HSA Espontânea Flashcards
Hemorragia subaracnóide
Quais as etiologias das hemorragias subaranoides?
A PRINCIPAL CAUSA DE HSA É TRAUMÁTICA
Aqui vamos considerar apenas as HSA espontâneas!!!!
HSA traumática ficará na parte de trauma
Aneurismas: 80%
Indeterminadas: 15% (70% hemorragia perimesencefálica benigna / 15% aneurisma encefálico)
MAVs: 4%
Hemorragia subaracnoide
Quais as causas menos comuns de HSA
Dissecção arterial / MAV espinhal / TVC / Discrasias / Drogas / Vasculites / Tumoral / Apoplexia hipofisária / Anemia Falciforme
Aneurisma Cerebral - Etiologia
% Prevalência populacional
Incidência HSA Aneurismática
Pico etário de HSA aneurismática
Predileção por sexo?
Pode ocorrer durante o sono?
Prevalência populacional = 2-5%
Incidência HSA aneurismática - 10/100.000 hab (subestimada?)
Pico etário: 50-60 anos
Sexo : Feminino (1.2 : 1)
Sono? -> SIM! até 1/3
HSA - Diagnósticos diferenciais de cefaléia súbita aguda
Sobre as cefaléias súbitas agudas
*Quais os redflags para solicitar TC de crânio
* Quantos % das cefaléias súbita aguda paroxística é HSA?
* Quais as caracteristicas da cefaléia em trovoada benigna, SVCR, cefaléia do viajante e cefaléia orgásmica benigna?
Mnemônico: SNNOOP10
Sistêmico (sinais sistemicos - meningite)
Neoplasia
Neurológico (Déficit)
Onset (modo de instalação: súbita)
Old (Acima de 50 anos, especialmente 65)
Padrão (Mudança de padrão de uma cefaléia prévia)
Posição (que melhoram ou pioram com decubito)
Precipitantes (que pioram com tosse / valsalva)
Progressiva
Puerpério/Gestação: 50% de chance de patologia secundária, em especial no terceiro trimestre
Papiledema
Painfull eye: Cefaléia que tenha cefaleia periorbitária ou sinais autonomicos (cefaléia em salva provavelmente, mas mesmo assim tem que investigar)
Postraumática
Patologias imunossupressoras
Painkiller abuse
25% das vezes será HSA
*Cefaléia em trovoada benigna: Abrupta, intesidade max até 1 minuto + vomito em 50% dos casos. Pode ou não ter déficit neurológico. São formas vasculares de cefaléia. Nenhuma característica clinica é capaz de distinguir de HSA, apesar de diplopia e crise convulsiva sempre serem com HSA. NÃo vai ter alteração na TC. Sempre indicar arteriografia.
*Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR): é uma cefaleia em trovoada (thunderclap headache), súbita e com o estreitamento multifocal reversível das artérias cerebrais. Pode durar de um a três meses, com ou sem sintomas neurológicos focais. 50% relata uso de vasoconstritores (cocaina, marijuana, descongestionante nasal, derivados de ergot, ISRS, patch de nicotina). Pode ocorrer pós-parto. 24% complicam (de epilepsia a AVC)
*Cefaléia do viajante: Ocorre no pouso e decolagem (Geralmente), com < 30 minutos.
*Cefaléia orgásmica benigna: imediatamente antes da ejaculação.
HSA ANEURISMÁTICA
Fatores de risco não modificáveis?
1. Sexo …..
2. Idade > …. anos
3. Número de lesões?
4. Sintoma?
5. Morfologia aneurismática (4x)
6. Mais chance se localizado na circulação….
7. Histórico familiar aumenta em ….. a chance de ruptura
8. Doenças de base:
* R
* C
* D
* E
HSA prévia
- Sexo feminino
- Idade > 45 anos
- Multiplicidade de lesões
- Cefaléia sentinela = 4x maior risco
- Tamanho / Mamilo / Multilobulações / Crescimento aneurismático - 20% aa em japoneses / finlandeses)
- Posterior
- Histórico familiar = 2-7x (jap / Finlandeses)
- Doenças de base
* Rim = Doença renal policística (15%)
* Colágeno = Doenças do colágeno e tecido conjuntivo
* Doença fibromuscular
* Ehler-Danlos tipo IV
HSA prévia
Aneurisma Cerebral - ISUIA (International Study of Unruptured Intracrani
O risco de ruptura de aneurismas não previamente rotos, de acordo com o tamanho, é?
* < 7 mm
* 7 - 12 mm
* 13-25 mm
* > ou = 25mm
Cirulação posterior: Circ.posterior e artéria comunicante posterior
HSA Aneurismática - Fatores de risco modificáveis e protetores
Quais os fatores de risco modificáveis?
Fator de proteção
T
D
A
H
Tabagismo (2 - 3x - Depende da carga e efeito aditivo com a HAS)
Drogas simpaticomiméticas (ex. cocaína)
Álcool
HIPERTENSÃO (2,5 - 3,5x)
Fator de proteção: Dieta rica em vegetais
HSA Aneurismática - Quadro clínico
- Qual a cefaléia típica? Quantos % ?
- % cefaléia sentinela? Quanto tempo antes?
- Meningismo e sinais meningoradiculares?
- % Alteração do nível de consciencia? Quais causas?
- Hemorrafica ocular? tipos e %
- A visão pode melhorar?
- Cefaléia típica
* Súbita, em trovoada, pior da vida = 97%
* Náusea e Vômitos (77%)
* Pode haver déficit neurológico
* 30% dos casos - Cefaleia do mesmo lado do aneurisma
Cefaléia sentinela: Entre 10-50% e ocorre entre 2-8 semanas antes
Meningismo / Sinais meningoradiculares: 35%
* Entre 6-24h do ictus
* Kernig / Brudzinski / Rigidez nucal
Alteração do nível de consciência?
* 50% dos casos
* Causas: PIC / Lesao tecidual / Hidrocefalia / Epilepsia / Isquemia cerebral (diminuicao do FSE)
Hemorragia ocular? 20-40%
* Subhióide (pré-retinal)
* Intrarretinal
* Humor vítreo (síndrome de terson) - 27% - a visao melhora em 80% dos casos com ou sem vidrectomia em 6-12 meses.
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - TC
TC de crânio no HSA
1. Qual sua sensibilidade?
2. Qual sua especificidade?
3. Padrões de tempo?
4. Locais além do espaço subaracnoide?
TC É O PRIMEIRO EXAME. Ele é solicitado na suspeita CLÍNICA (Sindrômica). O exame para suspeita etiológica só é pensado APÓS a TC ou LCR
* Sensibilidade: > 95% nas primeiras 48h. 50% em uma semana
* Especificidade: 100%
* 78% dos casos consegue dizer onde está o aneurisma
* Sangue além do espaço subaracnoide: HIP (20-40%) / IV (15-30%) / HSD em até 5%
* Quantifica a hemorragia (Escala de Ficher)
* Ajuda na localização do aneurisma roto
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - Li
HSA Aneurismática
Quando pedir punção lombar?
- Sensibilidade?
- Qual valor de eritrócitos é normal?
- O que é teste dos 3 tubos?
- Punção lombar para análise liquorica quando houver história típica + TC normal
- É o exame mais sensível nas primeiras duas semanas: 100%
- Define qual paciente pode ser liberado
- Eritrócito no LCR é sempre anormal (mas tem que ter certeza que não foi acidente de punção)
- Teste dos 3 tubos:
O tubo com trauma de punção o liquor começa vermelho e fica transparente.
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames ETIOLÓGICOS
Quais são os exames para diagnósticos etiológico NÃO INVASIVOS?
* Quais as primeiras opções?
* Qual o fluxograma diagnóstico para HSA Aneurismática (da clínica à etiologia?)
- Primeira linha (*)
* AngioTC e AngioRM
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioTC
Sobre a AngioTC de crânio
- Qual sua sensibilidade?
- Qual sua especificidade?
- Qual sua acurácia?
- Quais suas vantagens?
- Quais suas desvantagens?
- Senbilidade: 97-98% (82% se < 3mm)
- Especificidade: 98%
- Acurácia: 94%
- Vantagens: Rápido / Disponível / Consegue avaliar calcificações e relação com estruturas ósseas)
- Desvantagens: Contraste
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioRM
Sobre a AngioRM de crânio
- Qual sua sensibilidade?
- Qual sua especificidade?
- Quais suas vantagens?
- Quais suas desvantagens?
- Sensibilidade: 95% (menor que TC e menor se aneurisma < 3mm)
- Especificidade: 89% (menor que TC)
- Vantagens: Pode ser com ou sem contraste, não tem radiação, avalia melhor o status do parenquima e trombos.
- Desvantagens: Menor disponibilidade / Artefatos de movimento / demorado.
HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Arteriografia
Arteriografia Cerebral com Subtração Digital
* Diagnóstico etiológico %
* Tem de repetir?
* Vantagens?
* Desvantagens?
* Uma arteriografia não pode ser considerada negativa se:
3D é o Gold Standart
Diagnóstico etiológico: 85%
Repetir em 2-3 semanas
Consegue avaliar circulação colateral
Único que avalia com precisão vasoespasmo
Tem possibilidade terapêutica
Nao considerar a ACSD negativa até que:
* Tenha visualizado as duas PICAS
* Tenha visualizado fluxo na AComA
* O sítio de sangramento possa ser um infundibulo
HSA Aneurismática - Escalas CLÍNICAS
Sobre as escalas clínicas do HSA
* Quais as duas principais?
* Quais suas funções
Hunt e Hess
WFNS
Ambas falam sobre PROGNÓSTICO clínico.
HSA Aneurismática - Escalas clínicas - Hunt & Hess
Sobre a escala de Hunt & Hess
* Qual sua função?
* Como é sua graduação
* Sofre alguma modificação conforme o status basal do paciente?
* Descreva mortalidade e risco cirúrgico de acordo com os graus
- Determinar o prognóstico clínico e risco cirúrgico
- O original vai de 1 a 5 (de 1968) . Existe a modificação que adiciona 0 e 1a
- Pacientes com: Doença sistemica grave como: Diabetes, aterosclerose severa, DPOC, vasoespasmo cerebral severo visto à arteriografia = Paciente desce pro próxima categoria menos favorável.
- Classificação
0 - Assintomático sem HSA (modificado)
1 - Assintomático ou cefaléia mínima e rigidez nucal mínima.
1a- Estável, sem alteração de consciencia mas com déficit neurológico estabelecido
2 - Cefaléia moderada a severa / Rigidez nucal ou déficit de pares cranianos.
3 - Deficit focal moderado, letargia, confusão
4- Estupor ou hemiparesia
5- Coma profundo, rigidez por descerebração, moribundo.
Interpretação
* Paciente com 1 ou 2 pontos (com nível de consciencia normal) têm o mesmo prognóstico.
* Hemiparesia / Afasia = Sem efeito sobre mortalidade
HSA Aneurismática - Escalas clínicas - WFNS
Sobre a escala WFNS
* Qual sua função?
* Quais são as variáveis que a compõem?
* Como é sua graduação?
WFNS fala principalmente sobre MORTALIDADE, e menor importante, sobre déficit neurológico.
É a que possui maior concordância entre examinadores
Variáveis: Glasgow e Déficit motor
Considera déficit
Notar que o déficit neurológico só serve para diferenciar grau II e III
HSA Aneurismática - Escala radiológica - Fisher e Fisher modificada
Escala de Fisher
* O que ela avalia?
* Qual o problema da escala de fisher?
* Qual o risco de vasoespasmo de acordo com o grau?
- Informa o risco de déficit neurológico isquêmico tardio (DNIT) / Risco de isquemia - Risco de Vasoespasmo
- É feita com a TC de crânio admissional
- Na escala de fisher tradicional o risco de vasoespasmo do grau IV é menor que o grau III. Por isso ela foi modificada
O fisher modificado despreza hemorragia intraparenquimatosa.
- Lâmina fina sem ventrículo
- Lâmina fina com ventrículo
- Lâmina espessa sem ventrículos
- Lâmina espessa com ventrículo
HSA Aneurismática - Prognóstico
Sobre a HSA aneurismática e seu prognóstico
* ___ % morrem antes da admissão
* ___ % Morrem até 24h após a admissão
* ___ % morrem no primeiro mês
* ____ % ressangram?
Dos sobreviventes….
* ___% com sequelas moderadas ou graves
Ácido tranexâmico pode ser dado para evitar ressangramento?
- 10-15% morrem antes da admissáo
- 10% morrem nos primeiros dias da admissão
- 46% morrem nos primeiros 30 dias da admissão.
- Causas: 25% Edema pulmonar neurogênico e miocardia neurogênica, 8% de piora neurológica progressiva.
- Risco de ressangramento: 15-20% em 2 semanas e 50% em 6 meses. Ressangramento tem entre 70-90% de mortalidade.
- 30-40% ficam com sequelas moderadas ou graves
- Minoria retorna para a mesma QoL
Ácido tranexâmico: Pode ser utilizado nos pacientes que não vão conseguir tratamento precoce e com risco de ressangramento. 1g de ataque e até 1g de 6/6 horas por até 72h (não mais que isso). PORÉM aumenta o risco de DCI e Hidrocefalia.
HSA Aneurismática - Complicações
- % desenvolvem crise convulsiva? qual fator de risco?
- % desenvolvem hidrocefalia?
20% têm convulsão (principalmente nas primeiras 24h) -> Fator de risco: HIP / AcomA e ACM.
* 21% dos casos = hidrocefalia
Sendo 20% obstrutiva (inicial) / 30% comunicante (tardia)
HSA na gestação
É comum HSA em gestante? Qual mortalidade?
Tratar ou esperar?
Cesariana?
É seguro fazer TC em gestante?
Agentes contrastados são seguros?
Manitol pode ser usado?
Nimodipino pode ser usado?
- HSA não é comum, mas corresponde de 5-12% de todas as mortes maternas. 77% sao aneurismas e 23% MAVs
- Aumenta o risco com o passar da gestação
- Tratar o mais rápido possivel. Diminui a mortalidade materna (63->11%) e Fetal (27->5%). Cuidado com endovascular (radiação e heparina).
- Não há indicação formal de cesariana por hora.
- Com proteção de chumbo o risco é mínimo
- Contraste de gadolíneo pode ser teratogênico e é classificação C (usar se benefício > risco)
- Contraste iodado não tem problema.
- Manitol não deve ser usado (desidratação fetal e hipoperfusão uterina
- Nimodipino = Não usar, é teratogênico em animais. Classificação C. Nitroprussiato também não pode.
HSA - Manejo clínico
Sobre o manejo clínico do HSA
*Qual manejo da pressão arterial?
* Qual manejo da epilepsia?
Em aneurisma roto não tratado: Controle rigoroso. Manter PAS entre 140 - 160
Utilizar agentes tituláveis de curta duração
Epilepsia: Pode fazer profilaxia precoce até o terceiro dia ou não fazer. Ocorre em 10-20% dos casos
HSA - Manejo clínico - Miocardiopatia neurogênica
Sobre a miocardiopatia neurogênica
* Definição
* Pode ser reversível?
* Como estará troponina?
* Causa provável
* Pico de incidênia
* Maior fator de risco
* Tratamento
* Eletrocardiograma
- Diminuição da função cardíaca (redução da FE) não associada a outra causa subjacente (coronariana ou miocardica)
- pode ser reversível, geralmente 5 dias. 10% permancem com disfunção miocardica.
- Troponina habitualmente normal ou pouco elevada frente ao grau de miocardiopatia. Ajuda a diferenciar de IAM
- causa: Catecolaminergica pelo estimulo hipotalâmico.
- 2 dias a 2 semanas após o HSA
- Fator de risco: Hunt e Hess elevado
- Dobutamina (se PAS < 90 e baixo volume sistolico) e/ou Milrinone (PAS>90 e alto volume sistolico). Nem sempre terá hipotensão. Pode usar magnésio e bloqueio do ganglio estrelado.
- Eletrocardiograma pode ser igual a de um infarto! (50% das vezes o ECG estará alterado)
HSA - Manejo clínico - DCI (Conceitos e epidemiologia)
Sobre DCI
* Definição
* Fatores de risco mais importantes
* Quando ocorre com mais frequência em quais dias após o HSA?
* Qual diferença de vasoespasmo clínico e radiográfico e suas porcentagens?
* Sua apresentação é abrupta ou incidiosa?
* Quanto tempo demora pra resolver?
- DCI = Delayer Cerebral Ischemia (Isquemia cerebral tardia)
- = Déficit neurológico + piora de 2 pontos (ou +) no glasgow, Sem outra causa explicável.
- Fatores de risco: Tabagismo / Idade / Hunt Hess / Fisher / Hipertensão preexistente / Cocaína / DM / Quanto antes o DCI mais grave
- Raro antes de 3 dias de HSA
- Período de risco: 3-14 dias (pico 7 / pode até 21)
- Vasoespasmo clínico: Até 30%
- Vasoespasmo radiográfico: 70% dos casos
- Vasoespasmo clínico NÃO precisa ter alteração radiográfica (e vice versa)
*geralmente apresentação incidiosa, porém até 10% pode ser súbita.
- Consequências clínicas
- De leve a grave em até 60% dos pacientes
- Fatal em 7% dos pacientes
Resolução
* clinica: Até 12 dias normalmente
* Radiológica: Até 3-4 semanas.
HSA - Manejo clínico - DCI (Relação com escalas)
Sobre risco de vasoespasmo e Hunt Hess, há relação?
Sobre risco de vasoespasmo e Fisher, há relação?
Nimodipino: NÃO desfaz ou impede vasoespasmo MAS melhora prognóstico….
HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (manejo)
Sobre o manejo do vasoespasmo
- Medidas profiláticas
- Medida terapëutica (1 etapa)
- Sobre hiponatremia: É comum? Qual consequencia?
- Qual indicação de vasidilatação mecânica? Qual melhor janela terapêutica?
- Qual contraindicação de vasodilatação mecânica?
Hiponatremia: Acontece em 10-30% dos casos
* Hiponatremia = aumento 3x risco de vasoespasmo.
* Causas: SIADH e SPS
Vasodilatação mecanica:
Falha terapia hiperdinamica
O aneurisma roto está tratado
Melhor quando realizado até 12h do início dos sintomas
Pode ser feito logo após cirurgia se vasoespasmo identificado
Quando não fazer: Infarto recente.
HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (diagnóstico por imagem)
Sobre o diagnóstico por imagem do vasoespasmo
Doppler Transcraniano
* Qual o princípio de funcionamento do exame?
* O doppler pode alterar quanto tempo antes da manifestação clínica?
* Quais outras entidades podem alterar a velocidade de fluxo? Como diferenciar?
* Qual territorio tem melhor correlação?
* Quanto tempo demora pra diminuir?
- O estreitamento da luz > Aumento da velocidade de fluxo
- Pode alterar até 48h antes da alteração clínica (bem como pode não ter clinica nenhuma…)
- Hiperemia cerebral > da velocidade de fluxo. Nesse caso = usar o índice de Lindegaard (MCA:ICA), porque avalia se é global (hiperemia - menor indice) ou segmentar (vasoespasmo - Maior indice)
- Funciona melhor pra ACM que cerebral anterior
- cerebral média tem a melhor correlação
- Pode demorar semanas até normalização
HSA - Diagnóstico - Arteriografia
- Qual complicação não neurológica mais comum da angiografia cerebral?
- Quais os fatores de risco de complicação neurológica nas 24 primeiras horas de angiografia
Hematoma (até 10% dos casos)
Angina, reação alérgica e IAM - até 2% dos casos
Pseudoaneurisma é raro 0.55%
Idade > 70 anos
Duração > 90 minutos
História de AIT ou AVC
HAS
50-70% de estenose de grandes vasos
HSA
Pós-op imediato
