Historia clínica Flashcards
QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA
El elemento princes de la relación médico-paciente/persona.
Conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia que muestran el estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario.
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3
Del expediente clínico
Cómo debe ser la hc para cada pciente?
Única, integrada y acumulativa
que es anamnesis
interrogatorio
Una vez que se crea la historia del paciente se queda durante
5 años
¿qué se hace en la primera fase al tomar la hc?
Primera fase: se deja hablar al enfermo
Segunda fase: de manera cautelosa se toma la dirección de la anamnesis
Porcentaje de diagnóstico aproximado solo con la historia:
70% de los casos
Porcentaje de diagnóstico aproximado con historia y exploración:
85% de los casos
Dato pivote
motivo principal por el que está llegando el paciente
El dato más importante para dar un diagnóstico
una buena historia clínica.
Mientras el paciente habla nosotros debemos
Observar , detectar datos oscuros, movimientos anormales, no condicionar las respuestas del paciente
Con frecuencia los datos ausentes en la historia clínica son:
Antecedentes patológicos,
Exámenes auxiliares,
Procedencia,
Prioridad de atención (por qué está llegando)
Fecha y hora de ingreso de los pacientes.
¿Qué contiene la ficha de identificación?
Nombre, género edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, Ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable, Fecha y hora de elaboración de la historia clínica.
Tipo de interrogatorio puede ser
directo o indirecto
sirve para EVALUAR LOS TIPOS DE APOYO PROPORCIONADO A LOS PACIENTES POR SUS FAMILIARES
FAMILIS
F - apoyo financiero
A - defensa
M - manejo médico
L - amor
I/E - información y educación
S - soporte estrutural
Factores clave de antecedentes heredofamiliares:
Enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común.
Ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia.
Enfermedades que aparecen en más de un familiar cercano.
Enfermedades que por lo general no afectan a uno de los sexos en particular.
Familiares de primer orden:
Padres, hermanos, hijos
Primero se preguntan Afecciones médicas principales y causas de muerte, y después:
- Edad a la aparición de la enfermedad y
edad de muerte. - Orígenes étnicos.
Este apartado de la historia clínica está
relacionado a hábitos personales y condiciones de vida del paciente. Estilo de vida de una persona, y si ese estilo refleja su calidad de vida, si la calidad de vida impacta en la enfermedad.
Antecedentes personales NO patológicos
Se incluyen en los antecedentes personales NO patológicos
Vivienda
Higiene
Zoonosis
Actividad física
Dieta
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías
Mnemotecnia para antecedentes personales NO patológicos
THEESEUS
Transportation, housing, eating, education, safety, economics, utilities, social supports
Consumo máximo de alcohol en hombres y mujeres y cuánto vale cada unidad:
hombres: 14 unidades por semana
mujeres: 8 unidades por semana
1 u= 125ml de vino o 250ml de cerveza
La dependencia al tabaco es una enfermedad?
si
Puedo decir que el paciente es alcohólico o tiene tabaquismo?
NO, me podírian demandar, solo podemos decir si es toxicomanía
test para medir grado de dependencia d elos fumadores a la nicotina:
Test de Fagerstrom
Si notamos que un paciente tiene patrones de toxicomanía debemos
referirlo a un especialista, aunque no haya sido la razón por la que llegó
Parte de la HC que indica las enfermedades que presentó o presenta actualmente un paciente, medicamentos también.
Antecedentes personales patológicos
¿Qué se debe preguntar sobre los medicamentos en el apartado de antecedentes personales patológicos?
*el nombre genérico y su
concentración (el nombre de la droga misma).
*el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
*la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
*la frecuencia (por ejemplo, cada 6 - 8
ó 12 horas).
Orden en que se preguntan las enfermedades:
- Primero las crónico degenerativas: obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial ….
- Después las infectocontagiosas : se deben reportar rápidamente por el serbo epidemiológico (de los últimos 5 años)
- Traumatismos
Se incluyen en antecedentes personales patológicos:
Alergias
Hospitalizaciones previas
Transfusiones
Toxicomanías
Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones anestésicas
AMPLIAS:
Alergias
Medicamentos
Patologias o enfermedades
Libaciones o libideses (alteraciones en nutrición)
Injurias (cirugías)
Adicciones
Sexuales (antecedentes ginecoobstétricos y androgénicos) ginecobstétricos más importantes por riesgo de muerte materno fetal. Se preguntan primero.Pero también tenemos que preguntar ant androgénicos a hombres.
Es importante conocer vida sexual y violencia
