Hepato 1 Flashcards
Heptites vireis e Insuficiencia Hepatica Aguda
Qual a forma de transmissão vertical mais frequente do HBV?
Intraparto
Qual das hepatites virais B ou C tem maior taxa de transmissão vertical?
HBV!
A HBC tem taxa de transmissão vertical inferior a 5%
Crianças portadoras de HCV podem ter resolução espontânea da infecção?
SIM
Entre 25 a 40% evoluem com clareamento espontâneo.
Qual a patologia responsável por alterações cutâneas de caráter bolhoso evoluindo para crostosas em paciente portador de Hepatite C?
PCT (Porfiria Cutânea Tardia)
Há redução na atividade da uroporfirinogênio descarboxilasse (sexta enzima na cadeia do metabolismo das porfirinas)
Quais as causas mais relevantes de Porfiria Cutânea Tardia (PCT)?
Alcoolismo; HCV; Estrogênios; HIV.
Quais as principais funções hepáticas?
Síntese de albumina e proteínas plasmáticas;
Principal fonte de Glicose sérica (glicogênio armazenado/gliconeogênese;
Síntese de lipoproteínas plasmáticas;
Eliminação de substâncias tóxicas.
Quais os produtos do metabolismo da hemoglobina?
Globina e Heme (Metabolismo macrofágico)
Heme = Ferro Livre -Transferrina/Ferritina- e Protoporfirina -Bilirrubina-
Qual a sequencia de substratos formados até a formação definitiva da bilirrubina?
Hemoglobina > Heme > Protoporfirina > Biliverdina > Bilirrubina livre insolúvel -Albumina (Indireta)-
Quais as etapas do metabolismo hepático da bilirrubina?
Captação (Entra no hepatócito)
Conjugação (Glucoronil transferase) -glucoronídeo-
Excreção (ATP)
Qual a etapa do metabolismo hepático da bilirrubina é mais precocemente afetada na vigência de uma hepatite/hepatotoxicidade?
Excreção
*Pois depende de ATP, então a Hiperbilirrubinemia é à custa de BD!!
Qual a classificação da icterícia quanto à sua origem?
- Hemolítica > Predomínio BI
- Hepatocelular > Mista, predomínio BD;
- Obstrutiva > Mista, predomínio BD
Qual o distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina mais comumente encontrado?
Síndrome de GIilbert
Criança de 8 anos, vem em consulta de rotina. Nascido à termo, sem complicações no parto, apresenta icterícia referida pela mãe desde que nasceu. No momento assintomático, peso e comprimento dentro dos parâmetros de normalidade, icterícia ++/IV. Solicitada osagem de bilirrubinas: BT 1,4 (BI 1,2 BD 0,2). Qual a principal suspeita diagnóstica e o próximo passo na investigação diagnóstica?
Síndrome de Gilbert e Investigação de Hemólise (Reticulócitos; Hemograma)
Qual o defeito genético da síndrome de Gilbert? Qual o comportamento e prognostico?
Deficiência LEVE de glucoronil-transferase
Hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente
Qual a principal causa de hiperbilirrubinemia não-conjugada?
Hemólise
Qual a patologia de caráter benigno cursa com hiperbilirrubinemia indireta que se agrava: No jejum prolongado; Com exercício Intenso; Com ingestão de álcool e Com a administração de ácido nicotínico?
Síndrome de Gilbert
Qual a semelhança e diferença fisiopatológica entre a Síndrome de Gilbert e a Síndrome de Crigler-Najjar tipos I e II?
Deficiência de Glucoronil-transferase (Em comum):
Gilbert = LEVE
C-N I = COMPLETA (Grave)
C-N II = MODERADA
Qual o prognóstico de portadores da Síndrome de Crigler-Najjar Tipo I?
Péssimo > Costumam morrer dentro do primeiro ano de vida devido a Kernicterus.
Como diferenciar na prática os tipos I e II da Síndrome de Crigler-Najjar?
Tipo I: BI costuma ser muito elevada (pode atingir 45)
Tipo II: BI em níveis mais baixos (6-20); Responde à Fenobarbital
No que consiste a síndrome de Dubin-Johnson?
Icterícia crônica idiopática
Defeito na fase de excreção (Hiper BD)
ACO podem agravar ou causar icterícia
No que consiste a síndrome de rotor e qual a sua diferença para a Síndrome de Dubin-Johnson?
Distúrbio no armazenamento da Bilirrubina conjugada que acaba retornando ao plasma antes de ser excretada.
Aumento de 3-5x nos níveis de coproporfirina na urina.
Caracterize fisiopatologicamente a colestase.
Acumulo de BD e outros ingredientes da bilirrubina devido a um bloqueio na drenagem biliar intra ou extra-hepática
Paciente que se apresenta ictérico +++/IV, com colúria, acolia fecal e prurido. Apresentando em laboratorio hiperbilirrubinemia Direta e aumento de Fosfatase alcalina e GGT. Qual a sua suspeita?
Síndrome colestática
Como se classifica a colestase?
Intra-hepática: Hepatites Virais, medicamentosas e tóxicas; Doenças infiltrativas do fígado.
Extra-hepática: Obstrução de grande via biliar (colédoco ou ductos biliares extra-hepáticos); Colangite esclerosante (estenoses da via biliar)
Quais os sintomas mais importantes no diagnóstico de Colestase?
Febre, calafrios, cólica biliar (Tríade de Charcot) + Hipotensão e alteração do estado de consciência (Pêntade de Reynolds)
Quais patologias devem ser suspeitadas diante de quadro de hiperbilirrubinemia à custa de BD?
- Lesão hepatocelular
2. Colestase (Obstrução da Via biliar)
Quais exames possibilitam definir a lesão hepatocelular?
ALT (TGP) e AST (TGO) = Grande aumento, > 5-20x o limite de normalidade
Quais exames laboratoriais permitem definir a colestase?
Fosfatase Alcalina e GGT (Poém não definem sítio da obstrução)
Quais os melhores exames para avaliar a função hepática?
Albumina
Tempo de Protrombina (TP) -RNI-
Blirrubinas
Amônia Sérica (Detoxificação hepática aumento na Insuf. Hepática)
Qual a enzima canalicular mais específica?
Gama GT
FA pode se elevar em DISTÚRBIOS ÓSSEOS e na GESTAÇÃO
GGT pode se elevar por certos MEDICAMENTOS ou por consumo de ÁLCOOL
Qual o perfil de apresentação das aminotransferases nas hepatites alcoólicas?
AST(TGO) > ALT(TGP) AST/ALT>2
Estas alterações podem aparecer também diante de um quadro de cirrose
Como diferenciar em paciente ictérico se um TP alargado se deve a uma colestase ou lesão hepatocelular?
Prova de Vitamina K: Administração de 10 mg EV
Normalização de TP = Colestase
Ausência de resposta = Lesão Hepatocelular
Qual a alteração laboratorial mais precoce na insuficiência hepática?
Alargamento de TP
Quais as causas dos maiores níveis de aminotransferases?
Intoxicação por Paracetamol
Hepatites Virais/Hepatites Isquêmicas
Qual o exame de imagem inicial diante de quadro clínico sugestivo de Icterícia Colestática?
Ultrassonografia de Abdome (USG)
Pesquisa de Dilatação das Vias Biliares
Qual a indicação de TC na investigação da Icterícia Colestática?
Dúvida Diagnóstica (USG não Elucidativa)
Investigação de patologias periampulares
Qual o exame diagnóstico de escolha quando há suspeita de Coledocolitíase?
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)
Qual a suspeita obrigatória diante de achado em exame de imagem de Dilatação do Sistema Biliar?
Obstrução Mecânica
Qual o exame de escolha diante da suspeita de um tumor periampular?
TC com contraste
HEPATITES VIRAIS
Existe obrigatoriedade de notificação?
SIM!
Todas as hepatites Virais (Agudas e Crônicas) são de notificação compulsória - Em até 7 dias.
HEPATITES VIRAIS
Quais as fases que compõem o quadro clinico-laboratórial?
Prodrômica
Ictérica
Convalescença
**Há ainda a fase de incubação imediatamente após o contágio.
HEPATITES VIRAIS
Quais os sintomas presentes na fase prodrômica?
Sintomas sistêmicos e gastrointestinais Febre (38-38,5ºC) Desconforto abdominal (Hepatomegalia dolorosa)
HEPATITES VIRAIS
Quais as principais achados clínicos da fase ictérica?
Icterícia
Colúria, hipocolia fecal e prurido
**Pode não acontecer
HEPATITES VIRAIS
Qual a característica principal da fase de convalescença?
Melhora dos sinais e sintomas
**Cura ou Cronificação (Resolução)
HEPATITES VIRAIS
Qual o marco definidor de Hepatite crônica?
Duração dos sinais e sintomas > 6 meses
HEPATITES VIRAIS
Quais os possíveis achados Laboratoriais?
Hemograma = Leucopenia evoluindo com Linfocitose
**Leucocitose neutrofílica = Hepatite Fulminante
Hepatograma = Aminotransferases > 10x o LSN
**A magnitude da elevação não tem relação com o prognóstico
Hiperbilirrubinemia > 20 mg/dl
**Predomínio de BD
HEPATITES VIRAIS
No que consiste a síndrome pós-hepatite?
Persistência de Sinais e Sintomas da Hepatite mesmo após a cura do quadro agudo.
HEPATITES VIRAIS
Qual o grupo mais acometido pela Hepatite Viral A?
Crianças < 10 anos
** Principais focos: Regiões Norte e Nordeste
HEPATITES VIRAIS
Qual a principal forma de transmissão da Hepatite Viral A?
Fecal-Oral
**Houve aumento importante da forma de transmissão Sexual.
HEPATITES VIRAIS
Qual a principal teoria acerca da lesão hepatocelular induzida pelo HAV?
Lesão imunomediada (Resposta do sistema imune ao Vírus A)
**O Vírus A não é diretamente citopático aos hepatócitos…
HEPATITES VIRAIS
Quais as principais características do quadro clínico da HAV?
Crianças = Quadro Brando;
Adultos = Sintomas acentuados e prolongados;
Síndrome Colestática Intra-hepática;
**Hepatite Viral mais frequentemente implicada.
Não Cronifica (Sem sequelas);
Não costuma causar hepatite Filminante.
**Mais frequente em Idosos.
HEPATITES VIRAIS
Como se comportam os anticorpos na HAV?
Anti-HAV:
IgM = Hepatite Aguda (Permanecem 3-6 meses)
IgG = Cura (Cicatriz Imune)
HEPATITES VIRAIS
Como deve ser firmado o diagnóstico de HAV aguda?
Diante de Anti-HAV IgM +
HEPATITES VIRAIS
Existe falso positivo para a elevação do Anti-HAV IgM?
SIM!
**Principal mimetizador é o Fator Reumatoide (FR)
HEPATITES VIRAIS
Qual o tratamento deve ser adotado diante de caso de HAV?
Repoiso Relativo **Reclusão laboral por 2 sem (MS) Sintomáticos Aumento da ingesta calórica na dieta Evitar drogas hepatotóxicas **Evitar álcool nos 6 meses apos o quadro
HEPATITES VIRAIS
Como deve ser feita a prevenção para HAV?
Imunização: (Todas as crianças) 1 Dose de Vacina aos 15 meses de vida.
**Vacina de Vírus Vivo Inativado
Pós-Exposição: Prazo máximo tolerado = Até 2 sem
Saudáveis 1-40 anos = Dose Única de Vacina
> 40 anos e Imunossupressos = Vacina + IG
<1 Ano = IG
HEPATITES VIRAIS
Qual o único DNA-vírus dentre os patógenos causadores de Hepatites Virais?
HBV
HEPATITES VIRAIS
Quais os antígenos do HBV e o que indicam?
HBsAg = Presença de HBV no organismo (Agudo ou Crônico) HBcAg = Contato com o vírus B (NÃO PODE SER DOSADO) HBeAg = Replicação viral
HEPATITES VIRAIS
Qual o principal elemento sorológico para o diagnóstico de HBV?
HBsAg
HEPATITES VIRAIS
Qual o marcador sorológico de cura e imunidade duradoura na HBV?
Anti-HBs
HEPATITES VIRAIS
Como deve ser interpretado o Anti-HBc?
IgM = Infecção ativa pelo Virus B (HBV aguda)
IGG = Cura/cronificação de HBV (Cicatriz imunológica)
**Contato Prévio Com o Vírus B (Hepatite B prévia)
HEPATITES VIRAIS
Qual o antígeno relacionado a maior potencial de transmissibilidade da HBV?
HBe-Ag
- *Maiores títulos = maior transmissibilidade
- *A circulação deste anticorpo denota alta viremia
- *Surgimento de Anti-HBe = Baixa infectividade
HEPATITES VIRAIS
Qual o anticorpo relacionado a baixa infectividade/transmissibilidade da infecção pelo HBV?
Anti-HBe
HEPATITES VIRAIS
Quais os genótipos mais frequentes de HBV no Brasil?
A, D e F
HEPATITES VIRAIS
Quais os genótipos de HBV têm mais chance de evoluir para hepatocarcinoma?
C e F
HEPATITES VIRAIS
Qual a faixa etária mais frequentemente acometida por HBV no Brasil?
20 - 69 Anos (Média de idade no diagnóstico - 35 anos)
- *Predomínio do Sexo Masculino
- *Regiões Sul e Sudeste
HEPATITES VIRAIS
Qual a principal via de transmissão do HBV?
Sexual
**Via percutânea é importante (área da saúde)
HEPATITES VIRAIS
Quais as possíveis formas de transmissão do HBV quando há infecção vertical?
Intrauterina (Antes do Parto -Transplacentária-) incomum
**Associado à presença de HBe-Ag Materno Positivo; Trabalho de parto prolongado; Manipulação placentária.
Perinatal (durante o parto) 90-95% dos casos
**Microtransfusões de sangue materno (Contrações uterinas); Exposição do feto a secreções e sangue contaminado.
HEPATITES VIRAIS
Qual o momento de maior risco de transmissibilidade vertical na gestante infectada agudamente por HBV?
Se a infecção surgir no 2º ou 3º Trimestres
**Menor risco se no 1º Trimestre
HEPATITES VIRAIS
Em caso de gestante portadora cronica de HBV qual fator associado à maior chance de transmissão vertical do vírus?
Presença do HBe-Ag (90% de chance)
**Se HBe-Ag negativo a chance cai para 10-40%
HEPATITES VIRAIS
Qual o fator relacionado à maior possibilidade de cronificação da infecção pelo HBV?
Idade de infecção mais precoce
**O RN infectado verticalmente tem mais chance de desenvolver HBV crônica.
A chance de cronificar é inversamente proporcional à idade (Existe uma resposta imunológica subótima em fases mais precoces da vida, os adultos costumam ter a resposta adequada)
HEPATITES VIRAIS
Há contraindicação de Amamentação em Mãe portadora de HBV?
NÃO!
HEPATITES VIRAIS
Qual o antígeno de aparecimento mais precoce na infecção por HBV?
HBs-Ag (Detectável de 1-10 sem após a infecção)
- *Antes do Aparecimento de qualquer sintoma
- *Quando na fase prodrômica já é detectável
HEPATITES VIRAIS
Quais os possíveis achados laboratoriais mais importantes diante do aparecimento dos primeiros sintomas (Fase prodrômica?)
Aumento das Aminotransferases
Aparecimento de Anti-HBc
**Ocorrem após o início dos primeiros sinais e sintomas.
Detecção de HBs-Ag
**Aparece antes dos primeiros sintomas
HEPATITES VIRAIS
Qual o antígeno aparece juntamente aos primeiros sinais e sintomas da infecção por HBV?
HBc-Ag (IgM)
- *Permanece positivo por 4-5 meses
- *O IgG permanece positivo indefinidamente
HEPATITES VIRAIS
Qual evento marca o início da fase de convalescença?
Surgimento de Anti-HBs
HEPATITES VIRAIS
Qual o fator mais importante na cura ou cronificação da infecção por HBV?
Desenvolvimento de Anti-HBs:
Satisfatório = Cura
Insatisfatório = Cronificação
HEPATITES VIRAIS
Qual o marco de cronificação da infecção ´por HBV?
Presença de HBs-Ag > 6 meses
HEPATITES VIRAIS
Quais os fatores impactantes no quadro clínico desenvolvido na infecção pelo HBV?
Idade
Nível de Replicação Viral
Estado Imune
Forma evolutiva adotada (Aguda x Fulminante)
HEPATITES VIRAIS
Qual das hepatites apresentam o quadro mais exuberante na infecção aguda?
Hepatite B
HEPATITES VIRAIS
Qual a diferença entre adultos, idosos e crianças quanto à intensidade do quadro clínico?
Crianças = Brando (oligo ou assintomático) Adultos = Sintomas proeminentes (Icterícia) Idosos = Quadro grave
HEPATITES VIRAIS
Quais as possíveis formas evolutivas benignas da infecção aguda por HBV?
Assintomática (Apenas elevação de aminotransferases)
Anictérica (Sem icterícia - Pode confundir com Gripe -)
Ictérica (Clássica, fácil diagnóstico)
Recorrente (Novas elevações de aminotransferases)
Colestática (Acolia Fecal e prurido + Lab colestase)
HEPATITES VIRAIS
Qual das hepatites tendem a apresentar mais caracteristicamente a forma evolutiva Colestática?
Hepatite A
HEPATITES VIRAIS
Como definir a forma recorrente/recrusdescente de hepatite?
Novas elevações de aminotransferases em pacientes que já haviam apresentado melhora do quadro clínico-laboratorial (Recorrente) ou que caminhavam para tal (Recrudescente).
SOMENTE DENTRO DOS PRIMEIROS 6 MESES
HEPATITES VIRAIS
Qual o achado clínico necessário para definir hepatite aguda fulminante?
Desenvolvimento de Encefalopatia Hepática num período de 8 semanas a partir do início do quadro.
HEPATITES VIRAIS
Quais os achados clínico-laboratoriais mais sugestivos de evolução ruim nem quadro de Hepatite Aguda?
Acentuação dos sintomas Gastrointestinais
Febre persistente
Flapping, distúrbios de consciência e Hidroeletrolíticos (Sinais de Insuficiência Hepática)
Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda
HEPATITES VIRAIS
Quais os marcadores sorológicos necessários para o diagnóstico da infecção por Hepatite B Aguda?
HBs-Ag
Anti-HBC IgM (Fecha o Diagnóstico de HBV aguda)
HEPATITES VIRAIS
A presença de HBs-Ag negativo não exclui a possibilidade de Hepatite B aguda. VERDADEIRO ou FALSO?
Verdadeiro!
**Existe o período de Janela Imunológica que pode ocorrer no final da Fase Ictérica (HBs-Ag circulando em títulos indetectáveis).
HEPATITES VIRAIS
Qual a diferença entre o individuo imunizado e o infectado por HBV agudamente no passado com cura?
Ausência de Anti-HBc IgG = Imunizado
Presença de Anti-Hbc IgG = Curado de HBV prévia
HEPATITES VIRAIS
Qual o marcador sorológico que, isoladamente, se presente, permite diagnosticar infecção aguda por HBV?
Anti-HBc IgM
HEPATITES VIRAIS
Qual a utilidade da determinação do DNA (Carga Viral) do HBV?
Avaliação da terapêutica
Diagnóstico difícil (Sorologia conflitante)
Triagem de pacientes para Transplante hepático
HEPATITES VIRAIS
Qual o exame de escolha em caso de acidentes biológicos ocupacionais para a investigação de infecção pelo HBV?
Teste Rápido
HEPATITES VIRAIS
Existe a possibilidade de Hepatite Aguda por Vírus B sem a expressão de HBe-Ag?
Sim = Mutante Pré-Core
**Alta carga viral - HBe-Ag (-) - Anti-HBe (+)
HEPATITES VIRAIS
Qual a importância de se identificar o Vírus B com Mutação Pre-Core?
Associado a:
Hepatite aguda fulminante
Exacerbações de quadros crônicos
Maior Morbimortalidade
HEPATITES VIRAIS
Qual a maior Particularidade do HBV com mutação Pré-Core?
Replicação intensa sem aumentar os níveis de HBe-Ag
**A replicação é intensa mesmo após o aparecimento do Anti-HBe
HEPATITES VIRAIS
Qual o próximo exame complementar importante na investigação de paciente suspeito de Hepatite aguda com o seguinte laboratório: HBsAg (+); HBe-Ag (-); Anti-HBe (+); Aminotransferases > 6x o LSN?
DNA-HBV
- *Suspeitar de Mutante Pré-Core
- *Deve-se esperar uma elevada Carga Viral
HEPATITES VIRAIS
Como realizar a Profilaxia com Imunização Ativa em Crianças?
1 ª Dose = Logo após o Nascimento (12h de vida)
**Monovalente
2ª Dose = 2º Mês de vida
3ª Dose = 4º Mês de Vida
4ª Dose = 6º Mês de Vida
** A partir do 2º mês de vida as doses são intervaladas de 60 dias entre si, e administradas na forma da vacina Pentavalente.
HEPATITES VIRAIS
Como imunizar adultos e idosos contra o HBV?
Preferir a Vacina Monovalente
**A vacina Pentavalente é contraindicada em pessoas > 7 anos
3 Doses = Mêses 0; 1; 6
Vacinar todos os que não foram previamente imunizados.
HEPATITES VIRAIS
Como realizar a profilaxia em RNs expostos ao HBV?
TODOS os RNs verticalmente expostos ao HBV:
Vacina Monovalente + IG anti-HBs
Aplicar as injeções em locais diferentes
Dentro das primeiras 12h de vida
Terapia medicamentosa (Tenofovir)
A partir da 28ª Sem de Gestação
Até 30 dias após o parto
HEPATITES VIRAIS
Quando indicar a terapia medicamentosa na profilaxia de transmissão vertical do HBV?
Se mãe:
HBe-Ag (+)
HBV-DNA > 200.000 UI/ml
HEPATITES VIRAIS
Qual a via de parto preferencial em mães portadoras de HBV?
NÃO HÁ!!!
A via de parto deve ser definida por indicações Obstétricas
HEPATITES VIRAIS
Como conduzir a gestante portadora de infecção pelo HBV?
1º Trimestre = HBV-DNA; HBe-Ag; Hepatograma; Hemograma; USG abdominal.
**Iniciar Tenofovir se DÇ. EM ATIVIDADE/FIBROSE OU CIRROSE AVANÇADA
2º Trimestre = Repetir HBV-DNA e ALT
HBV-DNA > 200.000 ou ALT > 2x LSN = Tenofovir semanas 28-32, suspender após 1 mês do parto. Administrar ao RN HBIg + Vacina ao nascer.
HBV-DNA < 200.000 e ALT<2x LSN = Monitorar; Administrar ao RN HBIg + Vacina ao nascer.
HEPATITES VIRAIS
Quais as indicações para a administração de Imunoglobulina na profilaxia pós-exposição ao HBV?
- Acidentes com material biológico positivo ou suspeito em pessoas SEM VACINAÇÃO PRÉVIA PARA HBV ou sem resposta;
- Vítimas de Abuso Sexual;
- Imunodeprimido após exposição de risco (mesmo se já vacinado)
