HISTORIA CLÍNICA Flashcards
Tipos de anamnesis:
- Anamnesis próxima
- Anamnésis remota: -Personal
-Familiar
Características de la anamnésis próxima:
-Es el motivo de consulta
-Se anota tal cual como lo dice el paciente
EJ Motivos de consulta:
-Dolor
-Aumento de volumen o tumor
-Halitosis
-Movilidad dental
-Sequedad bucal
-Gingivorragia
ILIDICEF:
I: inicio
L: localización del dolor
I: irradiación
D: duración
I: intensidad (EVA)
C: carácter
E: evolución
F: frecuencia/factores agravantes atenuantes
Qué se pregunta en la anamnesis remota personal:
-Antecedentes mórbidos
-Historia personal y social
-Hábitos
-Historia odontológica
Anamnésis remota personal - Antecedentes mórbidos:
-Enfermedades actuales del paciente
-Enfermedades anteriores del paciente y tratamiento
-Medicamentos
-Alergias
-Intervenciones quirúrgicas
-Tipo de anestesia administrada
-Hospitalizaciones
-Gineco-obstétricos
Anamnésis remota personal - Historia personal y social:
-Deportes
-Actividades diarias
-Composición y rol familiar
-Antecedentes socioeconómicos: nivel cultural, ambiente, vivienda,
Anamnésis remota personal - hábitos:
- Fisiológicos:
-Nutricionales (frecuencia y tipo de alimento)
-Deposiciones: tipo, cantidad, frecuencia, laxantes
-Micción: ritmo (día-noche) y cantidad
-Actividad sexual: pareja única?
-Ejercicio físico - Patológicos:
-Tabaco (frecuencia)
-Alcohol (frecuencia)
-Drogas (cual y frecuencia)
-Estilo de vida
-Exposición a toxinas
-Otros
Anamnésis remota personal - Historia odontológica:
-Odontólogo tratante
-Última visita o control
-Reacciones adversas (medicamentos o materiales)
-Tratamientos odontológicos previos
-Anestésicos locales
-Uso de prótesis
-Extraccciones previas (complicaciones)
-Síntomas y signos asociados al territorio (sialorrea, xerostomía, hemorragias)
-Hábitos: cepillado, bruxismo, dieta cariogénica, etc
Qué se pregunta en la anamnesis remota familiar:
Enfermedades y fallecimientos: diabetes, IAM, enfermedades cardiovasculares, cáncer, causas de muerte, etc
Clasificación ASA:
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
ASA VI
ASA II:
Paciente con enfermedad sistémica leve o factor de riesgo significativo para la salud. Médicamente estable
ASA III:
Paciente con enfermedad sistémica severa, la que limita su actividad pero que no es incapacitante.
ASA IV:
Paciente con enfermedad sistémica grave, que requiere un tratamiento constante para sobrevivir.
ASA V:
Paciente moribundo cuya supervivencia no se espera si no hay una intervención.
ASA VI
Paciente declarado con muerte cerebral.
EJ ASA III:
-Cáncer en tratamiento
-Alzheimer
-DM2 insulino requiriente
-Uso de marcapasos
EJ ASA II:
-Embarazo
-Fumador
-HTA controlada
-Bebedor social
-Absceso dental
EJ ASA IV:
-Cáncer avanzado con metástasis
-IAM de menos de 3 meses
-Daño hepático crónico
EJ ASA V:
-Politraumatizado severo
-Isquemia intestinal
