Hématologie Flashcards
Normes Hb
Réticulocytes
VGM
PNN
12-16 chez la femme, 13-18 chez l’homme, 14-23 chez le nourisson et 11-14 de 3 mois à 6 ans puis augment progressive
Réticulocytes: 48 a 72h a augmenter: >120: regéné (syst si primo découvrez anémie normo ou macro)
VGM 80-100, 70-90 chez l’enfant et anormal si <93 chez le nourisson
PNN: norme 1.7 a 7: réparation équilibre secteur circulant et marginal dans le sang (demarginalisation> sport, post prandial, stress, adrénaline, corticoïdes), secteur de réserve:MO : ++ si toxines bactériennes ou si corticoïdes
Causes peu connues de neutrophiles (en dehors infection bactérienne, causes physio dont grossesse, nourisson post op, cortico, sport, post prandial)
Cancer, lymphome Tabagisme SMP Régénération médullaire GCSF, hémolyse Nécrose tissulaire: pancréatite, infarctus Maladies inflammatoires Typhoïde, brucellose, tuberculose
Risques de la thrombocytose
<1500: risque thrombotique, >1500: risque hémorragique
Augmentation> accouchement, sd inflammatoire, carence martiale, post op post splénectomie, SMP: vaquez, thrombocytémie essentielle, LMC, myelofibrose primitive
Indication du myélogramme / de la BOM
Indication du myelo:
-anémie normo ou microcytaire, aregeneratif, thrombopénie, neutropenie
-signe évocateur de SM dysplasique au frottis sanguin
Pic monoclonal
Blastose circulante
Bilan extension lymphome et waldenström
Indication de la BOM:
Pancytopenie à moelle pauvre
Myélogramme impossible ou difficile
Bilan extension lymphome
Ci: BOM: thrombopénie <50 ou trouble de la coagulation
Myelo sternal: enfant, irradiation, atcd stéréotomie, infection point de ponction (seule CI si iliaque)
Type d’hémoglobinopathie selon origines et présentation
Bassin méditerranéen: betathalassemie
Asie: alpha thalassemie, thalassemie, hémoglobinose E
Afrique: alpha thalassemie, hemoglobinose C
Thalassemie majeure ++ sympto dès les premières années de vie et atcd familiaux
Mineure: découverte fortuite de microcytose nette +/- anémie
Causes d’anémie microcytaire (donc arégénératif)
Inflammatoire, carence martiale, hémoglobinopathie (hémoglobinose, thalassémies), carence en B6 (alcoolisme), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme (intox au plomb),
Causes d’anémie normocytaire aregenerative
Causes mixtes: hépatopathie, endocrinopathies: insuffisance surrénalienne, hypothyroidie, insuffisance rénale ++ <30, inflammation aigue ou subaiguë
—> bilan de première intention: bilan hépatique et rénal, bilan inflammatoire, TSH
Si anormal ou hémogramme évocateur d’une hémopathie: myélogramme: erythroblastopénie isolee (constitutionnelle, médicamenteux, infection à parvovirus B19 (si drépano ou spherocytose héréditaire++, cancer digestif, maladie auto immune Sd lymphoprolif, thymome
Si moelle pauvre: BOM: aplasie médullaire, myelofibrose, ou échec de prélèvement
Moelle riche: cellules hématopoïétiques normales: blastes: leucémie, lymphome GEU se: lymphome, plasmocytaires: myélome multiple, lymphoïde mature: LLC, lymphome lymphocytique
Anormales: SMD
Non hématologie: MT Prostate, rein, sein, thyroïde
Symptômes de l’hemolyse intra vasculaire aiguë, quel bilan
Bilan hémolyse: LDH, fer sérique, bilirubine libre, haptoglobine (effondrée), frottis sanguin: recherche ++ en urgence: sphérocytes, drépanocyte, plasmodium
Test de coombs direct (Ac anti erythrocytaire)
Symptômes: fièvre, douleurs lombaires et abdo, diarrhées, nausées, urines rouge porto, hypotension/choc
Causes d’anémie hémolytique a auto anticorps
- Chauds (37°)
- Froid (4°)
Chauds: idiopathique, infection virale, tumeur ovarienne, alpha methyldoppa et levodopa, MAI lupus, LLC, LNH T—> cortico + B9 +/- ritux et splénectomie
Froid: maladie des agglutinines froides: hémolyse chronique avec poussées, LNH, infections virales (EBV, CMV, VIH), bactériennes (mycoplasma pneumoniae): ritux et B9, +/-cortico et splénectomie
Cause d’anémie hémolytique extra corpusculaire
Immunologique: Ac: allo (post transfusion ou maternofoetale), auto (auto Ac chaud, froid), immuno allergique, Mécanique: MAT (PTT, SHU), CEC, toxiques: plomb, cuivre, venin de serpent, champignon vénéneux, ribavirine, sulfamide, disulone, infectieux (paludisme, septicémie), sur Valence native (calcification), valve mécanique (désinsertion)
Thalassemie
Alpha: + rare, Afrique ou Asie, 4 gènes en cause: 4 mutations: anasarque de Bart: hydrops fœtalis: non viable
3 mutations: alpha thalassemie majeure ou hemoglobinose H: profonde, dès la naissance, splénomégalie
2 mutations: mineure: microcytose isolée
1mutation: silencieuse: microcytose modérée
Bêta thalassemie: 2 gênes, ++ fq, bassin méditerranéen, moyen et extrême orient
2 mut: bêta thalassemie majeure: absence d’HbA, >50% Hb F, franche dès 3 mois de vie, splénomégalie
1: mineure: microcytose isolée
Hemoglobinose F / H / S
F: bêta thalassemie majeure: franche des 3 mois, HSMG
S: drepanocytose
H: alpha thalassemie majeure (3 mutation): mejure dès la naissance, HSMG
Drepano vs thalassemie majeure symptômes
Drépanocytose: sub-ictère cutanéo-muqueux, sd anémique modéré, splénomégalie ++ enfance puis asplénie fonctionnelle
Thalassémie majeure: hémochromatose 2ndaire post transfusionnelle —> chélateur du fer, HSMG, déformation osseuse- trouble de la croissance staturo pondérale, lithiase pigmentaire, deglobulisatipn aiguë ++ origine centrale si infection à parvovirus B19
Causes de la carence en B12
Maladie de Buerger 50%, malabsorption (pullulation microbienne, chir intestinale, att de la parodie dig),déficit d’apport ou ttt prolongé par antiacide
Médicaments anti acide folique
Methotrexate, 5FU, hydantoïne, sulfamide, cotrimoxazole
Cause de carence en B9
Défaut apport (cause principale): conso que d’aliments cuits (B9 thermolabile) ou sans légumes crus, alcoolisme, dénutrition, nut parenterale sans supplementatio;
Augmentation des besoins: femme enceinte, adolescence, hémolyse chronique, dermite exfoliant riche sévère
Malabsorption: maladie cœliaque, maladie de Crohn, pullulation microbienne, att paroi dig> lymphome ou sclérodermie ou irradiations
Médicaments Métothrexate, sulfamide, hydantoïne, cotrimoxazole, 5FU
LAM 3: promylocytes, corps auer frequent, comment les reconnaître ?
Forme au diagnostic
Cytogénétique
Corps Auer: bâtonnets rouges acidophiles (morpho du myelo)
Spécificité de la LAM3: bcp de CIVD (id LAM4-5 car très hyperleuco)
++ pancytopenie, peu de blastes peripheriques
Cytogénétique: t(15,17): RARalpha—> ATRA: acide tout transrétinoïque
Dans quel cas la cytochimie du myelo est elle + pour la myeleroxydase?
Dans les LAM
Clinique de la LA
Insuffisance médullaire/ Sd tumoral/ Sd de leucostase
1: NFS (jamais normale!!)
2: Myélogramme ! (Diagnostic)
3: bilan hémostase (CIVD: baisse du TP, allongement TCA, baisse fibrinogene et augmentation Ddimeres: risque hémorragique: U), bilan métabolique (Sd de lyse: hyperkaliemie, hyperphosphoremie, hyperuricémie , hypocalcémie, risque d’IRA), PL ssi LAL, LAM hyperleuco, LAM monoblastique, (BOM ssi pas de myelo ou fibrose)
+
Bilan pré thérapeutique: ECG+ ETT avant anthracycline
Bilan bio avec: bilan hépatique, groupage sanguin élargie et RAI, betaHCG
Typage HLA en cas de greffe envisagée
Sérologies: VIH VHB VHC CMV, EBV, HTLV1
Cryoconservation de sperme au CECOS
TDM TAP ssi LAL avec Sd tumoral (masse mediastinale)
Carence B9 / B12 dans quels aliments
B12 dans la viande/ produits d’origine animale
B9 dans les légumes
Spécificité de la LAM 5
Monoblastique: ++ hyperleucocytaire
Att extra moelle fq: méningée ++ donc chimio intrathécale (et PL) systématique, att dermique (leucémiques: nodules sous cutanée violacés), gingivite hypertrophique
Caractéristiques de la LAM du sujet agé >60ans ou post radio chimiothérapie ?
Sujet âgé: ++ Sd myélodysplasiques fq, anomalies chromosomiques + fq: moins chimio sensible+ les thérapies intensives sont moins bien tolérées avec l’âge
Post radio chimi: caryotype ++ complexe, mauvais prono
LAL avec chromosome de Philadelphie
LAL de Burkit (phase leucémique du lymphome)
Philadelphie: T (9,22) avec transcrit de fusion BCR ABL: 30% des adultes, 5% des enfant quasi id à celui de la LMC: ITK+ chimio
Burkitt: Sd de lyse important au prono avec risque vital mais bon prono par ailleurs ++ chez l’enfant et en amélioration chez l’adulte avec les chimio intensives
Syndrome d’activation leucocytaire > ATRA syndrome: post ttt oral dans la LAM par acide tout- trans-retinoide
Fièvre, hyperleucocytose, insuffisance rénale, infiltration pulmonaire, rétention hydrosodee
Que faire si >75ans et estimation que pas de tolérance de la chimio
Pec symptomatique —> amélioration nette de la morbidité ++ hémorragique et infectieuse
Pec globale de la LA
1: phase intensive 5-7j de chimio avec mise en rémission si <5% de blastes médullaires et NFS normale (PNN<1G/L et plaquettes >100), sans disparition complète des cellules leucémiques (notamment détectables en biologie moléculaire), aplasie, 2/3 semaines
+ chimio intra thécale proph ou curative si LALou LAM5/ hyperleuco
2: phase de consolidation: diminution du nombre de cellules résiduelles: nombreuses hospit avec chimio intensives
+/- si adulte hors forme de bon prono et enfant ssi mauvais prono (++ si rechute en pratique): (auto-)allogreffe après la première rémission
3: si LAL ou si LAM3: ttt oraux sur 2 ans
Définition de la rémission complète de la LA
Rémission prolongée
Rechute
Plus de cellules sanguines
<5% de blastes médullaire
NFS normale: >100G/L de plaquettes, >1G/L de PNN
- Rémission prolongée: guérison: absence de rechute en 5 ans
- Rechute: ++ dans les 2 ans de la rémission, mauvais prison
2 risques de l’Allogreffe
Hematotox,
Toxicité digestive: mucite, diarrhées, translocation bactérienne
-SOS: Sd d’obstruction sinusoïde: MVO: maladie veine occlusive: hepatomégalie douloureuse+ ictère+ prise de poids. Cholestase ictérique, cytolyse hepatique, IHC. Sténose non thrombotique des veinules intra hépatiques: bilan: inversion du flux porte- hepatique —> prévention: aspirine, ttt: stop hepato et nephrotoxique: defibrotide de selon risque hemorr
-GVH aiguë: corticoïdes, diarrhées, erythrodermie, desquamation en lambeau, cholestase, douleur abdo, ++ dans les 100j post greffe
Indication de dépistage d’une thrombopénie
Grossesse, sepsis sévère, hépatopathie, MAI, heparine
Manifestations de la thrombopénie
Sd hémorragique, asymptomatique voire manif de thromboses: SAPL, PTT
Délai de prise en compte d’un ttt récemment introduit dans la survenue d’une thrombopénie
Score de gravité de la thrombopénie indiquant l’ajout d’Ig IV
Intro d’un ttt dan les 1-2 semaines: dans le doute tout arrêter ++ ceux avec intro récente
Score >8–> ajout Ig IV
Symptômes clinique pouvant être associés (sans lien) avec une thrombopénie à rechercher
Sd tumoral: ADP, spléno ou hépatomégalie
Malformation chez l’enfant: déformation osseuse: anémie de Fanconi, dysmorphie faciale: Sd velocardiofaciale, fente palatine: sd de Digeorge, cataracte/ surdité: MYH9
Bilan devant une thrombopénie (systématique si <100)
NFS
Bilan de coagulation: recherche de CIVD: TP/TCA
Dosage pondéral des Ig, EPS, bilan hépatique, sérologies: VIH, VHB, VHC
Myélogramme: (BOM ssi non contributif) si bi/pancytopenie, si PTI résistant à la première ligne de ttt, si Sd tumoral, si >60ans (ou avant mise en route d’un ttt masquant: corticoïdes)
Causes de thrombopénie post transfusionnelle
Par dilution si >10 CGR
Par allo immunisation lors d’une précédente transfusion par Ac anti HPa1: purpura transfusionnel 5-7j post transfu et pour 7-10j
Par inefficacité transfusionnelle—> accident transfusionnel collapsus et choc, CIVD
PTI
Id bilan première intention + bilan d’hémostase d’hémolyse
Dosage AAN
Bilan thyroïdien: TSH et Ac anti thyroïdien
Creatinine
Purpura thrombopenique immunologique
Périphérique acquis auto immun secondaire ou idiopathique
Cause secondaire: médicament, VIH, VHC, MAI: Gougerot Sjogren, Lupus, SAPL, hémopathie lymphoïde: LLC, LNH
Si aucun, idiopathique
Ttt PTI
Absention si plaquettes> 30 sans symptôme hémorragique
si En 1e corticothérapie sur 3 semaines avec décroissance rapide, +/- bolus 8 sévère
Si sévère: score >8: Ig IV forte dose à J1 +/- J2 ou 3
Si echec ou persistance ou chronicisation:
Abstention si >30 ou >50+ Fdr: >60ans, nécessite de ttt par AAP, AC, lésions à risque hemorragoque, signe hémorragique
Sinon: androgènes, hydroxychloroquine (AAN+), voire rituximab (2nde intention)
Dernière intention: splénectomie 70% efficace, IS, agoniste du récepteur de la thrombopoïetine
Plaquettes <50 qu’est ce qui est CI
Sports Traumatisant AAP AC AINS injections IM Geste invasif à risque \+ contraception continue chez la fille: ttt préventif
LLC
Prolifération monoclonale (lymphocytes matures de petite taille à chromatine mure et dense, de phénotype B), sd lymphoproliferatif chronique de diagnostic facile: hyperlymphocytose persistance et immunophénotypage des lymphocytes (CD5+, CD23+)
Touche 90% sujets d’âge >50 ans, âge moyen du diag 72ans, 2 fois + d’homme
80% asymptomatique et 1/3 ne bénéficieront jamais de ttt, jamais de guérison
Att médullaire, sanguine et ganglionnaire: HSMG, att gang: symétrique, d’emblée toutes les aires gang, fermes et indolores
Possibles complications infectieuses révélatrices: zona, pneumopathies récidivantes
Cytopénie
AHAI
Symptômes généraux à la phase de progression ++ à rechercher systématiquement (indication de ttt): sueurs nocturnes, anorexie, perte de poids, fièvre, asthénie
Bilan devant une suspicion de LLC: hyperlymphocytose
Hyperlympho >5G/L (jusqu’à >100), +/- anémie et thrombopénie centrale (infiltration médullaire, ou periph par action immunologique/AI: AHAI/PTI)
Frottis: ombres de gumprecht (structures nucléaires détruites), lymphocytes de petite taille, mature chromatine fine et dense, monomorphe et absence d’atypique morphologique (Ou <10%)
Immunophénotypage: CD19+ et 20+: LB + CD5 (hab: LT) Et CD23+: cytométrie à flux (MONOTYPIE du lymphocyte 1 seule ch légère de membrane).
—> diag a partir de l’exp des Ag de surface grâce au score de Matutes: 4-5 affirme le diagnostic, 3: <5% des cas: complément de cytométrie à réaliser, 0-1-2: LNH disséminé
Bilan ext: iono, bilan hépatique et rénal, bilan d’hémolyse, Coombs direct même si bilan hémolyse pas en faveur (si augmenté risque d’accident hémolytique), bêta 2 microglobuline, EPP: hypogamma possible IgG ou M, pic monoclonal<10%
Examens complémentaires: cytogénétique sur prélèvement sanguin: caryotype + FISH: en pré thérapeutique (valeur pronostic), et TDM TAP en pré thérapeutique (dd notement cancer et poids eval de la réponse thérapeutique) OU si suspicion de transformation en Sd de richter
DD de la LLC
Autres Sd lymphoproliferatif: lymphome avec passage dans le sang: lymphome du manteau (agressif), 1/3 de dissém sanguine: DD: surrexpression de la Cycline D, réarrangement CCND, t (11,14), marginale (hyperlymphocytose chronique avec SMG), folliculaire (<5% passage sanguin), ou lympho prolif T
Formes particulières: lymphome lymphocytique: Sd tumoral ++ et phénotype similaire mais <5G/L, lymphocytose B monoclonale: pré LLC 1%/an, hyperlympho <5G/L, pas de Sd tumoral
Infection: virale ++ (virose), bactérienne, sd mononucléosique, coqueluche, brucellose
Classification de Binet dans la LLC pronostic et thérapeutique
5 aires ganglionnaires: hépatomégalie, splénomégalie, aire inguinale, axillaire, cervicale
1: 70-80%: <3 aires ganglionnaire CLINIQUEMENT atteintes
2: <20%: > ou =3 aires gang
3: <10%: <10 d’Hb ou <100 de thrombopénie
Seuls les Binet 2 et 3 sont ttt
Facteurs de mauvais pronostic de la LLC
Marqueurs de prolifération sérique: B2 microglobuline sérique augmentée, exp CD38 des cellules lymphocytaires
Temps de doublement de la lymphocytose <12mois
Profil non muté de la chaîne lourde de l’Ig (IGVH)
Certaines mutations en FISH: del 11q22.3
Mutation Tp53 du chromosome 17: indication ibrutinib en 1ere intention
Âge et comorbidites
Évolution: 50% du stade A: survie identique à la population générale, les autres 5-% évoluent vers un stade B ou C
Stade B et C: médiane de survie 10 ans: B 5 ans, C 2.5
Complications de la LLC
Cytopenies auto immunes Complications infectieuses (neutropenie, iatrogenie et ++ hypogammaglobulinemie): Germes encapsules ++ pneumocoque, zona, herpès, réactivation VHC, VHB, aspergillose, pnuemocystose, candida Sd hémorragique, anémique Cancer 2ndaire ++ épithélial, cancer cutané: surveillance prolongée Transformation en lymphome B de haut grade 5 a 10% dans les premiers années: Sd de RICHTER: aggravation ou apparition d’un Sd tumoral asymétrique, aggravation ou apparition de l’AEG et des symptômes B (sueurs nocturnes, fièvre, amaigrissement) augmentation des LDH, de l’hypercalcemie, baisse paradoxale de la lymphocytose: diagnostic sur biopsie et TEP scanner: très mauvais pronostic
Hémostase
1: hémostase primaire: aboutit à la formation d’un thrombus blanc: vasoconstriction, adhésion (facteur de von Willebrandt: adhésion des plaquettes au sous endothelium), activation puis agrégation plaquettaire (fixation du fibrinogene sur les plaquettes grâce au GPIIbIIIa)
2: hémostase secondaire initiée par le facteur tissulaire—> cascade d’activation enzymatique aboutissant à la transformation du fibrinogene en fibrine: caillot de fibrine: thrombus rouge stabilisé
3: fibrinolyse
Symptôme d’un trouble de l’hemostase
Hémostase primaire: thrombopénie: ecchymose et purpura
Secondaire: hémarthrose, hématome musculaire, profond
Étiologies possiblement resp de symptômes associés: insuffisance hépatique, rénale, MAi (lupus) hémopathie maligne et cancer
Allongement du TCA
Temps patient/témoin >1.2: altération de l’hemostase secondaire: coagulation
Risque thrombotique OU hémorragique
Étiologies:
- déficit en facteurs de la voie intrinsèque: VIII/IX/XII/XII (le seul pas associé à un risque accru HÉMORRAGIQUE): def facteur VIII: hémophilie A, IX: hémophilie B
- Ac anti facteurs intrinsèque ou Ac anticoagulants ex SAPL: risque thrombotique
- présence HNF
Quelle atteinte peut entraîner à la fois un allongement isolé du TCA OU un allongement TCA+ TQ?
Insuffisance hépatique
Hypovitaminose K
Allongement du TQ
Déficit en facteur VII > hypovitaminose K débutante ou déficit constitutionnel (rare)
Allongement TQ + TP
Att voie commune: V, X, II, I
Hypofibrinogenelie, dysfibrinogénémie, insuffisance hépatique, hypovitaminose K
Cause de dysfibrinogenemie
Hypofibrinogenemie
Et leur dépistage
Dépistage: temps de thrombine allongé (+ TQ et TCA allongé)
Qu’évoquer devant TP/TCA et numération plaquettaire sans anomalie et saignement inexpliqués
Inhibition de la fonction plaquettaire:
Constitutionnel ++ enfant et atcd fam: maladie de Willebrandt
Acquis: iatrogène: AAP: AINS, Aspirine, clopido/ tica/ prasu, ISRS
Ttt de la maladie de Willebrandt dans son type 1: def quantitatif
Test Thérapeutique en pré hospitalier: Desmopressine IV ou intra nasal: vWF Ag x3-6 en 30 minutes, à renouveler à 12-24h si inefficace, pas trop sinon inefficace (tachyphylaxie)
Restriction hydrique associée vs hyponat
Marche pas sur T3 et peu fq T2
2e int: facteur vWF purifié IV
Causes acquise de thrombopathie: baisse du Rco
Hypothyroïdie Cardiopathie valvulaire Dysglobulinémie monoclonale (++IgG) Thrombocytemie essentielle Auto ac
Causes principales de CIVD
Infection ++ BGN, paludisme
Polytrauma, accident transfusionnel, sepsis,
Chir lourdes tho/pancréatique/ pelvienne
Lésion de certains organes riches en facteurs tissulaires: prostate, placenta, poumons
Cancer ++ leucémie (LAM3), pancréas, poumon, prostate
PE, toxémie gravidique, embolie amniotique, HRP, PP, mole hydatiforme, mort fœtale
Brûlure etnedue morsure de serpent, embolie gazeuse, malformation vasculaire, def en protéines C ou S
Clinique de la civd
Manif hémorragiques (saignements cutaneo muqueux provoqués ou spontanés), thrombotiques par micro thromboses dans les gros organes, att cutanée extensive +/- PF meningococcique ou BGN
DD de la CIVD (thrombopénie, hypofibrinogénémie, augmentation des monomères de fibrine baisse des facteurs de coag ++ facteur V, augmentation produit de dégradation de la fibrine PDF, d dimeres, allongement TP/TCA, temps de lyse des euglobulines normaux
(ttt de la CIVd: transfusion de CPA, injection de concentrés de fibrinogene ou de PFC)
Fibrinolyse aiguë primitive, étiologies: chirurgie hépatique et pulmonaire ++, ou cancer
⚠️pas de thrombocytemie, pas de monomères de fibrine augmentes et hypofibrinémie sévère <1G/L > activateur du plasminogène
Et temps de lyse des euglobulines <30min (tres court) vs court <2h dans la civd
Hypovitaminose K
Hémophilie acquise
Hémophilie hereditaire
Causes et ttt
Causes hypovitaminose K: absence de synthèse fonctionnelle en facteur de coag citamine K dépendants, nouveau né immaturité hépatique et carence d’apport maternel avec saignements digestif, du cordon, voire intra cérébral (rare ++ car vit K1 systématique en neonat), enfant/adulte: carence apports dénutrition sévère ou nut parenterale exclusive avec supplementation insuffisante (doit être systématique) ou malabsorption: résection intestinale, maladie cœliaque ou AVK/C3G (destruction de la flore intestinale), cholestase chronique: obstruction des voies biliaires: baisse de l’absorption, intoxication à la mort aux rats
Bio: allongement TCA set TP: def en tous les facteurs vitamine K DEP: X IC, VII, II , prot C et S, pas de def en facteur V ou fibrinogene
—> vitamine K orale ou IVL: correction lente 6-12h vs PPSB correction en 30 min
Hémophilie acquise: Ac anti facteur VIII>IX: découverte sur saignements sans atcd, idiopathique dans 50%, parfois associé a une MAI, hémophilie maligne, cancer. ++ sujet très âgé ou femme jeune dans le PP ou à distance, 8 à 20% de mortalité malgré le ttt
Bio: allongement du TCA constant, non corrigé par l’apport de plasma témoin, déficit en facteur VIII non connu, recherche systématique d’AC anti facteur VIII chez l’adulte
—> PPSB ou facteur VII activé recombinant voire cortico ou IS
Hémophilie congénitale 1/5000 def en facteur VIII (IX: 1/25000), recessiveliee a l’X (femme très rarement atteinte et conductrice ++ : ci à l’accouchement par ventouse)
30% de survenue de novo, sévérité selon pourcentage de def <1 sévère, modéré 1-5%, minime 5-30%, frustre >30%, sévérité ++ identique au sein d’une même famille
Manif: hémarthrose, destruction, déformation articulaire, rétraction tendineuse, hématome profond et musculaire (retentissement selon volume ou localisation): rétro orbitaire, plancher buccal, psoas, creux axillaire ou poplité, loge antérieur de l’avant bras
Bio: allongement du TCA corrigé part l’apport de plasma témoin
Ttt: concentrés de facteurs VIII (ou IX)recombinant ou témoin, rythmicité selon poids, manif, demie vie: 8h si facteur VIII et 12h si facteur IX, risque de dev d’ac anti facteurs (risque plus élevé si hémo sévère anti VIII), risque infectieux nul si recombinant et exceptionnel VIH VHB VHC si plasmatique
Si hémophilie A mineur: desmopressine si saignement mineur ou si chir à faible risque
DD de la myélofibrose primitive: splénomegalie myéloïde
Myélofibrose secondaire> hémopathie lymphoïde, évolution d’un autre SMD ou SMP (thrombocytemie essentielle et vaquez), leucémie ++ LAM7, MT médullaire d’un cancer solide
Autre dd: splenomegalie avec hyperleuco et/ou myelemie ex LMC, SMP
Myélofibrose primaire, ++ autour de 60ans, splénomégalie myéloïde
Métaplasie myéloïde splénique ou hépatique (retrouvent leur fonction hématopoïétique fœtale)
SLP, étiologie inconnue
Symptômes:
AEG
Fièvre prolongée
Splenomegalie +/- Hepatomegalie, sans ADP
Douleurs osseuses
Bio: anémie arégénérative normochrome normocytaire (rarement polyglobulie) avec erythromyélémie évocatrice, hyperleuco avec myelemie (si ancien ++ neutropénie), thrombopénie ou normo ou thrombocytose
Frottis: dacriocytes, poïkilocytose, anisocytose, erythroblastose circulantes, myelemie
Myélogramme diff a réaliser —> BOM indispensable
Caryotype et biologie moléculaire: sur sang ++: elim LMC et recherche des autres mutations resp de SMP
Ttt de la myélofibrose primaire
Cortico, chimio, EPO, androgènes
Supports transfusionnels si anémie sévère
Si R à la chimio: inhibiteur de JAK2: Jakavi, ruxolitinib
Voir splénectomie, irradiation splénique si gêne fonctionnelle ou hypersplenisme majeure
Allogreffe de CSH ssi <50 ans et bon EG
Médiane de survie 2-10ans
LMC
SMP avec translocation équilibrée et réciproque des chromosomes 9 (gene BCR/ chromosome de philadelphia> 22 raccourcit) et 22 (gene ABL codant une tyrosine kinase)
Symptômes: splenomegalie, asthénie ou AEG, découverte fortuite sur NFS 40%, bilan hyperuricémie, complication thrombotique: rare ++ même si hyperleucocytose majeure: occlusion artère ou veine rétinienne, priapisme
Forme + atypique: thrombocytose au 1er plan ou isolée et absence d’anomalie génétique évoc ou si hyperleuco a PNN sans myelemie: recherche BCR ABL
NFS: hyperleuco ++ majeure >50-100, neutrophile (++) et basophile et eosinophile, anémie non constante normo normo (jamais de polyglob), thrombocytose souvent, myélémie equilibree : meta et myélocytes > formes immatures
Caryotype/ biomol avec recherche t9,22, ou BCR ABL: conf le diag si NFS évocateur
Myélogramme systématique: absence de blastes ++ (alors que blastes circulants possibles), recherche d’anomalie caryotypique colplexe, additionnelle
Bilan extension: uricémie, LDH, fonction hépatique rénale
DD infection, iatrogène, inflammatoire, régénération medullaire, thrombocytose réactionnelle ou essentielle
Causes de myelemie déséquilibrée: myélofibrose primitive, sd atypique
3 phases d’évolution de la LMC
1ère phase: chronique (5ans): majorité des diagnostics
2e phase: accélération: majoration de la SMG, fièvre persistante, douleur osseuse, sueurs nocturnes, amaigrissement, blastes >10% circulants- 12-18mois
Bio: bas Ophelie, blastes sanguins, thrombopénie <100
3ème phase: transformation ou blastique: LAL 1/3 (seum SMP pouvant se transformer en LAL), LAM 2/3, blastes 20%
