Historia Clínica Flashcards
Su objetivo es realizar pregunta para integrar un diagnóstico
Anamnesis
Las notas de la historia clínica deben de tener…
5 elementos
- Lenguaje técnico-médico
- Sin abreviaturas
- Letra legible
- No tachaduras
- Buen estado
Es un sinónimos de anamnesis
Interrogatorio
Tipos de interrogatorio según a quién se dirige el médico
3 tipos
- Directo
- Indirecto
- Mixto
Tipo de interrogatorio según la forma de preguntar
2 tipos
- Tribuna libre
- Dirigido
Relación interpersonal profesional que sirve de base para la gestión de salud
Relación Med-Px
Es la fase que se pone en los zapatos del paciente
Fase coejecutiva
Fase coejecutiva que da calidad y calidez
Fase compasiva
Fase coejecutiva que da éxitos y dificultades propios
Fase cognoscitiva
¿En qué sentido se deben de hacer las preguntas en el interrogatorio?
Afirmativo, nunca negativo
¿Cómo deben de ser las preguntas directas?
Deben ser de lo general a lo específico
Pregunta que solo establece el tema
Neutra abierta
Pregunta que tiene la posibilidad de varias respuestas
Neutra cerrada
¿Me puede decir cómo sucede su dolor abdominal? Es un ejemplo de una pregunta…
Neutra abierta
¿En qué posición aumenta o disminuye su dolor abdominal? Es un ejemplo de una pregunta…
Neutra cerrada
Nombra los 9 elementos de la ficha de identificación
- Nombre
- Edad
- Sexo
- Escolaridad
- Ocupación
- Lugar de origen y residencia
- Estado civil
- Religión
- Fecha y hora de realización
Verdadero o Falso
El motivo de consulta siempre refiere síntomas del px
Falso, el motivo de consulta no necesariamente debe de referir síntomas
“El motivo de consulta puede ser un certificado médico”
Menciona los 5 antecedentes de importancia en la historia clínica
- Antecedentes heredo-familiares
- Personales patológicos
- Personales no patológicos
- Clínicos pediátricos
- Gineco-obstétricos
Menciona los 6 elementos de los antecedentes patológicos
- Enfermedades
- Toxicológicos
- Qx
- Alérgicos
- Traumatismos
- Transfusionales
Elementos de los personales no patológicos
4 elementos
- Habitación
- Higiene
- Alimentación
- Vacunas
Menciona los 4 elementos esenciales en los clínicos pediátricos
- # de gesta
- Duración de la gesta
- Lactancia
- Apgar
Antecedentes perinatales
Estos datos los da la madre hasta que el niño tiene 5 años
¿Qué significa óbito?
Es la pérdida del bebé dentro de la madre después de las 22 semanas o con un peso mayor a 500g
FUM
Fecha de última menstruación
FUA
Fecha de último aborto
FUP
Fecha de último parto
FUC
Fecha de última cesarea
IVSA
Inicio de vida sexual activa
Menciona los síntomas generales
7 síntomas
(FAAADEP)
- Fiebre
- Astenia
- Adinamia
- Anorexia
- Diaforesis
- Escalofrío
- Pérdida de peso
FAAADEP
Menciona los tipos de actitudes posturales
Son 4
- Libremente escogida
- Instintiva
- Forzada
- Pasiva
Indica como es el px físicamente
(delgado, obeso)
Constitución
Se refiere a que el px tenga sus extremidades completas
No le falten o le sobren partes
Conformación
Se refiere a como se ve el paciente en general
Integridad aparente
Posición que toma el px porque se le hace cómoda
Libremente escogida
El px se pone en esta posición para disminuir el dolor
Instintiva
El px es no modifica esa postura
Forzada
Posición en donde la voluntad del px no interviene
Pasiva
Menciona la clasificación de sheldon
3 clasificaciones
- Ectomórficos (delgado)
- Mesomórficos (atlético)
- Endomórficos (gorditos)
Menciona la clasificación de Krestchmer
3 clasificaciones
- Asténico o Leptosomático (delgado)
- Atlético
- Pícnico (obesos)
Más usado
Menciona la clasificación de Krestchmer
3 clasificaciones
- Asténico o Leptosomático (delgado)
- Atlético
- Pícnico (obesos)
Se usan más en enfermedades endócrinas como gigantismo y enanismo
Fórmula del IMC
Peso x (Estatura al cuadrado)
Peso (kg)
Estatura (m)
Temperatura normal aprox
35.5 - 37.5 °C
Fórmula de PAM
(P. Sistólica + 2P. Diastólicas) / 3
Valor normal de PAM
60 mmHg
Fórmula para el índice tabáquico
(# cigarros al día) x (años que ha fumado) / 20
