Hipertensão Porta/Insuf Hepatocelular - C1

Question 1

Como se forma o sistema porta hepático?

Answer 1

É uma rede de capilares entre duas veias.

A veia porta é formada pela união da: Veia mesentérica superior + veia esplênica

Question 2

Qual a tríade portal?

Answer 2

Veia hepática, artéria hepática e ducto biliar

Question 3

Como nutrem os hepatócitos?

Answer 3

Através dos sinusóides hepáticos

Question 4

Qual a definição de hipertensão portal?

Answer 4

Pressão > 5mmHg

Question 5

Qual pressão formam-se as varizes e qual pressão elas se rompem?

Answer 5

> 10 mmHg e > 12 mmHg

Question 6

Qual a classificação da hipertensão porta?

Answer 6

Pré-hepática
Intra-hepática (pré-sinusoidal, sinusoidal, pós sinusoidal)
Pós-hepática

Question 7

Cite as causas de hipertensão porta pré-hepática

Answer 7

Trombose de veia porta
Trombose de veia esplênica
Esplenomegalia

Question 8

Cite as causas intra-hepáticas de hipertensão porta

Answer 8

Pré-sinusoidal: esquistossomose
Sinusoidal: cirrose
Pós-sinusoidal: síndrome veno-oclusiva / chá da Jamaica

Question 9

Cite as causas pós-hepática da hipertensão porta

Answer 9

Síndrome de Budd-Chiari (veia hepática)
Obstrução de veia cava inferior
Congestão direita crônica

Question 10

Qual exame para avaliação inicial?

Answer 10

USG com Doppler

Question 11

Qual exame para programação cirúrgica?

Answer 11

Angiografia

Question 12

Quais as manifestações clínicas de acordo com a classificação das causas de hipertensão portal?

Answer 12

Pré-hepática e intra-hepática pré-sinusoidal: varizes e pouca ascite

Sinusoidal: varizes, ascite

Pós-sinusoidal: muita ascite

Pós-hepática: esplenomegalia, circulação colateral, ascite, varizes

Question 13

Sobre as varizes, qual sua localização?

Answer 13

Esôfago
Fundo gástrico
Anorretal
Abdominal

Question 14

VARIZES

Abordagem inicial de um paciente que nunca sangrou

Answer 14

Rastreio -> EDA
Se varizes presente:
PROFILAXIA primária -> Beta-bloqueador (propranolol) OU ligadura elástica
Se: 
- calibre médio ou grande
- child B e C
- cherry-red spots

Question 15

VARIZES

Abordagem de um paciente que está sangrando

Answer 15

Estabilização hemodinâmica com volume
- EDA e tratamento agudo:
Escleroterapia ou ligadura elástica
Somatostatina/octreotide/terlipressina

Question 16

VARIZES

Quais outras opções para abordagem de um paciente que está sangrando e quais suas desvantagens?

Answer 16

Balão Sengstaken-blakemore
-> temporário: no máximo 24 horas

TIPS
-> encefalopatia, estenose e disponibilidade

Cirurgia: shunt não seletivo
Porto - Cava término-lateral
Ou
Porto - Cava latero-lateral 
-> ALTA mortalidade

Question 17

VARIZES

Cite as complicações e a profilaxia

Answer 17

Peritonite bacteriana espontânea
-> ceftriaxona EV, se melhora, norfloxacino (por 7 dias total)

Ressangramento

• > beta-bloqueador E ligadura elástica
• > TIPS/transplante
• > cirurgia eletiva: shunt seletivo ou desconexão

Question 18

VARIZES

Em relação a cirurgia eletiva em paciente com esquistossomose, qual a melhor opção?

Answer 18

Desconexão ázigo-portal

Question 19

ASCITE

Cite a propedêudica semiológica e qual(is) o(s) melhor(es)?

Answer 19

Piparote
Macicez móvel
Semicírculo de Skoda

Melhores: Sinal da poça e toque retal

Question 20

ASCITE

O que avaliamos na paracentese diagnóstica? E como estará o exame?

Answer 20

Gradiente de albumina soro-ascite (GASA), para diferenciar de transudato e exsudato

Transudato: maior ou igual a 1,1
Exsudato: menor ou igual a 1,0

Question 21

Cite as causas de transudato e exsudato

Answer 21

Transudato -> Hipertensão portal: cirrose, IC, Budd-Chiari

Exsudato -> Doença do peritônio: neoplasia, tuberculose, pâncreas

Question 22

Qual tratamento do paciente com ascite?

Answer 22

-> Restrição de sódio
-> Restrição hídrica se hiponatremia dilucional
Se não adiantar…
-> Diuréticos: furosemida e espironolactona
Objetivo - diminuição 0,5 kg/dia ou 1 kg/dia em paciente com edema

Question 23

Qual tratamento para ascite refratária? E qual cuidado devemos tomar?

Answer 23

Paracenteses seriadas
Se retirar acima de 5 L, repor 6-10g de albumina por L retirado

TIPS
Transplante (ideal)

Question 24

ASCITE

Cite a complicação mais comum

Answer 24

Peritonite bacteriana espontânea

Question 25

Sobre a PBE: cite o agente etiológico, a clínica, o diagnóstico e o tratamento

Answer 25

Ag etiológico: Escherichia coli

Clínica: febre, dor abdominal, encefalopatia

Diagnóstico: PMN > 250/mm3 + cultura positiva

Tratamento: cefotaxima por 5 dias

Question 26

Sobre a PBE: cite as profilaxias

Answer 26

Primária aguda: sg por varizes
ceftriaxona/ norfloxacino por 7 dias

Primária crônica: PTN ascite < 1,5 g/dL
norfloxacino contínuo

Secundária após PBE: para todos
norfloxacino continuo

Síndrome hepatorrenal
albumina (1º dia: 1,5g/kg; 3º dia: 1g/kg)

Question 27

Sobre a PBE: cite os diagnósticos diferenciais, diagnóstico e tratamento

Answer 27

Ascite neutrofílica - PMN > 250/mm3 + cultura negativa. TTO: igual PBE

Bacterascite - PMN < 259/mm3 + cultura positiva
TTO: ATB para sintomáticos e nova paracentese para assintomáticos

Peritonite bacteriana secundária - polimicrobiana
2 ou +: proteína > 1g/dL, glicose < 50mg/dL, LDH alta. TTO: associar metronidazol + cirurgia

Question 28

Flapping, letargia e sonolência, fala a favor de qual doença?

Answer 28

Encefalopatia hepática

Question 29

Qual a causa da encefalopatia hepática? E o que pode precipitar?

Answer 29

Aumento de amônia (NH3)

Hemorragia, constipação, PBE, diuréticos (furosemida e tiazidicos), alcalose metabólica

Question 30

O que devemos evitar na encefalopatia hepática? E quais medicamentos de escolha para tratamento?

Answer 30

Evitar fatores precipitastes e dieta com restrição protéica

Medicações: lactulose e antibiótico (neomicina, metronidazol, rifaximina)