Historia clínica Flashcards
Historia clínica
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índoles. Se llevan registros, anotaciones, en su caso constancias y certificaciones correspondientes a su intervención. Tiene disposición jurídica.
la HC es el todo y dentro de ella está el expediente clínico? V o F
FALSO
El expediente clínico es el todo y dentro de ella está la historia clínica
las notas llevan firma? V o F
VERDADERO
sí llevan firma
Apartados EN ORDENN de la HC
Ficha de identificación
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
La HC objetivos:
relación con el paciente
indagar sobre antecedentes y aparatos/sistemas
exploración
diagnósticos diferenciales
identificar medicamentos y hallazgos sistémicos ^^ utiliza algún medicamento, tomado, inyectado, inhalado**
urgencias médicas (marcar con rojo)
Qué lleva el interrogatrio (1) de la HC
antecedentes y estado actual
dejar relatar, no sugestionar, dirigir si es necesario
tiempo variable (puede durar 5 mins o 30)
datos ordenados
sentarse frente a frente
lenguaje claro
no mostrar emociones
evitar datos irrelevantes
considerar origen cultural
dar confianza
paciente ven dientes como algo separado al cuerpo
diferencia entre diagnostico (4) y pronostico (5)
diagnósticos (resultado de la exploración y pruebas, etc) (definitivo)
pronóstico (bueno, reservado (media), malo,, esto dependiendo de cómo reacciona el px ante el tratamiento, o acepta tratamientos no óptimos)
Tipos de interrogatorio
-dirigido o guiado
-libre
-directo
-indirecto
