historia clínica Flashcards
de que trata la historia clínica
es un documento medico legal escrito, que es realizado por el profesional de la salud y es metódico, ordenado y detallado
Como es la estructura de la historia clínica?
es como la consulta
-Interrogatorio
- Exploración física
- Resultados previos y de ahora de estudios de — laboratorio y gabinete
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronóstico
- Indicación terapéutica
cual es la norma oficial mexicana que habla del expediente clínico?
NOM-004-SSA3-2012
que debe de tener una historia clínica para que cumpla con el normativo
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Resultados previos y actuales de laboratorio y gabinete
- Terapéutica empleada
- Diagnóstico(s) o problemas clínicos
- Nombre completo, cedula profesional y firma del médico
que es lo que debe tener la ficha de identificación
Nombre y apellidos
Edad
Grupo etnico
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Edo civil
Ocupación
Religión
Sexo/genero
Escolaridad
Grupo sanguíneo y RH
Persona referente
a que se refiere con antecedentes heredofamiliares
Familiares de primer y segundo grado
Enfermedades crónico-degenerativas (DM, HAS, Hipo/hipertiroidismo, etc…)
Enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide, etc…)
Antecedentes oncológicos
Antecedentes psiquiátricos y neurológicos
Familiares finados
A que hace referencia los antecedentes personales no patológicos
Cartilla de vacunacion
Alergias
Vivienda
Zoonosis
Exposición de agentes tóxicos
Alimentación
Herbolaria
Hidratación
Actividad física
A que hace referencia los antecedentes personales no patológicos
Cartilla de vacunacion
Alergias
Vivienda
Zoonosis
Exposición de agentes tóxicos
Alimentación
Herbolaria
Hidratación
Actividad física
que es lo que abarca los antecedentes personales patológicos
Enfermedades crónico-degenerativas
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades endocrinológicas
Enfermedades neurológicas
Enfermedades psiquiátricas
Enfermedades hematológicas
Antecedentes quirúrgicos (fecha, procedimiento y complicaciones)
Antecedentes traumatológicos
Antecedentes transfusionales
Hospitalizaciones previas
que son los antecedentes ginecoobstetricos?
Menarca
Menopausia
Ciclo menstrual, ritmo, duración, cantidad, dolor, FUR
Método anticonceptivo / metodo de planificacion familiar
Número de embarazos (PX, CX, AX, EX,)
padecimiento actual se debe de preguntar:
A.L.I.C.I.A
A-parición
L-ocalizacion
I-rradiacion
C-aracteristica
I-ntensidad
A-gravantes y atenuantes
Que sistemas por aparatos se deben de interrogar ?
Neurológico
Aparato respiratorio
Circulatorio
Gastrointestinal
Urinario
Tegumentos y musculoesquelético
a la exploración física se debe explorar:
Signos vitales
Peso y talla
Habitus exterior
Estado de alerta
Funciones mentales superiores
Pares craneales
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Miembros Genitales
después de la exploración física que se debe de hacer?
laboratorios y gabinete
cuales son los tipos de diagnósticos?
Nosológico - siguiendo las pautas del CIE-10
Sindromático
Etiológico
