Histoire Et Definitions De L'éthique Flashcards
NÉCESSITÉ DE L’ÉTHIQUE MÉDICALE
Définition de l’éthique, les questions qu’elles posent.
A. Définition de l’éthique :
réflexion rationnelle sur les principes, valeurs et règles de l’action humaine. (Une partie, voire le but de la philosophie)
B. Définition et objectifs de l’éthique médicale :
Identifier et analyser les principes, les valeurs et les conflits de valeurs qui sont en jeu dans
- les situations de soins
- la recherche
- et les politiques de santé
C. La question d’éthique médicale ne concerne pas seulement les progrès des sciences de la vie et des techniques en médecine (par ex. Réanimation, transplantations d’organes, assistante médicale à la procréation, thérapies géniques, big data) mais à l’ensemble des pratiques cliniques (au lit du malade) et le sens qu’une société leur donne en fonction de ses valeurs.
Par exemple :
- Annoncer un diagnostic d’une malade grave
- Assister un couple infertile dans un projet de grosse
- Diagnostiquer la maladie ou la malformation d’un fœtus.
- Décide de poursuivre ou non la réanimation d’un très grand prématuré.
- Décider de l’hospitalisation d’une personne souffrant de troubles mentaux.
- Accompagner un malade chronique et décider avec lui de ses traitements.
- Accompagner un patient en fin de vie et son entourage.
Tous ces actes médicaux comportent des enjeux éthiques. En particulier celui de savoir comment agir pour le bien d’autrui, de manière bienfaisante, tout en respectant son autonomie, sa propre vision du bien, ses valeurs concernant sa propre existence, son propre corps ( y compris quand elle ne peut pas ou plus exprimer sa volonté).
D. Les questions éthiques sont indissociables de la pratique médicale, notamment pour 3 raisons fondamentales :
- La médecine possède une finalité, un but éthique : Elle se définit comme le souci d’autrui (le soin) : elle vise à soulager ses souffrances, à répondre à ses besoins, non seulement à traiter sa maladie mais à prendre soin de lui, à l’accompagner dans sa vie avec la maladie.
- La médecine est une pratique sociale et relationnelle qui implique des acteurs divers qui possèdent leurs valeurs morales propres dans des institutions et une société elle-même porteuse de valeurs. Ces valeurs peuvent entrer en conflit.
- Les décisions médicales impliquent souvent de choisir en des options qui toutes présentent des bénéfices, des risques et une large part d’incertitude.
Ces décisions se situent dans le domaine du préférable, ici et maintenant, pour tel patient et dans telle situation, et non dans le domaine du bien qui pourrait être déterminé dans l’absolu. Tous les acteurs en santé doivent être au clair avec leurs principes et les valeurs, capables de les expliciter, d’en discuter pour décider ensemble, y compris avec les personnes malades et leur entourages.
L’éthique n’est pas extérieure à la médecine. Elle n’en est pas un supplément. La médecine ne peut en être séparée sans perdre son sens.
Cependant la médecine comporte le risque d’échouer à être éthique, respectueuse de la personne humaine.
Le soin est l’essence de la médecine. Il est une réponse technique à des besoins physiques, psychiques ou sociaux d’une personne qui requiert des savoirs et des compétences scientifiques et techniques, mais c’est aussi une relation morale qui requiert le souci de la personne malade, l’attention et la compréhension de son expérience vécue, l’adaptation à ses besoins qui sont toujours singuliers, la sollicitude envers elle.
Le soin n’est pas une partie de la médecine (soins infirmiers, soins palliatifs), mais l’essence même de la médecine.
Or le risque est d’échouer dans cette visée éthique du soin.
- de ne pas assez prendre en compte l’expérience vécue et singulière de la personne malade
- de négliger sa douleur et sa souffrance
- de ne pas respecter ses valeurs et sa volonté, en décidant à sa place
- de ne pas répondre à ses questions car elles sont mal formulées ou qu’elles angoissent le médecin qui ne sait pas y répondre.
DÉFINITIONS DE L’ÉTHIQUE ET LA MORALE
Définition de l’éthique, de la morale, de la déontologie et du droit.
A. Éthique et morale
Les termes éthique et morale ont la même signification. Le grec ethos et le latin mora signifient la conduite de la vie, les mœurs, les règles de comportement.
On peut définir la morale comme un système constitué, établi et plus ou moins interrogés de principes, de règles, de valeurs.
L’ «éthique» renvoie la réflexion rationnelle et critique sur la morale.
B. Déontologie : l’ensemble des devoirs d’une profession (deon : devoir en grec )
Ex : Le Code de déontologie médicale adopté par le Conseil de l’Ordre des médecins.
C. Droit : les lois sont des règles que se donne une société en vue d’harmoniser les relations et les intérêts, et de régler les conflits.
L’éthique réfléchit de manière critique sur la déontologie et le droit, qu’elle peut contribuer à transformer. ( ex : révisons régulières des lois de bioéthique)
REPÈRES HISTORIQUES
I. L’éthique médicale hippocratique
- Hippocrate (Veme s avant JC) considéré comme le fondateur de la médecine hippocratique.
- Corpus hippocratique
- Serment d’Hippocrate.
- Principes et règles concernant ce que le médecin peut, doit ou ne doit pas faire :
° Rechercher le bien du patient
° Ne pas nuire au patient : PRIMUM NON NOCERE
° Respecter la discrétion, prémisse du secret médicale
°Ne pas avoir de relations sexuelles avec le patient
° Ne pas donner la mort par empoisonnement, avortement ou l’euthanasie.
° Dans d’autres textes hippocratiques : Refus de distinguer entre riches ou pauvres, concitoyens ou étrangers : «S’il y a lieu de secourir un homme pauvre et étranger, c’est surtout le cas d’intervenir, car là où est l’amour des hommes est aussi l’amour de l’art.»
Ces devoirs du médecins constituent des règles déontologiques : il faut les respecter et les enseigner pour faire partie de la profession médicale. Elles protègent autant le malade mais aussi le médecin d’accusation de charlatanisme.
II. LA CONSTITUTION D’UNE ÉTHIQUE DE L’EXPÉRIMENTATION HUMAINE
( 19-20EME SIÈCLES )
A. Modernisation de l’hôpital et développement de l’expérimentation humaine
\+ question éthique
- Dès le début du 19eme siècle, hôpital : lieu de recherches et d’enseignement autant que de soin.
- 2eme moitié du 19eme siècle, essor de la microbiologie, bactériologie. Essor de l’expérimentation humaine.
°Expérimentation : production artificielle par un chercheur de phénomènes en vue de leur observation précise,complète et méthodique et de connaître leurs causes.
°Expérimentation pathologique : expérimentation consistant à provoquer artificiellement une maladie chez un individu à des fins de recherche.
La question éthique que pose l’expérimentation portant sur des sujets humains est celle de l’articulation entre l’intérêt général et l’intérêt publique : l’expérimentation vise à augmenter les connaissances qui profiteront à tous ou à beaucoup de personnes malades, mais elle prend pour objet un sujet qui ne tirent pas toujours de bénéfice direct. L’expérimentation humaine pose donc le problème de l’instrumentalisation des sujets qui se prêtent à des expériences ne présentant pas de bénéfices pour eux.
Il faut donc que l’expérimentation présente un rapport bénéfices/risques éthiquement acceptable.
Jusqu’au début du 20eme siècle, les sujets de l’expérimentation appartenaient souvent aux patients hospitalisés - dans une relation de vulnérabilité due à la maladie et de dépendance au médecin et à l’institution hospitalière - et, plus largement, à des populations socialement dominées, assujetties, contrôlées :
- les patients hospitalisés, déments ou incurables
- les enfants, les orphelins
- les pauvres
- les prostituées
- les prisonniers
- les soldats
- les esclaves Noirs aux USA
- des indigènes dans les colonies
Ces expérimentations s’effectuent sans le consentement préalable, libre et éclairé, des sujets.
Le médecin qui conduit l’expérimentation évalue lui-même le bien du malade et décide de l’intérêt et la légitimité de l’expérimentation.
Louis Pasteur demande en 1884 à l’Empereur du Brésil, qui refusera, de mener des expérimentations sur la rage et le choléra sur des condamnés à mort.
Les scandales de l’expérimentation et
l’émergence de la notion de consentement
au début du 20eme siècle
° Scandale de l’inoculation de la syphilis sur un enfant à Lyon 1859
°Scandale de l’expérience de transplantations de tumeurs cancéreuses publiée par l’Académie parisienne en 1891
°Scandale de l’inoculation de la syphilis sur des patientes et des prostituées à Breslau en Allemagne par le Docteur Albert Meisser en 1892
°En 1900 en Allemagne, 1ère loi sur l’expérimentation humaine : une expérimentation non thérapeutique est interdite si elle n’est pas précédée d’un consentement explicite et d’une information préalable.
°1931 : promulgation de Directives concernant les traitements médicaux nouveaux et l’expérimentation scientifique sur l’être humain (Richtlinien). Principes centraux : l’autonomie du patient, le consentement éclairé et la possibilité pour le sujet de l’expérimentation d’interrompre l’expérience à tout moment. Ce texte condamne aussi les expériences sur les enfants et les mourants.
LE CODE DE NUREMBERG
- Les expérimentations criminelles des nazis sont jugées au procès de Nuremberg :
°motifs «médicaux» : recherches de traitements de maladies infectieuses (paludisme, typhus, tuberculose, mise en point d’antibiotiques).
°motifs militaires : Test de survie en haute altitude, en hypothermie.
°motifs idéologiques : «recherches» du caractère racial du sang et sur des procédés de stérilisation en vue de la stérilisation massive des Juifs et des Tsiganes.
Recherches menées sur des sujets détenus (camps de concentration), non consentants, considérés comme du matériel biologique, dénués de droits et souvent mis à mort.
Processus en grande partie caché, mais connu de tous les médecins et les chercheurs allemands de l’époque, appuyé par le régime, l’université, l’industrie notamment pharmaceutique, et qui a fait des milliers de victimes.
Le code de Nuremberg sur l’expérimentation humaine est une étape majeur dans l’histoire de l’éthique médicale.
°Il affirme la légitimité des expérimentations sur l’homme, tout en posant des limites destinées à protéger les sujets soumis aux expérimentations.
°Il affirme la nécessité d’un consentement libre, informé, rétractable sans préjudice à tout moment, comme principe essentiel de l’expérimentation sur l’homme.
Le code de Nuremberg affirme que :
°Le consentement libre et éclairé du sujet de l’expérimentation est nécessaire.
Elle doit être libre de décider ( et elle ne doit pas être soumise à la force, à une contrainte, une fraude. ) Elle doit être informée et comprendre l’expérience : sa nature, ses buts, sa durée, sa méthode, les moyens utilisés, les risques et les conséquences sur sa santé.
° L’expérience doit présenter des résultats qui ne peuvent pas être trouvés par d’autres moyens. Elle doit servir le bien publique.
°L‘expérience doit être conçue sur la base des résultats de l’expérimentation animale et en fonctions des connaissances scientifiques déjà existantes.
°L’expérience doit être pratiquée de façon à éviter toute atteinte et souffrance non nécessaire, qu’elles soient mentales ou physiques.
°L’expérience ne doit pas être tentée s’il y a une raison de croire qu’elle entraînera le décès ou l’invalidité du sujet.
° Les risques encourus ne devront jamais excéder l’importance humaine du problème que doit résoudre l’expérience.
° On doit faire en sorte d’écarter du sujet expérimental toute éventualité, aussi mince soit-elle, susceptible de provoquer des blessures, l’invalidité ou le décès.
°L’expérience ne peut être pratiquée que par des personnes qualifiées.
°Le scientifique doit être prêt à arrêter l’expérience en cas de risques probables d’accidents, d’invalidité ou de décès du sujet.
ÉMERGENCE DE LA BIOÉTHIQUE
A. Le mot «bioéthique»
°Le therme bioethics apparaît en 1771 : inventé par un cancérologue américain Van Potter, il s’agissait de mettre en œuvre un alliance entre les sciences biologiques et l’éthique afin de penser les conditions scientifiques et morales de la survie humaine. Ainsi au départ n’était pas relatif à la médecine.
°Du grec bio : la vie et ethicos-> ethos : les mœurs
°Bioéthique : Ensemble des discours et des pratiques ayant pour objets des problèmes moraux issus des recherches des sciences de la vie et issus des pratiques médicales qui en résulte.
°Définition général : réflexion pluridisciplinaire portant sur les questions morales et de société posées par le développement des sciences et des techniques dans le champs de la vie et de la santé.
ÉMERGENCE DE LA BIOÉTHIQUE
B. Contexte d’émergence de la bioéthique
Aux USA et en France.
Contexte social :
° Recul des religions, pluralisme social ( coexistent diverses valeurs morales dans la société)
°Émergence de la valeur d’autonomie (les individus revendiquent le droit de décider eux-mêmes selon leurs valeurs de leurs existences)
°Revendications sociales (lutte pour l’égalité des races et des sexes, la liberté sexuelle, le droit à la contraception).
°Critique de la science ( de son utilisation militaire, de son effet sur l’environnement et la biodiversité, émergence de l’écologie)
°Critique de la profession médicale et de la médecine ( paternalisme, déshumanisation d’une médecine devenue hypertechnique)
°Révélation de scandales : mise sur le marché de médicaments toxiques (thalidomide années 50), expérimentations criminelles -> Alabama = observation à leur insu de la syphilis sur 399 paysans noirs et pauvres sans leur administrer le traitement pourtant existant (mercure et pénicilline) dénoncée en 1972 par le NYT et stoppée. RAPPORT BELMONT. Excuses de Bill Clinton en 1997.
°Innovations dans les pratiques médicales : Réanimation, qui ouvre les questions sur l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie volontaire; définition de la mort comme mort cérébrale, prélèvement d’organes et développement de la génétique.
RAPPORT BELMONT, 1978
° Le principe de respect des personnes, fondé sur la conviction éthique que les individus doivent être traîtés comme des agents autonomes, se réalise dans l’exigence du consentement informé et préalable à la participation du sujet.
°Le principe de bienfaisance se réalise dans l’évaluation de l’équilibre entre les risques et les bénéfices pour le sujet et la société (y compris le risque de perte pour la recherche si l’expérimentation n’est pas réalisée).
°Le principe de justice se réalise dans la répartition équitable entre les chances et les risques ( en effet il faut veiller à ce que seuls des sujets pauvres ne contribuent pas à la mise au point de traitement auxquels seuls des patients pourront accéder).
INSTITUTIONNALISATION DE LA BIOÉTHIQUE
°Aux Etats-Unis et au Canada : Création de centres universitaires et de revues de bioéthique dans les années 1970.
°En France, émergence plus tardive liée
- aux débats sur l’avortement
- l’assistance médicale à la procréation (naissance d’Amandine)
- don de sperme et l’anonymat
- FIV et statut de l’embryon
- Recherche sur l’embryon
- Diagnostic et dépistage, sur les critères de l’IMG (Interruption médicale de grossesse) et sur le dépistage préimplantatoire.
°Création du Comité Consultatif National de l’Éthique.
Conclusions sur le sujet :
°Aux USA, la bioéthique naît de la remise en cause par la société de l’éthique professionnelle des médecins et est l’objet d’une très grande pluridisciplinarité. En France, ce sont les médecins qui, à ses débuts, définissent le champ et les débats de la bioéthique.
°L’éthique médicale devient une partie de la bioéthique. La bioéthique se préoccupant de problèmes plus larges notamment sociaux et politiques ( parenté, justice sociale, environnement, traitement des données de santé…).
°La bioéthique se préoccupant de problème plus larges notamment politiques et sociaux (justice sociale,parenté, environnement, traitements des données de santé).
LES LOIS DE BIOÉTHIQUES
— Les 3 premières lois —
- Adoptées en France en juillet 1994
- Elles affirment la primauté de la personne humaine.
- Elle interdisent tout atteinte à la dignité de celle-ci et garantissent le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie.
°1ère loi relative au respect du corps humain et promulgue :
- L’inviolabilité du corps humain : on ne peut attenter à l’intégrité du corps d’une personne, l’exception posée à ce principe étant la nécessité thérapeutique.
- L’indisponibilité du corps humain :
— Le corps humain ne peut être l’objet d’un droit patrimonial évaluable en argent.
— Par conséquent, le don d’organes et de sang en France est gratuit nécessite le consentement de la personne concernée.
— La pratique des mères porteuses est interdites.
-Le corps humain, ses tissus et ses produits ne sont pas brevetables.
°2eme loi : relative au don et à l’utilisation d’éléments et produits du corps, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal.
- Concernant l’AMP :
— La demande doit être formulée par un couple composé d’un homme et d’une femme qui doivent être vivant, mariés ou pouvant prouver une vie commune d’au moins deux ans et en âge de procréer.
— Elle doit remédier soit à l’infertilité médicalement diagnostiqué soit éviter la transmission à l’enfant d’une maladie grave.
LES LOIS DE BIOÉTHIQUE
Évaluation des lois de bioéthique
° EN 2004 :
- La loi réaffirme la notion de consentement présumé en matière de don d’organes (inscription sur le registre du refus du don d’organes), interdit l’eugénisme, interdit le clonage que ce soit à visée reproductive ou thérapeutique.
- Elle assouplit le régime relatif à la recherche sur l’embryon et sur les cellules souches : elle l’interdit par principe la recherche sur les embryons, mais il est possible d’obtenir des dérogations de manière limitée, exceptionnelle et temporaire.
°En 2011 :
- La loi de bioéthique autorise le don croisé d’organes en cas d’incompatibilité entre proches : ainsi deux personnes, candidates au don d’organe pour leur proche mais incompatibles avec leur proches malades, s’échangent leur receveur respectif s’ils leur sont compatibles.
-Cette loi prévoit que «tout projet de réforme sur les problèmes éthiques les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé doit être précédé d’un débat public sous formé d’états généraux.» Ce débat doit être organisé par le CNCE.
°En 2013 :
- La loi de bioéthique passe du régime d’interdiction de recherche sur l’embryon avec dérogation à une autorisation encadrée.
- Les recherches pourront être menés sur à partir d’embryons surnuméraires, ne faisant plus l’objet d’un projet parental, après information et consentement écrit du couple concerné.
- Le consentement doit être confirmé à l’issue d’un délai de réflexion de 3 mois et peut être révoqué sans motif de la part des deux membres du couple ou du membre survivant tant que les recherches n’ont pas débuté.
- La recherche sur l’embryon est limitée à 5 ans et doit avoir pour seul objectif de permettre des progrès thérapeutiques.
°En 2020 :
- La loi de bioéthique comprend :
— L’élargissement de l’assistance médicale à la procréation aux femmes célibataires et aux couples de femmes.
— La possibilité pour les femmes et les hommes de conserver leurs gamètes hors de tout motif médical pour recourir plus tard à une PMA.
— La possibilité pour les enfants conçus par PMA à leur majorité d’accéder à des informations non identifiantes (taille, caractères physiques…) ou à l’identité du donneur. Tout donneur devra consentir à la communication de ces donnés avant de procéder au don.
— L’accroissement des possibilités des dons croisés d’organes. Les traitement des données issus de l’intelligence artificielle, lorsqu’ils sont utilisés pour des actes de soins, sont encadrés. La personne doit être informé de l’utilisation d’un tel traitement algorithmique.
LES LOIS DE BIOÉTHIQUE
Moins de thèmes ont été abordées par la loi de bioéthique 2020 que lors des états
généraux de la bioéthique de 2018.
°Sont abordés par la loi :
- La procréation
- Les dons et transplantations d’organes
- L’intelligence artificielle et les robots et la responsabilité du professionnel de santé vis-à-vis de son utilisation
- L’avancée de la recherche dans les domaines de la reproduction, du développement embryonnaire, et des cellules souches et du respect dû à l’embryon comme personne potentielle.
° Ne sont pas abordées par la loi :
- Les techniques de séquençage et d’ingénierie génomique et les prémisses d’une médecine prédictive.
- Les donnés de santé, notamment au regard du développement des objets connectés et des risques d’atteintes à la vie privée.
- Les neurosciences au regard du développement des techniques d’imagerie.
- La relation santé/environnement et les responsabilités scientifiques et techniques de l’homme.
- La fin de vie (question sur la légalisation de l’assistance au suicide, politiques d’accompagnement des personnes en fin de vie).
QUELQUES FONDEMENTS PHILOSOPHIQUES DE L’ÉTHIQUE BIOMÉDICALE
La philosophie morale d’Emmanuel Kant
(5 parties)
°Le concept d’autonomie :
- La philosophie de Kant est souvent invoquée dans les réflexions et débats éthiques à l’appui des principes d’autonomie et de dignité de la personne humaine.
- Kant définit la personne humaine comme douée des raison, et par conséquent, comme autonome.
— Être doué de raison, c’est être capable de se donner à soi-même ses règles d’action et de vie, ses propres lois (autos : soi-même, nomos : loi)
— Par opposition à l’hétéronomie où autrui (parent, monarque, chef religieux) décide à votre place.
°La Dignité :
- La nature rationnelle et autonome de toute personne humaine fonde sa dignité.
- La dignité est inhérente de la personne humaine :
— Toute personne qu’elle puisse ou non faire un usage effectif de sa raison (nouveau-né, sénile, dément, inconscient) possède une dignité intrinsèque.
— La personne humaine ne perd jamais sa dignité.
- La personne humaine doit être respectée de manière absolue.
- Elle doit donc toujours être considérée comme une fin de l’action, et jamais seulement comme un moyen. Pas d’instrumentalisation, ni de commercialisation possible de l’être ou du corps humain.
- Une action est moralement bonne si elle a pour but de respecter la dignité absolue de la personne humaine.
° La notion d’autonomie fait l’objet d’usages opposés :
°° Dans les débats éthiques relatifs à l’euthanasie volontaire (=acte de donner délibérément et activement la mort à la demande d’une personne en vue d’abréger ses souffrances).
- Pour certains, la demande d’une personne d’être aidée à mourir ne peut exprimer une volonté rationnelle et autonome, mais seulement soumise à la douleur, la détresse, la peur de l’abandon des proches ou des soignants.
- Par ailleurs il faut craindre un glissement d’une demande autonome d’euthanasie vers une demande influencée ou manipulée par des tiers (médecins, entourage, régime politique raciste ou souhaitant se débarrasser des plus vulnérables).
-C’est l’argument de la pense glissante : glissement de l’euthanasie volontaire vers l’euthanasie involontaire.
°Pour d’autres, l’autonomie s’entend comme auto-détermination :
- La personne, car elle est autonome, doit pouvoir décider de son existence, et du moment et des modalités de sa mort.
- Elle doit pouvoir évaluer sa qualité de vie et le sens qu’elle donne à son existence.
- Elle devrait avoir le droit d’assistée à mourir, non seulement par l’arrêt ou la limitation de ses traitement, mais aussi, le cas échéant, par l’euthanasie, un acte qui donne délibérément et activement la mort.
°Illustrations :
- Film d’anticipation de Richard Fleischer, USA, 1974
- Ce film met en scène les dérives d’une société qui, en proie à une pénurie énergétique et alimentaire, légalise l’euthanasie.
- L’euthanasie est la seule issue pour les plus pauvres et les plus faibles (malade, vieillards…)
- Or on voit ici que les individus ne sont pas autonomes, mais contraints par la misère, donc un glissement de l’euthanasie volontaire à une euthanasie involontaire.
QUELQUES FONDEMENTS PHILOSOPHIQUES DE L’ÉTHIQUE BIOMÉDICALE
Le conséquentialisme et l’utilitarisme
Pour le conséquentialisme, une action moralement bonne ou mauvaise doit être jugé en fonction de ses conséquences.
L’utilitarisme est une variante du conséquentialisme. Pour l’utilitarisme, une action morale et bonne doit :
- augmenter la quantité de plaisir, de bien-être et de bonheur - diminuer la quantité de souffrance pour le plus grand nombre
Alors selon Kant, le critère de l’action morale et bonne est l’intention de respecter la dignité absolue de la personne humaine. Ici, le critère de l’action bonne et morale réside dans le résultat, dans les conséquences.
Alors que l’approche de Kant est centré sur le bien ou la vie de la personne individuelle, l’approche utilitariste est centrée sur ceux de la collectivité.
Dans Faut-il sauver le Soldat Ryan ? (Steven Spielberg, USA), on décide de sacrifier plusieurs vies pour en sauver une, celle du soldat Ryan. On pourrait que ce film est kantien, et non utilitariste dans la mesure où prime l’intérêt d’une personne sur celui des autres.
