Hemorragia Digestiva Alta Flashcards
Definicion
Sangrado desde esofago hasta angulo de treitz.
Epidemiologia
Más frecuente en hombres que en mujeres
Incidencia y gravesas aumentan con la edad
Como se pueden dividir las HDA?
En variceales y no variceales
Características de HDA NO variceal
Se detiene en forma espontánea en el 80% de los casos y tiene mortalidad de 1- 14%
características de HDA variceal
tiende a persistir y recibidar, mortalidad al año de 30%.
Recidiva de ??
causas de HDA
1) Ulceras pepticas 50% del total, gastricas + duodenales
2) gastropatia erosiva o ulceraciones agudas de mucosa gastrica
3) Duodenitis o esofagitis erosivas
4) 12- 15% por ruptura de varices esofago-gástricas
5) 8% Mallory Weiss, desgarros en la union esofago-gastrica
6) tumores, aneurismas de Dieulafoy, ectasias vasculares, hemobilia, hemosuccus pancreatico, fistulas aorto-entericas.
Presentaciones clinicas
con compromiso o sin compromiso hemodinamico.
hematemesis, hematoquezia o melena, o shock
Elementos importantes en la historia
- Confirmar Sangrado: tto con fierro oral, deglusion de sangre por epistaxis
- Magnitud de hemorragia: fecha inicio, frecuencia, duracion
- Condicion basal: antc medicos. DHC, IC, ERC.
- Etiologias posibles: OH, Farmacos (AINES, AAS, TACO), baja de peso, ceg, nauseas y esfuerzo para vomitar.
Elementos importantes al examen fisico
Estado hemodinamico! Pulsos: centrales + perifericos PA: sentado y de pie Ictericia Hepatoesplenomegalia circulacion colateral ascitis palma hepatica Tacto rectal!!
Examenes de laboratorio que voy a pedir
Hemograma: repercusión, veo hematocrito y plaquetas
P. Coagulación
Crea / BUN
P. Hepático según sospecha
Factores de mal pronostico
- Mayor de 65 años
- PS < 100 al diagnostico
- taquicardia > 100 ltm o shock
- Evidencia de sangrado activo en box
- Inicio intrahospitalario del sangrado
- Recidiva del sangrado
- Coexistencia de enfermedades importantes
- Uso de antiagregantes plaquetarios
- Sangrado de varices, zonas subcardiales o de cara posterior del bulbo
Enfrentamiento inicial: inestabilidad hemodinamica
ABC del trauma
Asegurar via aerea, oxigeno.
2 vvp
Aporte de volumen con cristaloides: 20 cc /kg en 5-10 min
Tx GR cuando Hb es < 7 g/ dl, considerar plaquetas o PFC
Quienes deben ingresar a UTI
INESTABLES, despues de estabilizarlos
> de 60años
Con comorbilidades
Quienes se manejan ambulatorio
Forrest III
jovenes
Estables
Sin comorbilidades
A quienes les doy omeprazol y en que dosis
Omeprazol siempre: 80 mg ev de carga sea o no sea variceal, despues 8 mg/hr en infusión continua o 40 mg cada 8-12horas. después de 48 horas puedo pasar a oral
Como trato HDA variceal
1) ABC
SIEMPRE OMEPRAZOL 80 mg de carga ev
2) Vaso activos: por 5 días
- Terlipresina 2mg cada 4 horas x 48 horas, después 1 mg cada 4 horas hasta completar 5 días
- Somatostatina
-Octeocride
3) Profilaxis ATB:
-Ceftriaxona 2 mg cada 24 horas por 7 dias.
-Norfloxacino
-Ciprofloxacino
4) Lactulosa!! como prevension de encefalopatia
5) EDA!! < 12 horas
-tratamiento endocópico. ligamiento de varices o escleroterapia (unica opcion en varices gastricas).
Control de hemorragia en 85% de los casos.
15% rescate con TIPS
Cada cuanto es el screening de varices esofagicas en DHC
Screening: siempre EDA al diagnóstico!!
1. Sin varices esofágicas
2 años si injuria activa, cada 3 años sin injuria activa
2. Con varices esofagicas pequeñas
cada 1 año si injuria activa, cada 2 años sin injuria
En quienes NO doy betabloqueador como profilaxis de HDA con varices esofagicas
pacientes cursando : - hiponatremia - AKI - PBE - ascitis refractaria a diureticos contraindicacion de betabloqueo PAS < 90 o PAM < 82
Cual es la meta de FC con betabloqueo como profilaxis primaria en varices esofagicas
FC entre 55-60 o hasta tolerancia del paciente.
Disminucion de gradiente de presion vena porta-vena cava en 10% o menor de 12 mmhg
Cual es el efecto del betabloqueador no selectivo para tratamiento profilactico de HDA variceal
beta 1 bloqueo: a nivel cardiaco. Disminuye contractibilidad. FC entre 55- 60 ltm
Beta 2bloqueo: a nivel esplácnico. al bloquearlo genero vasoconstricción esplácnica.
Cuando dar profilaxis para HDA variceal
varices pequeñas: puntos rojos o Child C: bbetabloqueo
Varices medianas a grandes: ligadura + bbloqueo
Profilaxis secundaria, después de HDA: betabloqueo + ligadura
Varices gastricas: inyectoterpia cyanocrilato
Clasificación EDA de las ulceras
Forrest
I. A activo jet
I. B activo babeante
II. A vaso visible
II. B coagulo adherido
IIC macula plana
III. Base limpia.
Contraindicacion de EDA
sospecha de perforacion angina inestable no controlada shock coagulopatia grave no corregida insuficiencia respiratoria compromiso de conciencia y agitacion.
tratamiento de HDA no variceal
Abc
SIEMPRE OMEPRAZOL 80 mg carga ev, y despues infusion continua de 8 mg/hr o 40 mg ev cada 8-12 horas por 72 horas. continuar con 20 mg cada 12 horas via oral
tratamiento endoscopico a Ia, Ib y IIa.
Forrest IIb considerar (coagulo adherido)
Se debe conbinar dos tecnicas: inyectoterapia, termocoagulacion y/o clip.
