Hérnias Inguinais e Femorais

Question 1

Quais são os passos da abordagem anterior?

Answer 1

1. Incisão linear ou ligeiramente curvilínea, paralela ao ligamento inguinal, cerca de 2 cm acima deste.
2. Dissecção até a aponeurose do MOE e o anel inguinal externo.
3. Abertura da aponeurose a partir do anel inguinal externo para acessar o canal inguinal e o saco herniário.
4. Identificar e preservar o ramo genital do nervo genitofemoral e os nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico
5. O funiculo espermático deve ser mobilizado e isolado ao nível do tubérculo púbico por uma combinação de dissecção romba e afiada.
6. Dissecar os sacos herniários do funículo e isolar os elementos do cordão.
   
   • Abrir o saco para avaliar o conteúdo visceral no caso de hérnias maiores
7. Os sacos herniários podem ser colocados no espaço pré- peritoneal ou terem seu colo suturado, sendo o excesso de tecido excisados.

Question 2

Hoje, independente do tipo de hérnia o que devemos fazer?

Answer 2

O reforço da parede posterior

Question 3

Como é a técnica de Bassini

Answer 3

• O reforço é feito com a sutura do MT e da aponeurose do MOI com o ligamento inguinal
• Indicação atual:
  
  • Hérnias estranguladas com contaminação local

Question 4

Como é a técnica de Shouldice?

Answer 4

• O reforço da parede posterior é feito através da imbricação de múltiplas camadas da parede posterior através de suturas contínuas.
• Após a conclusão da dissecção, a parede posterior do canal inguinal é reconstruída através da sobreposição de linhas de sutura que vêm da camada mais profunda em direção às camadas mais superficiais.
• A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico transverso do abdome ao trato iliopúbico.
• Em seguida, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome e as aponeuroses são suturados no ligamento inguinal.

Question 5

Como é a técnica de McVay (hérnia femoral)?

Answer 5

• O reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, a partir do tubérculo púbico, lateralmente ao canal femoral, até os vasos femorais.
• A partir daí a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno.
• Técnica de escolha para o tratamento das hérnias femorais na presença de estrangulamento

Question 6

Como é a técnica de Lichtenstein?

Answer 6

• Técnica de escolha.
• O reforço da parede posterior é feito com o auxílio da tela.
• A tela sintética é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno.
• Realiza-se uma abertura na tela para a passagem do funículo espermático.
• Cuidados que devem ser levados em consideração:
  
  • Não deve haver tensão na tela
  • A tela deve ultrapassar os marcos anatômicos de fixação, visto que é esperado uma redução de cerca de 15-20 % do diâmetro desta tela
  • A fixação medial se inicia ao nível do tubérculo púbico que deve ser coberto e a tela deve ultrapassar este ponto em pelo menos 1-2 cm (ATENÇÃO: ESTE É O PONTO DE MAIOR RECIDIVA). Seguimos uma sutura contínua com fio não absorvível ao longo do ligamento inguinal até chegarmos próximo ao anel inguinal interno.
• A tela deve ser cortada para abraçar o cordão e uma sutura fixando as duas abas da tela deve ser realizada para criarmos um novo anel inguinal interno.
• Superiormente a tela é fixada com sutura não contínua (para evitar lesão nervosa) no MOI.
• Após, realizamos o fechamento da aponeurose do MOE, podendo ou não aproximar o subcutâneo e suturamos a pele.
• Dica:
  
  • Curativo compressivo
  • Aplicação de gelo sobre a ferida

Question 7

Quais são as técnicas da abordagem posterior?

Answer 7

• Stoppa-Rives
• Extraperitoneal total (TEP)
• Transabdominal pré-peritoneal (TAAP)

Question 8

Como é a técnica de Stoppa-Rives?

Answer 8

• Incisão infraumbilical na linha média
• Atraves de dissecção romba acessamos o espaço pré-peritoneal
• Colocação de tela gigante

Question 9

Quais são as vantagens da técnica de Stoppa?

Answer 9

• Permite a correção de hernias bilaterais
• Opção de acesso para as recorrências de abordagens anteriores
• Utiiza a pressão natural do abdome para facilitar a fixação da tela
• Particularmente útil para:
  
  • Hérnias grandes
  • Hérnias recorrentes
  • Hérnias bilaterais

Question 10

Quais são as indicações da abordagem laparoscópica das Hérnias inguinais?

Answer 10

• Hérnias primárias e unilaterais: a abordagem fica a critério do cirurgião, podendo escolher entre a técnica laparoscópica e a convencional;
• Hérnias bilaterais: atualmente a abordagem laparoscópica é a técnica de escolha;
• Hérnias recidivadas: devem ser corrigidas por uma abordagem oposta da inicial. Ou seja, se a cirurgia primária foi feita através de abordagem anterior, a abordagem deve ser feita via posterior e vice-versa.

Question 11

Quais são as contra-indicações da abordagem laparoscópica das Hérnias inguinais?

Answer 11

• Incapacidade do paciente em tolerar a anestesia geral.
• Cirurgias prévias que acessam o espaço pré-peritoneal como prostatectomia, histerectomia, cesarianas, incisões infraumbilicais, etc.; .
• Hérnias encarceradas;
• Infecção ativa; .
• Hérnia volumosa;
• Ascite.

Question 12

Quais são as vantagens da TEP?

Answer 12

• Não penetra a cavidade abdominal - nao forma aderências e menor risco de lesões
• Acesso bilateral - o balão disseca dos dois lados, enquanto na TAAP incisão peritoneal bilateral
• Possibilidade de realização sem anestesia geral

Question 13

Quais são as vantagens da TAAP?

Answer 13

• Pode ser tentada na presença de cirurgias prévias
• Na dúvida de hernia bilateral, ou com hénias pequenas, a TAAP permite melhor visualização

Question 14

Quais são os passos da técnica TEP?

Answer 14

• Incisão infraumbilical
• Colocação de trocater de 10 mm
• Acesso ao espaço pré-peritoneal em um plano avascular
• Dissecção da região pré-peritoneal com o auxílio de um balão dissector
• Insuflação de CO2 para garantir o espaço
• Após a redução do conteúdo herniário devemos proceder a colocação da tela no espaço pré-peritoneal.
• Finalizar o procedimento como qualquer outra videolaparoscopia

Question 15

Quais são os passos da técnica TAAP?

Answer 15

• Acesso atraves da cavidade abdominal
• Realiza-se o pneumoperitônio
• A partir daí, abertura do peritônio:
  
  • Esta abertura se inicia lateralmente ao ligamento umbilical mediano, pelo menos a 4 cm acima do defeito herniáro e se estende lateralmente por 8-10 cm.
• Após a abertura iniciamos a dissecção no espaço pré-peritoneal e devemos identificar as seguintes estruturas:
  
  • sínfise púbica,
  • ligamento de Cooper,
  • trato iliopúbico,
  • elementos do cordão,
  • vasos epigástricos inferiores e as hérnias
• Após a redução do conteúdo devemos proceder a colocação da tela no espaço pré-peritoneal.
• Após colocação da tela, devemos fechar o flap peritoneal para evitar o contato da tela com as alças intestinais
• Finalizar o procedimento como qualquer outra videolaparoscopia