Historia Clinica Flashcards
¿Qué incluye la ficha de identificación?
Incluye nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable, tipo de interrogatorio (directo o indirecto) y la fecha de elaboración de la historia clínica.
¿Qué se registra en los antecedentes hereditarios y familiares?
Cualquier padecimiento en familiares de línea directa del paciente, como abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos, incluyendo enfermedades como neoplasias, endocrino-metabólicas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.
¿Cuáles enfermedades se consideran en los antecedentes personales patológicos por orden cronológico?
Enfermedades infectocontagiosas (exantemáticas, parasitarias), crónicas degenerativas (como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial), traumatológicos (esguinces, luxaciones, fracturas óseas), alérgicos (a medicamentos, alimentos), quirúrgicos (tipo de operación y complicaciones), hospitalizaciones previas, transfusiones y antecedentes de toxicomanías o alcoholismo.
¿Qué se incluye en los antecedentes andrológicos y gineco-obstétricos generales?
Inicio de vida sexual, métodos de planificación familiar, orientación sexual, relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, y enfermedades de transmisión sexual.
¿Cuáles antecedentes andrológicos específicos se deben considerar?
Priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, y enfermedades de transmisión sexual.
¿Qué antecedentes gineco-obstétricos específicos se registran?
Menarca, telarca, pubarca, gestas, partos, cesáreas, abortos y dismenorreas.
¿Qué se evalúa en los antecedentes personales no patológicos?
Vivienda (tipo, servicios, número de dormitorios y habitantes), hábitos higiénicos (baño, cepillado dental, lavado de manos), dieta (frecuencia y contenido de alimentos), zoonosis (convivencia con animales) y consumo de alcohol, tabaco o drogas.
¿Por qué es importante registrar antecedentes aunque no presenten padecimientos?
Para asegurar que se interrogó cada área, registrando la ausencia de síntomas o antecedentes como “interrogados y negativo.”
¿Qué es el padecimiento actual en la historia clínica?
Es la razón de consulta o internación, que debe indicar el sistema afectado, la evolución del padecimiento y los síntomas, ya sea en formato libre (paciente describe) o dirigido (preguntas específicas).
¿Qué se evalúa en el interrogatorio por aparatos y sistemas?
Se revisan signos y síntomas en todos los sistemas del paciente para diagnóstico integral, como signos generales, cardiovascular, respiratorio, digestivo, nefrourológico, endocrino, hematopoyético, nervioso, musculoesquelético, piel y tegumentos, órganos de los sentidos, y esfera psíquica.
¿Cuáles son algunos signos y síntomas generales?
Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
¿Qué se evalúa en el aparato cardiovascular?
Disnea, dolor precordial, palpitaciones, síncope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos y fosfenos.
¿Cuáles son los síntomas respiratorios que se interrogan?
Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica y sibilancias.
¿Qué se indaga en el aparato digestivo?
Trastornos de deglución, digestión y defecación, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, flatulencia, hematemesis, características de heces, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal.
¿Qué síntomas se investigan en el sistema nefrourológico?
Dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluria, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, alteraciones en el volumen urinario, nictámero, urgencia y características del chorro urinario.
¿Qué incluye la evaluación del sistema endocrino y metabolismo?
Intolerancia al calor o frío, variación en peso, alteraciones en el color de la piel, vello corporal, distribución de grasa, astenia, alteraciones urinarias, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos y calambres.
¿Qué se observa en el sistema hematopoyético?
Palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatiga, equimosis, petequias y adenomegalias.
¿Qué síntomas se exploran en el sistema nervioso?
Cefalea, pérdida de conocimiento, mareos, vértigo, trastornos del equilibrio, movimientos involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, hormigueo, adormecimiento y alteraciones del sueño.
¿Qué se interroga en el sistema musculoesquelético?
Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución de volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.
¿Qué se evalúa en piel y tegumentos?
Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
¿Qué se investiga en los órganos de los sentidos?
Alteraciones en la visión, audición, olfato, gusto, tacto, mareo y sensación de líquido en el oído.
¿Qué síntomas se exploran en la esfera psíquica?
Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado, irritabilidad y apatía.
