Historia Clínica Flashcards
¿Qué es la historia clínica?
Documento médico, científico y legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.
¿De qué se compone la historia clínica?
Interrogatorio, exploración física, (Diagnóstico, Tratamiento y Pronostico)
¿En que se subdivide el interrogatorio?
Ficha de identificación, Anamnesis o interrogatorio, evolución de padecimiento actual y el interrogatorio por aparatos y sistemas
¿Qué componente constituye la unión entre el apartado de “Interrogatorio” y el de “exploración física”?
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
¿Cuál es el orden de la Exploración física?
- Signos Vitales
- Exploración por aparatos y sistemas
¿En que se subdividen los antecedentes?
- Heredofamiliares.
- Personales No Patológicos.
- Personales Patológicos.
- Ginecoobstétricos.
- Evolución del Padecimiento Actual.
¿Cómo está conformado el interrogatorio por aparatos y sistemas?
- Inspección General.
- Pelo, piel y uñas.
- Linfático.
- Ojos, oídos, nariz y orofaringe.
- Cabeza y Cuello.
- Tórax Pulmonar y Tórax cardiológico.
- Vascular.
- Abdomen.
- Genitales.
- Musculoesquelético.
- Neurológico.
¿Cuál es el tercer componente de la historia clínica, después del interrogatorio y la exploración física?
Diagnóstico
¿En que se subdivide el diagnóstico?
- Sindromático
- Etiológico
- Diferencial
¿Cuál es el 4to y 5to componente de la historia clínica después del Interrogatorio, Exploración Física y Diagnóstico?
Tratamiento y Pronóstico
¿Cuáles es el 1er componente del INTERROGATORIO con Nemotecnia?
Ficha de Identificación (10-3-1)
¿Cuáles son los componentes de la FICHA DE IDENTIFICACIÓN con Nemotecnia?
10-3-1
1. Fecha
2. Nombre de paciente
3. genero (sexo)
4. Edad
5. Lugar de origen
6. Lugar de Residencia
7. Estado civil
8. Escolaridad
9. Ocupación
10. Religión
-Identificación del Paciente-
1. Registro del expediente
2. Servicio donde se encuentre Px
3. Número de cama
-Familiar o Persona Responsable-
1. Familiar responsable
¿Cuáles es el 2do componente del INTERROGATORIO y Nemotecnia?
Antecedentes Heredofamiliares y una Familia de 10
¿Cuáles son los componentes de la HEREDOFAMILIARES con Nemotecnia?
Una Familia de 10
CRONICO DEGENERATIVAS: (Incluir Parentesco)
1. Diabetes mellitus
2. Hipertensión Arterial
3. Obesidad
4. Enfermedad Coronaria o Infarto agudo al miocardio (IAM)
5. Cáncer
6. Tuberculosis (Infectocontagiosas)
7. Lupus (LES) y artritis reumatoide (Autoinmunes).
8. Hemofilia (hereditarias).
9. Enfermedad renal.
10. Enfermedad hepática.
¿Cuáles es el 3er componente del INTERROGATORIO y nemotecnia?
Personales No Patológicos y 13 de la mala suerte
¿Cuáles son los componentes de los PERSONALES NO PATOLÓGICOS con nemotecnia?
Viernes13
1. Vivienda
2. Servicios
3. Animales domésticos (Zoonosis)
4. Higiene general
5. Alimentación (cantidad y calidad)
6. Inmunizaciones
7. Actividad Física
8. Alcoholismo
9. Tabaquismo
10. Drogas
11. Exposición a tóxicos y polvos
12. Viajes relevantes (china, Sudamérica, África etc…)
13. Antecedentes sexuales (Solo hombres)
¿Cuáles es el 4to componente del INTERROGATORIO y nemotecnia?
Personales Patológicos y P espejeada es 9
¿Cuáles son los componentes de los PERSONALES PATOLOGICOS con nemotecnia?
P espejeada es 9
1. Enfermedades (crónico-degenerativas, infecto contagiosas, Autoinmunes)
2. Enfermedades de la infancia
3. Hemotipo
4. Transfusiones
5. Alergias
6. Cirugías
7. Traumatismo (fracturas)
8. Medicamentos
9. Hospitalizaciones
¿Cuáles es el 5to componente del INTERROGATORIO y nemotecnia?
Ginecobstétricios y Mis 15 años.
¿Cuáles son los componentes de los GINECOBSTÉTRICOS con nemotecnia?
Mis 15 años
1. Menarca (Pubarca y Telarca)
2. Gesta, partos, cesárea, abortos
3. Fecha de ultima menstruación (FUM)
4. Número de días de regularidades (28 x 4) (regular o irregular)
5. Cantidad (hiper-Hipomenorrea) y duración de menstruación (Poli-Oligomenorrea)
6. Dismenorrea (¿Alivio?)
7. Hemorragia intermenstrual
8. Dolor intermenstrual
9. Síntomas premenstruales (¿cuáles, frecuencia, alivio?)
10. Complicaciones del embarazo (preeclampsia y eclampsia)
11. Citología cervical (Papanicolau) (fecha del último y resultado)
12. ETS, cáncer e infecciones vaginales
13. Técnicas y operaciones ginecológicas (legrados, conización, histerectomía)
14. Edad de la menopausia
15. Síntomas asociados a la menopausia
¿Cuál es el 6to componente del INTERROGATORIO y nemotecnia?
Padecimiento actual y ALICIA
¿Cuáles son los componentes del PADECIMEINTO ACTUAL con nemotecnia?
ALICIA
A- Aparición/Antigüedad ¿Cuándo inicio?
L- Localización ¿Dónde le duele?
I- Irradiación ¿Se propaga a otro lugar?
C- Carácter ¿De qué tipo? (quemante, punzante, opresiva).
I- Intensidad ¿Cuánto le duele? (escala EVA).
A- Atenuación ¿Con que aumenta? ¿Con qué disminuye?
¿Qué Sigue después del PADECIMIENTO ACTUAL?
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
¿Qué Sigue después del INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS?
- SIGNOS VITALES
- EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
