Hemorragia Digestiva Alta Flashcards
Abordagem da HDA?
1) Estabilzação clínica -> realizar ABC (checar via aérea, respiração e circulação). Se a Via aérea estiver em risco (devido à presença de vômitos de repetição), devemos garantir uma via aérea artificial.
2) Buscar causa da hemorragia
3) Tratar as causas da HDA e prevenir novos sangramentos
Sinais de gravidade da hemorragia digestiva pelo exame físico
1) hipotensão (PAs < 90 mmHG), agitado, confuso ou letárgico, com extremidades frias, está em choque hipovolêmico (perda estimada de > 40%)
Obs: paciente taquicárdico em repouso (FC > 100), com hipotensão postural, provavelmente teve uma perda de 15-30% de volume sanguíneo.
Obs2: Perda violência < 15% geralmente não apresentam hipotensão e taquicardia.Pacientes recebendo Betabloqueador e idosos podem não apresentar taquicardia, e que grávidas e crianças constumam apresentar sintomas com uma perda volêmica maior.
Verdadeiro ou Falso
Inicialmente o hematócrito é um bom parâmetro para avaliarmos perda sanguínea?
Falso!
Não é um bom parâmetro para avaliarmos perda sanguínea, pois plasma e hemácias são perdidos em volume equivalentes - assim o hematócrito inicialmente se mantém.
Quantos dias após o sangramento conseguimos verificar a queda real do hematócrito?
1-2 dias após o sangramento
- após 1-2 dias após o sangramento, com redistribuição de plasma e reposição volêmica, é que verificaremos a queda real do hematócrito.
Estimativa de perda volêmica classe I
- Até 15%
Estimativa perda volêmica classe II
- 15-30%
Estimativa perda volêmica classe III
- 30-40%
Estimativa perda volêmica classe IV
- > 40%
Abordagem inicial - HD
O volume inicial a ser infundido é de ___________
1000 a 2000 ml de solução de cristaloide pra o adulto e de 20 ml/kg para criança.
Uma forma eficiente de avaliarmos a perfusão orgânica
Débito urinário (ideal 0.5 ml/kg/h no adulto 1ml/kg/h na criança)
Um cateter vesical de demora deve ser introduzido para que possamos quantificar o débito urinário e avaliamos a perfusão tecidual.
Indicação de hemotrabsfusã9
- em geral, pacientes com perda sanguínea maior que 30%
Obs: contudo, a resposta ao desafio volêmico inicial e a presença de comorbidades são critérios fundamentais para avaliarmos a indicação de hemotransfusão.
Verdadeiro ou Falso?
O hematócrito não é um bom parâmetro para avaliação da espoliação volêmica ( já que demora 12-24 h para se equilibrar), mas pode ser utilizado para indicar transfusão sanguínea.
Verdadeiro
Segundo Sabiston: nos pacientes jovens sem comorbidades, devemos ter como alvo um hematócrito de aproximadamente 20%. Nos idosos, o alvo sobe para 30%.
Para cada hemoconcentrado reposto, espera-se um aumento de ______ na hemoglobina e ______ no hematócrito.
0.5-1% / 3%
Verdadeiro ou Falso?
Pacientes com sangramento ativo associado a coagulopatia (INR> 1.5) ou plaquetas < 50.000/mm3 devem receber plasma fresco ou concentrado de plaquetas
Verdadeiro
Obs: na hemotransfusão acima de 10u de concentrados de hemácias, plasma fresco, plaquetas e cálcio também devem ser reposto rotineiramente
Quando podemos considerar um paciente estável para progredir com a investigação?
Paciente “cem problemas”
Pas > 100 mmHg e FC > 100 bpm
É claro que outros a dados também devem ser pesquisados no exame físico como : nível de consciência, enchimento capilar e perfusão de extremidades, etc.
Intervenção farmacológica antes de saber a origem do sangramento (2)
- IBP para doença ulcerosa péptica (DUP)
- Octreotida e seus análogos no sangramento por varizes esofagianas
Principais medidas empregadas na estabilização hemodinâmica do paciente (5)
1- punção de duas veias periféricas calibrosas
(reposição com ringer lactato baseado na estimativa da perda volêmica do paciente —-> avaliar a necessidade de hemotransfusão
2- coletas amostra de sangue para provas laboratoriais
3- Dieta Zero
4- Drogas
(IBP e vasoconatritor esplânico)
Hemorragia Digestiva
Classificação(2)
- hemorragia digestiva alta
- hemorragia digestiva baixa
Hemorragia Digestiva
A classificação leva em consideração o local de origem do sangramento em relação ao _______
Ângulo de Treitz (ou flexura duodenojejunal)
Hemorragia digestiva alta
Definição:
Antes do ângulo de Treitz (80% dos casos)
Hemorragia Digestiva
Sinais clínicos (2)
Hematêmese - vômito de sangue, seja sangue vivo ou material digerido com aspecto em “borra de café” - DEFINE HDA
Melena - evacuação escura e fétida, contendo sangue digerido -SUGERE HDA. -> nada impede que uma HDB se manifeste como melena, caso o trânsito, ao longo do trato gastrointestinal, esteja lentificado.
Henatoquezia (10-20% dos casos): dependendo do volume do sangramento e se o trânsito intestinal estiver mais rápido (efeito catártico do sangue), a manifestação da HDA a pode ser hematoquezia.
Como investigar a HDA?
Sonda nasogástrica
Porém a medida vem caindo em desuso e ela não é mais obrigatória!
Achados que podemos encontrar na sondagem e lavagem gástrica (4)
1- Retorno de sangramento vermelho vivo e volumoso: hemorragia digestiva alta ativa e provavelmente abundante
2- Retorno de coágulos ou sangue escuro: hemorragia digestiva alta não ativa.
3- Retorno somente de soro: Inconclusivo (não sabemos se a sonda ultrapassou o piloro e chegou até o duodeno)
4- Retorno de soro + bile: HDB ou HDA não ativa
Exame para investigar HDA?
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
Tempo estimado para a realização da endoscopia digestiva alta
Dentro das primeiras 24h!
Se suspeita de sangramento por varizes esofagianas: dento das primeiras 12h!
E se a EDA não identificar o foco de sangramento?
1) Se não houver sinal de HDA, como sangue no estômago, pensamos em HDB
2) Se houver indícios de HDA, como sangue no estômago, mas o foco do sangramento não foi identificado e o paciente estiver estável, devemos repetir EDA ,pois o risco de ressangramento é alto!
Intervalo de tempo entre a primeira e a nova EDA (foco de sangramento não foi identificado)
20-30 minutos até 6h
Verdadeiro ou Falso
Para aqueles pacientes que se mantém instáveis apesar de medidas de reposição volêmica, atualmente, indica-se a realização de endoscopia de emergência.
Verdadeiro
Além disso, o paciente deve ser avaliado quanto a necessidade de abordagem cirúrgica.
Apenas 1-2% dos casos, a EDA não é capaz de identificar a fonte de sangramento, exatamente pela hemorragia excessiva, que impede a visualização. Nessas situações, pode ser útil a injeção venosa de __________ (3 mg/kg 20 a 90 minutos antes do exame ou 250 mg 30 a 60 min), aproveitando a capacidade que essa droga tem de promover o esvaziamento gástrico.
Eritromicina
Obs : 10 mg de metoclopramida pode promover resultados semelhantes
A abordagem inicial de um paciente que se apresenta na sala de emergência com quadro de HDA é ______.
Estabilização clínica do paciente através de uma espécie de “A,B,C”, após a estabilidade identificamos e tratamos a causa.
Principiais causas de HDA (3)?
1) Doença Ulcerosa péptica
2) Varizes esofagogástricas
3) Laceração de Mallory-Weiss
Doença Ulcerosa péptica
Tratamento clínico (3)
- IBP,
-erradicação do H.pylori
-suspensão de AINE
Doença Ulcerosa péptica
Tratamento endoscópio
Terapia combinada (epinefrina + termocoagulação). somente se houver risco alto de ressangrar - Forrest Ia, IIA e IIB
Doença Ulcerosa péptica
Tratamento cirúrgico
Casos Refratários
- Instabilidade Hemodinâmica apesar da ressuscitação vigorosa ( > 6 U de hemácias)
- Falha das técnicas endoscópicas no controle de hemorragia após estabilização inicial
- Choque associado a hemorragia
- Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de transfusão > 3 U/dia
Varizes Esofagogástricas
Profilaxia primária
- Betabloqueador não seletivo ou liga dura elástica
Varizes Esofagogástricas
Profilaxia Secundária
Betabloqueador não seletivo E ligadura elástica
Varizes Esofagogástricas
Conduta específica no sangramento
- vasoconstritor esplânico e terapia endoscópica
- TIPS e cirurgia em casos refratários
- Balão de Sengstaken-Blakemore em doentes instáveis até terapia definitiva
Laceração de Mallory-Weiss
Definição
Laceração próxima à JEG, por vômitos de repetição
Laceração de Mallory-Weiss
Tratamento
Suporte (90% tem solução espontânea)
Laceração de Dieulafoy
Malformação vasculares (mais comuns no estômago).
Ectasia vascular Antral
Estômago “em melancia”
Hemobilia
Tríade de Quincke ou tríade de Philip Sandblom
Hemorragia digestiva + dor em hipocôndrio + ictérica
Hemorragia Digestiva Alta
Hemosuccus pancreaticus
Hemorragia digestiva + dor abdominal + pancreatite recente
Doença Ulcerosa péptica
Local mais comum para sangramento
Parede posterior do duodeno (localização da artéria gastroduodenal)
Doença Ulcerosa péptica
Na úlcera gástrica, o sangramento tende a ser em uma região mais ______(alta/baixa), e o vaso mais associado é a artéria_______ (direita/esquerda).
Alta / artéria gástrica esquerda
Doença Ulcerosa péptica
Tratamento
Clínico e Endoscópico
A cirurgia está indicada apenas aos casos de hemorragia refratária.
Classificação de Forrest
Classe IA
Sangramento pulsátil
(Risco de ressangramento de 90%)
Classificação de Forrest
Classe IB
Sangramento não pulsátil “babando”
(Risco de ressangramento de 90%)
Classificação de Forrest
Classe IIA
Vaso visível não sangrante- sinal de hemorragia recente
(Risco de ressangramento alto de 50%)
Classificação de Forrest
Classe IIB
Coágulo aderido - sinal de sangramento recente
(Risco de ressangramento de 30% - Intermediário)
Classificação de Forrest
Classe IIC
Hemantina (black spot)
(Risco de ressangramento de 10% - Baixo)
Classificação de Forrest
Classe III
Úlcera com base clara, sem sinais de sangramento
(Risco de ressangramento <5% - Baixo)
Tratamento endoscópico
Terapia combinada (injeção de elpinefrina + eletrocoagulação)
Em casos de sangramento em jato, os hemoclipes podem ser utilizados para tratamento mais imediato, embora sejam de mais difícil aplicação. Além de serem mais seguros em pacientes com diacrasia sanguínea sem que o risco de hemorragia seja aumentado.
Paciente alcoolista, com histórico de vômitos de repetição pós-libação alcoólica + HDA
Laceração de Mallory-Weiss
Síndrome de Boerhaave
Definição
Ruptura espontânea do esôfago decorrente do aumento súbito da pressão interna do órgão, que ocorre durante o ato de vomitar.
Síndrome de Boerhaave
Clínica
Dor súbita, de localização torácica ou epigástrica, após episódio de vômito, antecedido por um abuso alimentar ou libação alcoólica.
Pode estar associado à enfisema cervicomediastinal.
Síndrome de Boerhaave
Tríade de Mackler
Vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo
Lesão de Dielafoy
Diagnóstico
Grande maioria das vezes por endoscopia digestiva alta (80%)
Lesão de Dielafoy
Achado endoscópico
Presença de um ponto sangrante, circundado por uma mucosa normal.
(Diagnóstico mais fácil quando estiver sangrando, onde conseguimos visualizar melhor)
Lesão de Dielafoy
Definição
Artéria dilatada e tortuosa da submucosa, principalmente na pequena curvatura, num segmento mais alto do estômago, mas pode acometer outras partes do trato gastrointestinal.
Essa artéria não se ramifica normalmente como os outros vasos da submuxosa e fica ingurgitada)
Verdadeiro ou Falso?
Lesão de Dielafoy acomete mais mulheres
Falso
Essas lesões são mais comuns em homes (2:1) com pico de incidência na quinta década de vida.
Lesão de Dielafoy
Apresentação clássica
Aparecimento súbito de hemorragia maciça, indolor com hematêmese recorrente e hipotensão.
Lesão de Dielafoy
Abordagem endoscópica
Combinação de vários métodos hemostáticos: injeção de epinefrina, eletrocautério ou termocautério,ligadura elástica ou clipes metálicos.
Na recorrência de sangramento mova abordagem endoscópica pode ser feita. Para pacientes refratários, outras abordagens possíveis são angioembolização ou a ressecação da Cunha da lesão.
Hemobilia
Sangramento na árvore biliar originário da comunicação entre um vaso sanguíneo e um ducto biliar.
Hemobilia
Suspeitar quando…
Tem história recente de trauma, manipulação das vias biliares ou neoplasia hepática
Hemobilia
Achado na EDA
Saída de sangue através da ampola de vater, o que fecha o diagnóstico.
No entanto, a abordagem principal é feita através da angiografia, uma vez que, além de ser diagnóstica, tem função terapêutica através da embolização (tratamento preferencial).
HDA em vulto + história de prótese aortica
Considera fístula aortoentérica
