Historia clínica (1) Flashcards
Historia de la enfermedad actual
explorar cada queja del paciente con preguntas básicas (cuándo comenzó, cómo es, hay algo que la mejore o empeore)
What, where, when, why
Edad de aparición de presbicia
40-45 años
moscas flotentes en la visión
miodesopsias
fotopsias
flashes o luces intermitentes
síntomas clásicos de un desprendimiento de retina y desgarro de retina
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fotopsias y miodesopsias
pérdida transitoria de la visión en jóvenes se debe de pensar en
espasmo vascular de la migraña en jóvenes
pérdida transitoria de la visión en ancianos se debe de pensar en
microémbolos
semiología de visión borrosa
¿La visión siempre es borrosa? ¿Empeora al leer o mirar televisión? ¿Es este un problema de deslumbramiento nocturno que podría indicar cataratas? ¿El paciente diabético presenta mal control e hinchazón hiperglucémica del cristalino?
visión que empeora al leer o ver la TV es por
parpadear menos y desarrollan ojo seco
deslumbramiento nocturno podría indicar
catarata
ojos rojos y dolorosos semiología
Asegúrese de preguntar sobre la naturaleza del dolor (si es picazón, dolor intenso o solo dolor con luz brillante). ¿Hay secreción que pueda indicar una infección?
picazón y lagrimeo crónicos se debe pensar en
alergias o blefaritis
dolor de cabeza y sensibilidad en la piel cabelluda se debe pensar en
arteritis temporal (de cel gigantes) y pregunte acerca de otros síntomas que colaboran, como claudicación de la mandíbula, polimialgias, pérdida de peso y sudores nocturnos.
En la columna derecha se debe poner los siguientes datos de la HC
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- PMH (Historia médica pasada)
- POH (Historia ocular pasada)
- Historia Familiar
- Alergias
- Medicamentos
PMH (historia médica pasada) hacer énfasis en preguntar …
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- en las afecciones que contribuyen directamente a la patología ocular, como diabetes, hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias.
- problemas de tiroides y asma
POH (historia ocular pasada) preguntar sobre
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visitas clínicas, cirugías pasadas (catarata), glaucoma y traumatismo oculares
Historia familiar centrarse sobre todo en
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- glaucoma
- ceguera
es muy importante preguntar por alergias, porque por ejemplo en un px con glaucoma el tx puede ser acetazolamida y el px puede ser alérgico a
sulfamidas
Medicación preguntar
sobre gotas, si las usa de qué tipo son (si no recuerda pueden preguntar por el color de tapa)
gotas dilatadoras su tapa es de color
rojo
son los signos vitales de oftalmo
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- visión
- pupila
- PIO
Agudeza visual se mide con
tabla de snellen
la mejor visión corregida se toma con
uso de lentes
para conocer si una disminución de la AV se debe por falla en la refrección se debe hacer la prueba…
estenopeica
AV disminuida por culpa de refracción la visión mejora con
uso de estenopeico
AV que no mejora con uso de estenopeico se debe pensar en
cataratas u otras opacidades
evaluación de visión cercana mediante
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tarjeta de visión cercana o haciendo que el paciente lea la letra pequeña de un periódico.
evaluación de pupila se debe ver si…
- son igual redondas entre sí y simétricas
- reactividad a la luz y reflejo consensual contralateral
Detección de un defecto pupilar aferente se hace con…
una prueba de luz oscilante (proyección de una luz de un ojo a otro ojo)
Los dos ojos normales la prueba de luz oscilante se ve
a medida que el haz de luz pasa sobre la nariz y luego se contraen nuevamente. A medida que avanza y retrocede, verá constricción, constricción, constricción y constricción.
si un ojo está parcialmente ciego la prueba de luz oscilante se verá…
cuando enfocas la luz en el ojo bueno hay constricción. Pero, cuando pasas al otro ojo malo, ambos ojos parecen dilatarse un poco. El ojo malo todavía percibe la luz y se contrae, pero no tan bien.
en la prueba de luz oscilante se ve ves constricción, dilatación, constricción y dilatación a este fenómeno se le llama
Pupilas de Marcus Gunn
Se mide la PIO determinando…
cuánta fuerza se necesita para aplanar un área predeterminada de la superficie corneal.
en la clínica para la toma de la PIO se usa
el tonómetro de Goldman
En la sala de emergencias, o con pacientes difíciles de examinar, podemos medir la presión utilizando un
tonopen electrónico portátil
se hace evaluación de los campos visuales por medio
campos por confrontación
evaluación de los campos visuales sirve para ver si hay afección de
la visión periférica
“visión en túnel” puede ser resultado de
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- enf neurológica
- glaucoma
EOMs (movimientos extraoculares) para ver si no hay una movilidad reducida por
parálisis nerviosa o atrapamiento muscular
una afección de los MEO pueden ser difíciles de ver pero el paciente su queja más frecuente es
diplopía “visión doble”
diplopia puede ser
2
- monocular
- binocular
Si, después de tapar un ojo, la visión permanece duplicada, sabrás que estás ante una diplopía…
monocular
diplopia monocular causas
3
- Errores de refracción como astigmatismo
- cataratas
- arrugas en la superficie corneal
La diplopía binocular indica una desalineación entre los ojos… y esto probablemente se debe a
2
- parálisis neuromuscular
- atrapamiento muscular (puede ser por trauma)
examen con lampara de hendidura orden
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anterior (piel) a posterior
1. examen externo (EXT)
2. Párpados y lagrimal (L/L)
3. Conjuntiva y esclerótica (C/S)
4. córnea (K)
5. Cámara anterior (CA)
6. Iris (I)
7. Cristalino (L)
8. Vítreo (V)
Examen externo
asegúrese de que los ojos se vean simétricos y que el paciente no presente ptosis (ojo caído) o proptosis (ojos salientes u “ojos saltones”). Si el paciente tiene conjuntivitis, compruebe si hay inflamación de los ganglios preauriculares (delante de la oreja) y de los ganglios submandibulares/mentales.
observar margen del párpado y pestañas para detectar signos de
blefaritis
en la conjuntiva tarsal también es importante buscar (2) indicativos de infección o irritación
folículos o papilas
conjuntiva y esclerótica es importante ver si
hay inyección conjuntival y si están ver si palidecen al dilatar al px con fenilefrina
en Córnea (K) buscar
3
- erosiones o abrasiones (traumatismo)
- estroma claro
- superfie endotelial posterior en busca de pliegues o protuberancias
hará que las abrasiones de la superficie de la córnea sean más fáciles de detectar.
la tinción de fluoresceína
camara anterior evaluar
- buscar células y destellos (inflamación o sangrado IO)
- profundidad de la camara
células y proteínas en CA se ven como
células: parecen motas de polvo
proteínas: parece humo flotando en el agua
si la cámara anterior es poco profunda es una configuración para el glaucoma de
ángulo cerrado
Iris buscar
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- iris plano y pupila redonda
- signos de neovascularización del iris
causas de neovascularización del iris
2
- DM
- oclusión vascular retiniana antigüa
Cristalino evaluación
¿El cristalino es transparente o turbio debido a la catarata? ¿Son fáquicos (tienen su propio cristalino), pseudofáquicos (lente protésica) o afáquicos (sin ningún cristalino)?
fáquicos
propio cristalino
pseudofáquicos
lente protésica
afáquicos
sin ningún lente IO
vítreo (V) evaluación
puede mirar detrás de la lente hacia la cavidad vítrea oscura. Si sospecha una hemorragia o desprendimiento de retina, es posible que vea células flotando aquí.
examen de FO 4 hallazgos a evaluar
- mácula
- vasos
- periferia
- disco
forma más común de evaluar el FO
con oftalmoscopio directo
formas de evaluar el FO
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- oftalmoscopio directo
- oftalmos indirecto
- lampara de hendidura
La mejor manera de observar el fondo de ojo posterior es con
una lente en la lampara de hendidura (lente de 90 dioptrías)
FO en oftalmoscopio indirecto
dilatar el ojo
utilización de lente grande (20 dioptrías)
