Historia Clinica Flashcards
Definición historia clínica
Documento médico legal,, cuyo objetivo es identificar el diagnostico y el pronostico, instituir el tratamiento adecuado, disminuir las secuelas, evitar la transmisión de las enfermedades y formar las bases de la patología.
Signo
Manifestación clínica objetiva. se obtienen a través de la realización de la exploración física
Signo patognomónico
Aquel signo que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad
Sintoma
Manifestación clínica subjetiva. Se obtienen a través del interrogatorio.
Síndrome
Conjunto de síntomas y signos con una misma explicación fisiopatológica y diferente etiología. definen una función alterada y se relacionan entre si a través de un origen anatómico, fisiológico y bioquímico.
Diagnóstico
Conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que ha causado el agente causal al organismo y se basa en identificar los síntomas funcionales y signos clínicos.
Expediente clínico
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, etc.
Resumen clínico
Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Debe tener como mínimo: padecimiento actual, diagnóstico, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Otra forma de denominar al interrogatorio
Anamnesis
¿Cuál es el objetivo del interrogatorio?
Realizar diversas preguntas que sirven para integrar el diagnóstico.
Tipos de Interrogatorio
-Tomando en cuenta a la persona a la que se dirige el médico: directo, indirecto y mixto.
-Manera en la que el médico realiza el interrogatorio: tribuna libre, dirigido.
Definición médico-paciente
Relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. Responsabilidad, cordialidad, disposición. Fases:
-coejecutiva: en los zapatos del paciente.
-compasiva: calidad y calidez
-cognoscitiva: éxitos y dificultades
Elementos para un buen interrogatorio
-Lugar donde se realiza
-Relación médico-paciente
-Realizar preguntas en sentido afirmativo.
-Las preguntas directas debe ser de lo general a lo particular
-La pregunta neutra abierta solo establece el tema.
-La pregunta neutra cerrada, tiene la posibilidad de varias respuestas.
-Hablar de usted.
-Siempre pedir permiso al paciente para realizar alguna maniobra
Ficha de identificación
Fecha y hora
lugar
nombre del paciente
edad
sexo
genero
religión
tipo de interrogatorio
Redacción de padecimiento actual
En el padecimiento actual se realiza la semiología de las
manifestaciones clínicas.
