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Cardio - Examen 1 > HTA > Flashcards

HTA Flashcards

1
Q

a. Quelle est la prévalence de l’HTA chez les Canadiens entre 18 et 70 ans?
b. Et les > 65 ans?

A

a. 22%
b. 50%

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2
Q

Qu’est-ce que pression différentielle ou pulsée?

A

La différence entre la pression systolique et la diastolique
ex : 120-80 = 40 mm Hg

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3
Q

L’HTA est-elle plus prévalante chez l’homme ou la femme?

A

Chez la femme (après 50 ans)

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4
Q

Quelle est la première cause d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral?

A

L’HTA

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5
Q

Complétez la phrase.
Entre 40 et 70 ans, chaque augmentation de (a) ______ mm Hg de la pression artérielle systolique et de (b) _____ mm Hg de la pression artérielle diastolique (c) __________ le risque de maladie cardiovasculaire.

A

a. 20
b. 10
c. double

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6
Q

Quel est la répercussion (en %) d’une baisse de la TA de 10 à 14 mmHg de pression systolique et de 5 à 6 mmHg de pression diastolique sur les risques de :
a. AVC
b. CP
c. Évènements cardiovasculaires majeurs

A

a. - 40%
b. - 17%
c. - 33%

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7
Q

Vrai ou faux.
a. Un tiers de ces patients avec HTA ne savent pas qu’ils sont hypertendus
b. Seulement 30% des patients reçoivent un traitement
c. 50% des patients sont adéquatement traités selon les cibles

A

a. Vrai
b. Faux. C’est plutôt 70%
c. Vrai

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8
Q

Vrai ou faux.
L’HTA est généralement asymptomatique

A

Vrai

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9
Q

Quelles sont les conditions nécessaires pour réaliser une mesure précise de la TA?

A
  • Pas d’exercice 30 minutes avant
  • Pas manger, boire, fumer, décongestionnant 1h avant
  • Lieu calme
  • Assis depuis 5 minutes
  • Prendre la TA aux 2 bras une fois
  • Utilisé le bras avec la plus haute valeur au suivi
  • Brassard de la bonne taille (40% du tour de bras et 80% longueur)
  • Utilisé un brassard validé
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10
Q

À quel endroit spécifique doit être installé le brassard pour la prise de TA?

A

Vis-à-vis l’artère brachiale à 2,5 cm au-dessus du pli du coude.

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11
Q

Nommez les 4 différents types de mesures de la TA.

A
  1. MPAC-OS : mesure de tension artérielle oscillométrique en série
  2. MPAC-manuelle : mesure sphygmomanomètre technique auscultatoire
  3. MPAD : mesure de pression artérielle à domicile
  4. MAPA : mesure de pression artérielle ambulatoire
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12
Q

En quoi consiste la MAPA?

A

Appareil automatique non invasif qui prend plusieurs mesures de la pression artérielle sur 24 heures pendant que le patient vaque à ses activités quotidiennes.

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13
Q

Quelle est la mesure à privilégier en clinique?

A

MPAC-OS : mesure de tension artérielle oscillométrique en série

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14
Q

Pour quelles raisons est-il privilégié de faire la mesure de la TA hors clinique?

A

Pour éviter le syndrome du sarrau blanc

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15
Q

En quoi consiste la MPAD?

A

Sur 7 jours, prendre PA deux/fois par jour. Ne pas tenir compte du jour 1. Calculez la moyenne

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16
Q

Quelles sont les valeurs seuils recueillies avec la MAPA pour poser le dx d’HTA?

A

Jour : ≥ 135 mm Hg / ≥ 85 mm Hg
Nuit : ≥ 130 mm Hg / ≥ 80 mm Hg

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17
Q

Quels sont les seuils de la classification de l’hypertension artérielle selon l’Organisation mondiale de la santé pour :
a. TA idéale (ou optimale)
b. TA normale
c. Pré-hypertension (ou TA normale élevée)
d. HTA légère (ou grade 1)
e. HTA modérée (ou grade 2)
f. HTA sévère (ou grade 3)
g. HTA très sévère (ou grade 4)
h. Hypertension systolique isolée

A

a. 120 / 80 mmHg
b. < 130 / < 85 mmHg
c. 130-139 / 85-89 mmHg
d. 140-159 / 90-99 mmHg
e. 160-179 / 100-109 mmHg
f. 180-209 / 110-119 mmHg
g. ≥ 210 / ≥ 120 mmHg
h. ≥ 140 / < 90 mmHg

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18
Q

Quelles sont les valeurs seuils recueillies avec la MPAC pour poser le dx d’HTA?

A

140 / 90 mmHg

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19
Q

Quelles sont les valeurs seuils recueillies avec la MPAC-OS pour poser le dx d’HTA?

A

135 / 85 mmHg

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20
Q

Quelles sont les valeurs seuils recueillies avec la MPAD pour poser le dx d’HTA?

A

135 / 85 mmHg

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21
Q

Quelles sont les valeurs seuils recueillies avec la MPAC qui permettent de poser un dx d’HTA chez les diabétiques?

A

≥ 130 / 80 mmHg

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22
Q

Quels éléments doivent être questionnés lors de la prise en charge d’un patient hypertendu?

A
  • Antécédents familiaux
  • Recherche des facteurs de risques cardiovasculaires
  • Habitudes de vie: sédentarité, alimentation, sel, alcool, drogues
  • Durée de l’hypertension, traitement antérieurs, effets indésirables des médicaments
  • Recherche des symptômes d’organes cibles, apnée du sommeil (?)
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23
Q

Quels éléments doivent être évalués lors de l’examen physique pour la prise en charge d’un patient hypertendu?

A
  • IMC
  • Tour de taille
  • Examen cardiovasculaire complet (pouls et indice tibio-brachial)
  • Si patient jeune et souffle cardiaque, prendre tension aux jambes
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24
Q

Quel est le tour de taille qui est considéré comme un facteur de risque chez :
a. Les femmes
b. Les hommes

A

a. > 88 cm
b. > 102 cm

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25
Q

Quels examens paracliniques de base doivent être faits dans l’évaluation du patient hypertendu?

A
  • Électrolytes (Sodium et potassium)
  • Créatinine : reflet de la fonction rénale
  • Hb glyquée ou glycémie à jeûn
  • Bilan lipidique (Cholestérol total, LDL-C, HDL-C et triglycérides)
  • Analyse d’urines (recherche de protéines)
  • ECG : Recherche d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
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26
Q

Quels sont les 2 éléments qu’on peut estimer à l’aide du score de Framingham?

A
  1. Estimation du risque de MCV à 10 ans
  2. Estimation de l’âge vasculaire
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27
Q

Quels sont les facteurs pris en compte dans le score de Framingham?

A
  • Âge
  • PA systolique non traitée
  • PA systolique traitée
  • C-HDL
  • Cholestérol total
  • Fumeur
  • Diabète
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28
Q

Quelles sont les 2 classes d’hypertension artérielle en fonction de son étiologie? Quel est la proportion de chacun d’entre elles?

A
  1. Hypertension essentielle (ou primaire) : 95%
  2. Hypertension secondaire : 5%
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29
Q

Quels sont les facteurs principaux de prédisposition à l’hypertension essentielle?

A
  • Ethnie
  • Génétique
  • IMC
  • Apport sodée
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30
Q

Quels mécanismes serait impliqués dans l’hypertension essentielle?

A
  • Augmentation de l’activité du système nerveux sympathique et de la réponse β-adrénergique ;
  • Augmentation de l’activité de l’angiotensine II et excès de minéralocorticoïdes ;
  • Contribution de facteurs génétiques ;
  • Réduction du nombre de néphrons fonctionnels à l’âge adulte.
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31
Q

Quelles sont les causes secondaires d’hypertension artérielle?

A
  • Insuffisance rénale
  • Rénovasculaire
  • Hyperaldostéronisme
  • Maladie thyroïdienne
  • Phéochromocytome et autres tumeurs endocriniennes rares
  • Apnée du sommeil
  • Coarctation de l’aorte
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32
Q

Dans quelles situations l’hypertension artérielle doit être recherchée?

A
  • Hypertension artérielle sévère ou réfractaire ;
  • Perte de contrôle de la pression artérielle chez un patient auparavant bien contrôlé ;
  • Hypertension artérielle débutant avant la puberté ;
  • Détérioration spontanée de la fonction rénale ;
  • Détérioration de la fonction rénale après l’administration d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ;
  • Souffle systolo-diastolique abdominal ;
  • Asymétrie rénale ;
  • Absence d’histoire familiale d’hypertension artérielle ;
  • Présence de signes ou de symptômes spécifiques suggestifs d’une cause secondaire.
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33
Q

Quelle est la pierre angulaire du traitement de l’HTA?

A

Modification des habitudes de vie

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34
Q

Par quel type d’intervention devrait commencer le traitement de l’HTA?

A

Modification des habitudes de vie

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35
Q

Vrai ou faux.
L’atteinte d’un poids santé est nécessaire pour améliorer la TA.

A

Faux. Bénéfice à une perte de poids, même si légère.

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36
Q

À partir de quel valeur de TA est-il plus sécuritaire de procéder à un test d’effort avant de recommander de l’activité physique?

A

> 160 / 100 mmHg

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37
Q

Quelles sont les recommandations du PECH en matière d’activité physique pour le traitement de l’HTA?

A

30-60 minutes d’activités aérobiques 4-7 fois/semaine en intensité modérée sont recommandés

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38
Q

Quelles sont les recommandations du PECH en matière d’apport en sodium pour le traitement de l’HTA?

A

Viser 2000 mg/jour

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39
Q

Quelles sont les recommandations du PECH en matière d’alimentation pour le traitement de l’HTA?

A
  • Diète DASH
  • GAC
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40
Q

Quelles sont les recommandations du PECH en matière de consommation d’alcool pour le traitement de l’HTA?

A

≤ 2 consommations/jour et < 14 consommations/semaine chez les hommes et < 9 consommations/semaine chez les femmes

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41
Q

Quelles sont les recommandations du PECH en matière de tabagisme pour le traitement de l’HTA?

A

Environnement exempt de fumer

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42
Q

Quelles sont les 2 facteurs les antihypertenseurs agissent-ils?

A
  1. Volume d’éjection
  2. Résistance vasculaire
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43
Q

Nommez les 2 types d’antihypertenseurs qui agissent sur le volume d’éjection.

A
  1. β-bloqueurs
  2. BCC non dihydropyridiniques seulement
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44
Q

Nommez les 8 types d’antihypertenseurs qui agissent sur la résistance vasculaire.

A
  1. β-bloqueurs
  2. Tous les BCC
  3. IECA, ARA et IDR
  4. α-bloqueurs
  5. Agonistes α2 centraux
  6. Diurétiques
  7. Agents sympathicolytiques
  8. Vasodilatateurs directs
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45
Q

Quel est le mécanisme d’action des diurétiques?

A

Bloque le canal Na-Cl dans la partie proximal du tubule distal :
– Diminue la réabsorption du NaCl
– Favorise la diurèse

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46
Q

Quels sont les effets secondaires principaux des diurétiques?

A

Hypokaliémie, déshydratation, hyperuricémie,
goutte, dysfonction sexuelle

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47
Q

Quel test de suivi doit être fait pour assurer la sécurité des diurétiques suite au début du traitement?

A

Doser les électrolytes et la créatinine 10-14 jours après le début du traitement

48
Q

Nommez les 3 diurétiques thiazidiques généralement utilisés pour le traitement de l’HTA?

A
  1. Chlorthalidone
  2. Hydrochlorothiazide (HCTZ)
  3. Indapamide
49
Q

Quel traitement pharmacologique de l’HTA est généralement utilisé en première ligne?

A

Diurétiques (Thiazides à faible dose)

50
Q

Quel est le mécanisme d’action des IECA?

A

Inhibe l’enzyme de conversion de l’angiotensine

51
Q

Chez quelle(s) population(s) les IECA sont particulièrement utiles?

A

Chez les diabétiques, insuffisant rénal non sévère, insuffisant cardiaque, facteurs de risques multiples

52
Q

Chez quelle(s) population(s) les IECA sont contre-indiqués?

A

Femmes enceintes

53
Q

Quels sont les effets secondaires principaux des IECA?

A

– Hyperkaliémie, élévation de la créatinine (élévation de 30% toléré) , toux (10%) et angioèdeme (rare mais grave)
– Déshydration

54
Q

Quel test de suivi doit être fait pour assurer la sécurité des IECA suite au début du traitement?

A

Doser les électrolytes et la créatinine 10-14 jours après le début du traitement

55
Q

Nommez les IECA généralement utilisés pour le traitement de l’HTA?

A

Nom se terminant en “il”
(voir notes pour les noms spécifiques)

56
Q

Quel est le mécanisme d’action des ARA?

A

Blocage du récepteur AT1 de l’angiotensine II

57
Q

Chez quelle(s) population(s) les ARA sont particulièrement utiles?

A

Utile chez les diabétiques, insuffisant rénal non sévère, insuffisant cardiaque, facteurs de risques multiples

58
Q

Chez quelle(s) population(s) les ARA sont contre-indiqués?

A

Femmes enceintes

59
Q

Quels sont les effets secondaires principaux des ARA?

A

– Hyperkaliémie, élévation de la créatinine (élévation de 30% toléré), et angioèdeme (rare mais grave)
– Déshydration

60
Q

Nommez les ARA généralement utilisés pour le traitement de l’HTA?

A

Noms se terminant en “tan”

61
Q

Quel est le mécanisme d’action des β-bloqueurs?

A

Bloqueurs des récepteurs β-adénergiques
– B1 cardio-sélectifs (Ex: Bisoprolol)
– B1B2 non-cardiosélectifs
Vasodilatation: bloqueurs des récepteurs alpha-1 (Labétalol)

62
Q

Chez quelle(s) population(s) les β-bloqueurs sont particulièrement utiles?

A

Chez les patients avec angine et insuffisance cardiaque

63
Q

Chez quelle(s) population(s) les β-bloqueurs sont contre-indiqués?

A

Asthme sévère ou débalancé ou Bloc AV 2 et 3 degré

64
Q

Quels sont les effets secondaires principaux des β-bloqueurs?

A

Fatigue, étourdissements, bradycardie, cauchemars, asthe, insuffisance cardiaque, dysfonction sexuelle

65
Q

Nommez les β-bloqueurs généralement utilisés pour le traitement de l’HTA?

A

Noms se terminant en “lol”

66
Q

Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs calciques?

A

Blocage des canaux calciques responsables de la diffusions du calcium transmembranaire dans la musculature cardiaque ou musculaire lisse vasculaire

67
Q

Quels sont les 2 types d’inhibiteurs calciques?

A
  1. Non dihydropyridines
  2. Didydropyrindines
68
Q

Quels sont les effets secondaires des didydropyrindines?

A

Étourdissements, oedème des membres inférieurs

69
Q

À quel moment les didydropyrindines doivent-ils être pris?

A

Au coucher

70
Q

Quels sont les effets secondaires des non didydropyrindines?

A

Bradycardie, constipation, œdème des membres inférieurs

71
Q

Quels sont les contre-indications à la prise des non didydropyrindines?

A

Contre-indiqué avec insuffisance cardiaque FeVG<35%

72
Q

Nommez les didydropyrindines généralement utilisés pour le traitement de l’HTA?

A
  • Amlodipine
  • Nifédipine
  • Félodipine
73
Q

Nommez les non didydropyrindines généralement utilisés pour le traitement de l’HTA?

A
  • Diltiazem
  • Vérapamil
74
Q

Quel est le % de patients hypertendus qui développe un diabète chaque année?

A

1-3%

75
Q

Quels sont les 5 organes principales atteints par l’HTA?

A
  1. Cerveau
  2. Reins
  3. Yeux
  4. Vaisseaux périphériques
  5. Coeur
76
Q

Nommez les principales conséquences cardiaques de l’hypertension (9)?

A

– L’œdème pulmonaire et la dyspnée
– L’infarctus
– La fibrillation auriculaire
– L’accident cérébrovasculaire (ACV) et la démence vasculaire
– La dissection de l’aorte
– La crise hypertensive et l’urgence hypertensive
– La rétinopathie hypertensive
– La claudication intermittente
– L’insuffisance rénale

77
Q

Comment nomme-t-on une dyspnée qui apparaît en position couchée et qui est soulagée par la position assise/debout

A

Orthopnée

78
Q

a. Quels patients souffrent d’orthopnée?
b. Pourquoi?

A

a. Défaillants cardiaques
b. En position couchée, le pooling veineux est mobilisé des membres inférieurs vers la cage thoracique. L’augmentation du retour veineux est difficile à accommoder et provoque une augmentation de la tension veineuse centrale et des pressions capillaires causant de la dyspnée.

79
Q

Comment nomme-t-on le symptôme soudain de difficulté respiratoire qui survient la nuit

A

Dyspnée paroxystique nocturne (DPN)

80
Q

a. Quels patients souffrent de DPN?
b. Pourquoi?

A

a. Défaillants cardiaques
b. Augmentation du retour veineux la nuit et une augmentation des pressions intracardiaques

81
Q

a. Que fait le coeur pour compenser l’augmentation de la pression artérielle périphérique?
b. Comment?

A

a. Hypertrophie du ventricule gauche
b. Activation du système rénine-angiotensine et élévation des résistances vasculaires

82
Q

Quelles sont les conséquences de l’hypertrophie du ventricule gauche?

A
  • Diminution de la compliance ventriculaire (dû à l’augmentation de la pression en systole au niveau du ventricule)
  • Ischémie sous endocardique
  • Insuffisance cardiaque à fonction préservée
83
Q

Qu’est-ce qui explique l’oedème aigu pulmonaire (OAP) chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque lié à l’HTA?

A

Survient lorsque la pression post-capillaire (pression hydrostatique) devient trop élevée et qu’elle entraîne une extravasation de liquide vers les alvéoles

84
Q

Qu’est-ce qui distingue l’IC à haut débit et à bas débit?

A

Haut débit : Cœur épuisé de travailler trop (anémie, hyperthyroidie)
Bas débit : Cœur fatigué d’avoir été « agressé » (infarctus, HTA, virus)

85
Q

Qu’est-ce qui distingue l’IC systolique et diastolique?

A

Systolique : force d’éjection est faible (problème d’éjection)
Diastolique : force d’éjection préservée (problème de remplissage)

86
Q

Qu’est-ce qui distingue l’IC droite et gauche en terme de signes et symptômes?

A

Droite : Jambes et ventre enflés, satiété précoce, nausée
Gauche : Dyspnée d’effort, orthopnée, dyspnée paroxystique nocture (DPN), fatigue, difficulté de concentration

87
Q

Quel est l’interaction de l’HTA avec l’athérosclérose?

A
  • Augmente la tension sur les parois artérielles
  • Provoque des lésions endothéliales: appel de cellules proinflammatoires et favorise l’hyperplasie intimale
  • Engendre le dépôt lipidique dans les parois artérielles
  • Provoque la rupture de la plaque?
88
Q

Quel est le facteur de risque principal de l’AVC?

A

HTA

89
Q

Quelle est la proportion d’AVC :
a. Ischémique (local ou embolique)
b. Hémoragique

A

a. 85% (surtout local)
b. 15%

90
Q

Quel est le lien entre l’HTA et la fibrillation auriculaire (FA)?

A
  • L’HTA provoque l’hypertrophie ventriculaire gauche
  • L’hypertrophie cause un défaut de compliance myocardique qui provoque une élévation des pressions diastoliques (du remplissage ventriculaire)
  • Ces pressions ventriculaires élevées sont transmises à rebours à l’oreillette gauche
  • L’oreillette se dilate ce qui entraîne son instabilité rythmique et la survenue de fibrillation auriculaire (FA)
91
Q

Quel est le risque associé à la fibrillation auriculaire (FA)?

A

Formation d’un thrombus dans l’auricule dû à la désorganisation des battements / stase

92
Q

Quel est le risque au niveau cognitif de l’HTA?

A

Démence vasculaire

93
Q

Quels sont les facteurs de risque de la démence vasculaire?

A

Âge et facteurs de risques cardiovasculaires, sexe féminin, niveau socio-économique faible

94
Q

Quels sont les facteurs d’une urgence hypertensive?

A
  1. L’hypertension artérielle (HTA) grave : (PAS) ≥ 180 mmHg et/ou (PAD) ≥ 110 mmHg.
  2. Symptomatique
95
Q

Quels sont les 3 types d’urgence hypertensive? Décrivez-les brièvement.

A

Urgence hypertensive véritable : exigeant une hospitalisation immédiate au service de soins intensifs
avec antihypertenseurs injectables et monitoring continu de la PA
Urgence hypertensive relative : nécessitant un traitement progressif habituellement par voie orale et un suivi médical rapproché réalisable en externe

96
Q

Quelle est la 2e cause de l’insuffisance rénale après le diabète?

A

HTA

97
Q

Comment nomme-t-on les dommages aux artérioles des reins dû à l’HTA?

A

Néphroangiosclérose

98
Q

Définissez la claudication intermittente.

A

Douleur et faiblesse d’un membre inférieur à la marche en raison d’une ischémie des muscles liée à un blocage d’une artère d’un membre inférieur. Souvent soulager au repos.

99
Q

a. Quelle est la mesure diagnostique de la maladie artérielle périphérique (MVAS)?
b. De quoi s’agit-il?
c. Quelles sont les valeurs normales?
d. Quelles valeurs déterminent la sévérité de la MVAS?

A

a. Mesure de l’index tibio-brachial
b. TA cheville/TA membres supérieur
c. Normal entre 0,9 et 1,3
d. < 0.4 = MVAS sévère

100
Q

Quels sont les traitements de la MVAS?

A
  1. Activité physique (meilleur traitement)
  2. Contrôle des facteurs de risques: HTA, dyslipidémie, diabète et tabagisme (surtout)
  3. Dilatation avec des tuteurs ou pontages aux membres inférieurs
101
Q

Au sein de quelle couche de l’aorte se produit une déchirure lors de la dissection aortique?

A

Intima

102
Q

Vrai ou faux.
La dissection aortique peut être traumatique.

A

Vrai

103
Q

Quels sont les facteurs de risques principaux de la dissection aortique?

A
  1. HTA
  2. Facteurs génétiques
  3. Cocaïne
104
Q

Quels sont les 3 types de dissection aortique selon la classification de Bakey?

A

Type 1 : Commence dans l’aorte ascendante, s’étend dans la crosse aortique et parfois dans l’aorte descendante
Type 2 : Reste confinée dans l’aorte ascendante
Type 3 : Commence dans l’aorte descendante. Rétrograde parfois dans la crosse aortique et l’aorte ascendante

105
Q

Quels sont les 2 types de dissection aortique selon la classification de Stanford?

A

Type A : Dissection de l’aorte ascendante ou de l’aorte ascendante et descendante
Type B : Dissection de l’aorte descendante

106
Q

Quels sont les médicaments de première intention pour le traitement de l’HTA?

A
  • Diurétiques
  • IECA et ARA
  • BCC à longue action
  • β-bloqueurs (seulement < 60 ans)
107
Q

Quels sont les médicaments pour le traitement de l’HTA qui sont contre-indiqués lors de la grossesse?

A

IECA, ARA et IDR

108
Q

Vrai ou faux.
Les combinaisons de médicaments peuvent être envisagé seulement si le traitement initial n’est pas efficace.

A

Faux.
L’association peut être envisagée en traitement initial si la PAS est > 20 mmHg ou si la PAD est > 10 mmHg au-dessus des cibles du traitement.

109
Q

Dans quel contexte les diurétiques préservateurs de potassium sont utilisés?

A

En combinaison avec un thiazide pour prévenir une hypokaliémie.

110
Q

Vrai ou faux.
Les diurétiques préservateurs de potassium sont des agents puissants antihypertenseurs.

A

Faux.
Faibles agents antihypertenseurs

111
Q

Vrai ou faux.
La monothérapie est généralement suffisante pour contrôler la tension artérielle.

A

Faux.
2/3 prennent 2 Rx
1/3 prennent 3 Rx

112
Q

Vrai ou faux.
L’association de β-bloqueurs avec un IECA ou un ARA ne semble pas avoir d’effet hypotenseur additif.

A

Vrai.
Ça n’a pas été prouvé.

113
Q

Vrai ou faux.
La combinaison d’un IECA avec un ARA a un effet synergique.

A

Faux.
Association a éviter car plus d’effets secondaires et pas de bénéfices.

114
Q

Quel est l’objectif thérapeutique au niveau de la TA chez tous les patients hypertendus?

A

< 140/90 mmHg

115
Q

Quel est l’objectif thérapeutique au niveau de la TA chez les diabétiques et les patients atteints de maladies rénales chroniques hypertendus?

A

<130/80 mmHg

Cardio - Examen 1 (5 decks)

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