteda se
diferentiaza un tip particular de celule: MIOFIBROBLASTE – migreaza subepitelial – sunt celule atat
profibrotice, cat si contractile. Prin contractia subepiteliala, formeaza falduri ale mucoasei (o incretesc) si
determina fibroza subepiteliala.
Epiteliul respirator este profund afectat:
- Se produce descuamarea epiteliului cu pastrarea stratului bazal si pierderea functiei de bariera cu
disparitia jonctiunilor
- Hiperplazia si hipertrofia celulelor caliciforme cu hipersecretie de mucus, la care se adauga hiperplazia
glandelor submucoase, cu hipersecretie -> secretie excesiva de mucus.
Lumenul bronhiei va fi ingustat prin:
- Contractia muschiului neted si a miofbroblastelor (care fac pliuri)
Lumenul va fi umplut de dopuri mucoase, care contin:
- Mucus
- Celule epiteliale descuamate
- Eozinofile (caracteristice inflamatiei pulmonare) si pordusi de degradare ai eozinofilelor: cristale CHARCOT
– LEYDEN.
REMODELAREA BRONSICA:
* precoce (“preremodelare”) – apare precoce, uneori precede simptomele
* simptome persistente – in momentul in care apare remodelarea, nu vor mai fi doar crize de astm, ci
simptomatologia este cronica
* parţial reversibilă la tratament – din cauza fibrozei
* suportul declinului lent al functiei pulmonare la astmatic – declinul este la fel de mare in timpul vietii si la un
fumator (prin remodelare se pierde tesut pulmonar normal)
Definiţia fiziopatologică – baza de diagnostic a astmului
documentarea hiperreactivităţii bronşice:
* Creşterea VEMS cu ³12% si 200 ml la 15-30 min. după administrarea unui bronhodilatator ; si = ambele
criterii trebuie indeplinite !! SAU
* Scăderea VEMS cu ³12- 15% după administrarea unui bronhoconstrictor(12%) sau alergen (15%)
Vaccinul antiinfecțios
Vaccinul antiinfecțios
Vaccin antiinfectios - principii
1.Stimularea raspunsului imun cu mediere celulara
- DC (Celule dendritice) /MHC clasa II (molecule ale Sistemului Major de histo- compatibilitate clasa II) /LTH
(Limfocite T helper) /LB (limfocite B)/ plasmocit /anticorpi – majoritatea vaccinurilor
- DC(Celule dendritice) /MHC clasa I (molecule ale Sistemului Major de histo- compatibilitate clasa I) / LTC
(Limfocite T citotoxice) – patogeni cu localizare intracelulara
2.Eliminarea factorilor de virulenta
3.Memorie imunologica
Stimularea caii LTC (Limfocitelor T citotoxice)
- Internalizare fotochimica (PCI)
- Livrarea antigene in citoplasma prin ruperea membranelor endozomilor de catre un agent fotosensibilizant
co-endocitat
- Creste prezentarea MHC I de 30-100 x
Memoria sistemului imun innascut – trained immunity
- Reprogramarea celulelor sistemului imun innascut prin stimuli exogeni sau endogeni cu raspuns modificat
(crescut, scazut, inadecvat) la a 2-a intalnire
- Reprogramarea: mecanisme epigenetice si metabolice
- Agenti incriminati: β-glucan, LPS vaccinul Calmette–Guérin (BCG)
- Celule reprogramate: cellule mieloide, ILC, NK (Natural Killer), celule stem epidermale, celulele stromei
Imunoterapia – clasificare si metode
Dermatita alergica de contact – tratament
