Historia Clínica Flashcards
Cuál es el órden de la identificación?
Nombre y apellidos Cedula Lugar y fecha Naci Edad Raza Profesión Estado civil Religión Escolaridad Grupo sanguíneo Confiabilidad de la fuente
En enfermedad actual?
Cuando inicio? Como inicio? Como evlucionó? Es la primera vez? Sintomas acompañantes Factores que mejoran y que emeporan el síntoma Irradiación o refiere el dolor
Síntomas generales?
Astenia, adinamia, cambios de peso, fiebre, alteraciones del sueño,
Sistema Nervioso?
Cefalea (evaluar todo de la cefalea), vértigo, vómito, nauseas, perdida de la audición, síncope, convulsiones, alteraciones en la marcha, coordinación, cambios en el estado de animo.
örganos de los sentidos?
agudeza visual, fotofobia, epífora, dolor, miodesopsias,, hipoacusia, otorrea,otoliquia, otalgia, obstrucción nasal, rinorrea, rinoliquia, epistaxis, hio o anosmia. Xerostomía, disfonía, gingivitis, gingivoragia, polidipsia, glosittis, glosodinia, macroglosia, legua lisa.
Cuello?
Dolor cervical, masas, inflamaciones, pulsaciones
Tórax?
Dolor, masas, anormalidades en los senos, galactorrea, telorrea, palpitaciones.
Respiratorio?
Tos, como es la tos, hemoptisis,esuto, , disnea, ortopnea, trepopnea, tiraje,DPN
Vascular periférico?
dolor, claudicacion intermitente, cambios en la piel, várices o telangiectasias, úlceras, edema,
Gastrointestinal?
aPEPITITO, dolor, nauseas, regurgitación, vómito, hematemésis, melenas, constipación, diarrea, tenesmo rectal, cólicos, ictericia, signosd de ascitis,
Genitourinario?
cólico renal, hematuria, disuria, poliuria, polaquiuria, , orina espumosa, oliguria, anuria, nicturia, cambios de olor.
Genital?
como está el ciclo, oligomenorrea, polimenorrea, menopausia,dismenorrea, leucorrea, prurito, dispareunia, dificultades en la erección, priapismos, hemospermia, alospermia, secreción por el pene.
Osteomuscular?
Dolor articular, edema, deformaciones
Piel y anexos?
prurito, manchas, placas, cicatrices, ampollas, verrugas, hematomas, equímosis
Antecedentes?
Patológicos Quirúrgicos Farmacológicos Ginecobstétricos Inmunológicos Transfusionales Alégicos Traumáticos Toxicológicos
Historia Personal y Social?
como vive, donde, nucleo familiar, cigarrillos, drogas, dieta, relacion con la familia, vivienda, habito de sueño, actividad física, hábitos sexuales.
Inspección general ?
Conciencia, orientación, actitud, habito constitucional, fascies, estado de nutrición, estado de hidratación
Piel y anexos?
Color, simetría, tumoraciones cicatrices, vello, várices, circulación colateral, a la palpación ya ver, elasticidad, temperatura, alteraciones.
Examen físico en Cabeza:
Oídos ver serumenm membrana timpánica, secreciones, caracteristicas de la nariz, tabique, secreciones. Grado de higieene en la boca, conservaciónd e piezas dentarias,
En cuello que evidencio al examen físico?
Adenopatía Bocio Presencia de ede tumoración, ingurgitación yugular. A la plapación evaluar presencia de nfisema sibcutáneo, frémitos, crepitaciones Auscultación de carotidas
En torax al examen físico
Biuscar pectum excavatum, carinatum,en tonel, toras simétrico a la respiración.
Ptr+on respiratorio, evaluar puntos dolorosos. percusiones, conservadas, resunante. ruidos cardíacos y pulmonares normales. Evaluar en pulmonar broncovesicular, laringotraqueal, roncus, sibilancias, estertores, crépitos.
Al examen físico en Abdomen y fosas renales?
inspeccionar por circulación colateral, cicatrices. Palpar superficial, tensión, presencia de hernias y puntos dolorosos. Percutir para ascitis o obtrucción. persitaltismointestinal sin ruidos hidroaereos.
En sistema nervioso como evaluación básica?
Estado mental (lenguaje, glasgow, orientación, memoria reciente y antigua, calculo, lateralica
raneo y Cara:
Cuello Nervios craneales
Sistema Motor
Reflejos
Sensibilidad
Control de esfínteres
