Hepatologia 🍺 Flashcards
1
Q
EXPLIQUE O METABOLISMO DA BILIRRUBINA.
A
HEMOGLOBINA HEME + GLOBINA (haptoglobina) HEME = FERRO + PROTOPORFIRINA PROTOPORFIRINA -> BILIVERDINA -> BI (capt) BI + glicuroniltransferase = BD (conj) BD (excr) na bile
Urobilinogênio -> urobilina (URINA)
Estercobilina -> FEZES
2
Q
INCUBAÇÃO HEPATITES VIRAIS
A
AÉCIO BANDIDO 45
A 4 semanas
E 5-6 semanas
C 7 semanas
B e D 8-12 semanas
3
Q
HBSAG + e ANTI-HBC -
A
Fazer HBV-DNA
4
Q
HBSAg +
Anti-Hbs -
Anti HBC total +
A
Contato com HBV:
Doença aguda ou crônica.
5
Q
HBsAg + Anti HBS - Anti HBc IgM + HBe - Anti HBe +
DX E CONDUTA
A
Mutação pré-core.
Dosar HBV-DNA
6
Q
HBsAg - Anti HBs + Anti HBC total + Anti HBC IgM - Anti HBC IgG + Anti HBe + HBeAg -
DX?
A
Cura.
7
Q
Anti HBS + isoladamente.
DX
A
VACINAÇÃO PRÉVIA
8
Q
CRONIFICAÇÃO HEPATITE B
A
Maior, quanto menor a idade.
Mais comum em RN!!!
9
Q
CRITÉRIOS HEPATITE CRÔNICA E FULMINANTE?
A
Crônica = >6 meses HBsAg + Fulminante = encefalopatia <8 sem de evolução.
10
Q
PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO HBV
A
VACINA
ADULTOS 0,1,6 meses
CRIANÇAS (penta) 0,2,4,6 meses
11
Q
QUANDO CONFIRMAR PROTEÇÃO COM ANTI-HBS?
A
Após 2 meses (mínimo) da vacinação:
- IMUNOSSUPRIMIDOS
- PROFISSIONAIS DE SAÚDE
> 10 considerado protegido sempre (anti-HBS pode negativar)
< 10 susceptível, fazer 1 dose ou esquema e reavaliar após 2 meses.
12
Q
PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO DO HBV
A
IGHAHB em susceptíveis
SEXUAL até 14 dias
BIOLÓGICOS até 7 dias
13
Q
PROFILAXIA PERINATAL HBV
A
Se mãe HBsAG+
Vacina e IGHAHB nas primeiras 12h de vida.
14
Q
QUANDO E COMO A GRÁVIDA HBSAG+ VAI TOMAR MEDICAÇÃO?
A
ALT > 2x LSN
HBeAG reagente
HBV-DNA >200.000 cópias
Fazer tenofovir até puerpério.
15
Q
HEPATITE B CRÔNICA
QUANDO TRATAR?
A
R replicação viral (HBeAg+/DNA>2.000/ALT>2x LSN) E exames (Elastografia >7kpa Bx A2F2) C coinfecção HCV/HIV I imunossupressão F família com carcinoma E extra-hepáticas PAN/GN membranosa/Gianotti
16
Q
HB CRÔNICA
COMO TRATAR?
A
Interferon peguilado
SC 48 sem
Ou
Tenofovir (teNEFROvir)
Tempo indefinido
HIV/ gestantes/ tireoideopatas
Ou
Entecavir
Tempo indefinido
IRC ou Ins Hepática graves.
Imunossupressão.
17
Q
HBV CRÔNICO
ALVO TERAPÊUTICO
A
1º HBV-DNA E HBsAg indetectáveis
2º Soroconversão HBeAg em Anti-HBE
3º DNA-HBV <2000 ou ALT normal
18
Q
HBV CRÔNICO
ACOMPANHAMENTO
A
Anual sorologia HBV completa
Trimestral: hemograma, GJ, reno, hepato e tireograma.
19
Q
TRATAMENTO HBV + HDV CRÔNICO
A
Interferon peguilado
+ entecavir/ tenofovir
48 a 96 semanas.
Se não melhorar: continuar indefinidamente com entecavir/tenofovir.
20
Q
HEPATITE D
COINFECÇÃO X SUPERINFECÇÃO
A
Coinfecção: B e D agudas (pouca complicação)
Superinfecção: B crônica e D aguda (fulminante/cirrose)
21
Q
HDV
DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO
A
Diagnóstico: ANTI-HDV
se dúvidas: HDVAg
Prevenção: VACINA HBV!!!
22
Q
HDV
QUAL?
ONDE?
ESPECIFICIDADE?
A
Deltavírus
Amazônia/mediterrâneo
Precisa do Vírus B
Associa-se ao anti-LKM3
23
Q
HEPATITE A
CRONIFICAÇÃO
A
Não ocorre. Gera imunidade a longo prazo!!
24
Q
HEPATITE A
Isolamento??
A
7 a 15 dias após icterícia.
25
HEPATITE A
PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO?
VACINA
1 dose aos 15m (MS)
2 doses 12 e 18m (SBP)
26
HEPATITE A
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
IG EM <6 meses
Vacina 6m a 1 ano. Dose ignorada no calendário vacinal.
27
HEPATITES COM PROFILAXIA?
Hepatites A e B
28
IMPORTANCIA HEPATITE E NO BRASIL SE DEVE:
FAZ FORMA FULMINANTE EM GRÁVIDAS. Doença rara no Brasil.
29
HEPATITE C
ACHADOS EXTRA-HEPÁTICOS
Crioglobulinemia
GN mesangiocapilar/membranoproliferativa
Líquen plano/porfiria cutânea
30
HEPATITE C
CRONIFICAÇÃO?
80-90%
DIAGNÓSTICO = TRATAMENTO
31
HEPATOCARCINOMA NAS HEPATITES VIRAIS CRÔNICAS?
HCV progride após cirrose
| HBV progride sem cirrose prévia
32
HEPATITE C
DIAGNÓSTICO?
Anti HCV +
- teve a doença
- tem a doença
- falso + (fator reumatoide)
SEMPRE CONFIRMAR COM HCV-RNA QUANTITATIVO!!!
33
HEPATITE C
ESTADIAMENTO DA FIBROSE
BIÓPSIA (OURO)
Elastografia 9,5pka (HBV = 7pKa)
APRI/FIB4 laboratoriais
34
HEPATITE C
CONTRAINDICAÇÕES DA BIÓPSIA
Doença hepática descompensada (ascite e HP + complicações)
Plts <60.000
TAP <50%
35
HEPATITE C
PIORES GENÓTIPOS
1 PIOR
| 2 e 3 com carga viral/fibrose
36
HEPATITE C
TRATAMENTO E DURAÇÃO:
Genotípico ou
PAN GENOTÍPICO COM Seu Valença
Sofosbuvir + Velpatasvir
```
Duração 12 semanas (todos e CHILD 7 com ribavirina associada).
24 semanas (CHILD 7 sem ribavirina)
```
37
HEPATITE C
OBJETIVO DO TRATAMENTO
Resposta Virológica Sustentada:
Indetectibilidade HCV-RNA 24 semanas após TTO.
38
HEPATITE C
GERA IMUNIDADE?
Não!! Pode reinfectar.
Pacientes de risco monitorados com HCV-RNA a cada 6 meses.
39
HEPATITE C
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO?
EVITADAS DURANTE TODO O TRATAMENTO E OS 6 MESES SEGUINTES.
40
HEPATITE AUTOIMUNE: QUANDO PENSAR NO DIAGNÓSTICO?
Negativo para outras causas
(Álcool, drogas, vírus, isquemia)
Outras doenças autoimunes associadas.
Artralgia, amenorreia associada.
41
HEPATITE AUTOIMUNE
CLASSIFICAÇÃO:
TIPO I
Mulher jovem
ANTI MUSCULO LISO
FAN
TIPO II (+ grave)
Crianças/homens
Anti-LKM1/ anti-citosol hepático +
42
HEPATITE AUTOIMUNE
FALAM CONTRA O DIAGNÓSTICO:
FA/GGT ELEVADAS
ANTI-MITOCONDRIA +
HISTOLOGIA ATÍPICA
43
HEPATITE AUTOIMUNE
CARACTERÍSTICAS DA BIÓPSIA
Infiltrado plasmocitário
Rosetas
Lesão Periportal
44
HEPATITE AUTOIMUNE
TRATAMENTO:
CORTICOIDES E/OU AZATIOPRINA
TRANSPLANTE SE RECIDIVAS
45
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA
EPIDEMIOLOGIA X FATORES DE RISCO
MULHERES DE MEIA IDADE
OUTRAS DOENÇAS AUTOIMUNES (AR/SJOGREN)
46
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA
DIAGNÓSTICO:
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA +
PADRÃO COLESTÁTICO +
IMAGEM SEM ALTERAÇÕES EM VIAS BILIARES
PROCEDER COM ANTI-MITOCONDRIA E BIÓPSIA.
47
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA
QUADRO CLÍNICO:
```
ICTERÍCIA
PRURIDO
ESTEATORREIA
DEF VIT KDAE
SANGRAMENTOS
XANTELASMAS
```
48
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA
TRATAMENTO
UDCA OU TRANSPLANTE.
49
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
HOMENS DE MEIA IDADE
PACIENTES COM RETOCOLITE ULCERATIVA + elevação de canaliculares.
50
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
DIAGNÓSTICO
PADRÃO OURO: CPRE (em contas de rosário)
BIÓPSIA = ESTADIAMENTO
51
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
COMPLICAÇÕES:
- CA COLORRETAL
COLONOSCOPIA ANUAL (+ RCU), A CADA 5 ANOS (-RCU)
- CA DE VESÍCULA
USG ANUAL
52
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
TRATAMENTO
TRANSPLANTE, até lá:
SUPORTE
STENT DE VIA BILIAR
COLESTIRAMINA
53
CEP VERSUS CBP
Homens Mulheres
Grandes dutos. Dúctulos hepáticos.
P-ANCA. Anti-mitocôndria
TOF UCDA ou TOF
54
HEPATITE MEDICAMENTOSA
PARACETAMOL
TOXICIDADE
TIPO DA LESÃO
TRATAMENTO
TOXICIDADE
ALCOOL CRONICO: 2g/dia
DEMAIS: 10/15g/dia
TIPO DE LESÃO: Hepatocelular/dose dependente
TRATAMENTO: N-ACETILCISTEÍNA!!!!! Até 36h
55
HEPATITE MEDICAMENTOSA
EXEMPLOS DE AÇÃO IDIOSSINCRÁSICA
Halotano e isoniazida
56
HEPATITES
QUANDO DESCONFIAR DE CAUSA ISQUÊMICA?
Pacientes de UTI
Instabilidade hemodinâmica
DHL⬆️
57
HEPATITE ALCOÓLICA
QUADRO CLÍNICO?
DOR EM HCD
FEBRE
ICTERÍCIA
ASCITE
PACIENTE ALCOOLISTA CRÔNICO + LIBAÇÃO
58
HEPATITE ALCOOLICA
DIAGNOSTICO
Clínico + laboratorial
AST> ALT
GGT⬆️ com FA desproporcionalmente baixa.
BD⬆️
LEUCOCITOSE!!!
59
HEPATITE ALCOOLICA
QUANDO E COMO TRATAR?
IFD >32 4,6x tap p - tap cont + BT
MELD elevado
Encefalopatia
CORTICOIDES 4 semanas
Pentoxifilina (alternativo)
OBS SUSPENDER CORTICOIDES SE APÓS 1 SEMANA LILLE >0,45.
60
NASH/NAFLD
QUANDO PENSAR?
COMO TRATAR?
Paciente com lesão hepática +
SINDROME METABÓLICA + ausência de outra explicação.
TTO: MEV, tiazolidinedionas (GLITAZONAS).
61
HEPATOPATIA + ACOMETIMENTO NEUROPSIQUIÁTRICO EM JOVENS.
Doença de Wilson
62
WILSON
DIAGNÓSTICO
- Ceruloplasmina ⬇️
- Cobre sérico total e livre
- Cobre urinário
- Biópsia com cobre hepático
Anéis de KF.
63
WILSON
ACOMETIMENTO RENAL
SINDROME DE FANCONI (distúrbio tubular proximal)
64
WILSON
TRATAMENTO?
ZINCO (leves/ sem neuropatia)
ZINCO + TRIENTINA/PENICILAMINA
TOF (casos mais graves)
65
DOENÇA DE WILSON
GENE ENVOLVIDO
ATP7B
66
HEMÓLISE COOMBS (-)
+
HEPATOPATIA
PENSAR EM:
D WILSON
67
GASTROPATIA HIPERTENSIVA
O QUE É? COMO TRATAR?
Sangramento difuso pela mucosa gástrica relacionado ao aumento da pressão porta.
Casos agudos: vasoconstrictores esplancnicos.
Casos subagudos: b bloq.
68
D WILSON x HEMOCROMATOSE
INCIDENCIA e
RISCO DE HEPATOCARCINOMA
WILSON 1:30.000
HEMOCROMATOSE 1:250
WILSON POUCA ASSOCIAÇÃO COM CHC
HEMOCROMATOSE GRANDE ASSOCIAÇÃO CHC
69
HEMOCROMATOSE
QUADRO CLÍNICO
```
Hepatomegalia/hepatocarcinoma
Hiperglicemia
Hipogonadismo
Heart
Hiperpigmentação
Hartrite
```
Ou diabetes bronzedo com artrite e hipogonadismo.
70
HEMOCROMATOSE
DIAGNÓSTICO:
Ferro sérico
Indice de Saturação de transferrina
Ferritina
Pesquisa de mutações C282Y e H63D do HFE
Biópsia em segundo plano!!
71
HEMOCROMATOSE
QUANDO PENSAR NO DIAGNÓSTICO?
3A’S
Astenia crônica
Artropatia
Aminotransferases elevadas
72
HEMOCROMATOSE
RASTREAMENTO?
PARENTES DE PRIMEIRO GRAU
TESTES GENÉTICOS E DE METABOLISMO DO FERRO
73
HEMOCROMATOSE
TRATAMENTO:
Flebotomias 500ml a cada 7/15 dias.
| Quelantes: exceções.
74
HEMOCROMATOSE
OBJETIVO DO TRATAMENTO:
Ferritina 50-100
| IST <50%
75
CÁLCULO DO IST?
Ferro sérico / TIBC x 100
76
HEPATITE ALCOÓLICA
CÁLCULO DO IFD?
IFD = 4,6x alargamento do TAP + BT
77
INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR
QUADRO CLÍNICO?
```
⬆️ESTROGÊNIO
⬇️TESTOSTERONA
COM HIPOGONADISMO, VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA (telangiectasias/eritema palmar)
RAREFAÇÃO DE PELOS
GINECOMASTIA
```
outros + relacionados ao álcool
CONTRATURA DUPUYTREN
ENTUMESCIMENTO DE PARÓTIDAS
sem explicação clara:
BAQUETEAMENTO DIGITAL
78
ZONAS DO LÓBULO HEPÁTICO?
```
1 = Periportal
2 = Mediolobular
3 = Centrolobular
```
Lembrar que coincide com a distribuição de sangue.
79
CÉLULAS DE DEFESA DO FÍGADO, presentes no espaço de Disse:
CÉLULAS DE KUPFFER
80
CÉLULAS ENVOLVIDAS NO PROCESSO DE FIBROSE/CIRROSE HEPÁTICA
Células estreladas.
81
HEMOCROMATOSE
VERDADE?
Os pacientes hemocromatócitos devem evitar consumo de carnes, vitamina C, álcool e ostras. Estas por estarem mais propensos a desenvolver infecções por germes, a exemplo do Vibrio vulnificus, presentes nas ostras.
VERDADE
82
INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
VERDADEIRO?
Transaminases possuem correlação direta com o nível de dano hepático?
FALSO.
83
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
VERDADEIRO?
I É mais comum a hipoglicemia em casos agudos e hiperglicemia em casos crônicos.
II O fator VII de coagulação é o mais rapidamente depletado, sendo um marcador precoce de insuficiência hepática.
AMBAS AS AFIRMAÇÕES VERDADEIRAS.
84
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
VERDADEIRO?
Pacientes com sangramento e TAP/INR alargados devem receber vitamina K empiricamente e, caso não obtenha a resposta desejada, crioprecipitado?
FALSO.
A vitamina K pode ser uma opção inicial nesses casos, mas é preferível que se utilize PLASMA FRESCO CONGELADO e não o crioprecipitado.
85
ASCITE:
DIAGNÓSTICO:
EXAME FÍSICO: piparote, macicez móvel (mais sensível), semicírculos de SKODA.
Na cirrose, sinal da arranhadura para investigar hepatomegalia.
USG: mais sensível que exame físico e utilizada atualmente.
86
ASCITE:
TRATAMENTO?
Restrição de sódio <2g/dia
Espironolactona + furosemida (100/40)
Paracenteses seriadas a cada 2 semanas
SE: Falha terapia clínica com comprovação da restrição de sódio pela excreção urinária do mesmo (24h) e uso de dose máxima (400/160). Recorrência precoce após paracentese. Não tolerar tratamento clínico.
TIPS, SHUNT cirúrgico, TOF.
87
ASCITE
OBJETIVO DO TRATAMENTO:
Ascite isolada: - 0,5kg/dia
| Ascite + edema: - 1kg/dia
88
ASCITE
QUANDO FAZER PARACENTESE?
Alterações do quadro clínico e ao diagnóstico.
89
INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR
CHILD PUGH
```
1 2 3
B <2 2-3 >3
E - + + clônus/reflexo⬆️
A - USG EF
T <4 4-6 >6
A >3,5 3,5-3 <3
```
Bilirrubina, encefalopatia, ascite, tapp-tapc, albumina.
90
ESCORE MELD, variantes?
B bilirrubina
I INR
C creatinina
91
O QUE É O SCORE DE BONACINI?
Forma de prever cirrose hepática futura em hepatopatas > 7 = ruim (parece Child).
Outras formas: plts <160.000, ascite, aranhas vasculares.
92
CIRROSE HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO:
PADRÃO OURO: Biópsia hepática
| ALTERNATIVAS: USG, elastografia.
93
HIPERTENSÃO PORTA
COMPLETE:
>5mmHG?
>10mmHG?
>12mmHG?
1 hipertensão porta
2 formação de varizes
3 sangramento por varizes
94
HIPERTENSÃO PORTA
CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS
PRÉ-HEPÁTICA (VARIZES)
Problemas nos vasos, estenose, trombose, esplenomegalia maciça.
HEPÁTICA
pré-sinusoidal esquistossomose (Varizes)
Sinusoidal cirrose (Qualquer coisa)
Pós sinusoidal complicação TOF, chá da jamaica (Ascite)
PÓS HEPÁTICA
Budd-Chiari (hepatomeg, ascite)
Obstrução de veia cava inferior (hepatomeg, ascite, edema de MMSS)
Doenças ❤️ (pericardite, insuficiencia cardíaca - hepatomeg, ascite, edema de MMSSII).
95
FORMAÇÃO VEIA PORTA?
V ESPLENICA + V MESENTÉRICA SUPERIOR.
Outras: gástrica E, Mesentérica inferior, Gástricas curtas.
96
VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO ISOLADAS: pensar em:
PANCREATITE CRÔNICA!!! Trombose de veia esplênica.
97
PBE
DIAGNÓSTICO
PMN >250células CULTURA + monobacteriana.
98
PBE X PBS X PBT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PBE = >250 PMN no líquido ascítico
PBS = DHL ⬆️ Glicose <50 Proteína >1
Desconfiar se sinais de peritonite claros, ineficácia tto PBE após 48h, multibacteriano.
PBT = PBS sem melhora ao tto.
99
PARACENTESE
QUANDO REPOR ALBUMINA?
Para cada litro de ascite RETIRADO em punções > 5L, fazer 6-10g de albumina.
100
PBE
VARIANTES E CONDUTAS:
PBE: >250 PMN + cultura (+)
Cefotaxima 5 dias
BACTERASCITE: <250
Cultura (+), se sintomas: TTO.
Se assintomático: repuncionar.
ASCITE NEUTROFÍLICA: >250
Cultura (-). TTO.
101
PBE
PROFILAXIAS
Aguda: HDA - Ceftriaxone + norfloxacino 7 dias no total.
Crônica: Se PTN <1,5 + disfunção renal ou Child >9.
Norfloxacino ou bactrim ad eternum.
Secundária: SEMPRE. Norfloxacinonou bactrim ad eternum.
102
O que prevenir num quadro de PBE?
NOVO QUADRO (secundária)
SINDROME HEPATORRENAL
Com albumina, 1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia de tratamento.
103
VARIZES ESOFÁGICAS
DIAGNÓSTICO:
EDA em casos de cirrose hepática, sinais de hipertensão porta.
104
VARIZES ESOFÁGICAS:
PROFILAXIA
NUNCA SANGROU?
B bloq ou ligadura elástica se:
Child >7
Cherry spots
Médio/Grande calibre
SANGROU?
B bloq e ligadura elástica.
Cianoacrilato para varizes gástricas.
TIPS, shunt cirúrgico e TOF.
105
VARIZES ESOFÁGICAS?
CONDUTA FRENTE AO SANGRAMENTO:
ESTABILIZAÇÃO: uso de cristalóides (com cuidado) e hemocomponentes (HB 7-8)
DROGAS: somatostatina, octreotide, terlipressina.
ENDOSCOPIA: sempre necessária.
BALÃO: se refratário às drogas ou impossibilidade de utilizar as outras terapias (manter por 24h).
TIPS/CIRURGIA
106
HDA
QUE PROFILAXIAS FAZER?
1 PBE ceftriaxone e norfloxacino 7dias total.
2 Encefalopatia: lactulose
3 Ressangramentos.
107
Verdadeiro?
PACIENTES CIRRÓTICOS DESCOMPENSADOS DEVEM EVITAR USAR AINES, B-BLOQS (apenas se descompensação for HDA), IECA?
VERDADEIRO.
108
SÍNDROME HEPATORRENAL
FISIOPATOLOGIA
Vasodilatação esplancnica, piorada se fatores de descompensação (PBE). Esta sequestra líquido sistêmico e deixa o rim hipovascularizado, desencadeando o SRAA, que retém mais sódio e faz mais vasodilatação periférica, complicando o problema.
109
SINDROME HEPATORRENAL
TRATAMENTO:
Suspender diuréticos
Fazer albumina 1g/kg 3 dias e vasoconstrictores esplânicos.
TIPS, TOF (OURO!!!)
110
SÍNDROME HEPATORRENAL
QUANDO DESCONFIAR?
Paciente com ascite + elevação de escórias nitrogenadas/oligúria
111
PROFILAXIA DE PBE EM HDA POR VARIZES SÓ É REALIZADA SE HOUVER ASCITE?
NÃO!! Em todos os pacientes.
112
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
FISIOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
VASODILATAÇÃO DOS CAPILARES ALVEOLARES E POUCO CONTATO HB-O2.
ORTODEÓXIA, PLATIPNEIA - piora de dispneia ao ficar de pé ou sentado. Explicação: vasodilatação predomina em bases pulmonares.
113
O QUE É SÍNDROME DE ZIEVE?
ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA EM PACIENTES HEPATOPATAS POR ALCOOL.
