Hemorragia Digestiva Alta

Question 1

Definicion

Answer 1

Sangrado desde esofago hasta angulo de treitz.

Question 2

Epidemiologia

Answer 2

Más frecuente en hombres que en mujeres

Incidencia y gravesas aumentan con la edad

Question 3

Como se pueden dividir las HDA?

Answer 3

En variceales y no variceales

Question 4

Características de HDA NO variceal

Answer 4

Se detiene en forma espontánea en el 80% de los casos y tiene mortalidad de 1- 14%

Question 5

características de HDA variceal

Answer 5

tiende a persistir y recibidar, mortalidad al año de 30%.

Recidiva de ??

Question 6

causas de HDA

Answer 6

1) Ulceras pepticas 50% del total, gastricas + duodenales
2) gastropatia erosiva o ulceraciones agudas de mucosa gastrica
3) Duodenitis o esofagitis erosivas
4) 12- 15% por ruptura de varices esofago-gástricas
5) 8% Mallory Weiss, desgarros en la union esofago-gastrica
6) tumores, aneurismas de Dieulafoy, ectasias vasculares, hemobilia, hemosuccus pancreatico, fistulas aorto-entericas.

Question 7

Presentaciones clinicas

Answer 7

con compromiso o sin compromiso hemodinamico.

hematemesis, hematoquezia o melena, o shock

Question 8

Elementos importantes en la historia

Answer 8

• Confirmar Sangrado: tto con fierro oral, deglusion de sangre por epistaxis
• Magnitud de hemorragia: fecha inicio, frecuencia, duracion
• Condicion basal: antc medicos. DHC, IC, ERC.
• Etiologias posibles: OH, Farmacos (AINES, AAS, TACO), baja de peso, ceg, nauseas y esfuerzo para vomitar.

Question 9

Elementos importantes al examen fisico

Answer 9

Estado hemodinamico!
Pulsos: centrales + perifericos
PA: sentado y de pie
Ictericia
Hepatoesplenomegalia
circulacion colateral
ascitis
palma hepatica
Tacto rectal!!

Question 10

Examenes de laboratorio que voy a pedir

Answer 10

Hemograma: repercusión, veo hematocrito y plaquetas
P. Coagulación
Crea / BUN
P. Hepático según sospecha

Question 11

Factores de mal pronostico

Answer 11

• Mayor de 65 años
• PS < 100 al diagnostico
• taquicardia > 100 ltm o shock
• Evidencia de sangrado activo en box
• Inicio intrahospitalario del sangrado
• Recidiva del sangrado
• Coexistencia de enfermedades importantes
• Uso de antiagregantes plaquetarios
• Sangrado de varices, zonas subcardiales o de cara posterior del bulbo

Question 12

Enfrentamiento inicial: inestabilidad hemodinamica

Answer 12

ABC del trauma
Asegurar via aerea, oxigeno.
2 vvp
Aporte de volumen con cristaloides: 20 cc /kg en 5-10 min
Tx GR cuando Hb es < 7 g/ dl, considerar plaquetas o PFC

Question 13

Quienes deben ingresar a UTI

Answer 13

INESTABLES, despues de estabilizarlos
> de 60años
Con comorbilidades

Question 14

Quienes se manejan ambulatorio

Answer 14

Forrest III
jovenes
Estables
Sin comorbilidades

Question 15

A quienes les doy omeprazol y en que dosis

Answer 15

Omeprazol siempre: 80 mg ev de carga sea o no sea variceal, despues 8 mg/hr en infusión continua o 40 mg cada 8-12horas. después de 48 horas puedo pasar a oral

Question 16

Como trato HDA variceal

Answer 16

1) ABC
SIEMPRE OMEPRAZOL 80 mg de carga ev
2) Vaso activos: por 5 días
- Terlipresina 2mg cada 4 horas x 48 horas, después 1 mg cada 4 horas hasta completar 5 días
- Somatostatina
-Octeocride
3) Profilaxis ATB:
-Ceftriaxona 2 mg cada 24 horas por 7 dias.
-Norfloxacino
-Ciprofloxacino
4) Lactulosa!! como prevension de encefalopatia
5) EDA!! < 12 horas
-tratamiento endocópico. ligamiento de varices o escleroterapia (unica opcion en varices gastricas).

Control de hemorragia en 85% de los casos.
15% rescate con TIPS

Question 17

Cada cuanto es el screening de varices esofagicas en DHC

Answer 17

Screening: siempre EDA al diagnóstico!!
1. Sin varices esofágicas
2 años si injuria activa, cada 3 años sin injuria activa
2. Con varices esofagicas pequeñas
cada 1 año si injuria activa, cada 2 años sin injuria

Question 18

En quienes NO doy betabloqueador como profilaxis de HDA con varices esofagicas

Answer 18

pacientes cursando :
- hiponatremia
- AKI
- PBE
- ascitis refractaria a diureticos
contraindicacion de betabloqueo
PAS < 90 o PAM < 82

Question 19

Cual es la meta de FC con betabloqueo como profilaxis primaria en varices esofagicas

Answer 19

FC entre 55-60 o hasta tolerancia del paciente.

Disminucion de gradiente de presion vena porta-vena cava en 10% o menor de 12 mmhg

Question 20

Cual es el efecto del betabloqueador no selectivo para tratamiento profilactico de HDA variceal

Answer 20

beta 1 bloqueo: a nivel cardiaco. Disminuye contractibilidad. FC entre 55- 60 ltm
Beta 2bloqueo: a nivel esplácnico. al bloquearlo genero vasoconstricción esplácnica.

Question 21

Cuando dar profilaxis para HDA variceal

Answer 21

varices pequeñas: puntos rojos o Child C: bbetabloqueo
Varices medianas a grandes: ligadura + bbloqueo
Profilaxis secundaria, después de HDA: betabloqueo + ligadura
Varices gastricas: inyectoterpia cyanocrilato

Question 22

Clasificación EDA de las ulceras

Answer 22

Forrest
I. A activo jet
I. B activo babeante

II. A vaso visible
II. B coagulo adherido
IIC macula plana

III. Base limpia.

Question 23

Contraindicacion de EDA

Answer 23

sospecha de perforacion
angina inestable no controlada
shock
coagulopatia grave no corregida
insuficiencia respiratoria
compromiso de conciencia y agitacion.

Question 24

tratamiento de HDA no variceal

Answer 24

Abc
SIEMPRE OMEPRAZOL 80 mg carga ev, y despues infusion continua de 8 mg/hr o 40 mg ev cada 8-12 horas por 72 horas. continuar con 20 mg cada 12 horas via oral

tratamiento endoscopico a Ia, Ib y IIa.
Forrest IIb considerar (coagulo adherido)

Se debe conbinar dos tecnicas: inyectoterapia, termocoagulacion y/o clip.