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Historia Clínica Flashcards

1
Q

Definición de SEMIOLOGÍA

A

Ciencia que estudia los signos y los síntomas de las enfermedades

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2
Q

SEMIOTECNIA

A

Técnica de la búsqueda del signo

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3
Q

CLÍNICA PROPEDÉUTICA

A

Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico

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4
Q

Semiología también es conocida como …

A

Ciencia y el arte del diagnóstico

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5
Q

Materia fundamental en la formación de la Medicina

A

SEMIOLOGÍA

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6
Q

SIGNOS

A

Objetivos
Visibles-Medibles
Es identificable a través de un examen o reconocimiento
NO necesita explicación del px

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7
Q

Ejemplos de SIGNOS

A

Tos
Fiebre
Estornudos
Inflamación
Irritación
Mucosidad

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8
Q

SÍNTOMA

A

Subjetiva
Invisible-No medible
Necesita explicación del px

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9
Q

Ejemplos de SÍNTOMAS

A

Náuseas
Dolor
Somnolencia
Cefalea
Escalofríos
Debilidad

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10
Q

Definición de SÍNDROME

A

Conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí

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11
Q

SÍNDROME

A

Fisiopatología común que obedece a diferente etiología (ej, nefrótico, insuficiencia cardiaca)

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12
Q

ENFERMEDAD

A

Conjunto de síntomas y signos que obedece a una sola causa

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13
Q

Enfermedad ejemplo

A

Endocarditis infecciosa

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14
Q

HISTORIA CLÍNICA

A

Narración ordenada y detallada de acontecimientos sociales, psicofísicos, pasados y presentes de una persona

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15
Q

¿De dónde surge la Historia Clínica?

A

Anamnesis
Examen Físico
Razonamiento Clínico

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16
Q

¿En qué ayuda la Historia Clínica?

A

A elaborar un diagnóstico de Salud o Enfermedad

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17
Q

HISTORIA CLÍNICA

A

Documento médico, científico, legal, económico y humano

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18
Q

HC-MÉDICO

A

Describe hallazgos semiológicos
Configuración de síndromes, diagnósticos y tratamiento

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19
Q

HC-CIENTÍFICO

A

Descripción de hallazgos y evolución
Mejora el conocimiento de enfermedad

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20
Q

HC-LEGAL

A

Testimonio de enfermedad y justificación de dx y tx
Normas de buenas clínicas

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21
Q

HC-ECONÓMICO

A

Conjunto de medidas tomadas tiene costo
Institución
Servicios de Salud
Px

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22
Q

HC-HUMANO

A

Refleja relación médico-px

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23
Q

¿Qué permite disponer de un relato global de la atención prestada?

A

La Historia clínica: entrevista médica, anamnesis y examen físico

24
Q

¿Cómo saber que una HC es buena?

A

Un médico ajeno al px puede leerla 24 horas después y sabe sus enfermedades, hábitos, fisiología, costumbres y trabajo como si el la hubiera hecho

25
HC: entrevista médica, anamnesis y examen físico
Conjunto de información o documentos
26
¿Qué registran la HC: entrevista médica, anamnesis y examen físico?
Registran los hechos relativos a la salud-enfermedad de una persona y actividad de los profesionales sanitarios
27
Anamnesis definición
Proceso de obtener y registrar la información médica sobre un px
28
¿En qué ayuda la anamnesis?
A guiar la evaluación y el tratamiento del px
29
¿Qué datos registra la anamnesis?
Datos sobre la salud pasada del px Síntomas actuales Antecedentes médicos
30
¿De dónde viene la palabra anamnesis?
Del griego: recuerdo o recordar
31
¿En qué está basada la anamnesis?
En el interrogatorio
32
¿Cómo se realiza el registro?
Cronológico del desarrollo de los síntomas desde el inicio del padecimiento
33
¿En qué es fundamental la anamnesis?
En la evaluación clínica y la relación médico-px
34
¿Qué es un dato subjetivos?
Lo que el px dice Desde motivo de consulta a anamnesis por sistemas
35
Dolor como si "la hubiera pisado un elefante"
DATO SUBJETIVO
36
¿Qué es un dato objetivo?
Lo que el médico detecta en la exploración Todos los signos de la exploración física
37
Altura: 163cm Peso: 68kg IMC: 26
DATOS OBJETIVOS
38
EVALUACIÓN COMPLETA
Da conocimientos fundamentales y personalizados Se hace en una consulta o en el hospital
39
¿A qué ayuda la evaluación COMPLETA?
A identificar o descartar causas somáticas (provocadas por la preocupación del px)
40
¿Qué evaluación ayuda a reforzar la relación médico-px?
EVALUACIÓN COMPLETA
41
¿Cómo ayuda en el futuro la evaluación COMPLETA?
Fomenta la competencia en las destrezas fundamentales Base para las evaluaciones futuras Promociona la salud (educación y asesoramiento)
42
EVALUACIÓN DIRIGIDA
Para px conocidos Preocupaciones o síntomas selectivos Evaluación precisa y cuidadosa del problema o preocupación
43
¿Cómo comienza la Historia Clínica?
Con el apretón de manos
44
¿Qué significa el apretón de manos?
Testimonio de mutua confianza Sello de contrato consensuado
45
¿Cómo debes de estar al iniciar la consulta/atención?
Alerta para no pasar por alto algún detalle que nos brinde información del px
46
¿En qué nos ayuda la observación de la cara y el aspecto
Nos da datos del estado de salud del px
47
Estructura Básica de la HC
Anamnesis Examen físico Resumen semiológico Consideraciones diagnósticas o lista de problemas Evolución diaria Resumen o análisis
48
¿Cuándo se registra la evolución diaria?
Cuando el px está hospitalizado
49
¿Qué permite hacer el diagnóstico en más del 50% de los casos?
ANAMNESIS
50
Componentes de la HC
Fecha y Hora Datos de Filiación Fiabilidad Motivo de Consulta
51
¿Por qué es importante la fecha y hora en la HC?
Para mantener registro de la atención, sobre todo en urgencias y hospital
52
¿Cuáles son los datos de filiación?
Edad, sexo, profesión, estado civil Origen y sitio de residencia Origen y fuente de la información (familiar, amigo, carta o resumen de otro médico)
53
¿Qué es la fiabilidad en la HC?
Refleja la calidad de la información aportada por el paciente
54
MOTIVO DE CONSULTA
Portada médica de la HC Orientación hacia el aparato o sistema afectado NO se consignan diagnósticos Se puede especificar con las palabras del px
55
"Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución" es ejemplo de....
MOTIVO DE CONSULTA
56

Historia Clínica (4 decks)

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