Hepato 4 Flashcards
Conceito de ducto biliar comum?
colédoco
Via biliar extra hepática (via biliar)?
Hepático D e E, Hepático comum e Colédoco.
Conceito de Árvore biliar
Hepático D e E, Colédoco, + vesícula
Colédoco + Ducto pancreático principal?
Canal comum
Ampola de Vater?
Dilatação do canal comum que é entremeada por células mm lisas = Esfíncter de Oddi
Papila duodenal?
Local onde desemboca o conteúdo do canal comum
Como a bile chega a VB?
Produção hepática –> em jejum há hipertonia do esfíncter de oddi (EO) –> enchimento retrógrado; Quando nos alimentamos há liberação de CCK que relaxa o EO.
Característica da Icterícia obstrutiva?
Icterícia, Prurido, Acolia fecal e colúria
Colangiocarcinoma proximal?
TU de Klatskin.
TU periampulres?
CA cabeça de pâncreas
TU de Papila
Colangiocarcinoma
Tipos de cálculos da árvore biliar?
- Colesterol (amarelo) –> formado na vesícula; Sexo feminino, Obesidade, Multiparidade, DM e Dça Ileal.
- Pigmentados: Preto (bilirrubinato de cálcio; vesícula); Castanho (colédoco/via biliar; colédoco estenosado, parasita no colédoco); ex: colangite esclerosante; lesão da via à colecistectomia.
Hepatócitos produzem sais biliares?
Sim. Mas a maioria do aporte é dado pela Recirculação êntero-hepática
Colelitíase é sintomática?
Não. Somente quando cálculo impacta no cístico, processo auto-limitado; mulher obesa, ingesta de gordura: CÓLICA BILIAR.
Dor hipocôndrio direito, irradiado para escápula.
Exame DX de colelitíase?
USG; sombra acústica posterior.
Lama biliar pode fazer cólica biliar?
Pode causar cólica biliar. Tem movimentação, hiper-ecóica mas sem sombra acústica posterior.
Indicação de colecistectomia aberta?
DPOC grave, ICC, CA vesícula, Cirrose mais HP, gestação.
Triângulo de Calot?
Borda inferior do lobo direito do fígado; Cístico e Hepático comum.
Quando indicar dissolução farmacológica URSO?
Paciente não querem e/ou não podem(risco cirg. alto)
- < 10 mm (melhor em < 5mm)
- Cálculos de colesterol
- Flutuam no colecistograma
obs: dissolve em 6m a 2a. Problema é a recidiva
Mulher c/ litíase renal e vai para litotripsia com achado de colelitíase à USG assintomática?
Operar se:
- cálculos > 2,5cm-3cm (risco adenocarcinoma)
- Vesícula em porcelana(depósito de Ca)
- Anemia falciforme (dor abdominal por crise falcêmica ou cólica)
- Cirurgia p/ OBESIDADE
- Transplante (órgãos sólidos); imunossupressão
Evolução da colecistite aguda?
- Lecitina –> liso-lecitina = inflamação da parede
- Gram - (E coli, Klebsiela, Proteus)
- Eventualmente anaeróbios
- Isquemia
Quadro clínico, o que lembrar?
- cólica biliar > 6 horas
- febre (até 38,7ºC)
- Febre (até 38,7ºC)
- Sinal de Murphy
- Massa palpável (vesícula + Omento)
- Icterícia? (aumento de linfonodos próximos ao colédoco. BT até 5 em menos de metade dos pacientes)
Colecistite + BT > 5mg/dL, pensar em?
- Concomitância com coledocolitíase
- Síndrome de Mirizzi (indivíduos que tem um ducto cístico muito PARALELO a via biliar)
Achados ultrassonográfico que sugerem colecistite aguda?
- Espessamento da parede (> 4mm)
- Coleção pericolecística
- “Sinal de Murphy” sonográfico
obs: S 85% e E 95%
Quem é o exame padrão ouro para Colecistite aguda?
Cintigrafia biliar. S 97% E 90%.
obs: somente em casos duvidos
Pilares do tto de colecistite aguda?
- Hidratação e analgesia
- ATB cefalosporina de 3ª geração (CEFTRIAXONE) + METRONIDAZOL (cobrindo gram - e anaeróbios); AMPI/SUBAC
- CVL 2-3 dias
O que é a Colecistite aguda enfisemantosa?
Infecção da bile predominantemente por anaeróbios, principalmente Clostridium whelshi; aparecimento de halo por invasão da parede; homens e DM.
Empiema de vesícula?
Evolução adversa –> produção de pus. Estabilizar e colecistectomia aberta.
Íleo biliar?
colecistite aguda complica com perfuração, bloqueada às vezes pelo duodeno, e permite uma comunicação/formação de fístula/duodeno –> desce e impacta no íleo distal.
Colecistite aguda alitiásica?
Sem cálculo. É uma possibilidade no paciente crítico/NPT.
Quando desconfiar de colecistite no paciente UTI?
Febre. Investigar…
Solicitar USG.
TTO colecistite no paciente UTI?
Pelo risco cirúrgico proibitivo. Colecistostomia. Radiologia intervencionista. e depois colecistectomia de 3-6 meses.
Coledocolitíase secundária?
90-95%. Não é formado no colédoco
QC Colédocolitíase?
- Icterícia com histórico de cólica biliar
- Icterícia na vigência de colecistite aguda
- Icterícia sempre FLUTUANTE (pode inclusive ser assintomático)
Lei de Corvoisier?
TU cresce e impede drenagem da bile que se acumula e tornar vesícula palpável no HCD.
Por que na coledocolitíase a vesícula não é palpável?
Por que o paciente tem cálculos na vesícula –> paredes esclero atróficas, mas que não distende o suficiente para ser palpável.
Quem deve ser investigado para coledocolitíase?
- colelitíase com icterícia
- colecistite com icterícia
- pancreatite biliar
- colangite
USG sugestiva para coledocolitíase?
cálculo na vesícula +;- colédoco > 8mm (USG S 50-75% “não é boa”).
Colangiorressonância: S e E?
S > 90%
E = 100%
Conduta na: USG (+) e CR (+)?
CPRE + PAPILOTOMIA + COLECISTECMIA (na mesma internação);
Sabiston: não opera em > 70 anos.
Quando realizar colangioTRANSOPERATÓRIA?
- CONFIRMAR retirada de cálculo pela CPRE + Papilotomia (questionável)
- INCAPACIDADE de retirar Cálculo pe CPRE + Papilotomia
- CONTRA-INDICAÇÃO a CPRE
- SUSPEITA de lesão intra-operatória da via biliar
colangioTRANSOPERATÓRIA foi positiva: conduta?
Extração de cálculo.
Uso do Coledoscópio –> coledocotomia (via transcística ou via coledocotomia e DEIXA DRENO de Kher para evitar estenose)
Situações especiais e abordagem por Cirg. Aberta com Coledocoenterostomia (Derivação Bilio-Digestiva)?
- cálculo impactado na ampola + colédoco dilatado
- estenose do esfíncter de Oddi
- Estenose do colédoco
- Cálculos castanhos
obs: pode ser COLEDOCODUODENOSTOMIA (“samp sindrome”)/pode se fazer uma nova CPRE
ou
COLEDOCOJEJUNOSTOMIA EM Y-DE-ROUX
Cálculo impactado na ampola SEM dilatação do colédoco: conduta?
Cirurgia aberta com ESFÍNCTEROPLASTIA TRANSDUODENAL
TU periampular que causa icteícia flutuante?
TU de papila duodenal. Quando cresce, necrosa e o pedaço cai no lumem. Às vezes sangra = MELENA
Quais fatores predisponentes para Colangite?
- Coledocolitiase
- TU de vias biliares
- Manipulação
Tríade de Charcot?
- Febre alta com calafrios
- Dor hipocôndrio
- Icterícia
Obs: Colangite aguda
Pêntade de Reynold?
+ confusão mental e Altr. Hemodinâmica
-Colangite tóxica (Supurativa) Aguda
Germes Colangite?
Admitido em UTI e coleta de hemoculturas. Coleta da bile para cultura.
Hj os livros omitem Enterococcus. Fala-se mais em bacterias colônicas e anaeróbios. Klebsiela produtora de lactamase. Citrobacter.
Esquemas de ATB para Colangite aguda?
-Combinados: Ceftriaxone + MTZ -Monoterapia: AMP/SUB 3g IV 6/6H PIPE/TAZO 4,5g IV 6/6H Ticarcilina + Clavulanato 3,1g IV 4/4H
Quando drenar via biliar na Colangite aguda?
Vai depender do estado paciente:
Colangite aguda: 24-48H
Colangite tóxica aguda: imediata
Técnicas para drenar via biliar na Colangite aguda?
CPRE com papilotomia endoscópica (passagem de stent?)
ou
Colangiografia transhepática percutânea (quando a obstrução for alta. EX TU de Klatskin)
Quando realizar colecistectomia no paciente com drenar Colangite aguda?
7-10 após a melhora clínica TOTAL.
