Historia Clinica Flashcards
Qué es la historia clínica??
Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico.
Cuáles son las características de la historia clínica?
- documento médico
- documento científico
- documento médico legal
- documento económico
- documento humano
Cuál es la estructura de la historia clínica?
1- anamnesis
2- examen físico
3- Resumen semiologico
4- Evolución diaria
5- Epicrisis (resumen final)
Describa la estructura de la ANAMNESIS..
Datos personales
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes personales:
1- Fisiológicos
2- Patológicos
3- Sociales y ambientales
Describa el examen físico
Evaluación del estado general: Nivel de
conciencia, orientación, postura, estado
nutricional e hidratación.
Examen por sistemas:
Piel y faneras: Temperatura, cabello,
uñas.
Sistema linfático: Evaluación de
ganglios.
Sistema osteomuscular: Fuerza, tono
muscular, movilidad.
Cabeza y cuello: Forma del cráneo,
ganglios inflamados, bocio.
Aparato respiratorio: Inspección,
palpación, percusión y auscultación.
Aparato cardiovascular: Evaluación del
corazón y circulación.
Abdomen: Inspección y palpación de
órganos internos.
Aparato genital: Evaluación en hombres
y mujeres.
Sistema nervioso: Funciones
cerebrales, marcha, coordinación, reflejos.
Qué es el resumen semiologico?
Recopilación de los datos más importantes para orientar el dx.
Describa la evolución diaria
Registro de signos vitales, cambios en el examen físico, resultados de laboratorio, interconsultas y evolución del paciente.
Cuáles son los signos vitales?
FR
FC
TEMPERATURA
OXIMETRO DE PULSO
PA
Qué es la EPICRISIS?
Se elabora cuando el paciente recibe alta o fallece.
Es importante usar _______________ precisos en la historia clínica, pero al hablar con el paciente, el médico debe usar
un lenguaje _______ y _________.
Términos médicos
Claro y comprensible
