Historia clínica

Question 1

QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA

Answer 1

El elemento princes de la relación médico-paciente/persona.
Conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia que muestran el estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario.

Question 2

Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Answer 2

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3
Del expediente clínico

Question 3

Cómo debe ser la hc para cada pciente?

Answer 3

Única, integrada y acumulativa

Question 4

que es anamnesis

Answer 4

interrogatorio

Question 5

Una vez que se crea la historia del paciente se queda durante

Answer 5

5 años

Question 6

¿qué se hace en la primera fase al tomar la hc?

Answer 6

Primera fase: se deja hablar al enfermo
Segunda fase: de manera cautelosa se toma la dirección de la anamnesis

Question 7

Porcentaje de diagnóstico aproximado solo con la historia:

Answer 7

70% de los casos

Question 8

Porcentaje de diagnóstico aproximado con historia y exploración:

Answer 8

85% de los casos

Question 9

Dato pivote

Answer 9

motivo principal por el que está llegando el paciente

Question 10

El dato más importante para dar un diagnóstico

Answer 10

una buena historia clínica.

Question 11

Mientras el paciente habla nosotros debemos

Answer 11

Observar , detectar datos oscuros, movimientos anormales, no condicionar las respuestas del paciente

Question 12

Con frecuencia los datos ausentes en la historia clínica son:

Answer 12

Antecedentes patológicos,
Exámenes auxiliares,
Procedencia,
Prioridad de atención (por qué está llegando)
Fecha y hora de ingreso de los pacientes.

Question 13

¿Qué contiene la ficha de identificación?

Answer 13

Nombre, género edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, Ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable, Fecha y hora de elaboración de la historia clínica.

Question 14

Tipo de interrogatorio puede ser

Answer 14

directo o indirecto

Question 15

sirve para EVALUAR LOS TIPOS DE APOYO PROPORCIONADO A LOS PACIENTES POR SUS FAMILIARES

Answer 15

FAMILIS
F - apoyo financiero
A - defensa
M - manejo médico
L - amor
I/E - información y educación
S - soporte estrutural

Question 16

Factores clave de antecedentes heredofamiliares:

Answer 16

Enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común.
Ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia.
Enfermedades que aparecen en más de un familiar cercano.
Enfermedades que por lo general no afectan a uno de los sexos en particular.

Question 17

Familiares de primer orden:

Answer 17

Padres, hermanos, hijos

Question 18

Primero se preguntan Afecciones médicas principales y causas de muerte, y después:

Answer 18

• Edad a la aparición de la enfermedad y
  edad de muerte.
• Orígenes étnicos.

Question 19

Este apartado de la historia clínica está
relacionado a hábitos personales y condiciones de vida del paciente. Estilo de vida de una persona, y si ese estilo refleja su calidad de vida, si la calidad de vida impacta en la enfermedad.

Answer 19

Antecedentes personales NO patológicos

Question 20

Se incluyen en los antecedentes personales NO patológicos

Answer 20

Vivienda
Higiene
Zoonosis
Actividad física
Dieta
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías

Question 21

Mnemotecnia para antecedentes personales NO patológicos

Answer 21

THEESEUS
Transportation, housing, eating, education, safety, economics, utilities, social supports

Question 22

Consumo máximo de alcohol en hombres y mujeres y cuánto vale cada unidad:

Answer 22

hombres: 14 unidades por semana
mujeres: 8 unidades por semana
1 u= 125ml de vino o 250ml de cerveza

Question 23

La dependencia al tabaco es una enfermedad?

Answer 23

si

Question 24

Puedo decir que el paciente es alcohólico o tiene tabaquismo?

Answer 24

NO, me podírian demandar, solo podemos decir si es toxicomanía

Question 25

test para medir grado de dependencia d elos fumadores a la nicotina:

Answer 25

Test de Fagerstrom

Question 26

Si notamos que un paciente tiene patrones de toxicomanía debemos

Answer 26

referirlo a un especialista, aunque no haya sido la razón por la que llegó

Question 27

Parte de la HC que indica las enfermedades que presentó o presenta actualmente un paciente, medicamentos también.

Answer 27

Antecedentes personales patológicos

Question 28

¿Qué se debe preguntar sobre los medicamentos en el apartado de antecedentes personales patológicos?

Answer 28

*el nombre genérico y su
concentración (el nombre de la droga misma).
*el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
*la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
*la frecuencia (por ejemplo, cada 6 - 8
ó 12 horas).

Question 29

Orden en que se preguntan las enfermedades:

Answer 29

1. Primero las crónico degenerativas: obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial ….
2. Después las infectocontagiosas : se deben reportar rápidamente por el serbo epidemiológico (de los últimos 5 años)
3. Traumatismos

Question 30

Se incluyen en antecedentes personales patológicos:

Answer 30

Alergias
Hospitalizaciones previas
Transfusiones
Toxicomanías
Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones anestésicas

Question 31

AMPLIAS:

Answer 31

Alergias
Medicamentos
Patologias o enfermedades
Libaciones o libideses (alteraciones en nutrición)
Injurias (cirugías)
Adicciones
Sexuales (antecedentes ginecoobstétricos y androgénicos) ginecobstétricos más importantes por riesgo de muerte materno fetal. Se preguntan primero.Pero también tenemos que preguntar ant androgénicos a hombres.
Es importante conocer vida sexual y violencia