Historia clínica en psiquiatria Flashcards
el psiquiatra debe transmitir
Empatía
Respeto
Profesionalidad e interés hacia el paciente
OBJETIVOS
- -Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles desencadenantes.
- -Realizar el examen mental del paciente
- -Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica.
- -Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un plan terapeútico.
tiempo
primera consulta de 30-50 min segun circustancias.
px psicoticos o medicamente enfermos + breves x tension del px.
no es prudente mas de 1 hr u hr 1 media, tampoco menos de 30 min
recomendaciones para el psiquiatra
violencia siempre posibilidad. iepre alerta, nunca entrevistar armado, no acercarse a sujeto paranoide que se pueda sentir amenazado. tener via de escape, nunca dar la espalda al px
mensajes facilitadores
- -Preguntas abiertas
- -Reflexiones
- -Facilitación
- -Refuerzo positivo.
- -Silencio
- -Interpretación
- -Lista de preguntas
- -Reorientación de la entrevista
- -Transiciones
ejemplos de: Reorientación de la entrevista y transicion
“Deberíamos a explorar otras áreas además de su depresión. Hábleme de su familia” Transiciones” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme cómo es un día cualquiera”
ejemplos de: pregunta abierta, reflexion, facilitacion, refuerzo positivo, silencio
Preguntas abiertas: “Hábleme acerca de…”
Reflexiones: “Le preocupa triunfar”
Facilitación: “ajá”
Refuerzo positivo: “Bien esto me ayuda a entenderle”
Silencio: Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal
ejemplos de:_ interpretacion y lista de peguntas
Interpretación “Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado, intenta hacer algo para agradar”
Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso, ¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago?
mensajes obstructivos
- -Preguntas excesivamente directas
- -Preguntas consecutivas
- -Recursos tópicos anticipados
- -Consejo prematuro
- -Falsas afirmaciones
- -Actuar sin dar explicaciones
- -Preguntas despectivas
ejemplos de mensajes obstructivos
Afirmaciones del tipo “ Usted está mal”
Atrapar al paciente es sus propias palabras
Mensajes no verbales de resentimiento
ficha de identificacion
Nombre del paciente Edad Género Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Religión Raza Escolaridad Ocupación
FUENTE, FIABILIDAD Y MOTIVO DE CONSULTA
aclarar de donde proviene la información, que tan confiable es la misma y Poner en las propias palabras del pacientedel porque atien de a consulta medica
padecimiento actual
imagen completa y cronologica de los eventos que lo llevan al momento actual del px.
evolucion de sintomatologia en modo sistematico y organizado. en caso de px desoganizado= apoyarse con familiares
metodos para buena cronologia
inició
eventos o situaciones lo desencadenaron
¿Por qué ahora?
¿Por qué acude en este momento?
¿Cuáles eran las condiciones del paciente cuando iniciaron los síntomas?
¿Qué sucesos desencadenantes pasados, forman parte de los sucesos actuales?
¿Cómo afecta su enfermedad en su vida diaria?
¿Existen síntomas Psicofisiolóficos?
¿Existe relación entre síntomas físicos y psicológicos.
¿Cómo empezó todo?
HISTORIA LONGITUDINAL
Cortes biográficos del paciente hasta el inicio de su padecimiento.
Identifica factores ambientales que influyeron para su enfermedad.
Identifica de forma global su personalidad.
ANTECEDENTES MEDICO PSIQUIÁTRICOS
Transición entre la historia de la enfermedad actual y la historia personal del paciente. Episodios pasados de enfermedades psiquiátricas y médicas.
Síntomas, incapacidad, tratamientos anteriores, duración de las enfermedades. (anotarlo cronológicamente)
Motivos, complicaciones y tratamiento de cualquier enfermedad.
historia medica
AHF: Abuelos paternos, maternos, padres, enfermedades crónico-degenerativas, neuropsiquiátricas y adicciones.
APNP: Tipo de vivienda, # de personas que habitan, higiene, cambio de ropa, alimentación, vacunas, zoonosis.
APP: Quirúrgicos, alérgicos, traumáticos, transfusionales, enfermedades concomitantes y de la infancia. Toxicomanías.
AGO: Menarca, FUM, IVSA, #de parejas sex., gestas, paras, abortos, cesáreas, MPF.
HISTORIA FAMILIAR
Tipo de familia, funcional o disfuncional, violencia. roles, descripcion personalidad e inteligencia de los miembros
se siente apoyado? fam indiferente o destructiva
Papel de la enf. en la familia, actitud de del px a la familia. con que miembro de la familia se identifica
ANtecedentes perinatales
Edad de la madre al embarazo
Embarazo planeado y deseado
No. de gesta
Complicaciones durante el embarazo, medicamentos
parto o cesarea y complicaciones perinatales
Peso, talla, Apgar
ANTECEDENTES PERINATALES Y NEURODESARROLLO
Principio de la infancia (nacimiento a 3 años)
Relación bebé-madre
Problemas en ciclos vitales del bebé (alimentación y sueño)
Momentos significativos
Mantenerse de pie, caminar.
Primeras palabras, frases de dos palabras.
Control de esfínteres
Otras categorías
Niño tímido, inquieto, hiperactivo, retraído, estudioso, extrovertido, tímido, atlético, simpático.
Conductas inusuales
Historia escolar
Experiencias preescolares y escolares Separación de los cuidadores Amistades/juegos Métodos de disciplina Problemas de aprendizaje, de conducta Cuantas escuelas ha tenido y por que
HISTORIA LABORAL
Decisiones académicas y profesionales Cuántos trabajos ha tenido Cuanto ha durado en cada uno Trabaja en lo que estudió Motivo de desempleo Experiencia militar Experiencias en prisión Inquietudes intelectuales y actividades de ocio
Historia psicosexual
1.- Preguntas de exploración
¿Es sexualmente activo?
¿Ha notado algún cambio o problema sexual recientemente?
2.- Del desarrollo
Adquisición de los conocimientos sexuales
Desarrollo de la identidad y orientaciones sexuales
Primeras experiencia sexuales, el sexo en las relaciones románticas
Cambio de las experiencias o preferencias con el tiempo
El sexo y hacerse mayor
3.- clarificación de problemas sexuales
Fase de deseo
Presencia de pensamientos o fantasías sexuales, ¿cuándo tienen lugar y cuál es su objeto?
¿Quién inicia el sexo y cómo?
Fase de excitación
Dificultad para la excitación sexual (lograr o mantener la erección, lubricación durante los preliminares y antes del orgasmo)
Fase de orgasmo
¿Tiene lugar el orgasmo?
¿ocurre demasiado pronto o demasiado tarde?
¿Con que frecuencia y en qué circunstancias ocurre el orgasmo?
Si no hay orgasmo ¿Es por que no se está excitado o no hay orgasmo aunque esté excitado?
Fase de resolución
¿Qué ocurre cuando termina el sexo? (satisfacción, frustración, continúa la excitación)
PERSONALIDAD PREVIA
Características de su personalidad, carácter, temperamento y conducta descrita por el paciente y/o un familiar, antes de su padecimiento y en la actualidad
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA
Describir síntomas, tiempo de inicio localización, asociación con otros.
Examen físico general
Signos vitales: TA, FC, FR, TEMP, Talla y Peso
Examen neurológico .
Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, función cerebelosa.
examen mental
.Descripción general:
a. - Aspecto físico
b. - Hábitus exterior
c. - Conducta motora
d. - Actitud
2- Emociones:
a. - Estado de ánimo
b. - Expresión afectiva
c. - Adecuación
- Lenguaje
a. - Fluido, espontáneo
b. - Volumen, velocidad
c. - Tono
- Lenguaje
- -Proceso del pensamiento
a. - Curso del pensamiento
b. - Contenido del pensamiento
c. - Pensamiento abstracto
d. - Escolarización e inteligencia
5Alteraciones perceptivas
a. - Alucinaciones
b. - Ilusiones
c. - Despersonalización
d. - Desrrealización
- Orientación
- Memoria
a. - Memoria remota.
b. - Memoria reciente
c. - Memoria inmediata
- Memoria
- -Control de impulsos
- Capacidad de juicio
- Introspección
