Historia clínica Flashcards
Un expediente clínico debe conservarse por lo menos ____ de la última al médico.
5 años
Partes de la historia clínica (11)
- Ficha ID
- Antecedentes heredofamiliares.
- Antecedentes patológicos
- Antecedentes NO patológicos.
- Padecimiento actual.
- IPAYS
- Exploración física.
- Labs y resultados previos
- Terapéutica y resultado
- DX
- Nombre, cédula y firma del médico
Elementos que incluye la ficha ID. (11)
Estudiar del apunte.
Antecedentes heredofamiliares: Orden en que se realiza el interrogatorio.
De paterno a materno.
Abuelos, padres, hermano e hijos.
Antecedentes personales patológicos: Apartados que incluye (7)
- Enfermedades
- Alergias
- Traumáticos
- Qx
- Transfusiones
- Hospitalizaciones previas.
- Toxicomanías
Antecedentes personales patológicos:
¿Qué incluímos en antecedentes Qx? (3)
Edad del px al momento de la cirugía, causa y complicaciones de la cx.
Antecedentes personales patológicos:
¿Qué incluímos en alergias? (3)
Edad de inicio, causa y síntomas.
Antecedentes personales patológicos:
¿Qué incluímos en antecedentes traumáticos?(3)
Edad, tratamiento y secuelas
Antecedentes personales patológicos:
¿Qué incluimos en transfusiones? (2)
Causa y complicaciones de estas.
Antecedentes personales patológicos: Toxicomanías: Índice tabáquico.
Cigarrillos al días por número de años de fumador entre 20.
Antecedentes personales patológicos: Toxicomanías: Índice tabáquico, si es mayor a ____ aumenta el riesgo de EPOC.
10
Antecedentes personales patológicos: Toxicomanías: Índice tabáquico, si es mayor a ____ aumenta el riesgo de adencarcinoma de pulmón.
20
Medida a partir de la cual se considera que alguien es fumador.
Más de 10 cigarrillos al mes.
Antecedentes personales patológicos: Toxicomanías: Alcoholismo.
¿Qué preguntamos?
- Edad de inicio.
- Bebida
- Frecuencia
- Cantidad habitual
Antecedentes personales patológicos: Toxicomanías: Drogas ¡Qué preguntamos?
- Edad de inicio.
- Tipo de droga.
- Efectos durante el consumo.
Antecedentes personales NO patológicos. ¿Qué incluyen? (7)
- Higiene
- Habitación
- Hábitos
- Inmunizaciones
- Andrológicos
- Ginecoobstétricos
- Pediátricos
Antecedentes personales NO patológicos. Habitación (8)
- Propia o rentada.
- Materiales.
- # de recámaras y habitantes. >2 hacinamiento.
- Iliminación.
- Ventilación.
- Fauna nociva.
- Fauna doméstica.
- Servicios públicos.
Antecedentes personales NO patológicos. Hiegiene (5)
- Baño
- Cambio de ropa interior y exterior.
- Dental.
- Manos
- Uñas
Antecedentes personales NO patológicos. Alimentación (3)
- Cuántas veces al día.
- Horario
- Alimentos ingeridos en un día
Antecedentes personales NO patológicos. Hábitos (3)
- Recreativos.
- Ocupación
- Ejercicio
