Hipertensão / Pré-Eclâmpsia / Eclâmpsia Flashcards
Definição conceitual de Pré-Eclâmpsia
Doença multifatorial e multissistêmica, específica da gestação, considerada como a expressão clínica de uma doença endotelial materna, mediada pela placenta, decorrente de uma invasão trofoblástica anormal
Definição clínica de Pré-Eclâmpsia
Hipertensão arterial associado a proteinúria, que se manifesta em gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação
OU
Hipertensão arterial + lesão de órgão-alvo, sem necessariamente haver proteinúria
Definição de Eclâmpsia
Ocorrência de crise convulsiva clônico-tônica generalizada em gestante, decorrente da pré-eclâmpsia
Qual a epidemiologia da Pré-Eclâmpsia no Brasil?
0,2% em áreas mais desenvolvidas
8,1% em áreas menos desenvolvidas
Cite 04 fatores de Risco para Pré-Eclâmpsia
História de PE prévia;
Nuliparidade;
História familiar de PE em familiares de 1º grau;
Intervalo entre partos > 10 anos;
Diabetes Mellitus;
Hipertensão arterial prévia;
Lúpus;
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo;
IMC elevado;
Doença renal crônica;
Gestação Múltipla;
Idade Materna (quanto mais avançada maior o risco)
Quais são os fatores de Risco moderado para PE?
Nuliparidade;
Idade > 40 anos;
Intervalo entre partos > 10 anos;
IMC > 35kg/mˆ2;
História familiar de PE;
Quais são os fatores de Alto risco para Pré-Eclâmpsia?
História de Hipertensão prévia;
DRC;
Doença autoimune;
DM;
Qual a fisiopatologia da Pré-Eclâmpsia?
Multifatorial, envolvendo:
Placentação deficiente;
Predisposição genética;
Má adaptação imune;
Baixa tolerância a alterações inflamatórias;
Desequilíbrio angiogênico;
Deficiência do estado nutricional;
A fisiopatologia da Pré-Eclâmpsia é dividida em 02 tempos, quais são eles?
Período pré clínico e Período clínico
No que consiste o Período pré-clínico da Pré-Eclâmpsia?
Precariedade do desenvolvimento da placenta e seu suporte sanguíneo causando hipóxia placentária, estresse oxidativo e estresse sistêmico inflamatório;
No que consiste o Período clínico da Pré-Eclâmpsia?
Hipóxia placentária determina os sintomas maternos da doença, como a hipertensão e a proteinúria, bem como as complicações associadas
O que a isquemia placentária provoca?
Estresse oxidativo;
Liberação sanguínea de detritos placentários;
Ativação da imunidade inata;
Liberação de citocinas pró-inflamatórias;
Desequilíbrio antiangiogênico em relação aos angiogênicos;
Descreva o processo de invasão trofoblástica:
As células trofoblásticas invadem o útero de forma limitada, até o terço médio do miométrio, se orientando em direção as arteríolas espiraladas. Em seguida, o trofoblasto extraviloso, invade tais arteríolas e obstrui seu lúmen até a 11ª semana permitindo que apenas o plasma invada o espaço interviloso e proteja o feto dos efeitos prejudiciais dos radicais livres de oxigênio. Essa obstrução desaparece por volta da 12ª semana, permitindo que o sangue adentre o espaço interviloso. Assim, as células trofoblásticas vão substituindo progressivamente o endotélio, adquirindo um fenótipo pseudovascular e destruindo a camada de musculatura lisa, transformando tais vasos em grandes vasos de alta capacitância, sem resposta aos estímulos vasoativos;
Como é o balanço imune fisiológico da gestação?
Células T Naïve com fenótipo CD4+ se diferenciam em células Th2 e Treg, resultando na tolerância ao feto e ao seu desenvolvimento;
Como é o balanço imune na Pré-Eclâmpsia?
As células T naïve de fenótipo CD4+ se transformam em células Th17 ao invés de Células Treg, que por sua vez, aumentam a produção de citocinas pró-inflamatórias;
Essa alteração favorece a ativação de linfócitos B e aumento da produção de anticorpos para o receptor tipo 1 da angiotensina II e aumento da endotelina 1, bem como da expressão de sFlt-1 e do estresse oxidativo, contribuindo para a fisiopatologia da Pré-Eclâmpsia
Quais as manifestações clínicas decorrentes da disfunção endotelial na Pré-Eclâmpsia?
Aumento da Permeabilidade vascular;
Excessiva peroxidação lipídica;
Ativação das plaquetas;
Ativação da cascata de coagulação;
Estresse oxidativo;
Desbalanço entre os fatores vasoativos, favorecendo a vasoconstricção;
Como é feito o Diagnóstico da Pré-Eclâmpsia?
Manifestação da hipertensão associada à proteinúria ou à lesão de órgão-alvo (Trombocitopenia, disfunção hepática, Insuficiência renal, Edema agudo de pulmão, Iminência de Eclâmpsia ou Eclâmpsia)
Como se dá o diagnóstico de PE sobreposta a HAC?
Aparecimento ou piora da proteinúria detectada na primeira metade da gestação e/ou lesão de órgão-alvo após a 20ª semana
Como se dá o diagnóstico de Hipertensão gestacional?
Surgimento de Hipertensão sem associação à proteinúria ou à lesão de órgão-alvo, em gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação;
Em até quanto tempo os níveis pressóricos devem estabilizar em gestantes com hipertensão gestacional?
12 semanas
O que muda se os níveis pressóricos de uma gestante com Hipertensão gestacional permanecerem elevados após 12 semanas?
A doença da paciente é classificada como HAC, mascarada pelas alterações da primeira metade da gestação
Como é feito o diagnóstico de Hipertensão?
PAs ≥ 140mmHg e/ou PAd ≥ 90mmHg, com paciente em posição sentada após período de repouso e manguito apropriado;
Como é feito o diagnóstico de proteinúria?
Presença de 300mg em amostra de urina de 24h (ou pelo menos 150mg em 12h);
Relação Proteína/Creatinina (RPC) ≥ 0,3mg/dL;
Se tais métodos indisponíveis, pode-se utilizar amostra de urina que quantifique +/4+
Quais os sinais de gravidade da Pré-Eclâmpsia?
PAs ≥ 160mmHg e/ou PAd ≥ 110mmHg (confirmadas em 02 medidas);
Proteinúria ≥ 2g em 24h;
Sinais de iminência de Eclâmpsia:
1) Cefaleia;
2) Obnubilação;
3) Torpor;
4) Alteração de comportamento;
5) Escotomas;
6) Fosfena (manchas luminosas na visão);
7) Fotofobia;
8) Turvação visual;
9) Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito;
10) Náuseas e vômitos;
Como é feito o diagnóstico de Síndrome HELLP?
Presença de hemólise:
1) esquizócitos em esfregaço de sangue periférico;
2) Anemia;
3) Bilirrubina total > 1,2;
4) Haptoglobina ≤ 0,3g/L;
5) LDH > 600UI/L
Aumento da concentração de Enzimas hepáticas;
Trompocitopenia < 100.000por mmˆ3
Qual a diferença entre PE precoce e tardia?
Precoce < 34 semanas
Tardia > 34 semanas
PE precoce se associa com quais alterações?
Doppler de Artéria uterina anormal;
Fetos com restrição de crescimento
Resultados maternos e neonatais desfavoráveis;
PE tardia se associa com quais fatores?
Doppler de artéria uterina normal ou levemente aumentado;
Baixa taxa de comprometimento fetal
Resultados perinatais mais favoráveis;
Quais os diagnósticos diferenciais da Eclâmpsia?
Se ocorrer antes da 20ª semana, deve-se considerar gestação molar;
AVE;
Hemorragia intracraniana;
Lesão cerebral;
Encefalopatias tóxicas (abstinência de droga como álcool);
Encefalopatias metabólicas (Hipocalcemia, Hiponatremia, Hipoglicemia…);
Púrpura trombocitopênica Trombótica;
Infecção do SNC;
Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível;
Há um Método de Predição da PE?
Sim, porém é de alto custo e pouco disponível:
Combinação entre marcador PIGF, fatores maternos, PAM e IP de artéria uterina entre 11 a 14 semanas apresentam taxa de detecção de 100%, com 10% de falso-positivo;
Como é feita a prevenção de Pré-Eclâmpsia?
AAS na dose de 100mg/dia, iniciado antes da 16ª semana de gestação e interrompida entre 34 a 36 semanas
Cálcio de 1,5 a 2g/dia, dividido em 03 doses, preferencialmente no horário das refeições, também até 36 semanas (Não deve ser feito simultaneamente com a reposição de ferro)
Quais os Tratamentos não farmacológicos da Pré-Eclâmpsia?
Dieta sem restrição de sal e hiperproteica;
Acompanhamento laboratorial (HC, Bilirrubinas, Função renal, Função hepática e RPC);
Atividade física é controversa
Qual o tratamento farmacológico da Hipertensão leve em gestantes?
Metildopa de 750 a 2000mg/dia divididos em 2 a 4 doses;
Clonidina 0,1 a 0,2mg/dia com máximo de 0,6mg/dia divididas em 2 a 3 doses;
Prazosina 20mg 2 a 3x dia;
Metoprolol 50 a 200mg dividido em 1 a 2x ao dia;
Nifedipino Retard: 20 a 60mg/dia, divididos em 2 a 3 doses;
Nifedipino Oros: 30 a 60mg/dia em dose única;
Anlodipino 2,5 a 10mg dia em dose única;
Qual o Tratamento da Crise hipertensiva em gestantes?
Hidralazina IV: Ação máxima em 20 minutos. Se inicia com 5mg, podendo repetir de 20 em 20 minutos, com dose máxima de 30mg/dia;
Nifedipino VO: Usa-se quando não há acesso venoso dispinível. Dose inicial de 10mg, podendo repetir com 20mg a cada 20 minutos e não exceder 50mg/dia;
Nitroprussiato de sódio IV: Apenas em casos refratários por poder contaminar o bebê com cianeto. 0,5 a 10mcg/kg/min em BIC;
Quais os esquemas de Sulfato de Magnésio?
Pritchard:
* Ataque: 4g IV em bolus, administrado lentamente (10 a 15 minutos) + 10g intramuscular
* Preparo: Sulfato de magnésio 50%, 01 ampola contém 10mL e 5g de sulfato de magnésio. Deve-se diluir 8mL de sulfato de magnésio a 50% em 12mL de água destilada, com concentração final de 4g/20mL;
* Manutenção: 5g por via IM profunda a cada 04 horas;
Zuspan:
* Ataque: 4g IV em bolus, administrado lentamente (10 a 15 minutos):
* Preparo: Sulfato de magnésio 50%, 01 ampola contém 10mL e 5g de sulfato de magnésio. Deve-se diluir 8mL de sulfato de magnésio a 50% em 12mL de água destilada, com concentração final de 4g/20mL;
* Manutenção: 1g/h IV em BIC:
* Preparo: Sulfato de magnésio a 50%1 ampola diluída em 490mL de SF 0,9%. Concentração final de 1g/100mL. Infundir a 100mL/h;
Sibai ou Zuspan modificado (Pacientes obesas):
* Ataque: 6g IV em bolus, lentamente (10 a 15 minutos);
* Preparo: Sulfato de magnésio 50%, 01 ampola contém 10mL e 5g de sulfato. Diluir 12mL se sulfato de magnésio a 50% em 8mL de AD. Concentração final de 6g/20mL;
* Manutenção: 2g IV em BIC:
* Preparo: 2 ampolas de Sulfato de Magnésio a 50% (10g) diluídas em 480mL de SF 0,9% com concentração final de 2g/100mL. Infundir a 100mL/h
Quais os Cuidados na administração do sulfato de magnésio?
Pode causar:
Abolição dos reflexos patelares
Depressão respiratória
Retração urinária
Qual o Antídoto para o Sulfato de Magnésio?
Gluconato de Cálcio à 10%
Se a paciente que está em Sulfatação for transferida, qual esquema deve ser utilizado?
Esquema de Pritchard (Manutenção via IM)
Quais os cuidados com a Sulfatação em pacientes com DRC?
Se Creatinina > 1 e retração urinária, deve-se suspender a Sulfatação;
Se Creatinina entre 1 e 1,5, mas diurese normal, Divide-se a dose de infusão pela metade e reavalia a concentração de magnésio em 6h;
O que deve ser feito na recorrência de Crise Convulsiva?
Administração de Sulfato de Magnésio 2g IV lentamente e a dose de manutenção passa a ser 2g por hora.
Se após 02 ciclos, não houver controle das convulsões, usa-se medicações como Benzodiazepínicos (Diazepam, Lorazepam)
Até quanto tempo o Sulfato de Magnésio deve ser mantido?
24h após resolução da gestação ou após última crise convulsiva;
Qual a Conduta obstétrica em PE sem gravidade?
Manter gestação até o termo e não ultrapassar 40 semanas
Quais os parâmetros devem ser monitorados em PE sem gravidade?
1) PA;
2) Controle laboratorial (HC, Função renal e Função hepática)
3) Sintomas de iminência de Eclâmpsia;
4) Vigilância do bem estar e crescimento fetal;
Se não houverem condições de monitorar uma gestante com PE sem gravidade, quando deve-se interromper a gestação?
37 semanas
Qual a conduta para uma Gestante com < 24 semanas e PE com sinais de gravidade?
A maior parte dos protocolos indica resolução da gestação por alta taxa de mortalidade perinatal
Qual a conduta para uma gestante entre 24 a 34 semanas e PE com sinais de gravidade?
1) Tentar prolongar até a 34ª semana com cuidados maternos diários:
- Se PA < 160x110mmHg utiliza-se antihipertensivos orais
- Se PA ≥ 160x110mmHg utiliza-se Antihipertensivos IV + Sulfato de Magnésio
- Rastreamento dos sintomas de iminência de eclâmpsia;
- Controle Laboratorial (HC, FR e FH);
2) Vigilância do Bem estar Fetal;
3) Administração de Corticoide para maturação pulmonar;
4) Interrupção da gestação se presença de:
- HELLP;
- Eclâmpsia;
- DPP;
- HA Grave e refratária ao tratamento;
- EAP;
- Trabalho de parto prematuro;
- RPMO;
Na PE, quando é possível indicar indução do parto?
PE sem sinais de gravidade E a termo com colo desfavorável;
O que deve ser feito quando se indicar Cesariana em Síndrome HELLP?
Solicitar coagulograma;
Anestesia geral;
Repor plaquetas no ato cirúrgico;
Realizar hemostasia cuidadosa;
Deixar dreno sentinela;
Como realizar a avaliação do Bem estar Fetal?
- Internação;
- CTG diária;
- Doppler 2x/semana
Se CTG Cat III - Resolução da Gestação;
Se CTG Cat I ou II - avaliar Doppler;
Se Doppler normal: CTG diária e doppler 2x na semana;
Se Centralização fetal: Avaliar Diástole
Se Diástole presente: Doppler Diário;
Se Diástole Zero ou Reversa: Avaliar IG;
Se Diástole Zero e < 32 semanas: Realizar Doppler de Ducto Venoso
Se < P95: Doppler de Ducto Venoso Diário;
Se ≥ P95: Corticoide + Sulfato de Magnésio + Doppler de Ducto Venoso Diário - Resolução da Gestação após Corticóide;
Se Diástole Reversa e < 30 semanas: Doppler de Ducto venoso:
Se < P95: Doppler de Ducto Venoso Diário;
Se ≥ P95: Corticoide + Sulfato de Magnésio + Doppler de Ducto Venoso Diário - Resolução da Gestação após Corticóide;
Se Diástole reversa e ≥ 30 semanas: Resolução da Gestação;
No Puerpério imediato, é possível utilizar iECA e BRA?
Sim, e as medicações de uso prévio devem ser reconciliadas
O Que deve ser feito no puerpério imediato, nos casos de PE grave?
Orientar sinais e sintomas de alarme e retorno na presença deles;
Reavaliar em 01 semana para ajuste de antihipertensivos;
Deve-se orientar a respeito do estilo de vida para a prevenção de doenças cardiovasculares;
Encaminhar para acompanhamento de longo prazo, devido ao caráter multifatorial da doença, com avaliação de PA, Função renal, perfil lipídico e glicemia;
