Historia Clinica Flashcards
Definición de historia clínica
Documento médico legal en donde se recopilan en forma escrita, clara, precisa, ordenada y detallada todos los datos e información relativa de un paciente que sirve de base para un diagnóstico definitivo, pronostico y plan de tratamiento.
Cuento:
El documento en el membrete ves un medico y un abogado.
En este eocumento se reunen el abogado y medico de forma:
Estas escribiendo en un papel
El papel se pone muy claro
Enfocad la vista para precisar
Ves un desprden y empeizas a ordenar
Todos los datos de telefono e informacion del paciente.
Te poenes a pensar si lo botas o no en la base de la papelera para
Un Dia Definitico, saber el pronostico del tiempo y hacer tu tu plan de tratamiento.
Modelo de abordaje clínico
- se enfoca la atención en cómo el paciente experimenta y persive su enfermedad.
- esto nos permite interrogatorio más acertado, ahorrando tiempo y aumentando la satisfacción.
- ayuda a establecer la buena relación odontólogo Paciente.
Cuento:
Tienes una cámara gigante y enfoca al paciente cientifico mientras él experimenta con una enfermedad de laboratorio con el Covit.
El medico acerto con lo cura, en la mirad del tiempo, dandole satisfaccion a todos los enfermos.
Y creo una buena relacion medico paciente.
Tipos de entrevista
Entrevista dirigida.
Entrevista semi dirigida.
Entrevista no dirigida.
Características de las entrevistas.
- Entrevista dirigida.
Cuestionario cerrado el paciente responde sin agregar nada.
Interfiere con el libre intercambio información.
Se pueden perder datos y las preguntas no son suficientes.
- entrevista semi dirigida.
Se inicia con una pregunta abierta.
Se deja que el paciente hable.
Selecciona al paciente con preguntas.
Es la mejor en el primer encuentro.
- entrevista no dirigida.
Se hace una pregunta abierta y no seguía al paciente.
Paciente sólo habla.
Es bastante libre y desestructurado.
Inadecuado para recoger información el primer contacto.
Cuento.
Tienes el portón que se abre se cierra dice si no con el teléfono arriba que ella no puede agregar contacto.
Importancia de la historia clínica
- estadística , legales y forense.
- organización información del paciente.
- relación antólogo paciente.
- permita que me equipo multidisciplinario seguían para atender al mismo paciente.
- Interconsultas médico odontológica.
Cuento.
Estás en una fábrica que procesa DataAnalisis. Abogado. Médico forense.
En esta fábrica todo está organizado.
Y hay una muy buena relación con los empleados.
Todos los empleados organizaron y crearon un grupo multidisciplinario de odontólogo.
Y al frente tenían a un médico entre ellos o escritorio para pasar consulta.
Partes de la historia clínica
- Datos Personales
- Motivo de Consulta
- Enfermedad Actual
- Anamnesis
- Signos Vitales
- Examen Exta bucal
- Examen Clinico Intraoral
- Diagnostico, Pronostico y Plan de Tratamiento.
Cuento.
Para para empezar a hacer la historia clínica necesitas datos del teléfono para tener Internet. Cuándo tienes datos le preguntas al paciente el motivo de consulta. Y qué enfermedad tiene en la actualidad. En ese momento llega Ana Frank. Recibe escapando de los nazis y llega con los signos vitales débiles. Ahí la revisas la boca externamente. Luego le revisas la boca internamente. Y después de eso le da su diagnóstico definitivo pronóstico y plan de tratamiento.
Para hacer la historia clínica es necesario
inspirar confianza.
Tener seguridad.
Emplear un lenguaje adecuado.
Conocimiento de la terminología médica.
Conocimiento de la semiología fisiología anatomía.
Seguir un orden y secuencia.
Letra clara y legible.
Cuento.
Primero inspiras confeti.
Tienes unos guardaespaldas de seguridad atrás.
Inspirar confeti te ayuda a tener un lenguaje adecuado.
Para explicarle a Elon Musk que te inserte un chip con los conocimientos de términos médicos.
Aparte de los términos médicos te ensarta conocimientos de anatomía fisioterapia Tia y un simio logía.
Con ese conocimiento empieza a seguir un orden y una secuencia, la pieza domino cayéndose.
Cuándo llegas al final escribes con letra clara y legible. Seguridad en la seguridad adecuada conocimiento de tecnología médica anatomía fisiología para llevar una secuencia y el señor
Partes historia clínica Diapositiva
Interrogatorio anamnesis.
Examen clínico.
Diagnóstico pronóstico y plan de tratamiento.
Actividades realizadas o evolución.
Consentimiento informado de la historia y COVID-19.
Cuento.
Eres una si ya están interrogando a Ana Frank.
De tanta tortura lo hace un examen clínico para ver cómo está.
Llega un médico y la diagnostica pronostica y plan de tratamiento.
De ahí se pone hacer actividad física con la realeza y evolución
Para eso le pida consentimiento informado Ana Frank de la historia y Covitt.
Partes del interrogatorio o anamnesis.
Fecha. Datos personales. Motivo de consulta. Enfermedad actual. Anamnesis. Antecedentes.
Cuento.
Cuándo le están haciendo el interrogatorio a Ana Frank. Necesita datos móviles para empezar el interrogatorio. Le pregunta su motivo de consulta. Qué enfermedad tiene actualmente. Ahí aparece Ana franco débil. Coso antecedentes penales.
Partes de examen clínico.
Exploración del signo vitales. Examen extra bucal cabeza y cuello. Examen intraoral. Examen periodontal. Examen tejidos duros. Examen radiográfico.
Cuento.
Cómo está muy debilitada le ven sus signos vitales.
Le evalúa la boca por fuera y por dentro extra bucal entra a bucal.
Aquí vemos tres exámenes dentro de la boca. Uno de los exámenes rodea el diente examen periodontal y choca con un tejido duro y para ver qué pasó sólo son examen radiográfico.
Motivo de consulta.
- causa o razón que lleva al paciente a la consulta.
- relato breve descrito con sus propias palabras.
- no es explicativo ni descriptivo.
- relato enunciativo.
- se puede transformar en lenguaje técnico.
Cuento.
Motivo de consulta no se explica ni se describe no te pica por eso no escribes nada.
Enfermedad actual.
- A partir del motivo de consulta se interroga el paciente.
- conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente al realizar la historia.
- se escribe con lenguaje técnico.
Cuento.
- Partimos del motivo de consulta y lleganos e interrogamos al paciente.
- en el interrogatorio hay mucha musica porque hay un conjunto de signos zodiacales y sintomas que presenta el paciente al llenar la historia.
- el conjunto no cantaba si que escribia en lenguaje tecnico

Alicia FREDUSAH
- se creó para el dolor.
Aparición. Localización. Intensidad. Carácter. Irradiación. Atenuantes o agravantes.
Frecuencia o ritmo. Duración. Síntomas acompañantes o concomitantes. Horario.
Cuento.
Aparece Superman. Está localizado en mi casa. Está intenso porque quiere jugar Play y no lo dejo. Por eso tomó un carácter de niño. Y empezó a irradiar Kryptonita. Pero se empezó a calmar y se atenúa la radiación y se puso a grabar una película en la casa.
Y empezó orar películas con mucha frecuencia películas que duraba mucho. Y en eso empezó a sentir síntomas del Koby porque estaba con mucho acompañante en la casa en horario nocturno.
Intensidad
Leve. moderado. severo.
El level de la Intensidad.
Carácter
Esto significa como es el dolor.
- urente. Siento que me quema.
- Sordo. Dolor suave mantenido impreciso incómodo.
- opresivo. Siento una presión.
- pulsátil. Siento que me late el corazón.
- neurálgico. Siento que me recorre el nervio.
- fulgurante. Como me cae un rayo o un Corrientoso.
- terebrante. Que le están taladrando un diente.
Cuento.
La detección del dolor es de carácter urgente sin la G. Porque si no te puedes quedar sordo. Y si te quedas sordo te va a oprimir el chavismo. Va a venir Chaves y te va a pulsar la cabeza. Y te va a destruir todas las neuronas de al Hinata. Después te va a clavar una puya por debajo y te va a salir por la boca Full yogur de antes. Y le cayó a la madre Teresa de Calcuta Y dijo abrante 
Ejemplo de enfermedad actual
Hacer plana de esto
Aparición. Paciente acude a la consulta presentando dolor desde hace dos semanas.
Localización. En la zona anterosuperior.
Intensidad. De intensidad moderada.
Carácter. Pulsátil.
Y radiación. Irradiada ale mercado derecha.
Atenuantes o agravantes. Agravándose con alimentos fríos y atenuándose con ibuprofeno de 600 mg.
Frecuencia. Con relativa frecuencia.
Duración. Y de duración constante.
Síntomas acompañantes o concomitante. No hay síntomas concomitantes.
Hora. Se presenta mayormente en horas de la noche.
Cuento.
Presentes desde mi casa a casa de diego. Localizado. De Abreu intensidad moderada. Pulsatil.

Ejemplo de enfermedad actual sin dolor
Paciente femenino de 34 años de edad que acude a consulta por presentar lesión en lengua desde hace tres meses, no dolorosa, de crecimiento lento, con tratamiento a base de hierbas naturales sin resultado satisfactorio.
Le saca toda la información que pueda desde hace cuanto la tiene como no es dolorosa colocas que no es doloroso y las demás características y si tiene algún tratamiento o ha tomado algo para ese problema.
Paciente femenino de 20 años acude a la consulta para examen Odontológico, la cual se encuentra asintomático.
Color del sí y no en la historia
Sí en rojo.
No en azul.
Observaciones de la anamnesis
- paciente familiares antecedente ginecológico.
Menstruación. Regular irregular.
Fecha de última menstruación.
Menopausia o amamantamiento.
Número de hijos partos naturales cesárea aborto.
- Hábitos psico biológicos.
Dieta. Sueño. Estabilidad emocional.
- otras enfermedades.
Dengue. Discapacidades.
Cuento.
La femenina tiene el hábito psicológico de leer la biología de la otra persona y ver otras enfermedades.
La femenina tiene la menstruación agarraste y con la sangre de la regla escribiste la fecha de tu último menstruación cómo estás vieja te dio menopausia mientras estabas amamantando a 20 hijos que día fueron por parto natural y otros días por cesárea.

Cuáles son los signos vitales
- pulso.
- respiración.
- temperatura corporal.
- tensión arterial.
Cuento.
Vino un pulso electromagnético y te paró los pulmones como se te fueron los pulmones el cuerpo se te puso rojo con una temperatura corporal muy alta y la tensión de las arterias explotaron. 
Cómo se oculta o se revisará respiración.
- paciente sentado recto con las manos en la rodilla y pies suspendido.
- Las manos en la rodilla es para que las escápula se abran y poder acceder de mejor manera a los campos pulmonares.
- la ocultación es en Z de arriba abajo comenzando por los lóbulos superiores, luego lóbulos medio y por último lóbulos basales.
Respiraciones por minuto.
- Se mide el número de respiraciones en 15 segundos y se multiplica por cuatro. Eso si el paciente tiene una respiración normal si su respiración es anormal hay que contar El minuto.
- Valor normal 15 - 20.
- Valor bajo. Bradipnea.
Causada por problemas cardiacos, problema del tronco cerebral y sobredosis de drogas. - Valor alto. Traquipnea.
Infecciones respiratorias. Enfermedad pulmonar. Ansiedad. Disminución de pH en sangre.
Cuento.
Echas el cuento de la oscultacilm en Z
Lo dijsite tan bien que la gebte empieza a respitar por minuto.
Y en el público está Brad Pitt con una nea nena. Y un problam en la Traquea
Bradipnea. Brad Pitt Está viejo Y tiene problemas cardiacos. Tan viejo como el tronco que tenía al lado que tenía un cerebro arriba troncoencefálico Y los dos están consumiendo drogas.
Un cuchillo gigante le cae en la traquea, se le infecta, le da enfermedad pulmonar, ansiedad, se le baja el PH de la sangre
