hematoloji Flashcards
HEMATOPOEZ
Fetus 0-2 ay yolk kesesi
2-7 ay karaciğer, dalak
5-9 ay kemik iliği
Yenidoğan Kemik iliği (tüm kemiklerde, zamanla azalır
dalak ve KC de katkı sağlar)
Erişkin Vertebralar, kostalar, strenum, sakrum,
pelvis ve proksimal femur
• Asimetrik hücre bölünmesi
• Pluripotent özellik
• Kendini yenileyebilir (KT, RT), 20 bölünme 10⁶ hücre
• Telomer kısalması
• Progenitörleri vardır, olgunlaştıkça kendini yenileme özelliği↓
• 1/20 milyon çekirdekli hücre; 3ay-3 yılda bir siklusa girer,
saatte 1010 RBC ve 108
-109 WBC
• Kordon kanı
• Mutasyonları biriktirir→ kanser
KEMİK İLİĞİ
STROMASI
➢ Mezenkimal kök hücre, adiposit, fibroblast, osteoblast, endotel, makrofaj
➢ Ekstrasüler matriksi oluşturular; kollajen, glikoprotein, glikozaminoglikan,
büyüme faktörleri
➢ Mezenkimal kök hc SCF, jagged 1, KIT ve NOTCH1 e bağlanır,
transkripsiyon faktörüne dönüşür
➢ Kök hücrenin kemikten çıkması için endotyelden kopması gerekir (GCSF,
SDF1, CXCR4)
HEMATOPOEZİN
REGÜLASYONU
• Bir tane kendinden, bir tane progenitör
yapar
• SCL, GATA1, NOTCH 1 kök hücrenin
hayatta kalması; PU1, CEBP miyeloid
seirye, GATA2, FOG1 eritroid ve
megakaryositik
• SCF lokal; GCSF, EPO dolaşıma katılarak
• SCF, TPO, FLT3, IL-3 kök hücre ve
miyeloid, lenfoid kök hücre lokal etki
• GM-CSF, G-CSF, M-CSF granülosit,
makrofaj
• IL-5; eos, KİT; mast, TPO; trombosit, EPO;
eritrosit
• EPO böbrekten, TPO KC den geri kalanlar
stromal hücrelerden
BÜYÜME
FAKTÖRLERİNİN
RESEPTÖRLERİ VE
SİNYAL İLETİMİ
• EPO-R, GM-CSF-R hematopoietic reseptör süperailesi; liganda bağlanınca dimerize olur
• JAK-STAT-MAPK-PI3
• Adhezyon moleküller; lökositlerin reseptörleri endoteldeki ligandlara bağlanır; inflamasyon immün
cevap trombositlerin damar duvarı, birbiri ve vwf ile bağlanmasını sağlar
• Tümör hücreleri adhezyon molekülleri yayılım paternin belirler, dolaşıma çıkacak mı? Hangi organlara
yayılacak?
HÜCRE
SİKLUSU
• M: İkiye bölündüğü, İ: kromozomların ikiye
katlandığı, sonrasında sitokinez
• İnterfaz 3 kısım; G1: hücre replikasyona
başlıyor, S:DNA ve kromozomlar replike olup
ikiye katlıyor, G2: organeller çiftleniyor,
sitoplazma büyüyor, G0: istirahat
• Siklin D1 fren, kontrol noktası
• Transkripsiyon faktörleri gen ekspresyonunu
düzenler; hematopoez de eritropoez; GATA1-
2, granülopoez PU.1, B lenfosit; PAX5, T
lenfosit NOTCH 1
• Epigenetik: DNA dışındaki gen eksp
etikleyenler. DNMT, TET, IDH
APOPTOZ
• Hücre membranında FAS ya da TNF (tümör
nekroz faktör), mitokondriden sitokrom c
• Kaspaz aktivasyonu, apoptoz
• BCL-2 (anti-apoptotik), BAX (proapoptotik)
apoptozu belirler
• Büyüme faktörleri BCL2 seviyesini artırır
sitokrom c salımını inhibe ederer
• DNA hasarı ise P53 ü aktive ederek BAX
seviyeisni yükseltir sitokrom C yi artırır
KEMİK İLİĞİ
DİSFONKSİYONU
Temelde 3 sorun var
1. Hücrelerin azlığı
2. Hücrelerin fazlalığı
3. Hücrelerinin
fonksiyonunun bozukluğu
Hücreler az ise
1. Yapım eksik
2. Yıkım fazla
3. Üretim bozuk
Hücreler fazla ise
1. Yapım fazla
2. Yıkım yetersiz
3. Üretim bozuk
Hücrelerin
fonksiyonu bozuk ise
Hücreler ayrı ayrı ele alınmalıdır
ERİTROSİT HASTALIKLARI
ANEMİLER
Yapım eksikliği
Demir eksikliği
B12 eksikliği
Folat eksikliği
Kronik Hastalık,
enfekisyon
Böbrek Hastalıkları
Miyelofibroz
Multipl Miyelom
Kemik iliği
yetmezliği
İlaç
Tüketim fazlalığı
Kanama
Hemoliz
İlaç
Gebelik
Bozuk üretim
Hemoglobinopati
Miyelodisplaziler
Sideroblastik anemi
ERİTROSİT HASTALIKLARI
POLİSTEMİLER
Yapım fazlalığı
Polistemia vera
EPO üreten tm
Sekonder
Sigara
KOAH
Rakım yüksek
OSAS
Kardiyak
Yalancı
Dehidratasyon
Egzersiz
TROMBOSİT HASTALIKLARI
TROMBOSİTOPENİ
Yapım azlığı
• Kemik iliği
infiltrasyonu
Lösemi, lenfoma,
depo hastalıkları,
miyelofibroz
• Yapım azlığı
Kalıtsal, ilaç,
enfeksiyon (HIV),
vitamin eksikliği
Yıkım fazlalığı
• İmmün (ITP,
SLE)
• Trombotik
mikroanjiyopati
(TTP, DIK,
HELLP, kapak)
• Hipersplenizm
• İlaç
Yalancı
Küme (EDTA)
Nötrofil satellizmi
TROMBOSİT HASTALIKLARI
TROMBOSİTOZ
Yapım fazlalğı
• Kronik
miyeloprolif.
(PV, ET, KML)
• MDS
Reaktif
• Demir eksikliği
• Enfeksiyon
• Enflamasyon
• Kanser
• Splenektomi
• B12, folat
tedavisi
• Kanama
Yalancı
Fragmante eritrosit
Enfekisyöz
LÖKOSİT HASTALIKLARI
LÖKOSİTOZ
Nötrofili
• Primer
Kronik
miyeloproliferatif
hastalık (KML,
KNL, PV)
• Sekonder
Enfeksiyon
Travma, stres
Sigara, inflamasyon
Kanser, ilaç
(kortizon, lityum)
Eosinofili
• Primer
KEL, AML, KML,
HES
• Sekonder
Alerji, parazit, virüs,
otoimmün
ilaç, lenfoma
Bazofili
• Primer
KML, PV
• Sekonder
Enfekisyon, IBH,
romatolojik,
hipotiroidi
Monositoz
• Primer
KML,
KMML,AML
• Sekonder
Enfekisyon,
ilaç
Neu: >8000
Eos> 1500 (>600)
Baso >200
Monosit >1000 (>800)
LÖKOSİT HASTALIKLARI
LÖKOSİTOZ
Nötropenia
• Primer
Kemik iliği
infiltrasyonu
Lösemi, benign
familial
• Sekonder
Enfeksiyon, ilaç,
hipersplenizm,
romatolojik,
vitamain eksikliği, ,
immün yetmezlik
Eosinopeni
• Primer
Kemik iliği
infiltrasyonu
• Sekonder
Enfeksiyon, ilaç
(steroid), cushing
Bazopeni• Primer
Kemik iliği
infiltrasyonu
• Sekonder
Enfeksiyon,
ilaç (steroid),
hipertiroidi
Monositopeni
• Primer
Kİ infiltrasyonu
Hairy cell
lösemi
• Sekonder
Enfeksiyon, ilaç
Neu: <1800-1500-1000-500
LÖKOSİT HASTALIKLARI
LENFOSİTLER
Lenfositoz
• Primer
KLL, lenfoma, LGL,
ALL
• Sekonder
Enfeksiyon, ilaç,
hiposplenizm,
otoimmün
Lenfopeni
• Primer
Kemik iliği
infiltrasyonu
• Sekonder
Enfeksiyon, ilaç,
immün yetmezlik,
otoimmün
Plazma hücre
• Primer
• Multipl
miyelom,
waldenstrom
• Sekonder
Enfeksiyon
NK
• Primer
NK-T hücreli
lenfoma/löse
mi
• Sekonder
Enfeksiyon
Neu: <1800-1500-1000-500
Anemi nedir ?
❖Anemi, hemoglobin düzeyinin yaş ve cinsiyete
göre Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilen
normalin alt sınırının altında olmasıdır
ERİŞKİN (>15 yaş)
• Erkek <13 g/dL,
• Kadın <12 g/dL
• Gebede <11 g/dL
ÇOCUK (<15 yaş)
• Çocuk (6 ay- 6 yaş) <11 g/dL
• Çocuk (6-14 yaş) <12 g/dL
eritropoez
proeritroblast
bazofil eritroblast
polikromatofil eritroblast
ortokromatofil eritroblast
retikülosit
olgun eritrosit
Eritrosit Döngüsü
✓Proeritroblast döneminden retikülosit
oluşana kadar geçen süre 5 gündür.
✓Perifere çıkan retikülositler 24-72
saat içerisinde olgun eritrosit şeklini
alırlar.
✓Eritrositlerin yaşam süresi ise
ortalama 120 gündür.
✓Normal hemostatik şartlarda yapılan
eritrosit kadarı yıkılmaktadır.
Normoblast
Eritrosit
RES
Retikülosit
Proeritroblast
❖ Erişkin bir kişide günde 5x104
/ul eritrosit yapılmaktadır
❖ Normal koşullarda yaşlanan eritrositler karaciğer ve dalakta RES fagositik
hücreleri tarafından uzaklaştırılarak yok edilir
Normal Periferik Yayma-Eritrosit
➢Büyüklükleri 8–10
mikron arasındadır.
➢Çekirdeksiz olup,
ortalarında eritrosit
çapının 1/3’ünü
aşmayan soluk alan
bulunur.
➢Hipokromik
eritrositlerde ortadaki
solukluk artmıştır
Hemolitik anemiler
Hemolitik anemiler değişik şekillerde sınıflanabilir;
❖Coombs negatif ya da pozitif,
❖Akkiz ya da herediter,
❖Eritrositler intrensek olarak defektif olabilir ya da
ekstrensek başka patolojik süreçler sonunda
etkilenebilirler.
Hemolitik Anemiler Ayırıcı tanı
Hemolitik anemi
Akkiz,Coombs(-)
✓ Membran defektleri
✓ Enzimopatiler
✓ Mikroanjiyopati
✓ Paroksismal Nokturnal
Hbüri
✓ İlaçlar
✓ Kimyasal, fiziksel ajanlar
✓ Hipersplenizm
✓ İnfeksiyon
✓ Kurşun intoks.
Akkiz, Coombs (+)
✓ Otoimmün
✓ Transfüzyon reaksiyonları
Hemolitik Anemi-klinik;
✓ Anemi, sarılık ve splenomegali vardır.
✓ Hemolitik anemili bir hastada splenomegali varsa
ekstravasküler hemoliz düşünülür.
✓ Kronik hemolizlerde safra kesesinde taş, ayak bileği ülseri,
folik asit eksikliği görülür.
✓ Kronik intravasküler hemolize bağlı demir kaybı ve demir
eksikliği anemisi olabilir.
***Anemi + sarılık + splenomegali ve retikülositoz
varsa hemolitik anemi düşünün.
Kalıtsal hemolitik anemilerde
➢Sarılık,
➢Splenomegali(‘’’’’)
➢Hemolitik-aplastik krizler
➢Kolelitiazis
➢Bacak ülserleri
➢Kemik anormallikleri olabilir
Hemoliz yerine göre…
➢İntravasküler hemolizde eritrositler dolaşımda parçalanır
ve eritrosit içeriği plazmaya karışır.
➢Daha sık görülen ekstravasküler hemolizde ise
eritrositler makrofajlar tarafından (KC, dalak, Retiküloendotelyal sistemde, hematom) fagositoza uğrar.
İntravasküler hemoliz;
➢Eritrositlerin travmayla karşılaşması (protez kapak),
➢Eritrositlere kompleman bağlanması (immün hemolitik anemi)
➢Ortamda bulunan ekzojen toksik faktörlerin (bakteri toksini)
saldırısına uğraması sonucu oluşur.
İntravasküler hemoliz etyoloji;
1-Prostetik araçlar
a.Kalp kapakları
b.Ventriküler veya atrial septal defektler
c.Sol ventrikül, aort stenozları
d.Vasküler greftler
e.Transjugular intrahepatik portosistemik şant
2-Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP)
3-Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS)
4-Dissemine İntravasküler Koagülopati (DİK)
5-Yaygın kanserler
6-Kemoterapi (özellikle mitomisin C !)
7-Solid organ transplantasyonu
8-Kemik iliği transplantasyonu
9-Malign hipertansiyon
10-Skleroderma
11-SLE
12-Eklampsi, preeklampsi, HELLP sendromu
13-Küçük damarlara travma (egzersiz)
14-Yanıklar
15-Zehirler
16-Bakteriyel enfeksiyonlar (klostridyum)
17-Bakır zehirlenmesi veya yüksekliği
İntravasküler hemolizde laboratuvar;
❖Laktat Dehidrogenaz (LDH): Eritrositlerin içerinde bol
miktarda bulunan bir enzimdir. İntravasküler hemoliz
durumunda LDH düzeyleri çok yükselebilir.
❖İndirek Bilirubin (İDB): Parçalanan eritrositlerden açığa
çıkan Hb, RES hücreleri tarafından indirek bilüribin’e
çevrilir böylece serum indirek bilüribin düzeyi artar.
❖Haptoglobulin: İntravasküler hemolizde haptoglobulin Hb
ile kompleks yaparak başta dalak olmak üzere RES’te
katabolize edilir. Yıkım hızı yapım hızını geçer, bu nedenle
plazma haptoglobulin düzeyi ölçülemeyecek kadar düşer ya
da kaybolur. Genelde hemolitik ataktan 1 hafta sonra normal
düzeylere geri döner.
Ekstravasküler hemoliz;
➢Extravasküler hemoliz olabilmesi için eritrosit membranına
bağlı antikorun olması veya eritrosit deformabilitesini
etkileyen (membran defekti) bazı fiziksel faktörlerin olması
gerekir.
➢Eritrositler esas olarak dalak ve/veya KC’de bulunan
makrofajlar tarafından fagosite edilirler ve parçalanırlar
Hemolitik Anemiler-Tanısal testler
❖Hemolizden şüpheleniliyor ve eritrosit yıkımında
artışa ilişkin kanıtlar varsa;
✓Hikaye,
✓Fizik Muayene
✓Tam kan (CBC),
✓PY; eritrosit morfolojisinin değerlendirmesi
✓Retikülosit sayısı,
✓LDH, İndirek biluribin, haptoglobulin
✓Coombs testi
Hemolitik anemi laboratuvar
Artmış eritrosit yıkım bulguları
✓Artmış serum LDH
✓Artmış serum indirekt bilirubin
✓AZALMIŞ haptoglobulin
Artmış eritropoiez bulguları
✓Retikülositoz
✓Kemik iliğinde eritroid hiperplazisi
✓Periferik kan yaymasında anizositoz, polikromazi
Hemolitik anemi laboratuvar
Artmış eritrosit yıkımı
✓Sferositler, eliptositler, parçalanmış eritrosit (şiştosit)
✓Serumda methemalbuminemi ve serbest Hb bulunabilir
✓İdrarda hemosiderinüri, hemoglobinüri, methemalbuminüri
✓Ortalama eritrosit hacmi (OEH) ve ortalama hemoglobin
konsantrasyonu (OEHbK) normal veya artmıştır.
Periferik yaymada;
✓Çekirdekli eritrositler, makrositler ve polikromazi → Hızlı
hemoliz durumlarında görülebilir.
✓Orak hücreler → Orak hücreli anemi
✓Parçalanmış eritrositler (şistosit) → MAHA, prostetik kapak
✓Akantosit (spur hücreler) → Abetalipoproteinemi
✓Sferosit → Herediter Sferositoz
✓Hedef hücre → Talasemi, Karaciğer hast, Hb C
✓Heinz cisimcikler → Unstabl Hb, G6PD eksikliği
Hemolitik Anemiler-Özet
➢Eritrositlerin yıkımı
➢Hemoliz
* Ekstravasküler (dalak (SM (+)!))
* İntravasküler (Hbüri!)
➢Soluk + sarı!, İDB ↑ → SK pigment taşları, folat ↓
➢İDB, LDH, retikülosit! ↑(^^^^)önemli
➢İntravasküler hemoliz
* ↑: Hbüri!, hemosiderinüri
* ↓: Haptoglobin, hemopeksin
Otoimmün hemolitik anemiler (OIHA)
Hastanın kendi eritrosit antijenlerine karşı antikor
üretmesi ve bunun sonucunda eritrositlerin yıkılmasıdır.
1- Ig G (sıcak)
2- Ig M (soğuk)
tipinde iki grup antikor tarafından oluşturulabilir.
Sıcak antikor aracılıklı OİHA (Ig G bağımlı)
❖Otoimmün hemolitik hemolitik aneminin en sık türü olup
(%70-80), eritrositler dalakta sekestre olmaktadır.
✓Hemoliz ekstravasküler alanda gerçekleşir.
✓Hemolizin oluşması için kompleman aktivasyonuna gerek
yoktur ama kompleman aktivasyonu hemolizi hızlandırır.
Sıcak Tip Otoantikorlara Bağlı
➢İdiopatik (%50-70)
➢Sekonder
▪ Lenfoproliferatif hastalıklar (KLL, HL, NHL, MM, Waldenström)
▪ Otoimmun hastalıklar (SLE, RA, Skleroderma, ülseratif kolit, p.bilier S)
▪ Maligniteler (Timoma, teratoma, ovarial karsinom, Kaposi sarkom, akut
lösemiler)
▪ Viral infeksiyonlar (EBV, HCV)
▪ İmmun eksiklik sendromları (AİDS,hipogamaglobulinemi)
▪ İlaçlara bağlı, gebelik, AIDS, Kök hücre transplantasyonu
▪ Multiple transfüzyonlar (hemoglobinopatiler), miyelofibrozis
Sıcak OİHA-Klinik
➢Her yaşta izlenir, K/E oranı 2/1, 1/75.000- 2/100.000 sıklık
➢Anemi bulguları (halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı)
➢Sekonder nedene bağlı bulgular
➢Ateş, karın ve baş ağrısı, öksürük, kilo kaybı, iştahsızlık
➢Angina ve kalp yetersizliği, tromboflebit
➢Konfüzyon
➢Sarılık ,idrar renginde koyulaşma
➢İLAÇ ALIMI SORGULANMALIDIR
Sıcak OİHA-Fizik Muayene
➢Splenomegali (%82),
➢Hepatomegali (%45),
➢Lenfadenopati (%34)
➢Sarılık %21
➢Solukluk
➢Kalp yetersizliği, ödem, böbrek yetersizliği, şok bulguları
➢Tiroid bezinde büyüme
➢Purpurik döküntü ve kanama bulguları EVANS
SENDROMU ( İmmun trombositopeni + anemi)
Sıcak OİHA-Laboratuar
➢Hb, Hct düşük, MCV düşük (folat eksikliği)
➢Retikülositoz, aplastik anemi gelişirse düşüktür
➢P.yaymada makrositoz, normoblastlar, sferositler
➢K.iliğinde eritroid hiperplazi, aplastik anemi gelişirse
hipo/aplazik
➢Lökopeni, trombositopeni immun, bazen de lökositoz
➢İndirekt bilirubin artışı, LDH artışı Haptoglobulin düşüktür
Sıcak OİHA-Laboratuar
➢Hemoglobinüri, hemosiderinüri
➢İdrarda ürobilinojen artışı, dışkıda sterkobilinojen artışı
➢Yalancı sifiliz, RF, antikardiolipin, antitiroid antikor (+)
➢Böbrek yetersizliğine ait laboratuar bulguları
➢ Direkt Coombs (+) Negatif Coombs testleri olabilir (Ig A,
teknik problem)
➢İndirekt Cooms pozitif olabilir
Sıcak OİHA Tedavi
a. Sekonder ise bu durum tedavi edilmelidir.
b. Primer ise kortikosteroid tedavisi ilk seçenektir.
- Prednizon ya da metilprednizolon 1-2 mg /kg/gün dozunda bir
veya ikiye bölünerek oral veya intravenöz olarak verilir. Antikor
sentezini ve makrofaj fagositozunu inhibe eder)
- İstenen yanıt alınamazsa veya çok ağır anemi mevcutsa doz
artırılabilir.
✴️ Yanıt alındıktan sonra (Hb düzeyi 10 gr/dL civarı) doz yavaş
yavaş azaltılarak 3-4 ayda kesilir.
-Tedaviye cevabın takibi için aralıklı tam kan sayımı, retikülosit
ve coombs testi yapılmalıdır.
• Steroid yan etkilerine dikkat (Osteoporoz , osteonekroz, kemik kırıkları
(özellikle lomber bölge), HT, Kan şekeri yükselmesi, Cushingoid görünüm)
Sıcak OİHA Tedavi
❖Eğer steroide 3 hafta içinde yanıt alınamazsa veya yanıt
için yüksek doz steroide ihtiyaç duyuluyorsa veya steroid
kesilince hastalık tekrarlıyorsa (steroid bağımlılığı)
c. Splenektomi: Tedavi şansı %60-75 ‘dir. Eritrositlerin yıkımı
önlenir, Ig M ile kaplı eritrositlerde şans azdır. %5-10 mortalite
taşır, öncesinde pnömokok aşısı yapılmalıdır.
d. İmmunsuresif tedaviler; etkileri 1 ay içinde ortaya çıkar.
4-6 aylık sürede yanıt alınamazsa devam edilmesi önerilmez.
- Anti-CD20 monoklonal antikoru: Rituximab: 375
mg/m2/hafta IV infüzyon yanıta göre 4 hafta kullanılır
Sıcak OİHA Tedavi
e. Eritrosit süspansiyonu
f. Diğer immunsupresifler: siklofosfamid, azatiyopürin,
mikofenolat mofetil, vinkristin
g. Danazol (600-800 mg/G,eritrositlere antikor bağlanışı
inhibe edilir)
h. IVIG: İntravenöz immunglobulin tedavisi 0,4-1 kg/gün 5
gün (Fc reseptör blokajı)
ı. Plazmaferez splenektomiye yanıtsız olgularda
j. Kök hücre transplantasyonu
Sıcak OİHA Tedavi
❖ Remisyon ve relapslar (%50) ile seyreder, %10-30 mortalite
(infeksiyon, şiddetli anemi , tromboz)
Soğuk aglütininlere bağlı OİHA (IgM ilişkili)
➢Genellikle eritrosit membranındaki i/I antijenlerine karşı üretilen ve
düşük ısılarda (en iyi 32 derece) aktif olan IgM tipi antikorlar vardır.
➢Soğuk ortamda eritrositleri aglutine ettikleri için “soğuk aglutininler”
adıyla anılırlar.
➢Eritrositler esas olarak karaciğerde sekestre olur ve hemoliz için
kompleman aktivasyonuna ihtiyaç vardır.
➢ Bu antikorlar normal insanlarda da düşük titrelerde(<1:32) mevcuttur.
➢Bunlardan soğuk aglutinin sendromu bütün OİHA’lerin yaklaşık olarak
1/3’ünü meydana getirir.
➢Soğuk aglutininler
1. Soğuk aglutinin sendromu
2. Paroksismal soğuk hemoglobinürisi (nokturnal değil)!!!
Soğuk Tip Otoantikorlara Bağlı
1-Soğuk aglutinin hastalığı
a. Primer / İdiopatik
b. Sekonder
▪ Lenfoproliferatif hastalıklar(Lenfoma,Waldenström, M.myelom)
▪ Otoimmun hastalıklar
▪ İnfeksiyöz mononükleoz, mikoplazma infeksiyonu
▪ Diğer virüsler (Rubella, varisella, kabakulak, HİV, adenovirüsler)
2-Paroksismal soğuk hemoglobinürisi
a. Virütik infeksiyonlar (kabakulak, kızamık)
b. Sifiliz
3- Mikst (Soğuk-sıcak) Otoantikorlara Bağlı
▪ Diğer infeksiyonlar (SABE, Malaria, trypanasoma, E.Coli, sıtma, Sy,
Legionella pnömonisi)
▪ Maligniteler (akciğer,adrenal,paratiroid,kolon,bazal hücre karsinom
metastazları)
Otoimmün hemolitik anemi
SICAK ANTİKOR
➢IgG
➢37 0C
➢Rh Ag
➢Kompleman aktivasyonu
hemoliz şiddetini artırır
➢Hemoliz dalakta
➢D.Coombs +
➢C3 ile Coombs + veya –
➢Soğuk aglutinin –
➢Tedavi: steroid, IVIG
➢Splenektomi ve diğer
immünsüpressif ajanlar
SOĞUK ANTİKOR
➢IgM
➢0-10 0C
➢I ve i Ag
➢Kompleman aktivasyonu şart
➢Hemoliz KC de (bazen İV)
➢D.Coombs –
➢C3 ile Coombs +
➢Soğuk agg. >1/10.000 +
➢Tedavi: steroid ve IVIG daha az
etkin
➢Plazmaferez
Soğuk OİHA-Klinik
➢Hemoliz soğuğa maruz kalınca belirginleşir.
➢Klinik çok şiddetli değildir.
➢Anemi semptomları
➢Sarılık, idrar renginde koyulaşma
➢Akrosiyanoz (el, kulak, ayak, burun), Raynaud, digital
gangrenler, livedo retikularis
➢Sekonder hastalığa bağlı yakınmalar
Soğuk OİHA-Fizik Muayene
➢Solukluk,
➢Sarılık
➢Splenomegali, hepatomegali
➢Akrosiyanoz, digital gangrenler
➢Sekonder hastalığa bağlı (pnömoni,lenfoma ,Ca vb)
Soğuk OİHA-Laboratuar
➢Hb, Hct düşük MCV, MCHC hafif yüksek
➢Lökositoz, nadiren lökopeni, trombositopeni
➢Retikulositoz, indierkt bilirubin, LDH artışı
➢Haptoglobulin düşük, hemoglobinüri, hemosiderinüri
➢Sferositler çok nadirdir, normoblastlar, makrositoz
➢K.iliğinde eritroid hiperplazi
Soğuk antikorlu OİHA tedavi
Nedene Yönelik Tedavi Altta yatan hastalığın tedavisi Örnek; enfeksiyon, lenfoproliferatif hastalık.
Hastanın sıcak ortamlarda tutulması ve/veya hastanın ısıtılması
özellikle hafif bir hemoliz varsa tek başına yeterli olur.
İmmünsupresif tedavi Siklofosfamid 100-150 mg/gün dozunda verilir. Klorambusil 2-4 mg/gün dozunda verilir.
Rituksimab 375 mg/m2/hafta IV infüzyon, 4 hafta uygulanabilir.
Plazmaferez İmmünsüpresif tedaviye ek olarak yapılabilir.
Bu hastalarda, plazmaferez yapılırken, kanın ısısının düşürülmemesine dikkat edilir.
Transfüzyon desteği Verilecek kan ile ilgili tüm testler 37°C’de yapılır. Uygunluk testleriyle saptanan en uygun kan verilir. Kan verilirken, kanı 37°C’de tutabilecek bir ısıtıcı kullanılması önerilir.
1.Soğuk Aglutinin Sendromu;
➢70 yaş civarı kadınlarda daha sıktır.
➢Tipik klinik; aglutinasyon + kronik hemolitik anemi + direkt
Coombs testi (+) (anti-C3 spesifik)
➢Otoantikorlar; IgM kappa tipindedir ve düşük ısılarda
maksimum reaktiftirler. Hemoliz 28-32 0C lerde izlenir.
➢Hemolizin derecesi antikorun termal özelliğine bağlıdır
➢Sadece düşük derecelerde değil vücut ısısına yakın sıcaklıkta
(>33 ⁰C) reaksiyon veren antikorlar → ciddi hemoliz yapar
➢Antikor titresi ne kadar yüksek ise o kadar çok kompleman
bağlar ve hemoliz derecesi o kadar şiddetli olur.
1.Soğuk Aglutinin Sendromu;
➢Anemi, hafif – orta derecededir
➢Soğuk aglutinin titresi genelde > 1:1.000
➢Düşük titreler (1:8) genel tıbbi sorunu olan hastalarda sıktır;
klinik önemi yoktur
➢Genellikle hafif seyirli olduğundan tedavi gerekmeyebilir
➢Tedavide soğuktan korunma önerilir (daha sıcak iklimli bir
yere taşınmak gibi)
➢Steroidlerin yararı sınırlıdır İmmunosupressif tedavi en
etkilisidir. Chlorambucil ve siklofosfamid kullanılır.
➢Siklofosfamid+ Prednizon
➢Oral danazol (200 mg X 2) veya interferon subkutan verilebilir
2.Paroksismal soğuk hemoglobinürisi
Kompleman aracılı lizis; en seyrek OHA
➢Hastalık «P» kan grubu antijenine karşı gelişen IgG tipi soğuk
antikorlarla oluşur.
➢Bu antikora Donath-Landsteiner antikoru ve hastalığa da DL
hastalığı denir.
➢Periferde düşük sıcaklıkta eritrositlerdeki P antijenine bağlanır,
iç kesimlerde fizyolojik sıcaklıkta hemolize neden olur
➢İdiyopatik ya da sekonder olabilir
➢Sifilis (konjenital geç dönem), mononükleoz, mycoplasma, su
çiçeği, kabakulak, kızamıkçık* (en sık sekonder neden)
2.Paroksismal soğuk hemoglobinüri
Tanı:
➢Donath-Landsteiner(DL) antikorunun pozitif olması ile konur.
Klinik belirtiler;
➢Titreme, terleme, ateş, bitkinlik, karın-sırt ağrısı, bacaklarda ağrı
➢Hızlı gelişen anemi
➢Genel prognoz iyi, infeksiyon çözümlenince geçer
Tedavi;
➢Soğuktan korunma, altta yatan hastalığın tedavisi, kısa süreli kortikosteroid
tedavisi
➢Kronik durumlarda steroid ve immunsupressif tedaviden fayda görürler.
➢Kan transfüzyonları güvenlidir, ısıtılmalıdır
➢Splenektomi yanıtsızdır.
➢Hemoliz çoğunlukla intravaskülerdir.
KONJENİTAL
HEMOLİZ
SEBEPLERİ
Eritrosit
Membran
defektleri
Sferositoz
Eliptositoz
Ovalositoz
Stomatositoz
Eritrosit Enzim
defektleri
G-6-PDH
eksikliği
P Kinaz
eksikliği
Hb
defektleri
Orak hücreli
anemi
Unstable Hb
Talasemiler
Eritrosit membran defektleri:
▪ Herediter sferositoz,
▪ Herediter eliptositoz,
▪ Herediter ovalositoz,
▪ Herediter stomatositoz
▪ Herediter propoikilositoz
Herediter sferositoz
❖Otozomal dominant veya
resesif geçer
❖Membran proteinlerinden
spektrin veya ankrin de (daha
sık) bir bozukluk sonucunda;
✓Eritrosit osmotik frajilitesinde
artma ve
✓Defektif eritrositlerin dalakta
hemolizi ile karakterize genetik
bir hastalıktır
HS-Hemolitik kriz:
✓En sık görülen krizdir.
✓Hayatı tehdit edici değildirler.
✓Genellikle enfeksiyonlara sekonder olur.
✓Hastaların retikülosit sayısında ve indirek bilirubin’de
artma görülür.
✓Genellikle 10-14 günde kendiliğinden düzelir.
HS-Aplastik kriz:
✓Nadirdir fakat ağır anemiye neden olduğu için tehlikelidir.
✓Hastalar aplastik kriz sırasında kaybedilebilir.
✓Genellikle parvovirüs B 19 infeksiyonlarına sekonder
olarak gelişir.
✓Kİ’de eritroid hipoplazi vardır.
✓Aplastik krizde hastanın Hb/Htk düzeyinde ani düşme ve
retikülosit sayısıda azalma izlenir.
✓Hastanın sarılığı kaybolur. Bu dönem yaklaşık 2 hafta
sürer.
✓Bu dönemde yapılan transfüzyon hayat kurtarıcı olabilir
HS-Megaloblastik krizler:
✓Yetersiz folat alımına bağlı yada gebelikte artmış ihtiyaç
yüzünden olabilir.
✓Bu nedenle HS’lu hastalara proflaktik folik asit verilmeli
✓Bu hastalarda bilurubin safra taşları sıktır. Hastaların
çoğuna kolesistektomi yapılmıştır.
✓Splenomegali ve sarılık vardır.
✓Gut ve ayak ülserleri olabilir.
✓Hemokromatosis gelişebilir.
HS-Tanı ve Tedavi:
➢Osmotik frajilite testleri kesin tanıyı sağlar.
➢SDS-PAGE (membran elektroforezi) ile olguların %80’inde
memran protein eksiklikleri gösterilebilir.
➢Temel tedavi yaklaşımı Splenektomidir, hastaların çoğunda
şifa sağlar.
➢Splenektomi membran defektini değil, anemiyi düzeltir ve
krizleri azaltır.
➢Folik asit desteği yapılır.
➢HS= **OD, ankrin, en sık hemolitik kriz →
enfeksiyona bağlı, PY’da sferosit, osmotik frajilite
testi, mutlak splenektomi(++++)
Herediter eliptozis
oOD geçişli, asemptomatik veya
hemolizle seyreden eliptik
şekilli eritrositlerle karakterize
bir hastalıktır.
oEritrositlerdeki spektrin protein
in genetik olarak olmaması
sonucunda görülür.
oBurada eritrositler ( kırmızı kan
hücreleri) bikonkav disk
şeklinde değilde elips
şeklindedir.
Herediter eliptozis
oBüyük kısmında belirti yokken %12 vakada hemoliz
bulguları vardır.
oVakalarda hemolize ilişkin anemi, sarılık, splenomegali,
safra taşları, splenomegali, bacak ülserleri ve isketelyal
bozukluklar bulunabilir.
oKan tablosunda eliptozis, anemi, retikülositoz gözlenir.
oHemolitik durumlarda osmotik frajilite ve coombs testi
pozitiftir.
oTedavi semptomatiktir.
oSplenektomi hemoliz bulgularını hafifletebilir
Eritrosit enzim defektleri;
Pürivat kinaz eksikliği
➢Kırmızı kürelerde majör ATP sentez yolu EMP’dir.
➢Bu yola ait bir enzim olan pürivat kinaz eksikliğinde
dalakta hemoliz olur.
➢Eritrosit 2–3 DPG miktarının artması aneminin
semptomlarını hafifletebilir.
➢Eksikliğin derecesine göre klinik değişikendir.
➢Splenektomiye kısmen cevap verir
G6PD EKSİKLİĞİ
➢Hekzos monofosfat (pentoz fosfat) yoluna ait bir enzimdir.
➢X’e bağlı genetik geçiş sözkonusudur.
➢En sık enzim eksikliğidir.
➢ G-6PD eksik ise eritrositler oksidan strese dayanıksız hale
gelir (Redükte glutatyon yokluğunda Hb okside olur.
➢Okside Hb denatüre olur ve Heinz body denilen presipatlat
oluşur).
G-6PD eksikliği &hemolizi
tetikleyen faktörler:
❖Bakla, soya fasülyesi
❖Enfeksiyon (en sık sebep) *
❖İlaçlar:
❖** Fenasetin
(asetominofen bu
hastalarda ateş düşürücü
olarak kullanılabilir)
▪ Primakin,
▪ Kinakrin,
▪ Sulfonamidler (TMP-SMX)
▪ Nitrofrantoin,
▪ Kloramfenikol,
▪ Asetil salisilik asit,
▪ Dapson,
▪ naftalin,
▪ askorbik asit,
▪ vit-K,
▪ dimerkaprol,
▪ probenesid,
▪ Metilen mayisi,
▪ Toluidine mavisi
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
➢Akkiz, klonal, kronik, hematolojik kök hücre bozukluğudur
➢PIG-A gen mutasyonu sonucu gelişir
➢Ortanca sağkalım 10 yıl
➢Hücreler aktive komplemana aşırı duyarlıdır ve parçalanırlar
➢Hemoliz primer olarak gece ortaya çıkmaktadır; Gece
plazmanın daha asidotik hale gelmesi nedeniyle (uykudaki
fizyolojik değişiklikler ile ilgili; relatif hipoksi)
➢Komplemen tarafından oluşan lizise bağlı; Retikülositopeni,
lökopeni, trombositopeni ile karakterizedir
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
➢PIG-A geni GPI sentezi için gerekli olan bir enzimi kodlar.
➢Flow sitometri ile, GPI-bağımlı proteinler olan CD14, CD55 ve
CD59’un olup olmadığını saptanır.
➢Bu hastalıkta kompleman kaskadında C3b, C5, C9
aktivasyonunu regüle eden yüzey moleküllerinde eksiklikler
bulunur.
➢CD55 ve CD59 membran proteinlerinde azalma söz konusudur.
PNH-Klinik;
✓Kronik hemolitik anemi, hemoglobinüri, hemoglobinemi
(intravasküler hemoliz)
✓Venöz trombozlar (portal sistem, beyin, ekstremitelerde);
PNH’da ölümlerin %50’sinden sorumludur
✓Şiddetli karın ağrısı, sırt ağrısı atakları (özefageal spastik
disfajiye bağlı yutma güçlüğü, odinofaji)
PNH-Klinik;
➢%10 hastada AML veya MDS gelişir
➢PNH ve aplastik anemi birlikte bulunabilir
➢Nedeni net olarak bilinmeyen artmış venöz tromboz riski
mevcuttur (Budd Chiari sendromu ölümlerin en sık nedenidir*)
➢Budd Chiari sendromu (hepatik ven trombozu);
➢Karın ağrısı, hassas hepatomegali, bulantı-kusma, ateş, artmış
serum LDH ve KC enzimleri (hepatosit hasarına bağlı)
➢Tanıda; KC ultrasonografisi ve venografi
➢Tedavi; acil heparinizasyon, uzun dönem antikoagülasyon,
fibrinolitik tedavi
➢Portal HT gelişirse portokaval şant veya transplantasyon
gerekebilir
PNH
Laboratuar:
➢İntravasküler hemolitik anemi + pansitopeni, retikülositoz veya
retikülositopeni+ demir eksikliği anemisi, geç dönemde aplastik anemi ve
akut lösemiye dönüşüm bulguları olabilir.
➢Lökosit alkalen fosfataz düşüktür.
➢Coombs (-) tir.
Tanı:
1-HAM testi: (Spesifik tanı yöntemi) Kompleman varlığında hemolizi
gösteren testtir.
2-Sukroz hemoliz testi
3-Flow sitometride CD55, CD58 ve CD59 eksikliğinin gösterilmesi ile
kesin tanı konulur.
4-Floresan aerolizin (FLAER) testinde floresan ile işaretlenme olmaz
PNH-Tedavi
Tedavi:
1-Destek tedavisi
2-Steroid (1 mg/kg/gün) ve androjenler (2 ay fluoksimesteron 5-40 mg/gün)
veya oksimetalon 1-5 mg/kg/gün) verilir. Androjenler kadınlarda
maskülinizasyon, erkeklerde ise prostat boyutlarında artışa neden olur.
3-Demir eksikliğini önlemek için demir replase edildiğinde, demir
replasmanından sonra genç eritrositlerin kana geçmesine bağlı hemoliz artar.
Çoğu hasta transfüzyon bağımlı hale gelir.
4-Allogeneik KHT: Küratif tedavi yöntemidir
5- Eculizumab = anti-C5 monoklonal antikor
PNH= *****eritrosit, lökosit ve trombositlerde CD55, 58, 59 eksikliği,
pansitopeni (anemi+ lökopeni+trombositopeni), tromboz, intravasküler
hemoliz, sabah koyu idrar, sukroz hemoliz/Asit HAM testi (+)
PNH-Özet
Tipik klinik senaryo
✓Pansitopenili hasta
✓Coombs (-) anemi
✓Koyu idrar
✓Karın ağrısı
✓Kİ’de boyama ile demir yok
✓Beklenmedik venöz tromboz
Hemoglobin
Globin zincirini göstermek için Yunan alfabesindeki harfler kullanılır: (α; alfa β;beta γ;gama δ;delta)
Hb A: Erişkinde en fazla bulunan tiptir (% 96)
Hb A2: Daha sonraki (<%3.5) alt birimdir ve 2 α ve 2 δ polipeptit zincirinden oluşur. Talasemi taşıyıcısı olanlarda yükselmesi değerlidir.
Hb F fetal (%2) hemoglobindir. Fetusta en fazla bulunan hemoglobindir. 2 α ve 2 γ polipeptit zinciri içerir. Doğumdan sonra yerini Hb A ile değiştirir.
Hemoglobinopati: Hemoglobin molekülündeki globin zincirinde anormal bir yapıya neden olan genetik bir bozukluktur
Hemoglobin; 2α ve 2β polipeptit zincirinden oluşur
Hemoglobinopatiler
Genel olarak 3 grupta sınıflandırılabilir:
a) Kalitatif anormallikler (hemoglobin varyantları); yapısal bir defekte neden olur ve bu grubun tipik örneği Hb varyantlarıdır. Tanımlanmış 1000’in üzerinde Hb varyantı vardır. En sık görülen Hb varyantları Hb S, C,
b) Kantitatif anormallikler (talasemiler); sorun yapısal olmayıp sentezlenen globin miktarındaki azalmadır. Bu grup hastalarda globin az ya da hiç sentezlenememektedir. Bu durum HbA’nın hiç sentezlenememesi ya da az sentezlenmesi ile sonuçlanır
c) Hem kalitatif hem de kantitatif anormallikler (hemoglobin varyantları ve talasemiler); Eğer bir hastada kantitatif ya da kalitatif anormallikler bir arada bulunursa aynı hastada talasemi ve Hb varyantının bir arada bulunması söz konusudur
Hemoglobinopatilere Tanısal Yaklaşım
Klinik gözlem, protein ya da DNA bazlı kan testlerinden oluşur. Stratejik yaklaşımın ana hatları:
a) Öykü
b) Fizik inceleme
c) Tam kan sayımı ve retikülosit
d) Çevresel kan yayması
e) IEF :Isoelectric Focusing
f) HPLC :high performance liquid chromatography
g) İleri testler
h) DNA analizidir
Talasemiler
Globin zincirlerinden bir veya birkaçının sentezi hatalıdır veya yoktur.
Ilımlı veya şiddetli anemi, hedef hücreler (target cells) görülür
Eritrositler hipokromik ve mikrositiktir.
Serum Demiri genellikle normal
HbF ve Hb A2 düzeyleri artmıştır
En sık görülen tipleri alfa ve beta talasemidir.
Alfa talasemi daha ziyade Uzak Doğu’da görülürken, beta talasemi Akdeniz Ülkeleri ve Türkiye’de sıktır
α-Talasemiler
4 α-globin geninin 1 veya 2’sinin olmaması semptomatik anormalliğe neden olmaz;
Farklı ağırlıkta 4 klinik formu tanımlanmıştır:
1. α-talaseminin sessiz taşıyıcısı; α-talasemi minör
α-talasemi minör hastalarında; tipik olarak;
- MCV, MCHC; düşük-normal, hb düzeyleri normaldir.
- 1-2 α–globin gen eksikliği hb elektroforezi ile tesbit edilemez*
- Tanı için moleküler analiz gerekir; Southern blot testi
- Bir çok olguda laboratuvar konfirmasyonuna gerek olmadan tanı konulabilir.
- Diğer mikrositer anemi nedenleri dışlanır,
- Etnik köken uygun ise α-talasemi kabul edilir
(a-/a-)Bu genlerden iki tanesinin eksik olması durumunda ”talasemi taşıyıcılığı”ndan söz edilir. Bu kişilerde “ orta derecede” anemi vardır.
(a-/–)Üç gen eksikliği olması durumuna “Hemoglobin H” hastalığı denilir. Bu hastalarda orta ve ileri derecede anemivardır.
(–/–)Dört zincirinde üretilmemesi durumunda ortaya çıkan hastalığa “Hemoglobin Barts” denir veyaşamla bağdaşmaz
Talasemiler
Beta globulin zincirleri ile birleşmesi gereken alfa zincirleri, eritrosit ana hücreleri içinde birikir, açıkta kalan alfa zincirleri ise hücre içinde kararlı tetramer oluşturamadıklarından, eritrositlerin kemik iliğinde hemolizine neden olur.
Hemoliz sonucu eritrosit ana hücrelerinde ferritin ve hemosiderin şeklinde biriken demir, serbest oksijen radikallerinin meydana çıkmasında katalist rolü oynar ve talasemik eritrositlerde sellüler ve membran düzeyinde bozukluklar meydana getirir
Talasemiler-Tanı
Tanı için iyi bir hasta hikayesi alınmasıdır.
Ailesinde bu hastalık bilinen, taşıyıcı ya da hasta olduğu bilinen çiftler arasında evlilik yapıldığı zaman hastalık mutlaka düşünülmelidir.
Hastaların yakınmaları hafif anemi bulgularından ağır anemi bulgularına kadar olabilir.
Yapılan testler arasında
-Tam Kan Sayımı: Hb, MCV, RDW-Periferik Yayma: hipokromi?, şiştosit?, target cell?….-Hemoglobin Elektroforezi: % Hb A, Hb A2, Hb S?-HLPC: High-performance liquid chromatography-PCR testleri sayılabilir
β-Talasemiler
Türkiye’de % 2,1 en çok görülen tipi beta talasemidir. Ege’de % 3,2-3,5, Akdeniz yer yer %10-12 olarak saptanmıştır.
Hastalık, 11 nolu kromozonun kısa kolu üzerinde bulunan beta globülin geninin mutasyonu sonucu meydana gelir.
Beta talasemide beta geni üstünde veya etrafında meydana gelen mutasyonlar, beta globulin zincir yapımının azalmasına ya da hiç sentez edilmeyişine neden olur.
Talasemiler(Normal RBC ve RDW’li hasta)
Hipokrom Mikrositer Anemi
Ayırıcı tanı; B talasemi, α-talasemi, Anormal hb
Hemoglobin A2
≥%3.5; β -talasemi trait
<%3.5; (α-talasemi)
β-Talasemi minör
1.Beta talasemi trait (talasemi taşıyıcılığı)
Genellikle asemptomatiktir. Halsizlik ve yorgunluk olabilir. Hamilelikte şikayetleri artabilir. Splenomegali çok nadir.
Laboratuar:
Hb 10-11 gr/dl, MCV düşük, RDW normaldir.
Eritrosit sayısı 5.5 milyondan fazladır.
Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz, target hücreler ve bazofilik stipling görülür.
Tanı:
Hb elektroforezinde Hb A2’nin >%3.5 olması ile konur.
Hb A ve Hb F normaldir.
Tedavi: Genetik danışmanlık önerilir
Periferik Yayma
Hipokromi: Eritrosit içindeki soluk alan >1/3 (Mikrositoz: MCV < 70)
Poikilositoz: Farklı şekillerde erit.
Anizositoz: Farklı büyüklükte erit.
Gözyaşı hücre:
Şistosit: Parçalanmış erit.
Target hücre: Hedef tahtası şeklinde
Talasemi MinörPeriferik yaymada hipokrom mikrositer, polikromazik, bazofilik noktalanma ve hedef tahtası görünümünde eritrositler dikkati çekmektedir
β-Talasemi majör
2.Beta talasemi majör (Cooleys anemisi)
Doğumda normaldir.
6 aydan sonra anemi semptomları ortaya çıkar.
Aneminin 6 aydan sonra ortaya çıkma nedeni yaş ile birlikte fetal Hb’nin azalmasıdır.
Büyüme gelişme geriliği hepatosplenomegali ve kemik deformiteleri vardır.
Primer hipogonadizm, diabet, hipotiroidi, perikardit, KKY ve aritmi olabilir.
Talasemi MajorSplenektomili hastanın periferik kan yaymasında çekirdekli eritrositler, hipokromi, anizositoz, poikilositoz ve hedef eritrositler görülmektedir. Bu hastalarda çekirdekli eritrositler kan sayımlarında yalancı lökositoza neden olmaktadır
β-Talasemi majör
Laboratuar:
Hb düzeyleri <6 gr/dL’dir. MCV düşüktür.
Retikülosit düşük veya normaldir.
Periferik yaymada hedef hücreleri en önemli bulgudur.
Göz yaşı hücreleri, mikro-anizositoz-poikilositoz ve periferde normoblastlar görülebilir.
İneffektif eritropoeze bağlı retikülosit sayısı düşük veya normaldir.
Kesin tanı:
Hb elektroforezinde Hb A yok. Hb A2 %10-30, Hb F %70-95 civarındadır. Ama genellikle HbF >%90’dır.
Eşlik eden demir eksiliği varsa Hb A2 düzeyi ni normale düşürebilir
β-Talasemi intermedia
Bilinen mutasyonların homozigotluğu veya hafif ve ağır moleküler defektlerin çift heterozigotluğunda görülür.
Klinik ve laboratuar bulguları T. majöre benzer.
Elektroforez bulguları da T. Majöre benzer.
Tek fark intermedia’da kan transfüzyonları yapılmaksızın hemoglobin düzeylerinin 7 gr/dl’nin üzerinde olmasıdır
Talasemiler
Talasemi eradikasyonu için talasemi taşıyıcılığının yaygın olduğu illerde evlilik öncesi talasemi taşıyıcılığı araştırılmalıdır.
Ülkemizde Hatay, Adana, Mersin, Antalya, Isparta’da bu zorunlu olarak yapılmaktadır. Taşıyıcı çiftler evlenmişse prenatal tanı yapılmalıdır.
Fetal koriyon villüs örneklerinden gebeliğin 9-10’ncu haftasında DNA çalışmaları ile talasemi olup olmadığı saptanmaktadır.
3 aydan sonra kordosentez ile prenatal tanı yapılabilir
Talasemiler-Prognoz
Talasemi majörde en sık ölüm nedeni sekonder hemokromatoza bağlı gelişen **kalp yetmezliğidir.
Sekonder hemokromatoz nedeni ise yapılan kan transfüzyonlarıdır.
Periferik yaymada hipokrom-mikrositer, hedef hücre ve bazofilik punktuasyon görülen hastada tanı için aşağıdakilerden hangisine bakarsınız?
A. Hb elektroforezi
B. Osmotik frajilite
C. Coombs testi
D. Retikülosit sayımı
E. Oraklaşma
A
Anormal Hemoglobinler
Hb S-Orak hücreli anemi; en yaygın görülen anormal hemoglobindir.
Orak Hücre hastalığında hemoglobinin beta zincirinin 6. pozisyonundaki glutamin” yerine bir başka aminoasit olan “ valin” geçer.
“Son derece basit gibi görünen bu değişiklik anormal bir hemoglobin olan hemoglobin S oluşumuna neden olur.
Yalnız Hemoglobin S’i homozigot taşıyan kişilerde görülen sendroma orak hücre anemisi terimi kullanılır
Orak Hücreli Anemi (Sickle Cell Disease)
Hastalık
Anormal HB S geni homozigot kalıtılır.
Elektroforezde: HbS 80%, HbA2 3.5%, HbF 1-20%
Taşıyıcılık
Heterozigot kalıtım söz konusudur.
HbS ve Hb A beraber bulunur
Doğumda semptom yok, HbF azaldıkça belirtiler başlar, ağrılı nöbetler ve diğer bulgular çok belirgin
Elektroforez: HbS 40%, HbA 60%, HbA2
OHA klinik bulgular
OHA taşıyıcılığı sıklığı Türkiye genelinde % 0.3-0.6 ama Çukurova bölgesinin bazı yörelerinde bu sıklık % 3-4.
Üçüncü aydan itibaren anemi
6. aydan itibaren splenomegali fark edilir.
İlerleyen yaşlarda dalak büyüklüğü geriler (otosplenektomi)
İlk veno-okluziv kriz 6-12 ayda görülür
Orak Hücreli Anemi; Bulgular
Ani başlayan
Ağrılı kriz
Hematolojik krizler
Ani akciğer sendromu
Priapizm
Dalak sekestrasyonu
Kronik evre
Büyüme gelişme kriz
Kemik ve eklem hastalığı
SSS ile ilgili bozukluk
Kalp-damar sistemi
Solunum sistemi
Karaciğer, safra kesesi ve sindirim sistemi
Böbrek bozukluğu
Göz
Bacak ülseri
Diğer Hemoglobinopatiler
Hb D Hastalığı
121. pozisyonda glutamik asit yerine glisin var
HbDD ve HbAD , ikisi de semptom verir
HbD, HbS ile birlikte hareket eder çözünürlük testi ise negatiftir.
Hb E Hastalığı
26. pozisyonda glutamik asit yerine lizin var Malarya’dan koruyor
Elektroforezde Hb A2 ve Hb C ile birlikte hareket eder
Hb C Hastalığı(Hb CC)/ Taşıyıcılığı (HbAC)
Beta zincirinin 6. pozisyonunda “glutamik asit” yerine “lizin” gelir
Hgb C kristalleri (bars) splenektomiden sonra daha çok görülür
Elektroforez Örneği
Hastalık: Hb C 95%, Hb F < 7%
Taşıyıcılık: Hb A 60%, Hb C 40% HbC ile HbA2 alkalen pH da birlikte hareket ettiğinden asit PH da elektroforez yapılarak doğrulanması gerekir
PY da hedef hücreler, katlanmış hücreler, HbC kristalleri görülür
Hemoglobinopatilerin önlenmesi
Talasemi kontrol programları
Evlilik öncesi tarama
Gebelik öncesi genotip tayini
Antenatal tanı
Damar hasarı
Vazospazm
Trombosit tıkacı oluşum
Fibrin tıkacı oluşumu
KOAGULASYON
KASKADI
Ekstrinsik Yol
3 + 7
İntrinsik Yol
8 + vWF 12
11
9
Ortak Yol 1 2 5 10
Hemostazın Evreleri
Primer Hemostaz
Vazokonstriksiyon
(İlk olay)
Trombosit adezyonu
(Saniyeler)
Trombosit agregasyonu
(dakikalar)
Sekonder Hemostaz
ve
Fibrin Oluşumu
Pıhtılaşma
faktörlerinin aktivasyonu
Fibrin oluşumu
(dakikalar)
Fibrinoliz
Fibrinolizisin
uyarılması
(dakikalar)
Pıhtının erimesi
(saatler)
Kanamalı hastaya sorular
Doğumsal
Kazanılmış
Kanama yeri
Süresi
Eşlik eden hastalıklar
Kullanılan ilaçlar
Bulgular
Laboratuvar testleri
CBC
PT
PTT
VWF Ag
Trombosit fonksiyon testleri
Fibrinojen
Damar Duvarında Hasar
Vaskülitler
Kollajen Sentez Bozuklukları
SLE, Behçet Hast.
Ehler Danlos Hast.
Skorbüt, Cushing Hast.
Osler-Weber-Rendu
Trombosit Fonksiyon BozukluklarAsetil salisilik asit, antibiyotikler Kemik iliği kanserleri
GP Ib-IX eksikliği Trombosit Adezyonunda Bozulma Bernard Soulier Sendromu
GP IIb/Illa eksikliği Trombosit Agregasyonunda Bozulma Glanzmann’s trombasteni
Primer Hemostaz Testleri
Trombosit sayısı (Hemogram)
Periferik kan yayması; trombosit yapısı
Kanama zamanı (Normal: 3-8 dakika), uzama beklenir
Trombosit agregasyon testleri (ADP, kollajen, ristosetin ile)
Platelet fonksiyon analizi (PFA100)
Trombosit yüzeyindeki antijenlerin gösterilmesi (Ib-IX, IIb/IIIa)
TROMBOSİTOPENİ
Normal trombosit sayısı (erişkin):
150-450x 109/L
150-450 bin/mikroL
Trombositopeni:
< 150 x 109/L
< 150 bin/mikroL
Klinik önemi: 1-Kanama, 2-nadiren tromboz*
Kanama riski: 1-Trombosit sayısı, fonksiyonu, 2-Altta yatan hastalık, 3-Kullanılan ilaçlar, 4-Komorbid hastalıklar
Antifosfolipid sendromu Heparin ilişkili trombopeni
Trombotik mikroanjiyopati Paroksismal nokturnal hemoglobinuri Yaygın damar içi pıhtılaşma
Tam kan sayımı
Hemogram tüpü
Antikoagulan:EDTA(EtilenDiaminTetraasetikAsit )
Koagulasyon tüpü
Antikoagulan: Sitrat
Antikoagulanların görevi kandaki kalsiyumu bağlıyarak kanın pıhtılaşmasını önlemektir.
Trombositopeni mekanizmaları
ÜRETİM YETERSİZLİĞİ
Edinsel
İlaçlar ve kimyasallar
Kronik KC hastalığı
Aplastikanemi
Lösemiler
Miyelodisplastiksendrom
Miyeloftizi
Megaloblastikanemiler
Kemoterapi
Radyoterapi
Viralinfeksiyon
parvovirüs, HCV, EBV, HİV
PNH
Konjenital
Amegakaryositiktrombositopeni,
MYH9mütasyonuileilişkikalıtsaltrombositopeniler
May-Hegglinanomalisi,
Fechtnersendromu, Ebsteinsendromu, Sebastiansendromu
Bernard-Souliersendromu
AileviAkdenizmakrotrombositopenisi,
Gritrombositsendromu,
TARsendromu,
Tip IIb von Willebrandhastalığı
ARTMIŞ TÜKETİM
İmmün
Primerimmüntrombositopeni
(İTP)
İlaç ilişkili
Oto-immünhastalıklar(SLE),
Lenfoproliferatifhastalıklar(KLL)
Antifosfolipidantikorusendromu
Viral infeksiyonları(EBV, CMV, HİV)
Alloimmuntrombositopeniler(neonataltrombositopeni,transfüzyonsonrasıpurpura)
Non-immün
Hipersplenizm
TTP,
HUS,
DİK,
HELLPsendromu,
Kasabach-Merrittsendromu
Hemofagositik sendrom.
Masif kanama ve transfüzyon
Adezİv proteİn reseptör bozukluklari
Glanzman Trombastenisi
Bernard Soulier Sendromu
Glanzman Trombastenisi
Trombositlerin membran yüzeyinde bulunan αIIbβ3 (GpIIb/IIIa) proteinindeki defekten kaynaklanan bu hastalık için yüzeyde bulunan protein sayısına göre sınıflama yapılmaktadır
Şüphe edilen hastaların yapılan testlerinde; trombosit sayısı ve periferik yaymada normal ve normale yakın trombosit morfolojisi görülürken, PT ve aPTT normal saptanır
Tarama için yapılan PFA-100 testleri uzamış saptanan hastaların trombosit agregasyon testlerinde, epinefrin, ADP, kollojene cevapsızlık mevcut iken, ristosetine cevap normaldir
Flow Sitometri ile CD41a ve CD61 monoklonal antikor analizi ile tanıya gidilebilmekte
Bernard Soulier Sendromu
Glikoprotein Ib-V-IX kompleksinin yokluğu veya azlığına bağlı
Trombositin hasarlı damar duvarına VWF aracılı adezyonu bozulur
Mukokutanöz kanamalarla seyreder
Makrotrombositopeni mevcuttur
Ristosetine cevap yok, ADP, epinefrin ve kollajene cevap normal
Flow sitometrik olarak CD42 a,b,c düşük
Primer Hemostaz
Peteşi (karakteristik), ekimozlar
Mukoza kanamaları (Diş eti, burun, mens, idrar, sindirim sistemi)
Erken kanama (Operasyon, travma)
Kadınlarda sık
Aile öyküsü seyrek
Sekonder Hemostaz
Geniş hematomlar (kas içi kanama)
Derin doku kanamaları, eklem kanamaları (Hemartroz)
Geç kanama (Operasyon, travma)
Erkeklerde sık
Aile öyküsü sık
Sekonder Hemostaz Bozuklukları
vonWillebrand Hastalığı (vWH); plazmada FaktörVIII’i taşır
Hemofililer (Hemofili A, B, C) (VIII-IX-XI eksikliği)
Diğer Faktör Eksiklikleri (Nadirdir)
K vitamini Eksikliği
İlaçlar
-Warfarin (Coumadin©️): K vitamini antagonist
-Klasik Heparin (Konvansiyonel)
-Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)
-Direkt etkili oral antikoagulanlar (Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban)
Koagulasyon Faktörleri
F-I - Fibrinojen
F-II - Protrombin
F-III - Doku faktörü (tromboplastin)
F-IV - Kalsiyum
F-V - Labil faktör (proakselerin)
F-VII - Prokonvertin
F-VIII - Antihemofilik F. A
F-IX - Antihemofilik F. B (christmas F.)
F-X - Stuart-Prower F.
F-XI - Antihemofilik F. C
F-XII - Hageman F.
F-XIII - Fibrin stabilizatör faktör
K vitaminine bağlı faktörler
FII, FVII, FIX, FX gibi pıhtılaşma faktörleri
Protein C ve Protein S gibi pıhtılaşma inhibitörleri
K vitamini antagonisti olan Warfarin,
bu faktörlerin etkinliğini azaltır
II
VII
IX
X
● Kan deney tüpüne bekletmeden ilave edilmeli,
● İlave ettikten sonra hafif bir şekilde karıştırılmalıdır.
● Karıştırılmazsa pıhtı oluşabilir.
Aşırı hızlı çalkalanırsa hemoliz gelişebilir.
Alınan örnekler;
Oda ısında (22-24℃) saklandıysa 2 saat içinde,
Buz dolabında (2-4 ℃) saklandı ise de 4 saat içinde çalışılmalıdır %3,2 sitrat
Sitrat/Kan oranı: 1/9
Sekonder Hemostaz Testleri
Pıhtılaşma zamanı (Normal: 4-10 dk); uzar
Protrombin zamanı (PT) ya da INR
Aktive tromboplastin zamanı (aPTT)
Trombin zamanı (TT)
Reptilaz zamanı (RT)
Faktör düzeylerine bakılması
Karışım testi
faktör düzeyleri
Pıhtı bazlı yöntem: Aktivite ölçümü
%50-150; Normal aktivasyon aralığı
Pahalı, rutin olarak istenilmez.
Diğer testlerden elde edilen sonuçlara göre eksikliğinden şüphelenilen faktör düzeyi çalışılır
PT ve aPTT
Kanama bozukluğu olan hastada tanıya gitmek için geliştirilmiştir.
Faktör düzeyleri normalin %30-50’nin altında iken testler sonuç verir.
Faktör eksiklikleri ya da faktörlere karşı antikor geliştiğinde uzama görülür.
Eksiklik mi? Antikor mu gelişmiş? (Karışım testi yapılır)
Fibrinolitik aktivite ve faktör XIII düzeylerinde değişmeyle ilgili bir fikir vermez
INR (International Normalised Ratio)
Kullanılan doku tromboplastinine göre PT değişebilir**
INR, warfarin etkisini belirlemek için geliştirilmiş ve standardize edilmiş protrombin zamanını gösteren bir testtir
Uzun PT ve aPTT
Karışım testi ile düzelme (var)
İzole Eksiklik
X
V
II
Mix Koagulopati
Karaciğer hastalığı
Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma
(YDP-DİK)
Yüksek warfarin, heparin
Karışım testi ile düzelme(yok)
V inhibitörü
II inhibitörü
X inhibitörü
LA
Hemofililer
Hemofili, faktör VIII veya IX eksikliği sonucunda gelişen nadir bir kalıtsal pıhtılaşma bozukluğudur
Başlıca eklem içi (hemartroz) ve kas içi (hematom) kanamalarla kendini gösterir.
Yaşam kalitesini etkileyen bir hastalık grubudur. (Kanama, eklem deformiteleri…)
Faktör VIII eksikliği; Hemofili A (%85)
Faktör IX eksikliği; Hemofili B (%15)
Kalıtım X kromozomuna bağlı resesif geçer
Çoğunlukla taşıyıcı kadınlardan erkeklere geçer.
Kızlarda nadiren ortaya çıkar: Taşıyıcı anne + Hasta erkek Turner Sendromu (Tek X kromozomu taşır)
Klinik
Kanama:
Erken çocukluk döneminde kolay morarma, hafif çarpmalar sonucu kas ya da eklem içine kanama, girişimler-travma sonrası beklenenden uzun süren ya da geç meydana gelen kanama öyküsünde hemofiliyi akla gelmelidir.
Hastalığın ağırlık derecesi arttıkça, tanı yaşı erkene kaymakta ve klinik bulgular daha şiddetli olmaktadır.
Örn: Doğum sırasında kullanılan vakuma bağlı kanama, emekleme/yürüme sırasında kanama, sünnete bağlı kanama, diş çekimine bağlı…
HEDEF EKLEM:
Altı ay içinde aynı eklemde 3’ten fazla kanama meydana gelmesi
Hemofililerde Tedavi
Hemofilinin henüz kesin tedavisi yoktur.
Gen tedavisi konusundaki çalışmalar sürdürülmektedir
operasyon hazırlığı
kanadıkça tedavi
koruma tedavi(profilaksi)
.
RBC 3.9-5.3
HGB 12.0-15.5
HCT 34.1-44.9
MOV 78-100
MCH 25.3-30.9
MCHC 32.2-35.5
RDW CV 12.4-15.1
ROW SD 38.4-47.7
PERİFERİK YAYMADA ERİTROSİT HASTALIKLARI
DEA
B12 eks
Ring sideroblast
Heinz cisimciği
Howel Jolly
Bite cell
Talasemi
Akantosit
Ekinosit
Orak hücre
Soğuk agglütinin
Rulo (para) form
Göz yaşı hc (tear)
Şistosit (Fragmantasyon)
Plasmodium
PERİFERİK YAYMADA LÖKOSİT HASTALIKLARI
Lökositler
Blast
KML
Enfeksiyöz mononükleoz
Hipersegmentasyon
Hiposegmentasyon (pseudo pelger huet)
KLL
Plazma hücresi
PERİFERİK YAYMADA TROMBOSİT HASTALIKLARI
Küme trombosit
Trombosit satellizmi
Gri platelet
Dev trombosit
OSMOTİK FRAJİLİTE
Ortamı hipotonikleştir
Sferositler erken hemolize oluyor ve tüp kırmızı hale geliyor
Spektrofotometri okuyor
KANAMA TESTLERİ
PT
APTT
Fibrinojen
Kanama Zamanı
GÖRÜNTÜLEME
Floro-deoksi-Glukoz
SUVmax
Meidasten-KC e göre
Şeker yüksek olmamalı
Üşümemiş olmalı
Yine de biyopsi
.
