HISTORIA CLINICA Flashcards
DEFINICION
Es un documento médico, legal, científico, veraz, en el cual se consignan, ordenada y detalladamente, datos y acontecimientos pasados y presentes referentes al paciente, obtenidos mediante la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. (Mi concepto)
PARAMETROS DE CALIDAD DE LA HC
- Mantener siempre el mismo orden
- Guardar la mayor objetividad, para que sea comprendida por cualquier médico, en cualquier momento y aun años después.
- Guardar un estilo único e impersonal.
- Debe ser escrita con letra clara y legible.
- Uso adecuado de los términos semiológicos.
- Cuidar la ortografía, sintaxis y pulcritud.
CARACTERISTICAS DE LA HC
Confidencialidad: el resguardo del secreto médico-paciente.
Disponibilidad: si se requiere la utilización de la historia clínica desde el punto de vista legal, debe facilitarse.
Única: se realiza una sola HC por cada paciente.
Legible: para que sea comprendida perfectamente. No tachar, abreviar. Firma del médico.
Veracidad
Coetaniedad
Completa: deben estar todos y cada uno de los datos descritos completamente.
Irreemplazable
Obligatoria: todos los procedimientos deben estar consignados en la HC.
Privada: información resguardada por el médico.
Ordenada.
PARTES DE LA HC
1. Anamnesis (interrogatorio) Datos personales Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Hábitos psicobiológicos Patobiografía Examen funcional por aparatos y sistemas 2. Examen físico 3. Diagnostico sindromático
ANAMNESIS
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente.
DATOS PERSONALES Y SU IMPORTANCIA
Son todos los datos concernientes a la identidad del paciente. Su importancia radica en poder tener mejor conocimiento del enfermo y la enfermedad, al asociar patologías concernientes a edad, sexo, procedencia, nacionalidad, entre otros. Se deben preguntar como mínimo 14 datos
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR NOMBRES Y APELLIDOS?
servirán para identificar al paciente en el presente y en el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le elabore la historia clínica, además, servirán para evitar confusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA EDAD
Es importante preguntar la edad porque existen enfermedades que predominan en cada uno de los grupos etarios. Se debe tomar en cuenta la edad aparente y la edad fisiológica y compararlas pues esto puede ser indicativo del estilo de vida del paciente. Este dato es importante al momento de administrar un tratamiento
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
es utilizado para la tabulación de historias clínicas. Es importante precisarlo debido a que la historia clínica es un documento legal, siendo la identificación un dato indispensable para dichos procesos
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA FECHA DE NACIMIENTO
es importante precisarla para corroborar la edad del paciente y comparar si la edad aparente concuerda con la edad fisiológica. Además, sirve para conocer si en la fecha de nacimiento del paciente ocurrió algún proceso patológico importante, como una endemia, epidemia o pandemia, para conocer si su esquema de vacunación está completo o actualizado.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR EL SEXO
existen enfermedades que son propias de un sexo o que tienen mayor incidencia en uno que en otro.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA RAZA
existen enfermedades que predominan en ciertas razas.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA RELIGION
Hay religiones que no aprueban o permiten cierto tipo de acciones médicas o que al momento de realizar sus cultos pueden desfavorecer la salud de la persona.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR EL ESTADO CIVIL
es importante precisarlo, ya que la conducta, los problemas personales y los estilos de vida tienden a ser diferentes entre solteros, casados, divorciados o viudos
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR EL GRADO DE INSTRUCCION
es importante para saber que lenguaje utilizar al dirigirse al paciente.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA OCUPACION
es importante obtener este dato, porque ofrece orientación sobre las actividades que realiza el paciente en su día a día, quizás para su sustento económico u otra finalidad, y los posibles riesgos de salud a los que se enfrenta al realizarlas
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA PROFESION
es importante porque existen enfermedades ligadas a distintas profesiones.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR EL LUGAR DE NACIMIENTO
Donde nació el paciente. Esto proporciona una orientación epidemiológica acerca de algunas de las enfermedades endémicas ligadas al lugar de nacimiento de paciente, dato importante para el diagnóstico
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA PROCEDENCIA
De donde viene el paciente. Es importante saber el lugar del cual proviene el paciente para poder establecer un diagnóstico tomando en cuenta las enfermedades endémicas de cada región
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LA DIRECCION
Donde reside actualmente el paciente. Se debe especificar sector, calle, casa, avenida, punto de referencia (lo más detallado posible).
La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en contacto, en un momento dado, con los familiares del paciente para solicitar cualquier información o para hacer una notificación acerca del mismo, pero al mismo tiempo orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y, por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive éste.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR EL TELEFONO
es importante para comunicarse con el paciente posterior a la asistencia médica
DATOS DEL ACOMPAÑAMTE Y POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTARLOS?
Nombre y apellido, parentesco, lugar de residencia, teléfono. Es importante precisarlo para mantener al acompañante al tanto sobre la situación de su familiar o acompañante.
MOTIVO DE CONSULTA
Es el conjunto de síntomas por los cuales el paciente solicita la asistencia médica.
CRITERIOS DE UNIFORMIDAD DEL MOTIVO DE CONSULTA
- Usar siempre lenguaje semiológico, no folklórico.
- Cuando existan varios síntomas como motivo de consulta, deben jerarquizarse por orden de importancia, no incluir más de 3.
- Cuando el paciente (px) es referido, debe colocarse el motivo por el cual consultó al médico que lo refiere al centro. Ej.: Referido del ambulatorio “x” por presentar fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción clara, cronológica y evolutiva del motivo de consulta y de síntomas agregados, iniciando desde las primeras manifestaciones de la enfermedad y finalizando en el momento que se realice el interrogatorio.
CRITERIOS DE UNIFORMIDAD DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Redactar en forma cronológica, evolutiva y descriptiva de todas las características de cada síntoma.
No colocar diagnósticos (dx) ni palabras entre “comillas”
Iniciar con la frase: Paciente refiere inicio de su enfermedad actual… Si es un familiar que está hablando, iniciar con “Familiar refiere inicio de la enfermedad actual”.
La EA siempre finaliza en el momento en el que usted hace la historia.
No usar adjetivos.
No incluir interpretaciones del Px ni del historiador
DIRECTRICES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.
- Intervenir de forma concreta ante un paciente poco explícito.
- Escuchar con Atención y paciencia benévola.
- El médico debe sentarse o estar parado frente al enfermo mirándole a la cara sin mostrar impaciencia.
- Hacer preguntas con orden lógico y respetar el pudor del paciente.
- Usar lenguaje sencillo y entendible acorde al paciente.
- No predisponer la respuesta.
- Decir al paciente la verdad o la verdad a media.
- El medico siempre debe dar la sensación de seguridad.
QUE SON LOS ANTECEDENTES PERSONALES
son todas aquellas lesiones o acontecimientos en la historia patologica del paciente que ocurrieron antes de la enfermedad actual
CUALES SON LOS ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Tipo de parto: Cesárea o Parto Natural, si hubo o no complicaciones, si fue a término Peso al nacer Talla Nro. que ocupa entre sus hermanos Lactancia Desarrollo psicomotor Esquema de vacunación antecedentes ginecosbtetricos
por que es importante conocer el esquema de vacunacion del paciente
Es importante conocer el tipo de vacunaciones que ha recibido el paciente, para saber qué tipo de inmunidad adquirida tiene, que puede resultar útil en algunas confusiones diagnósticas
CUALES SON LOS ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
edad de menarquia, alteraciones del ciclo menstrual (ritmo, cantidad, calidad), fecha de ultima regla, amenorreas, edad de menopausia, número de gestas, número de gestas, tipo de parto (complicado o no, eutócico o distócico, gemelar), número de cesárea, puerperio, abortos, embarazos ectópicos, fecha de última citología.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
- Infectocontagiosos: Se refieren a enfermedades comunes producidas por agentes infecciosos y que de una u otra manera tienen una forma de contagio. A qué edad, que toma/tomó.
- Epidemiológicos: Enfermedades cuya aparición, evolución y propagación está condicionada por factores geográficos, sociales, económicos y ecológicos. A qué edad/ que toma/tomó.
- Venéreos: A qué edad, qué toma/tomó + si mantiene control
- Cardiacos: A qué edad, qué toma/tomó + si mantiene control (Reminder: hipertensión arterial)
- Respiratorio: A qué edad, qué toma/tomó
- Renal: A qué edad, qué toma/tomó
- Digestivo: A qué edad, qué toma/tomó
- Endocrino-metabólico: A qué edad, qué toma/tomó + si mantiene control (reminder: Diabetes mellitus tipo 1/2)
- Reumatológico: A qué edad, qué toma/tomó + si mantiene control
- Neurológicos: A qué edad, qué toma/tomó
- Alergias: A qué y desde cuándo
- Traumatismo: Dónde, que pasó, se operó o no
- Quirúrgicos: Cuál, cuándo, dónde, complicado o no
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LOS ANTECEDENTES FAMILIARES
es importante precisarlo para identificar enfermedades hereditarias o predisposición a las mismas
QUE SE PREGUNTA EN ANTECEDENTES FAMILIARES
- Si Madre o Padre están vivos, de ser así, ¿Qué edad tienen?, si están muertos preguntar la causa de la muerte y la edad del fallecimiento. En ambos casos, vida o muerte, preguntar si tenían alguna patología hereditaria común como hipertensión o diabetes (son las más comunes)
- Abuelos, se pregunta exactamente lo mismo que de los padres.
- Hermanos, número de hermanos, ¿Cuántos vivos? ¿Cuántos muertos? ¿Causas de muerte? También se preguntan patologías presentes en ellos.
POR QUE ES IMPORTANTE PREGUNTAR LOS HABITOS PSICOBIOLOGICOS
es importante precisarlo para evaluar el estilo de vida del paciente, y así conocer si está predispuesto a padecer ciertas enfermedades
QUE SON LOS HABITOS PSICOBIOLOGICOS
Los hábitos psicobiológicos son todas aquellas conductas aprendidas (no innatas) que el paciente lleva a cabo con regularidad, y que pueden tener repercusiones positivas o negativas en su estado de salud.
QUE SE PREGUNTA EN HABITOS PSICOBIOLOGICOS
ALIMENTACION, ALCOHOLISMO, TABAQUISMO, CAFEICO, DROGAS, ACTIVIDAD FISICA, SUEÑO, SEXUALES, CATARSIS/DIURESIS
PATOBIOGRAFIA
Es la interrelación que existe entre la enfermedad y la vida del paciente. Su importancia reside en ocuparse de las situaciones personales que requieren tiempos breves y en las que se hace una intervención terapéutica rápida, es decir, situaciones que escapan del encuadre psicoanalítico clásico.
EXAMEN FUNCIONAL
Interrogatorio de los síntomas por aparatos y sistemas tengan o no que ver con la enfermedad actual, y que no tengan un período mayor de 6 meses.
