HISTORIA CLÍNICA Flashcards
Narración ordenada y detallada de acontecimientos psicofísicos pasados y presentes referidos a una persona. Surgen del examen físico y de la elaboración intelectual del médico.
historia clínica
Exámen físico
Narración ordenada y detallada de acontecimientos psicofísicos pasados y presentes referidos a una persona. Surgen del examen físico y de la elaboración intelectual del médico.
¿Qué es la tunelización?
Estar muy cerrado a un solo diagnóstico. Para evitar esto debemos de comenzar desde cero.
La HC se refiere a todas las características de la enfermedad, incluyendo toda la descripción de los hallazgos semiológicos , síndrome, medidas diagnósticas y terapéuticas. Color azul, esto es una caracteristica __ de la HC
Médica
La descripción de hallazgos y manifestaciones evolutivas tienen que ayudar a entender mejor la enfermedad. Hablamos de características:
Científica
Todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios dela enfermedad y la justificación de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, siguiendo las buenas prácticas
HC como documento legal
Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y datos del paciente.
Anamnesis
Anamnesis: definición
Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y datos del paciente.
Partes de la anamnesis
- Datos personales
- Motivo de consulta/internación
- Enfermedad actual y antecedentes
- Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, de medio, hábitos)
- Antecedentes hereditarios y familiares
Cuál es el objetivo principal de preguntar el motivo de consulta o internación
Dar en pocas palabras con el sistema afectado y la evolución del mismo
Que datos debe recogerse en los antecedentes personales:
Fisiológicos
Patológicos
De medio
Hábitos
Antecedentes fisiológicos que debe preguntarse
Nacimiento, crecimiento y maduración.
En mujeres, edad de la menarca, ritmo menstrual, comienxo de relaciones sexuales, embarazos, parto, lactancia.
En los antecedentes patológicos que 4 aspectos se debe de tener en cuenta:
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades médica/ clínicas. (Por sistemas)
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirúgicos y traumáticos.
Qué tipo de información se consigue gracias a los antecedentes de medio del paciente.
Antecedentes vinculados al medioambiente familiar, laboral, social, y cultural. nos ayuda a diagnosticas patologías geográficas, relacionadas con el trabajo asi como el nivel educativo del paciente
Orden a seguir a la hora de preguntarsobre el medio del paciente.
- Lugar de nacimiento y residencia
- Casa- habitación
- Escolaridad
- Ocupación
- Núcleo familiar
- Servicio militar
cantidades Poliuria y oliguria
Orinar mas de 3000 mL. Menor a 500 mL
Dolor al orinar
Disuria
Sangre con orina
Hematuria
Dificultad para dormir causado por preocupaciones
Insomnio por conciliación
Dificultad para dormir porque se despierta temprano y no puede seguir durmiendo
Insomnio de terminación
Cuanto es la cantidad de alcohol en H yM que se considera de riesgo
40-60 g y 20-40g
