Hématologie Flashcards
Normes Hb
Réticulocytes
VGM
PNN
12-16 chez la femme, 13-18 chez l’homme, 14-23 chez le nourisson et 11-14 de 3 mois à 6 ans puis augment progressive
Réticulocytes: 48 a 72h a augmenter: >120: regéné (syst si primo découvrez anémie normo ou macro)
VGM 80-100, 70-90 chez l’enfant et anormal si <93 chez le nourisson
PNN: norme 1.7 a 7: réparation équilibre secteur circulant et marginal dans le sang (demarginalisation> sport, post prandial, stress, adrénaline, corticoïdes), secteur de réserve:MO : ++ si toxines bactériennes ou si corticoïdes
Causes peu connues de neutrophiles (en dehors infection bactérienne, causes physio dont grossesse, nourisson post op, cortico, sport, post prandial)
Cancer, lymphome Tabagisme SMP Régénération médullaire GCSF, hémolyse Nécrose tissulaire: pancréatite, infarctus Maladies inflammatoires Typhoïde, brucellose, tuberculose
Risques de la thrombocytose
<1500: risque thrombotique, >1500: risque hémorragique
Augmentation> accouchement, sd inflammatoire, carence martiale, post op post splénectomie, SMP: vaquez, thrombocytémie essentielle, LMC, myelofibrose primitive
Indication du myélogramme / de la BOM
Indication du myelo:
-anémie normo ou microcytaire, aregeneratif, thrombopénie, neutropenie
-signe évocateur de SM dysplasique au frottis sanguin
Pic monoclonal
Blastose circulante
Bilan extension lymphome et waldenström
Indication de la BOM:
Pancytopenie à moelle pauvre
Myélogramme impossible ou difficile
Bilan extension lymphome
Ci: BOM: thrombopénie <50 ou trouble de la coagulation
Myelo sternal: enfant, irradiation, atcd stéréotomie, infection point de ponction (seule CI si iliaque)
Type d’hémoglobinopathie selon origines et présentation
Bassin méditerranéen: betathalassemie
Asie: alpha thalassemie, thalassemie, hémoglobinose E
Afrique: alpha thalassemie, hemoglobinose C
Thalassemie majeure ++ sympto dès les premières années de vie et atcd familiaux
Mineure: découverte fortuite de microcytose nette +/- anémie
Causes d’anémie microcytaire (donc arégénératif)
Inflammatoire, carence martiale, hémoglobinopathie (hémoglobinose, thalassémies), carence en B6 (alcoolisme), anémie sidéroblastique constitutionnelle, saturnisme (intox au plomb),
Causes d’anémie normocytaire aregenerative
Causes mixtes: hépatopathie, endocrinopathies: insuffisance surrénalienne, hypothyroidie, insuffisance rénale ++ <30, inflammation aigue ou subaiguë
—> bilan de première intention: bilan hépatique et rénal, bilan inflammatoire, TSH
Si anormal ou hémogramme évocateur d’une hémopathie: myélogramme: erythroblastopénie isolee (constitutionnelle, médicamenteux, infection à parvovirus B19 (si drépano ou spherocytose héréditaire++, cancer digestif, maladie auto immune Sd lymphoprolif, thymome
Si moelle pauvre: BOM: aplasie médullaire, myelofibrose, ou échec de prélèvement
Moelle riche: cellules hématopoïétiques normales: blastes: leucémie, lymphome GEU se: lymphome, plasmocytaires: myélome multiple, lymphoïde mature: LLC, lymphome lymphocytique
Anormales: SMD
Non hématologie: MT Prostate, rein, sein, thyroïde
Symptômes de l’hemolyse intra vasculaire aiguë, quel bilan
Bilan hémolyse: LDH, fer sérique, bilirubine libre, haptoglobine (effondrée), frottis sanguin: recherche ++ en urgence: sphérocytes, drépanocyte, plasmodium
Test de coombs direct (Ac anti erythrocytaire)
Symptômes: fièvre, douleurs lombaires et abdo, diarrhées, nausées, urines rouge porto, hypotension/choc
Causes d’anémie hémolytique a auto anticorps
- Chauds (37°)
- Froid (4°)
Chauds: idiopathique, infection virale, tumeur ovarienne, alpha methyldoppa et levodopa, MAI lupus, LLC, LNH T—> cortico + B9 +/- ritux et splénectomie
Froid: maladie des agglutinines froides: hémolyse chronique avec poussées, LNH, infections virales (EBV, CMV, VIH), bactériennes (mycoplasma pneumoniae): ritux et B9, +/-cortico et splénectomie
Cause d’anémie hémolytique extra corpusculaire
Immunologique: Ac: allo (post transfusion ou maternofoetale), auto (auto Ac chaud, froid), immuno allergique, Mécanique: MAT (PTT, SHU), CEC, toxiques: plomb, cuivre, venin de serpent, champignon vénéneux, ribavirine, sulfamide, disulone, infectieux (paludisme, septicémie), sur Valence native (calcification), valve mécanique (désinsertion)
Thalassemie
Alpha: + rare, Afrique ou Asie, 4 gènes en cause: 4 mutations: anasarque de Bart: hydrops fœtalis: non viable
3 mutations: alpha thalassemie majeure ou hemoglobinose H: profonde, dès la naissance, splénomégalie
2 mutations: mineure: microcytose isolée
1mutation: silencieuse: microcytose modérée
Bêta thalassemie: 2 gênes, ++ fq, bassin méditerranéen, moyen et extrême orient
2 mut: bêta thalassemie majeure: absence d’HbA, >50% Hb F, franche dès 3 mois de vie, splénomégalie
1: mineure: microcytose isolée
Hemoglobinose F / H / S
F: bêta thalassemie majeure: franche des 3 mois, HSMG
S: drepanocytose
H: alpha thalassemie majeure (3 mutation): mejure dès la naissance, HSMG
Drepano vs thalassemie majeure symptômes
Drépanocytose: sub-ictère cutanéo-muqueux, sd anémique modéré, splénomégalie ++ enfance puis asplénie fonctionnelle
Thalassémie majeure: hémochromatose 2ndaire post transfusionnelle —> chélateur du fer, HSMG, déformation osseuse- trouble de la croissance staturo pondérale, lithiase pigmentaire, deglobulisatipn aiguë ++ origine centrale si infection à parvovirus B19
Causes de la carence en B12
Maladie de Buerger 50%, malabsorption (pullulation microbienne, chir intestinale, att de la parodie dig),déficit d’apport ou ttt prolongé par antiacide
Médicaments anti acide folique
Methotrexate, 5FU, hydantoïne, sulfamide, cotrimoxazole
Cause de carence en B9
Défaut apport (cause principale): conso que d’aliments cuits (B9 thermolabile) ou sans légumes crus, alcoolisme, dénutrition, nut parenterale sans supplementatio;
Augmentation des besoins: femme enceinte, adolescence, hémolyse chronique, dermite exfoliant riche sévère
Malabsorption: maladie cœliaque, maladie de Crohn, pullulation microbienne, att paroi dig> lymphome ou sclérodermie ou irradiations
Médicaments Métothrexate, sulfamide, hydantoïne, cotrimoxazole, 5FU
LAM 3: promylocytes, corps auer frequent, comment les reconnaître ?
Forme au diagnostic
Cytogénétique
Corps Auer: bâtonnets rouges acidophiles (morpho du myelo)
Spécificité de la LAM3: bcp de CIVD (id LAM4-5 car très hyperleuco)
++ pancytopenie, peu de blastes peripheriques
Cytogénétique: t(15,17): RARalpha—> ATRA: acide tout transrétinoïque
Dans quel cas la cytochimie du myelo est elle + pour la myeleroxydase?
Dans les LAM
Clinique de la LA
Insuffisance médullaire/ Sd tumoral/ Sd de leucostase
1: NFS (jamais normale!!)
2: Myélogramme ! (Diagnostic)
3: bilan hémostase (CIVD: baisse du TP, allongement TCA, baisse fibrinogene et augmentation Ddimeres: risque hémorragique: U), bilan métabolique (Sd de lyse: hyperkaliemie, hyperphosphoremie, hyperuricémie , hypocalcémie, risque d’IRA), PL ssi LAL, LAM hyperleuco, LAM monoblastique, (BOM ssi pas de myelo ou fibrose)
+
Bilan pré thérapeutique: ECG+ ETT avant anthracycline
Bilan bio avec: bilan hépatique, groupage sanguin élargie et RAI, betaHCG
Typage HLA en cas de greffe envisagée
Sérologies: VIH VHB VHC CMV, EBV, HTLV1
Cryoconservation de sperme au CECOS
TDM TAP ssi LAL avec Sd tumoral (masse mediastinale)
Carence B9 / B12 dans quels aliments
B12 dans la viande/ produits d’origine animale
B9 dans les légumes
Spécificité de la LAM 5
Monoblastique: ++ hyperleucocytaire
Att extra moelle fq: méningée ++ donc chimio intrathécale (et PL) systématique, att dermique (leucémiques: nodules sous cutanée violacés), gingivite hypertrophique
Caractéristiques de la LAM du sujet agé >60ans ou post radio chimiothérapie ?
Sujet âgé: ++ Sd myélodysplasiques fq, anomalies chromosomiques + fq: moins chimio sensible+ les thérapies intensives sont moins bien tolérées avec l’âge
Post radio chimi: caryotype ++ complexe, mauvais prono
LAL avec chromosome de Philadelphie
LAL de Burkit (phase leucémique du lymphome)
Philadelphie: T (9,22) avec transcrit de fusion BCR ABL: 30% des adultes, 5% des enfant quasi id à celui de la LMC: ITK+ chimio
Burkitt: Sd de lyse important au prono avec risque vital mais bon prono par ailleurs ++ chez l’enfant et en amélioration chez l’adulte avec les chimio intensives
Syndrome d’activation leucocytaire > ATRA syndrome: post ttt oral dans la LAM par acide tout- trans-retinoide
Fièvre, hyperleucocytose, insuffisance rénale, infiltration pulmonaire, rétention hydrosodee
Que faire si >75ans et estimation que pas de tolérance de la chimio
Pec symptomatique —> amélioration nette de la morbidité ++ hémorragique et infectieuse
Pec globale de la LA
1: phase intensive 5-7j de chimio avec mise en rémission si <5% de blastes médullaires et NFS normale (PNN<1G/L et plaquettes >100), sans disparition complète des cellules leucémiques (notamment détectables en biologie moléculaire), aplasie, 2/3 semaines
+ chimio intra thécale proph ou curative si LALou LAM5/ hyperleuco
2: phase de consolidation: diminution du nombre de cellules résiduelles: nombreuses hospit avec chimio intensives
+/- si adulte hors forme de bon prono et enfant ssi mauvais prono (++ si rechute en pratique): (auto-)allogreffe après la première rémission
3: si LAL ou si LAM3: ttt oraux sur 2 ans
Définition de la rémission complète de la LA
Rémission prolongée
Rechute
Plus de cellules sanguines
<5% de blastes médullaire
NFS normale: >100G/L de plaquettes, >1G/L de PNN
- Rémission prolongée: guérison: absence de rechute en 5 ans
- Rechute: ++ dans les 2 ans de la rémission, mauvais prison
2 risques de l’Allogreffe
Hematotox,
Toxicité digestive: mucite, diarrhées, translocation bactérienne
-SOS: Sd d’obstruction sinusoïde: MVO: maladie veine occlusive: hepatomégalie douloureuse+ ictère+ prise de poids. Cholestase ictérique, cytolyse hepatique, IHC. Sténose non thrombotique des veinules intra hépatiques: bilan: inversion du flux porte- hepatique —> prévention: aspirine, ttt: stop hepato et nephrotoxique: defibrotide de selon risque hemorr
-GVH aiguë: corticoïdes, diarrhées, erythrodermie, desquamation en lambeau, cholestase, douleur abdo, ++ dans les 100j post greffe
Indication de dépistage d’une thrombopénie
Grossesse, sepsis sévère, hépatopathie, MAI, heparine
Manifestations de la thrombopénie
Sd hémorragique, asymptomatique voire manif de thromboses: SAPL, PTT
Délai de prise en compte d’un ttt récemment introduit dans la survenue d’une thrombopénie
Score de gravité de la thrombopénie indiquant l’ajout d’Ig IV
Intro d’un ttt dan les 1-2 semaines: dans le doute tout arrêter ++ ceux avec intro récente
Score >8–> ajout Ig IV
Symptômes clinique pouvant être associés (sans lien) avec une thrombopénie à rechercher
Sd tumoral: ADP, spléno ou hépatomégalie
Malformation chez l’enfant: déformation osseuse: anémie de Fanconi, dysmorphie faciale: Sd velocardiofaciale, fente palatine: sd de Digeorge, cataracte/ surdité: MYH9
Bilan devant une thrombopénie (systématique si <100)
NFS
Bilan de coagulation: recherche de CIVD: TP/TCA
Dosage pondéral des Ig, EPS, bilan hépatique, sérologies: VIH, VHB, VHC
Myélogramme: (BOM ssi non contributif) si bi/pancytopenie, si PTI résistant à la première ligne de ttt, si Sd tumoral, si >60ans (ou avant mise en route d’un ttt masquant: corticoïdes)
Causes de thrombopénie post transfusionnelle
Par dilution si >10 CGR
Par allo immunisation lors d’une précédente transfusion par Ac anti HPa1: purpura transfusionnel 5-7j post transfu et pour 7-10j
Par inefficacité transfusionnelle—> accident transfusionnel collapsus et choc, CIVD
PTI
Id bilan première intention + bilan d’hémostase d’hémolyse
Dosage AAN
Bilan thyroïdien: TSH et Ac anti thyroïdien
Creatinine
Purpura thrombopenique immunologique
Périphérique acquis auto immun secondaire ou idiopathique
Cause secondaire: médicament, VIH, VHC, MAI: Gougerot Sjogren, Lupus, SAPL, hémopathie lymphoïde: LLC, LNH
Si aucun, idiopathique
Ttt PTI
Absention si plaquettes> 30 sans symptôme hémorragique
si En 1e corticothérapie sur 3 semaines avec décroissance rapide, +/- bolus 8 sévère
Si sévère: score >8: Ig IV forte dose à J1 +/- J2 ou 3
Si echec ou persistance ou chronicisation:
Abstention si >30 ou >50+ Fdr: >60ans, nécessite de ttt par AAP, AC, lésions à risque hemorragoque, signe hémorragique
Sinon: androgènes, hydroxychloroquine (AAN+), voire rituximab (2nde intention)
Dernière intention: splénectomie 70% efficace, IS, agoniste du récepteur de la thrombopoïetine
Plaquettes <50 qu’est ce qui est CI
Sports Traumatisant AAP AC AINS injections IM Geste invasif à risque \+ contraception continue chez la fille: ttt préventif
LLC
Prolifération monoclonale (lymphocytes matures de petite taille à chromatine mure et dense, de phénotype B), sd lymphoproliferatif chronique de diagnostic facile: hyperlymphocytose persistance et immunophénotypage des lymphocytes (CD5+, CD23+)
Touche 90% sujets d’âge >50 ans, âge moyen du diag 72ans, 2 fois + d’homme
80% asymptomatique et 1/3 ne bénéficieront jamais de ttt, jamais de guérison
Att médullaire, sanguine et ganglionnaire: HSMG, att gang: symétrique, d’emblée toutes les aires gang, fermes et indolores
Possibles complications infectieuses révélatrices: zona, pneumopathies récidivantes
Cytopénie
AHAI
Symptômes généraux à la phase de progression ++ à rechercher systématiquement (indication de ttt): sueurs nocturnes, anorexie, perte de poids, fièvre, asthénie
Bilan devant une suspicion de LLC: hyperlymphocytose
Hyperlympho >5G/L (jusqu’à >100), +/- anémie et thrombopénie centrale (infiltration médullaire, ou periph par action immunologique/AI: AHAI/PTI)
Frottis: ombres de gumprecht (structures nucléaires détruites), lymphocytes de petite taille, mature chromatine fine et dense, monomorphe et absence d’atypique morphologique (Ou <10%)
Immunophénotypage: CD19+ et 20+: LB + CD5 (hab: LT) Et CD23+: cytométrie à flux (MONOTYPIE du lymphocyte 1 seule ch légère de membrane).
—> diag a partir de l’exp des Ag de surface grâce au score de Matutes: 4-5 affirme le diagnostic, 3: <5% des cas: complément de cytométrie à réaliser, 0-1-2: LNH disséminé
Bilan ext: iono, bilan hépatique et rénal, bilan d’hémolyse, Coombs direct même si bilan hémolyse pas en faveur (si augmenté risque d’accident hémolytique), bêta 2 microglobuline, EPP: hypogamma possible IgG ou M, pic monoclonal<10%
Examens complémentaires: cytogénétique sur prélèvement sanguin: caryotype + FISH: en pré thérapeutique (valeur pronostic), et TDM TAP en pré thérapeutique (dd notement cancer et poids eval de la réponse thérapeutique) OU si suspicion de transformation en Sd de richter
DD de la LLC
Autres Sd lymphoproliferatif: lymphome avec passage dans le sang: lymphome du manteau (agressif), 1/3 de dissém sanguine: DD: surrexpression de la Cycline D, réarrangement CCND, t (11,14), marginale (hyperlymphocytose chronique avec SMG), folliculaire (<5% passage sanguin), ou lympho prolif T
Formes particulières: lymphome lymphocytique: Sd tumoral ++ et phénotype similaire mais <5G/L, lymphocytose B monoclonale: pré LLC 1%/an, hyperlympho <5G/L, pas de Sd tumoral
Infection: virale ++ (virose), bactérienne, sd mononucléosique, coqueluche, brucellose
Classification de Binet dans la LLC pronostic et thérapeutique
5 aires ganglionnaires: hépatomégalie, splénomégalie, aire inguinale, axillaire, cervicale
1: 70-80%: <3 aires ganglionnaire CLINIQUEMENT atteintes
2: <20%: > ou =3 aires gang
3: <10%: <10 d’Hb ou <100 de thrombopénie
Seuls les Binet 2 et 3 sont ttt
Facteurs de mauvais pronostic de la LLC
Marqueurs de prolifération sérique: B2 microglobuline sérique augmentée, exp CD38 des cellules lymphocytaires
Temps de doublement de la lymphocytose <12mois
Profil non muté de la chaîne lourde de l’Ig (IGVH)
Certaines mutations en FISH: del 11q22.3
Mutation Tp53 du chromosome 17: indication ibrutinib en 1ere intention
Âge et comorbidites
Évolution: 50% du stade A: survie identique à la population générale, les autres 5-% évoluent vers un stade B ou C
Stade B et C: médiane de survie 10 ans: B 5 ans, C 2.5
Complications de la LLC
Cytopenies auto immunes Complications infectieuses (neutropenie, iatrogenie et ++ hypogammaglobulinemie): Germes encapsules ++ pneumocoque, zona, herpès, réactivation VHC, VHB, aspergillose, pnuemocystose, candida Sd hémorragique, anémique Cancer 2ndaire ++ épithélial, cancer cutané: surveillance prolongée Transformation en lymphome B de haut grade 5 a 10% dans les premiers années: Sd de RICHTER: aggravation ou apparition d’un Sd tumoral asymétrique, aggravation ou apparition de l’AEG et des symptômes B (sueurs nocturnes, fièvre, amaigrissement) augmentation des LDH, de l’hypercalcemie, baisse paradoxale de la lymphocytose: diagnostic sur biopsie et TEP scanner: très mauvais pronostic
Hémostase
1: hémostase primaire: aboutit à la formation d’un thrombus blanc: vasoconstriction, adhésion (facteur de von Willebrandt: adhésion des plaquettes au sous endothelium), activation puis agrégation plaquettaire (fixation du fibrinogene sur les plaquettes grâce au GPIIbIIIa)
2: hémostase secondaire initiée par le facteur tissulaire—> cascade d’activation enzymatique aboutissant à la transformation du fibrinogene en fibrine: caillot de fibrine: thrombus rouge stabilisé
3: fibrinolyse
Symptôme d’un trouble de l’hemostase
Hémostase primaire: thrombopénie: ecchymose et purpura
Secondaire: hémarthrose, hématome musculaire, profond
Étiologies possiblement resp de symptômes associés: insuffisance hépatique, rénale, MAi (lupus) hémopathie maligne et cancer
Allongement du TCA
Temps patient/témoin >1.2: altération de l’hemostase secondaire: coagulation
Risque thrombotique OU hémorragique
Étiologies:
- déficit en facteurs de la voie intrinsèque: VIII/IX/XII/XII (le seul pas associé à un risque accru HÉMORRAGIQUE): def facteur VIII: hémophilie A, IX: hémophilie B
- Ac anti facteurs intrinsèque ou Ac anticoagulants ex SAPL: risque thrombotique
- présence HNF
Quelle atteinte peut entraîner à la fois un allongement isolé du TCA OU un allongement TCA+ TQ?
Insuffisance hépatique
Hypovitaminose K
Allongement du TQ
Déficit en facteur VII > hypovitaminose K débutante ou déficit constitutionnel (rare)
Allongement TQ + TP
Att voie commune: V, X, II, I
Hypofibrinogenelie, dysfibrinogénémie, insuffisance hépatique, hypovitaminose K
Cause de dysfibrinogenemie
Hypofibrinogenemie
Et leur dépistage
Dépistage: temps de thrombine allongé (+ TQ et TCA allongé)
Qu’évoquer devant TP/TCA et numération plaquettaire sans anomalie et saignement inexpliqués
Inhibition de la fonction plaquettaire:
Constitutionnel ++ enfant et atcd fam: maladie de Willebrandt
Acquis: iatrogène: AAP: AINS, Aspirine, clopido/ tica/ prasu, ISRS
Ttt de la maladie de Willebrandt dans son type 1: def quantitatif
Test Thérapeutique en pré hospitalier: Desmopressine IV ou intra nasal: vWF Ag x3-6 en 30 minutes, à renouveler à 12-24h si inefficace, pas trop sinon inefficace (tachyphylaxie)
Restriction hydrique associée vs hyponat
Marche pas sur T3 et peu fq T2
2e int: facteur vWF purifié IV
Causes acquise de thrombopathie: baisse du Rco
Hypothyroïdie Cardiopathie valvulaire Dysglobulinémie monoclonale (++IgG) Thrombocytemie essentielle Auto ac
Causes principales de CIVD
Infection ++ BGN, paludisme
Polytrauma, accident transfusionnel, sepsis,
Chir lourdes tho/pancréatique/ pelvienne
Lésion de certains organes riches en facteurs tissulaires: prostate, placenta, poumons
Cancer ++ leucémie (LAM3), pancréas, poumon, prostate
PE, toxémie gravidique, embolie amniotique, HRP, PP, mole hydatiforme, mort fœtale
Brûlure etnedue morsure de serpent, embolie gazeuse, malformation vasculaire, def en protéines C ou S
Clinique de la civd
Manif hémorragiques (saignements cutaneo muqueux provoqués ou spontanés), thrombotiques par micro thromboses dans les gros organes, att cutanée extensive +/- PF meningococcique ou BGN
DD de la CIVD (thrombopénie, hypofibrinogénémie, augmentation des monomères de fibrine baisse des facteurs de coag ++ facteur V, augmentation produit de dégradation de la fibrine PDF, d dimeres, allongement TP/TCA, temps de lyse des euglobulines normaux
(ttt de la CIVd: transfusion de CPA, injection de concentrés de fibrinogene ou de PFC)
Fibrinolyse aiguë primitive, étiologies: chirurgie hépatique et pulmonaire ++, ou cancer
⚠️pas de thrombocytemie, pas de monomères de fibrine augmentes et hypofibrinémie sévère <1G/L > activateur du plasminogène
Et temps de lyse des euglobulines <30min (tres court) vs court <2h dans la civd
Hypovitaminose K
Hémophilie acquise
Hémophilie hereditaire
Causes et ttt
Causes hypovitaminose K: absence de synthèse fonctionnelle en facteur de coag citamine K dépendants, nouveau né immaturité hépatique et carence d’apport maternel avec saignements digestif, du cordon, voire intra cérébral (rare ++ car vit K1 systématique en neonat), enfant/adulte: carence apports dénutrition sévère ou nut parenterale exclusive avec supplementation insuffisante (doit être systématique) ou malabsorption: résection intestinale, maladie cœliaque ou AVK/C3G (destruction de la flore intestinale), cholestase chronique: obstruction des voies biliaires: baisse de l’absorption, intoxication à la mort aux rats
Bio: allongement TCA set TP: def en tous les facteurs vitamine K DEP: X IC, VII, II , prot C et S, pas de def en facteur V ou fibrinogene
—> vitamine K orale ou IVL: correction lente 6-12h vs PPSB correction en 30 min
Hémophilie acquise: Ac anti facteur VIII>IX: découverte sur saignements sans atcd, idiopathique dans 50%, parfois associé a une MAI, hémophilie maligne, cancer. ++ sujet très âgé ou femme jeune dans le PP ou à distance, 8 à 20% de mortalité malgré le ttt
Bio: allongement du TCA constant, non corrigé par l’apport de plasma témoin, déficit en facteur VIII non connu, recherche systématique d’AC anti facteur VIII chez l’adulte
—> PPSB ou facteur VII activé recombinant voire cortico ou IS
Hémophilie congénitale 1/5000 def en facteur VIII (IX: 1/25000), recessiveliee a l’X (femme très rarement atteinte et conductrice ++ : ci à l’accouchement par ventouse)
30% de survenue de novo, sévérité selon pourcentage de def <1 sévère, modéré 1-5%, minime 5-30%, frustre >30%, sévérité ++ identique au sein d’une même famille
Manif: hémarthrose, destruction, déformation articulaire, rétraction tendineuse, hématome profond et musculaire (retentissement selon volume ou localisation): rétro orbitaire, plancher buccal, psoas, creux axillaire ou poplité, loge antérieur de l’avant bras
Bio: allongement du TCA corrigé part l’apport de plasma témoin
Ttt: concentrés de facteurs VIII (ou IX)recombinant ou témoin, rythmicité selon poids, manif, demie vie: 8h si facteur VIII et 12h si facteur IX, risque de dev d’ac anti facteurs (risque plus élevé si hémo sévère anti VIII), risque infectieux nul si recombinant et exceptionnel VIH VHB VHC si plasmatique
Si hémophilie A mineur: desmopressine si saignement mineur ou si chir à faible risque
DD de la myélofibrose primitive: splénomegalie myéloïde
Myélofibrose secondaire> hémopathie lymphoïde, évolution d’un autre SMD ou SMP (thrombocytemie essentielle et vaquez), leucémie ++ LAM7, MT médullaire d’un cancer solide
Autre dd: splenomegalie avec hyperleuco et/ou myelemie ex LMC, SMP
Myélofibrose primaire, ++ autour de 60ans, splénomégalie myéloïde
Métaplasie myéloïde splénique ou hépatique (retrouvent leur fonction hématopoïétique fœtale)
SLP, étiologie inconnue
Symptômes:
AEG
Fièvre prolongée
Splenomegalie +/- Hepatomegalie, sans ADP
Douleurs osseuses
Bio: anémie arégénérative normochrome normocytaire (rarement polyglobulie) avec erythromyélémie évocatrice, hyperleuco avec myelemie (si ancien ++ neutropénie), thrombopénie ou normo ou thrombocytose
Frottis: dacriocytes, poïkilocytose, anisocytose, erythroblastose circulantes, myelemie
Myélogramme diff a réaliser —> BOM indispensable
Caryotype et biologie moléculaire: sur sang ++: elim LMC et recherche des autres mutations resp de SMP
Ttt de la myélofibrose primaire
Cortico, chimio, EPO, androgènes
Supports transfusionnels si anémie sévère
Si R à la chimio: inhibiteur de JAK2: Jakavi, ruxolitinib
Voir splénectomie, irradiation splénique si gêne fonctionnelle ou hypersplenisme majeure
Allogreffe de CSH ssi <50 ans et bon EG
Médiane de survie 2-10ans
LMC
SMP avec translocation équilibrée et réciproque des chromosomes 9 (gene BCR/ chromosome de philadelphia> 22 raccourcit) et 22 (gene ABL codant une tyrosine kinase)
Symptômes: splenomegalie, asthénie ou AEG, découverte fortuite sur NFS 40%, bilan hyperuricémie, complication thrombotique: rare ++ même si hyperleucocytose majeure: occlusion artère ou veine rétinienne, priapisme
Forme + atypique: thrombocytose au 1er plan ou isolée et absence d’anomalie génétique évoc ou si hyperleuco a PNN sans myelemie: recherche BCR ABL
NFS: hyperleuco ++ majeure >50-100, neutrophile (++) et basophile et eosinophile, anémie non constante normo normo (jamais de polyglob), thrombocytose souvent, myélémie equilibree : meta et myélocytes > formes immatures
Caryotype/ biomol avec recherche t9,22, ou BCR ABL: conf le diag si NFS évocateur
Myélogramme systématique: absence de blastes ++ (alors que blastes circulants possibles), recherche d’anomalie caryotypique colplexe, additionnelle
Bilan extension: uricémie, LDH, fonction hépatique rénale
DD infection, iatrogène, inflammatoire, régénération medullaire, thrombocytose réactionnelle ou essentielle
Causes de myelemie déséquilibrée: myélofibrose primitive, sd atypique
3 phases d’évolution de la LMC
1ère phase: chronique (5ans): majorité des diagnostics
2e phase: accélération: majoration de la SMG, fièvre persistante, douleur osseuse, sueurs nocturnes, amaigrissement, blastes >10% circulants- 12-18mois
Bio: bas Ophelie, blastes sanguins, thrombopénie <100
3ème phase: transformation ou blastique: LAL 1/3 (seum SMP pouvant se transformer en LAL), LAM 2/3, blastes 20%
Ttt et suivi de la LMC
Ttt: inhibiteurs de TK 1:imatinib suivi de près par 2: dasatinib et bosutinib (+ EI), 3: ponatinib si R
Att risque echappement thérapeutique par acquisition de mutations acquises: changer d’ITK
Possibilité d’arrêt si très bonne réponse pendant plusieurs années, sans rechute
EI communs: toxicité médullaire, digestive, éruption cutanée
Surveillance: régression de la splenomegalie clinique, de l’hyperleuco à la NFS (jusqu’à négativation), myelo tous les 6 mois jusqu’à disp des t(9,22), transcrit de fusion dans le sang tous les 3 puis 6 mois a vie même si négativation
Maladie de vaquez: polyglobulie primitive, ++> 50 ans et hommes, mutation avec activation constitutive du R EPO +/- TPO
95% mutation JAK2
SMP touchant préférentiellement la lignée erythroblastique, avec hyperplasie myéloïde globale, avec erythropoièse autonome vis a vis de l’EPO
Clinique: asymptomatique ++ découverte fortuite
Érythrose cutaneo muqueuse: apparition progressive au niveau des paumes de mains/visage
Viscosité sanguine: céphalées, troubles visuels, paresthésies, vertiges, thromboses veineuses et artérielles
En faveur ++ cause primitive: splenomegalie, sans APD, prurit aquagenique
NFS: Hb>165 chez l’homme ou Ht>49% et femme >160 ou >48%
+ dans 2/3 des cas: thrombocytose modérée et hyperleucocytose a PNN
Diagnostic: 3 critères majeurs ou 2 majeurs et 1 mineur permis:
Majeurs: Hb>165 homme et >160 femme ou masse sanguine augmentée (critère obligatoire)
Caryotype : mutation JAK2 V617F ou de l’exon 12
BOM: panmyélose: richesse médullaire des 3 lignées, avec prolif megacaryocytaire polymorphe
Mineur: EPO sérique basse
Diagnostic de la maladie de Vaquez
1 NFS évocatrice
2 recherche des mutations V617F et de l’exon 12
Si +: dosage EPO sérique, pas de BOM si tous les autres critères et >18.5 chez homme et >16.5 chez la femme
Si pas de mutation: vraie polyglob? (Hémoconcentration, état de pléthore, thalassemie hétérozygote): determination isotopique du volume globulaire: chrome 51 ou technétium 99 (pas si seuil > id pour BOM)
Recherche de cause de polyglobulie 2nd: écho abdo et pelvienne recherche de cancer, GDS, dosage de l’EPO sérique
Éléments en faveur cause primitive: caryotype, prurit aquagenique, splenomegalie, thrombocytose, leucocytose, recherche de mutations rarissimes et culture de progeniteurs sans EPO, en faveur si dev d’une colonie
Causes de polyglobulie 2ndaire
Sécrétion EPO paraneplasique: cancer foie (+/- malin), rein, fibrome utérin, cancer utérus ou ovarien, hemangiome du cervelet
EPO réactionnelle à une hypoxie chronique: IRC, SAOS, altitude, shunt artériel veineux, cardiopathie cyanogene, tabagisme important
Cause constitutionnelle de polyglobulie
Mutation congénitale du récepteur à l’EPO
Hb hyperaffine pour l’02
Mutation d’un autre gène impliqué dans la réponse a l’hypoxie
Évolution de la maladie de vaquez
Durée de vie raccourcit: 75% de survie à 15 ans
Complication: thrombo (AVC, TVP, EP et thrombose de loc atypique: Budd chiari, thrombose porte: principale cause de morbidité (⚠️splenomegalie peut masquer polyglobulie) hémorragiques (++ si AAP et thrombocytose élevée, carence martiale si chronique à bas bruit masquant la polyglobulie)
Ttt: saignées (300-400ml) 2-3fois par semaines jusqu’à ce que Ht<45% puis tous les 1 a 3 mois selon NFS (stop si thrombocytose réactionnelle>800), respecter la carence martiale 2ndaire !
Aspirine à vie (dose AAP), antico en prévention secondaire post thrombose veineuse
Hydroxyurée ssi <60ans, si atcd de thrombose, mauvaise tolérance aux saignées, Ht>45%
Inhibiteur de Jak1-2: roxulitinib 2nd ligne (aussi indiqué dans la myélofibrose secondaire)
Complications à long terme: 10-20 ans: minorité: myélofibrose secondaire ou activation en LAM
EI de l’hydroxyurée (myelosuppresseur) ou hydréa
Macrocytose
Leucémogène
Ulcère de jambe, sécheresse cutanée, tumeur cutanée
TE
La moins grave des SMP, espérance de vie proche de la norme, prédomine sur lignee megacaryocytaire
Découverte ++ fortuite
Symptômes: splenomegalie, erythermalgie: douleurs des extrémités a type de brûlure avec rougeurs ++ cédant sous aspirine, thromboses artérielles ou veineuse, rarement Sd hémorragique
NFS: thrombocytose variable parfois très élevée 2000-3000, hyperleuco a PNN possible, Ht et Hb normaux, pas de myelemie
Si NFS évocatrice: éliminer carence martiale et Sd inflamm—> recherche d’anomalie moléculaire sur sang periph: JAK2 50-60%, CALR 25% et MPl 5% , sans anomalie caryotypique (cytogénétique)
4 critères majeurs (thrombocytose>450,mutation, BOM: hyperplasie d’une seule lignée, absence d’arguments pour DD autres SMP, SMD, autres neoplasie myéloïdes) ou 3 majeurs et 1 mineur (absence d’argument pour thrombopénie réactionnelle, présence de marqueurs de clonalité)
DD de la TE
LMC PV Myélofibrose primitive Thrombocytose réactionnelle: inflammatoire, carence martiale, splénectomie, régénération médullaire, sortie d’aplasie, post chir SMD
Complications et ttt de la TE
Complication: thromboses artérielles et veineuse (possiblement aussi si hilbocytose modérée > anom intrinsèque)
Risque hémorragique: arrêter aspirine si thrombocytes >1500+ > thombopathie
A long terme 20 ans risque très mineur de myélofibrose secondaire ou de LAM
Ttt: antico : prev secondaire post thrombose veineuse, Aspirine a dose AAP, stop si >1500
Myelosuppresseur ssi >60 ou post thrombose ou si plaquettes >1500 ou hémorragie: hydroxyurée, 2nde intention: anagrélide: action ciblée sur megacaryocytes, ruxolitinib ssi myelofibrose secondaire, interféron alpha
Symptômes devant systématiquement faire rechercher une splenomegalie (environ 12x4x6), 150-250g
Quelle fonction?
Fièvre, ADP périphériques, hépatomégalie, anomalie de la NFS, hypertension portale, ictère cutaneo muqueux
Fonction de la rate: stockage 30% des plaquettes, régulation du flux sanguin, immunité: macrophages et lymphocytes avec prod ++ d’IgM: prod Ac vs germes encapsules, H influenzae, meningocoque, pneumocoque, filtre des plaquettes: vieilles, anormale, avec inclusion: corps de Howell Jolly, parasites
Organes hématopoïétiques fœtus de 3-5 mois
Symptômes en rapport avec la rate
Pesanteur, gène augmentée à l’inspiration, ++ en post prandial, avec irradiation en bretelle dans l’épaule gauche, indolore classiquement, constipation
Infarctus splénique: douleur hypochondre/ flanc +/- douleur
Rupture de rate: choc faisant suite à une douleur de l’hypochrondre droit doit faire systématiquement rechercher un hématome sous capsulaire de la rate en écho + TDM
Que faire devant un splénomégalie?
NFS, plaquettes, réticulocytes, frottis, Coombs direct
Bilan hépatique: GGT, PAL, transa, TP, EPP
Bilan d’hémolyse: LDH, Bili libre et totale, haptoglobine
Sd inflammatoire: VS CRP, fibrinogène
Selon le contexte direct frottis et goutte epaisse, hémoculture
Si pas de etio évidente: myélogramme +/- BOM: maladie de surcharge, leucémie a tricholeucocytes, infiltration lymphocytaire d’une hémopathie, myélofibrose
Biopsie hépatique: (splénique dans un centre expert après RCP) amylose, maladie de surcharge, granulomatose hépatique
Retentissement clinique d’une splénomegalie: cytopénie de séquestration: peut séquestrer jusqu’à 30% de la masse sanguine, et rendre inefficace les transfusions
Hémodilution: SRAA, HTP, augmentation du débit sanguin traversant la rate
Voir rarement RP et endoscopie gastrique à la recherche de VO
Autre cause: SAM: si asso cytolyse hépatique, hypofibrinogenemie, hyperferritinémie, fièvre >39°, hypertriglyceridémie, hyponatrémie, CIVD, hepatosplénomégalie, hausse des LDH, pancytopénie
Myelo: hémophagocytose intra médullaire, mais macrophages phagocytés intramedullaire non spé
Caractéristique post splénectomie (dernier recours à visée étiologique avec explo abdomen, biopsie hépatique et ADP): maladie de surcharge constitutionnelle, tumeur primitive, lymphome splénique, +/- culture et mycobacteries
Thrombocytose et hyperleucoleucocytose initiale pour qques sem
Corps de howell Jolly au frottis, thrombocytose à vie, anomalie des globules rouges associés
Se Infectio à germes encapsules (id asplenie fonctionnelle drepano avec infarctus splénique): ++ Vacc anti H influenzae (++ enfant et ID), meningocoque (ACWY135) + B et pneumocoque: prevenar 13 puis pneumo 23 a 8 semaines d’intervalle et tout ça ++ avant la splénectomie si possible
Oracilline: Péni V orale: jusqu’à l’adolescence chez l’enfant ou pendant 2 ans chez l’adulte: antibioproph (au moins 5 chez enfant)
Si fièvre: atb probabiliste C3G IV
Épidémiologie du lymphome (pathologie tumorale clonale développée à partir des cellules de tissus lymphoïde)
Lymphome 1er cancer hématologique
LH: 27 ans, 1er cancer<40ans, 1900/an
LNH: 17000/an, 60ans
95% sporadique, cas familiaux, expo pesticides, infectieux (viral bacterien) ++ LNH, et causes d’IS: constitutionnelle: Wiskott Aldrich, sd ataxie-telangiectasie, acquise: IS, VIH, MAI: SGS, lupus, PR
Symptômes du lymphome et urgences
ADP++ périphérique unique ou non, asymétrique, suspect si >2cm, >1 mois, ferme, indolore (sauf certains LH a l’ingestion d’alcool), non adhérent, non inflammatoire, ++ pas concomitant episode fébrile transitoire ou satellite ou infection
AEG, amaigrissement >10% du poids, sueurs nocturnes, prurit, fièvre prolongée >8j inexpliquée>38°
ADP profondes +/- compressives (médiastin, abdo)
Atteinte de l’anneau de Waldeyer: hypertrophie amygdalienne, base de la langue et cavum, dysphagie, odynophagie, otalgie réflexe
HSMG
Att cutanee, estomac, poumon, SNC (sans tissus lymphoïde)
Sympto URGENTE: rapidement progressifs
Sd cave supérieur: oedeme en pèlerine, comblement des creux sus claviculaire, turgescence jugulaire, céphalées, circulation collatérale, dyspnee, orthopnée, cyanose faciale, telangiectasie
Compression abdominale: douleur abdo, occlusion abdo, compression veineuse, évocateur de lymphome de burkitt du sujet jeune ou de l’enfant
Compression radiculaire/médullaire: douleurs augmentées au décubitus, toux, effort: signes déficitaires, trouble sphinctérien, claudication medullaire intermittente paraparesie ou paraplégie vraie avec Sd pyramidal
Diagnostic du lymphome
ADP superficielle: cytoponction si urgence: elim les DD: ++ si pus ou cellules MT d’un cancer solide, si non contributive ou si cellules lymphomateuses—>Ponction biopsie exérèse: analyse de la structure: confirmation diagnostic (éviter ADP inguinales: risque de lymphoedeme, pas de cortico avant la biopsie (la fausse) sauf si Sd compressif urgent. ADP la plus suspecte et facile d’accès, envoie du ganglion NON fixé et congélation du tissus tumoral pour études complémentaires
ADP profonde: micro ponction scannoguidee ou chirurgicale
—> biopsie tissulaire: analyse morphologique et immunophenotypage: Hodgkin: Reed sternberg: CD15+, CD30+, CD45-, non hodgkinien: archi folliculaire ou diffuse, taille des cellules, type B ou T,…
Cytogénétique (caryotype: anomalies acquises, clonales non aléatoire), biologie moléculaire (transcrit de fusion/ mutation)
Congélation du tissus tumoral pour étude ultérieure
Bilan d’extension, de suivi et pré thérapeutique du lymphome
Bilan extension: RP+ Scanner CTAP +/- TEP au 18 FDG si agressif (b diffus à grande cellule) ou LH (bilan ext osteomedullaire) et folliculaire et LH pour le diag.
Myelo et BOM: pour agressif et LH (peut être exempté si TEP realisee pour le 2nd)
NFS: anémie inflammatoire ou hémolytique, lymphopénie et polynucléose PNN +/- thrombopénie, SAM, LDH élevé, sd de lyse
Bilan hépatique et rénal et phospho calcique
PL si agressif et selon la localisation: ORL, testicules, cérébral
+/- endoscopies digestives, IRMc…
Suivi: bêta 2 microglobuline, LDH, EPP (hypogamma, albumine +/- immunofixation), VS-CRP, fibrinogène
Bilan pré thérapeutique: cryoconservation sperme et ovaires, bêta hcg chez la femme en âge de procreer
Si LH: EFR et DLCO si bléomycine envisagée, anthracyclines: ECG, ETT/scinti cardiaque
OMS, score gériatrique et bilan nut (albumine)
NFS, bilan hépatique et rénal, iono, bilan pré transfusionnel, AAN, FR, glycémie, coombs
TSH avant irradiarion cervicale et consult + orthopanthomogramme si irrad ORL
(Bilan comorbidite, atcd familiaux, exposition, sérologies VIH VHB, VHC +/- selon type: HHV8, HTLV1, EBV).
Classification de ann arbor
I atteinte d’une seule aire ganglionnaire
II: att de plusieurs aires ganglionnaires, du même côté du diaphragme
III: att ganglionnaires de part et d’autre du diaphragme
IV: att extra ganglionnaire et ganglionnaire à distance ou att de plusieurs aires extra gang
X bulky: masse >10cm ou index mediastino thoracique >0.35
A absence de signes cliniques généraux, a absence de signes biologiques
B présence de signes cliniques généraux: symptômes B: > ou =38° pendant >7j: fièvre prolongée inexpliquee// sueurs nocturnes// perte de >10% du poids du corps en <6mois
b: SIB inexpliqué >8j
E: att extra ganglionnaire de contiguïté avec une aire gang atteinte
Att d’une même aire bilat: 2 aires atteintes, splenomegalie ou att amygdalienne comptent pour une aire ganglionnaire chacune
Facteurs pronostic des lymphomes liée à la tumeur ou au terrain
Tumeur: petites cellules> (= meilleure survie que) grandes cellules
Folliculaire>diffus
LH> LNH
Anémie
LDH élèves
Stade de Ann arbor
Taille de la masse tumorale
Nombre de viscère atteint dans un lymphome agressif
Nombre d’atteinte ganglionnaire dans un lymphome de haut grade
Lié au terrain: prono moins bon si: B ou b, >60 ans, OMS> ou =2, comorbidites, lymphopénie dans la maladie de Hodgkin
Grandes lignes de ttt et de suivi du lymphome
Suivi clinique rapproché pendant 2 ans
Imagerie en fin de ttt et à 6 puis12 mois puis au long court
Pas de place à la chir car très chimiosensible
++ chimio +/- radiothérapie ++ LH ou palliatif, et rituximab: Ac monoclonal anti CD20+ (Lb): risque de Sd de relargage cytokinique avec fièvre frissons érythème cutanee, prurit, dyspnee, hypo ou hypertension, bronchospasme, régresse à l’arrêt de la perf +/- antihistaminique et corticoïdes
Spécificités LH
2 pics: 15-35 ans et >70 ans
Meilleur pronostic 90% si stade précoce et 50% dans les formes les plus étendues, un des cancer de meilleur prono
Cellules de reed sternberg CD15+, 30+, 20-45-
Forme + souvent localisée
Clinique: 80% ADP périphériques, 10% ADP mediastinal avec possibles signes de compression, dyspnée, toux voir Sd cave supérieur
Symptômes B: signes généraux 10-20%: sueurs nocturnes, prurit, fièvre, amaigrissement
Possible douleur ganglionnaires a l’ingestion d’alcool ++ spécifique
Dissem ++ lymphatique: sus diaphragmatique puis de proche en proche
Rarement: hématome avec dissem viscérale, splénique, médullaire
Fdr: 20% associé a l’EBV avec surrisque dans les 5 ans apres une mononucléose infectieuse symptomatique
Souvent aucun Fdr, parfois VIH ou suscept génétique
Histologie LH
Cellules de reed sternberg: <5% du tissus lymphoïdes: grandes cellules multilobées avec de multiples nucléoles et un cytoplasme clair et abondant, perte des marqueurs de surface et infiltrat inflammatoire autour: granulome, sclérose, richesse/déplétion lympho ⚠️négativée par la cortico
Pas d’anomalies cytogénétiques donc par de nécessité d’analyse cytogénétique
Facteurs pronostic des LH
Stade localise ann arbor 1 ou 2: Âge >60 ans Atteintes ganglionnaires>3 VS>50mm ou >30mm et signes généraux Masse tumorale >10cm ou rapport mediastino thoracique >0.35
Stade disséminé 3 ou 4: Âge >45 ans Homme Stade IV Hypoalbu<40 Anémie <10.5 Hyperleuco >15 Lymphopénie <0.6 ou <8%
LNH
A tout âge avec médiane d’âge à 65 ans, ++ masculin, incidence en augmentation
40% formes extra ganglionnaires, 40-50% formes indolentes: +/- absention thérapeutique
Extension pas toujours de proche en proche
Fdr: bacterien: h pylori (malt digestif), borrelia burgdoferi cutané, chlamydia psitassi oculaire, Campylobacter jejunii grêle
Viral: EBV: burkitt épidémique (Afrique) ou ID
VIh+: agressives
VHC: lymphomes de la zone marginale
HTLV1: asso leucémies, lymphome TCaraïbes, Japon, Afrique centrale, Amérique du Sud
Asso a autres maladies: MAI, LLC, LH, def immunitaire congénital ou acquis IS/ VIH
Pesticides, dioxines
HHV8 des sereuses VIH +
Différentes formes selon agressivité des lymphomes NH
Indolent: folliculaire 80%, zone marginale (MALT, splénique ou ganglionnaire), lymphoplasmocytaire, lymphocytique
Intermédiaire: lymphome du manteau
Agressif: B diffus à grande cellule, lymphomes T (sauf LT cutanée type anaplasique cutanée primitif, ou Sd de s’égare mycosis fungoide)
Très agressif: burkitt, lymphoblastique
Biopsie ganglionnaire LNH
Architecture nodulaire: zone marginale, manteau, folliculaire
Diffus: reste ou 2ndaire forme nodulaire
Réarrangements cytogenetique ou biomol:
Folliculaire: t(14,18), bcl2 réarrangé
Burkitt: t(8,14), t (8,22) ou (2,8) ou c myc rearrangé
Manteau: t(11,14), bcl1 rearrangé (cycline D1!
Scores pronostic LNH
IPI
FLIPI
IPI pour les lymphomes non hodgkinien B à grandes cellules: >60 ans Stades III IV OMS> 2 Atteintes ganglionnaires > ou =2 LDH élève
FLIPI: lymphome folliculaire Âge >60 ans Stades III-IV LDH eleve Atteintes nodales <4 Hb<12
Caractéristiques différents type de lymphomes NH
Folliculaire 25%, t(14,18), CD20+, Cd10+ réarrangement BCl2, 15 ans de survie en moyenne (jamais de guérisons et rechutes systématiques de + en + rapprochées),indications de ttt: >60 ans, masse >6cm, att médullaire, augmentation bêta 2 microglobuline, hb<12
Manteau: chimio intensive, + agressif, t(11,14), réarrang bcl1, Cd20+ et CD5+
Zone marginale: forme ganglionnaire moins indolente que la extra avec att sppenique (VHC) ou du MALT
Lymphome lymphocytique: indolent, forme LLC avec phénotype id Cd20+, CD5+ CD23+, mais pas hyperleuco, même traitement
Lymphome B diffus graines cellules (détruit l’architecture) Cd20+ 35%, RCHOP
Lymphome T: différents sous type: anaplasique: phénotype T ou nul, +/- ext ALK: bon prono
Lié HTLV1: Afrique centrale intertropicale, Japon, Caraïbes, aussi associé à la leucémie, Cd3+
Lymphome de burkitt ++ agressif, dev a partir d’un lymphocyte immature, id leucémie burkitt mais <20% de blastes médullaires, eéviter cortico en 1, soit forme endémique en Afrique ++ maxilp facial, 95% liée à l’EBV soit forme sporadique 30% lié EBV et ++ loc digestive avec risque d’occlusion
T(2,8), (8,22), (8,14), réarrangement c myc
Chimio en urgence apres le diagnostic, bon pronostic
CD10+ et 20+
Envahissement médullaire ou neuro-meningé fréquent (imp prono)
Lymphome lymphoblastique B: masse mediastinale volumineuse, ttt id LAL T avec prolif de cellules blastiques T sans remplir les critères d’une leucémie, âge moyen au diag 16 ans, possible Sd cave supérieur, épanchement tp,rural ou péricardique
Waldenström: lymphome B lymphoplasmocytaire: avec sécrétion monoclonale IgM le plus souvent, envahissement médullaire et sanguine, splénique et ganglionnaire, avec risque hyperviscosite >40, hypervolemie, hémorragie, amylose
Manif AI: PTI, AHAI, cryoglobulinémie, Neuropathies périphériques demyélinisante (anti MAG)
Pas d’atteinte osseuse ni hypercalcémie
Transfusion: indication de : Déleucocytation Phenotypage Compatibilisation CMV- Irradiation Deplamatisation
Deleuco: systématique pour éviter la libération de produits de l’inflammation, la trans d’agents infectieux intra cellulaire, pour éviter la réaction greffon vs hôte, et pour éviter l’allo immunisation HLA
Phenotypage RH-KELL si femme en âge de procréer, transfusions répétées, groupe rare, RAI+ et phénotype gé étendu si RAI + mais pour autre chose de Rh ou KELL
Compatibilisation si RAI+ ou atcd de RAI+ ou si drepanocytaire: test de compatibilité entre plasma du receveur et CGR du donneur
CMV- eventuellement si allogreffe de CSH
Irradiation: si immunodéficience cellulaire sévère : congenitale ou allogreffe ou analogue de purines
Deplamsatisation: si Atcd d’allergies mineures répétés post transfusionnelle, ou anaphylaxie ou def en IgA avec Ac anti IgA
Seuils de transfusion et efficacité 1 CGR
1 CGR (ou 3ml/kg chez l’enfant) augmenté de 10 l’Hb et de 2% l’Ht
Seuil anémie aiguë <48h: 7, sinon 8-9 si atcd Cv, 10 si mauvaise tolérance, IC avérée ou bêta bloquée, ou insuffisance coronarienne aiguë
Chronique: 6-7, si IC ou coronarienne aiguë: 8 et 10 si mauvaise tolerznce
Pec des dons
Dans les 24h pour les CGR (6-8h pour les CPA): deleuco et autres transformations
Groupage ABO et RH sauf pour PFC que ABO et recherche d’auto Ac et iso Ac puis sérologies syst: VIH, VHB, VHC, syphilis, HTLV1-2
+/- palu ou maladie de chagas si expo +/- CMV parvovirus B19
Dépôts d’urgence vitale
O- ou O+ sauf chez les jeunes filles ou femmes en âge de procréer et éventuel controle post transfu si Rh1 et patient -1
Plasma: AB
EI de la transfusion
Doit être déclarer systématiquement dans les 8h pas TOUT professionnel de santé (delit sinon) au représentant local donc soit établissement de santé (public ou privé doit obligatoirement avoir un correspondant et une commission de surveillance de l’hemovigilance si transfusion) ou à l’ARS (régional: ARS et national ANSM)
—> gravité de 1à 4: mortel et imputabilité: NE non évaluable 0: exclu/ improbable, 3: certain
Hemolyse intra vasculaire aiguë vs intra tissulaire chronique post transfusionnelle
Aigue: Ac anti ABO dans les 24h systématiquement, IgM++ 10% de décès, systématiquement > erreur humaine , hémoglobine riz, frissons, fievre, IR, oligo anurie, nausées, vomissements, éruption cutanée, choc, civd, malaise, angoisse, agitations,´douleurs, hémorragies,…
Chronique, > Ac irréguliers ++ Rh, sous 3 à 21j ++ asymptomatique ou hyperthermie frisson, inefficacité transfusionnelle, ictere
Oap transfusionnel: 1ère cause de mortalité dans les transfusions
TRACO: par surcharge, hypertension (Pa augmente de 30 mmHg et PAS>170), sans hyperthermie
BNP>1000, Pro BNP>3000
ETT: FEVG<45%, dysfonction diastolique
—> vasodilatateurs, diurétiques
A risque >70 ans, hta, anémie chronique, cardiopathie
Espacer les transfu >3h ou sur 2j, débit lent 2ml/kg/h (en moins de 3h)
TRALI: ++ lésion de la barrière alvéolo capillaire, dans les 6h, hyperthermie sans hta ou autre signe de surcharge (PA normale ou abaissée)
BNP<250 et Pro BNP<1000, leucopenie
ETT normale
RX: infiltrats bilatéraux
PAPO>18
-TTT: oxygénation voir ventilation mécanique
Exclusion des donneurs avec ac anti HLA
Groupage sanguin
ABO: 2 déterminations (sérique: Ac et globulaire) Ag) sur 2 prélèvements relu par 2 techniciens (ou 1 automate) avec 2 réactifs différents
RAI: dépistage et si + identification de l’anticorps, valide 3j et +/-21 si pas d’atcd transfusionnel, RAI neg, pas de greffe ou de grossesse dans les 6 mois
Clinique du myélome
Asymptomatique dans 20% ou AEG, douleurs osseuses (70%) ++ squelette axial: rachis, cotes, bassin, d’apparition brutales, fractures, plasmocytome: tuméfaction osseuse
Voire d’emblée complications: IRA, hypercalcemie, complications osseuses, infectieuses
Compressions médullaire, hyperviscosité
Sd médullaire: anémie et plus rarement thrombopénie et neutropenie
À rechercher devant VS augmentée, anomalie sur une EPP, protéinurie
Moyenne d’âge 70 ans et rare <40 ans, incurable survie entre quelques mois et 10 ans, causes peu connues: benzène, irradiations, pesticides, MGUS
Examens nécessaire au diagnostic du myelome
NFS: anémie normochrome, normocytaire aregenerative, rarement thrombopénie et une neutropenie (mauvais pronostic: masse tumorale imp) > infiltration médullaire, hemodilution, IR, def relatif en EPO, lib de cytokines anti epo
Plasmocytaire sanguins rares au diagnostic
Frottis: rouleaux erythrocytaires
VS >100 dans 85% des cas, - si myelome à chaîne légère, non excréteur ou sécréteur, cryoglobulinémie (pas de CRP)
Protéinémie augmentée, hypoalbu
EPS: 80% pic monoclonal ++ dans les gammaglobulines (id pas si ch légère, cryoglob non excréteur), hypogamma
Immunofixation des Ig: typage des ch lourdes et légères: 65% IgG, 15% ch légères, 15% IgA (pic bêta) pas d’intérêt dans le suivi: pas d’évolution du type
Dosage des ch légères libres sériques: 2/3 ch kappa et 1/3 ch lambda
Electrophorese et immunophénotypage des prot urinaires des 24h: protéinurie a ch légères dans 90%: protéinurie de Bence Jones
Myélogramme indispensable: diag si > 10% de plasmocytes médullaires, BOM ssi suspect plasmocytes solitaires (ou ininterpretable)
+/- dysmorphiques (non nécessaire au diagnostic: cytoplasme très basophile et noyau ovulaire excentré)
Cytogénétique: t(4.14) ou del 17p
Rechercher ++ facteur pronostic: LDH, bêta 2 microglobuline, albuminemie
Complications: bilan rénal, hypercalcemie
Bilan osseux au diag: TDM faible dose corps entier, IRM bassin+ rachis ou corps entier (++ si absence de lésion ou si complic médullaire ou lésions prélytiques dans MM asymptomatique, indolent) OU TEP (meilleure se si att xtra médullaire)
Types de lésions osseuses du myélome
Ostéoporose
Ostéolytique: géodes ou lacunes à l’emporte pièce, sans liseré de condensation périphériques++ dans les zones a rôle hématopo++ (non corrigé par le ttt sauf si très précoce, même le bon répondeur)
Fractures, tassements vertébral en galette
Absence de lésions radio 10-20% retrouvées en IRM dans 50%
Différents types de myelome
Symptomatique: critères CRAB: calcémie >2.75, Reins: DFG<40ml/min, Anémie <10, Bones >ou =2 atteintes osseuses
Indolent: >30g/l de pic monoclonal d’Ig, >10% d’infiltration plasmocytaire medullaire, mais pas d’atteinte d’organe, évol avec un délai variable vers un myelome multiple symto
Faux indolent: asympto mais biologiquement actif: MRE dans les 2 ans et 100% dans les 5ans, ttt ++ indiqué avec diag précoce avec critères en + du crab pour indic thérapeutique IRM, chaines légères sériques, plasmocytose médullaire
Plasmocytome solitaire (indic IRM): lésion osteolytique avec infiltr plasmocytaire unique, bilan osseux sans anomalie (rx et IRM), pas de plasmocytose sanguine, pas d’hypogamma, pas de pic monoclonal (ou faible), ttt par radiothérapie ou exérèse chir: tissus mous (vads, sinus, pharynx) ou os, risque d’évol vers d’autres lésions ou vers le myelome multiple
Myelome à ch légères isolées, non sécrétant, on excrétants (ig cytoplasmiques),…
Myelome osteocondensant: neuropathie sensitive motrice +/- POEMS Sd
Leucémie plasmocytaire: >2G/L de plasmo sanguins, mauvais prono, anémie, thrombopénie, HSMG, fièvre
Pronostic du myelome
Score ISS selon albumine >35 (bon prono), ou bêta 2 micro glob <3.5 (bon), 3.5-5: intermed et >5.5 mauvais (stade 3) ou RISS selon albu, bêta 2 microglobuline, LDH, caryotype
Complic du myelome
Osseuses: compression médullaire, fracture, tassement hypercalcemie maligne
Reins: IRA (50% des patient, 20% au diag) par tubulopathie proximimale: Sd de fanconi, protéinurie glomerulomateuse a albumine : Sd Randall, amylose AL, ou protéinurie a ch légères: cylindres myelomateux, nephrocalcinose, IRA fonctionnelle
Biopsie: ssi proteinurie >1g/L sans lésions de randall ou amylose AL, bilan lésionnel et eval de la réversibilité d’une tubulopathie, IRA sans cause déclenchante
Amylose Al: par dépôts ++ de ch légères lambda avec structure fibrillaire : att myocardique, canal carpien, Sd néphrotique, neuropathie périphérique, diag sur biopsie d’organe et coloration au rouge Congo ou immunohistochipie
Infiltration médullaire: anémie, neutropénie, thrombopénie
Infection par hypogamma ou neutropenie ++ CGP ou BGN: septicémie, pneumopathie, urinaire, ORL, cérébrale
Hypercoagulabilité: céphalées, BAV, hypoacousie, somnolence, coma, vertige, Sd hémorragique
POEMS: polyneuropathie periph, organomégalie SMG, Endoc: insuffisance surR, diabète, Monoclonal: plasmocytome, MGUS, myelome, Skin: hyperpigmentation, dépilation, oedeme
Tubulopathie myelomateuse
Néphropathie tubulo interstitielle, par précipitation intra tubulaire de ch légères, 1/2 des IRA des myélomes, discordance BU (peu se aux ch légères) vs dosage pondéral: protéinurie >2G/L, <10% albumine,
Si albuminurie>1g/L remettre en cause le diag, id si manif extra rénale: HTA, œdème, hematurie (randall ou amylose associée? —> biopsie tissulaire ex BGSA—> PBR)
Dosage pondérale des protéines urinaires/24h + EPU: pic monoclonal et <10% albu
Immunofixation des prot urinaires ch légères monoclonales
Dosage pondéral des ch légères sériques: peu probable si <500
30-40% au diag et 10% formes sévères nécessitant dialyses
++ myélome à ch légères ou à IgD
Facteurs précipitants: hypercalcemie, déshydratation, infection urinaire, médicaments: nephro toxiques: aminoside, pdc iodé ou modif de l’Hd rénale: AINS, IEC, ARA II
Autres indications de PBR: si pas de cause déclenchante retrouvee
PBR de la tubulopathie myélomateuse
Fibrose interstitielle variable
Cylindres obstruant la lumière des tubules distaux et collecteurs
Att de l’épithélium tubulaire
Polychromatophile au trichrome de Masson, trait de fracture dans le corps, avec réaction giganto cellulaire de contact
IF: fixation des Ac anti ch légères
Ttt de la tubulopathie cylindrique myelomateuse
Urgence médicale
Diurese >3L/min, alcalinisation> bicarbonate IV
Stop facteurs favorisants: stop médicaments, euvolemie, normocalcémie
Chimio: a forte dose, à instaurer rapidement: dexamethasone (baisse prod de ch legeres) et mol sans adaptation rénale: thalidomide, bortezomide, cyclophosphamide
Hémodialyse si IRA importante ou si surcharge volumique
50% d’amélioration, parfois lente
Ttt du myelome
Alkylants: cyclophosphamide, melphalan Dexamethasone Inhibiteur du protéasome: bortézomib Immunomodulateur: thalidomide Ac monoclonal thérapeutique anti Cd38: daratumumab
Indication: CRAB: symptomatique ou asymptomatique mais biologiquement actif ou >2 lésions osseuses, ratio chaînes légères >100 ou plasmocytes médullaires > 60%
Évolution sous traitements
Réponse partiellé baisse >50% des Ig monoclonales sériques
>90% des Chaînes legeres urinaires
Réponse complète: disp complète de la plasmocytose médullaire et disp de la composante monoclonale en immunofixation
Phase de plateau 12-18 mois, toujours suivi d’une rechute : absence de prolifération, arrêt des alkylants possibles (indolent+ ineff et risque d SMD/leucémie)
Rechute: 1 a 6 rechute dans l’histoire de la maladie myelo, esp de vie <65: 8-10 ans et >65: 5-6 ans, réponses de la chimio + rare et + courte
Gammapathies monoclonales
MGUS60%: non rare >50ans, diag d’élimination: absence de trouble niologique et clinique et pic monoclonal persistant 1 an <30g/L
1%/an évol vers myelome 10% a 10 ans
Myelome 20% IgG/A/Ch légères
Waldenström 10%: IgM: pic en bêta ou en gamma: lymphome lymphoplasmocytaire, cytopénies, Sd tumoral: ADP, SMG
Pathologies liées IgM: hyperviscosité sanguine, neuropathie périphérique a anti MAG, agglutinines froides, amylose, AHAI, PTI, cryoglobulinémie
⚠️⚠️chambre à air filtré/ àflux: ssi
c7j d’agranulocytose: risque fongique (en principe post chimio cancer solide ++ et hémopathie (+ long si induction) <10j d’agra devant ce risque:
Ttt devant agra fébrile: immuno allergique ou post chimio
Hospit si agra non connue (fébrile ou non), ou si neutropenie fébrile post chimio ssi signe de gravité ou duree prévisible >7j: mono thérapie en absence d’atcd ou de voyage en zone a risque de BMR: monotherapie C3G/ C4G/ carbapéném/ ureïdopénicillinase : même durée que si pas agra si documente et sinon: jusqu’à apyrexie et sortie d’agra
Si suspend cutanée ou cathe ou signe de gravité respi ou Hd: vanco, si signe gravité hb: aminoside en +
Si aplasie fébrile post chimio de durée prévisible <7j sans facteur de gravité: Augmentin + FQ et si >48h ou si aggravation: hospit
Aplasie médullaire
Pancytopenie (possible bicitopenie au départ). Pas de lymphopénie: taux normak, sans anomalie cellulaire).
Myelo et BOM systématique: pas d’anomalie cellulaire +/- augmentation des lymphocytes medullaire aspect normal , caryotype pour recherche SMD, moelle pauvre hypoplasie 20-40% de la cellularité N, aplasie <20%, BOM élimine fibrose ou MT medullaire
Bilan étiologique Analyse cytogénétique sur caryotype normal: excès de cassures chromosomiques par mitomycine C: Sd de fanconi
Recherche de clone HPN: Cd55 ou 59
Bilan sérologique: VHB VHC VIH EBV parvo B19 et CLV, typage HLA pré allogreffe, bilan pré transfusionnel
Gravité: index de camitta <25% et neuro<1.5 +/- plaquettes <20 +/- réticulocytes <20
Forme compliquée de la MNI
Hépatite
Hématologie: PTI, AHAI a agglutinines froids, pancytopenie, exceptionnellement aplasie médullaire
Neuro: neuropathie périphérique: paralysie faciale, méningite, encéphalite, sd de guillain barré
Infection à CMV de l’immunodeprimé
Choriorétinite Guillain barré Hépatite sévère Encéphalite Colite Pneumopathie interstitielle hypoxémique
Bio du CMV
Cytolyse hépatique
Sd mononucléosique mais inconstant chez ID
AH, neutropénie et thrombopénie possible, modérées
Sérologies: primo inf: IgM ou augmentation IgG sur deux examens
PCR: ++ si sévère, suivi de greffe MO, transplantation d’organe, VIH
CMV chez la femme enceinte
Formes sévères
Hypotrophie, MFIU, prématurité
Retentissements tardifs chez l’enfant: surdité, trouble du comportement
Forme d’inclusion cytomégalique: microcéphalie, retard mental, hépatomégalie, splénomegalie, chorioretinite, thrombopénie, ictere
Toxoplasmose ttt
Rien chez l’IC
Femme enceinte: spiramycine
ID/ formes sévères: sulfadiazine, pyriméthamine, B9
Primo infectio VIH
Sd mononuc atypique: 10-50% de lymphocytes actives +/- hyperlympho,
Sd pseudo grippal, ADP, diarrhées, sd cutaneo muqueux, rash cutané
—> antigenemie p24 des 15j, positif pendant 1-2 semaines
ARN VIH plasmatique positif 10j après infection
Confirmation sérologique
Indications EPO et GCSF
EPO de synthèse: recombinante humaine (id GCSF)
Indications: - EPO:anémie secondaire à une chimio pour hémopathie maligne, transfusion sanguine autonomie programmée, SMD de bas grade avec EPO basse
-GCSF: avant recueil de CSH, neutropénie secondaire aune chimio, SMD si résistant à >3 mois d’EPO
Ci: EPO: HTA non contrôlée, atcd thrombose veineuse ou artérielle
Surveillance HTA et NFS (obj Hb<13)
Sulfate de protamine: antagonisation de l’héparine (activé l’antithrombine) ++ HNF (car activité anti IIA en + act anti Xa)
Si surdosage (TCA>3 +/- act anti Xa augmentee) avec hémorragie grave avec arrêt systématique de l’héparine
HNF: jamais PO et pas d’élimination rénale ++ bolus initial
HBPM: Ci DFG<30
Surveillance HNF et HBPM
Avant: NFS, plaquettes et bilan de coagulation (rechercher Sd inflammatoire avant HNF: baisse l’efficacité), recherche insuffisance rénale avant HBPM
Pendant: 2surv /semaines plaquettes pendant 3 semaines puis hebdomadaire
Surv TCA et anti Xa: QUE en curatif, et ++ si HNF: obj TCA 2-3, si pas d’augmentation: def en anti thrombine? (Héparine se lie a l’antithrombine) et anti Xa 0.5-0.8
Surv quotidienne si HNF et non systématique si HPBM: ssi situations à risque: obésité <50kg, enfant, sujet âgé, grossesse, IR modérée
Et ++ 5h après instauration ou modif de dose et n’importe quand si sous IV et à la moitié de la demie vie si en sous cut
Instau AVK: entre le 1er et 3e jour, car pas d’heparinotherapie trop prolongée 8-10j (risque TIH)
TIH type 1 et 2
1: bénin, non immun (> aggregation plaquettaire) <5j après introduction, régresse malgré la poursuite des ttt, souvent modérée >100, sans complications
2: sévère, apparition plus tardive vers J7-10, immun avec production d’IgG anti facteur 4 plaquettaire: activation plaquettaire et activation de la coagulation —> thromboses
Délai TIH et pec
Type 1 ++ dans les 5j et type 2 dans les 7-10j
+ précoce avec HNF et si ttt par heparine dans les 3 mois, parfois dès le premier j de ttt (HBPM ++ à 3semaines)
Stop tout heparine même purge des cathe, recherche Pf4, test d’activation plaquettaire et de libération de la sérotonine marquée, NFS/j normalisation en quelques j, déclaration et ci à vie
Danaparoïde sodique en 1, si réaction croisée: ineff: lépirudine ou argatroban
Avk dès la reascension plaquettaire, pas en aigue, id fondaparinux
IOA presentation
Ostéomyélite: fièvre 39-40°, douleur à l’appui et boiterie d’esquive, initialemement pas de rougeur ou de douleurs, doul à la palpation metaphysaire, douleur pseudo fracturaire en cas d’abcès sous periosté
Rx: 1er signes a 8-10j, apposition périostéé, abcès de brodie
Scinti: hyperfixation
Écho: abcès sous perioste en cas de doute
IRM: hypoT1 et hyperT2, complications bien vues: abcès sous perioste, tissulaire, de brodie
Complications: abcès sous perioste, tissulaire, thrombophlébite, arthrite
Arthrite: brutal, 39°, douleur à la mobilisation et à l’appui, gonflement, ++ hanche et genou
Rx: signes indirects d’épanchement élargissement de l’interligne, épaicissement des parties molles
Écho: épanchement: pas si genou: choc rotulien
Spondylodiscite: impossibilité de marcher ou de s’assoir, douleur du rachis, fièvre modérée ou absente
Radio rien jusqu’à 2 sem: pincement discal, applatissement des vertèbres, ostéolyse sus et sous jacente
Scinti: hyperfixation des 2 vertèbres contiguës
IRM: références diag et piur les complications (compression medullaires, radiculaires, abcès para vertébral
IOA pec
Hemoc x2 a 10 min intervalle
NFS, crp
Recherche et prélèvement d’une porte d’entree éventuelle
Au bloc: sous AG ponction épanchement, osseux metaphysaire, abcès sous perioste
Atb probabiliste: Augmentin/ Céfazoline +/- Genta (vs SAMS Et KKingae): dès que apyrexie et abaissement des douleurs switch PO et dès que identification, adaptation: si KKingae: amox, si non identifié: augmentin
2 semaines pour arthrite et 3 pour osteomyelite
Antalgiques et immob articulaire atelle, mise en traction ou plâtrée ++ osteomyelite avec geodes a risque fracturaire
Tumeurs osseuses de l’enfant
Impliquent ++ gènes EWS et ETS et avec expression de CD99, ++ zones de croissance osseuse
15% dés cancer de l’enfant
Sarcome des tissus mous ou osseux: ostéosarcome ou sarcome de Ewing
Douleur mixte, tuméfaction, fracture physiologique, boiterie
Rx: ostéolyse, réaction periostee avec décollement: éperon de codmann ou réaction en feu d’herbes: spiculations transverses
IRM: complications att articulaires, vasculo nerveuses, franchissements du cartilage de croissance, extension intra osseuses, deuxième lésion osseuse (skip MT)
Ttt: chimio néo et adjuvante, exérèse carcinologique, radiothérapie si ostéosarcome de Ewing
IIA
Retournement d’un segment d’intestin dans le segment d’amont: Compression du collet des vaisseaux —> stade lymphatique et veineuse: saignement—> ischémie et nécrose—> occlusions—> perforation
Cause primaire ++ <3ans avec pic à 9 mois ++ ileo cæcale, 90% transvalvulaire, ou cæcum et appendice dans le colon droit, ++ garçon et automno hivernal, contexte d’adénolymphite avec hypertrophie des plaques de Payer et hyperplasie lymphoïde
Causes secondaire: locale: lymphome, polype, diverticule de Meckel, duplication digestive
Générales: PR, mucoviscidose, post chimiothérapie ou vaccin à rotavirus ++ ileo iléal se résout ++ sans intervention
IIA clinique
+/- précède épisode infectieux et se présente par la triade
Douleurs abdo paroxystiques pleurs parox ou accès hypotonie-pâleur
Vomissements alimentaires puis bilieux, intolérance alimentaire
Rectorragies (tardives)
Palpation: douleurs en hypochondre droit et deshabitation de la FID, palpation d’un boudin
Écho: cocarde transversale et sandwich longitudinal, +/- épanchement, étude des flux artériels et veineux
+/- TR: rectorragies, boudin
Indication et critère de succès du lavement thérapeutique de l’IIA
IIA ileo caecale non compliquée, HD stable, sans peritonite et sans pneumopéritoine
Critère de succès: clinique: disp de la douleur, imagerie: opacification complète, inondations massive des dernières anses iléales, absence de réinvagination sur le cliché en évacuation
Pec chirurgicale de l’IIA
En cas d’échec 10% , de complication ou récidives multiple: 10-15% des cas
Expression manuelle du boudin sans traction excessive, appendicectomie de principe, voire résection intestinale si nécrose/malformation/échec
Appendicite
Douleur initialement péri ombilicale puis migratrice en FID, pas d’irradiation, fièvre d’intensite modérée, fixe, aggravation constante
Nausées, vomissements, inappétence, constipation
Diarrheé évoquer une complication..
Signe de Blumberg: douleur à la décompression de la FID, Rovsing: douleur à la décompression de la FIG
Douleur provoquée au point de Mc Burney et défense à la palpation profonde
Douleur augmentee à la toux et au cloche pied, évoluant depuis <48h
2/3 materno cæcale et possible boiterie par psoïtis avec fléchissement dès la cuisse sur le ventre, rachis penché côté douloureux: position antalgique, langue saburrale
TR si fait douloureux
Diag appendicite ++ sur la clinique et?
Bio: hyperleuco >12 précocement mais CRP augmentée tardivement, si les 2 sont négatifs: remettre en cause le diagnostic ++ BU neg a leucocytes élèves si localisation pelvienne de l’appendicite
Aucun examen complémentaire systématique si typique: possible ECHO
Échographie: diamètre de l’appendice >6mm, lumière non visible, épaicissement des parois, no; compressible, hyperhémie au doppler, image en cible, Mc Burney echographique, perte de différenciation des couches pariétales, parfois signes indirects visibles: stercolithe, graisse péri appendiculaire hyperhémiée, épanchement FID
Complications: abces, plastron, épanchement rétro appendiculaire, nécrose
DD de l’appendicite
Adenolymphite mésentérique: fait suite à une virose ORL ou respiratoire: ADP mésentériques ++ centimétriques a l’échographie, avec douleurs abdominales diffuses ++ en FID
Pec chirurgicale de l’appendicite
Cœlioscopie ou laparotomie au point de Mc Burney (++ si peritonite) : Temps exploratoire avec inspection et prélèvements
Et appendicectomie et envoie en anapath
Si doute adenolymphite et appendicite: surveillance 24h avec antalgique et si régressif: pas appendicite
Atb proph dès la confirmation diagnostic IV + per op qi
Complication de l’appendicite: péritonite ou plastron
Peritonite: défense, contracture, fièvre élevée, aeg, voire peritonite asthénique, appendicectomie et lavage péritonéal et poursuite ATB IV >48h
Plastron: masse FID, défense puis empattement, ++ si evol>48h
Si bon EG: atb therapie IV ouis relais oral 48h si amélioration et poursuivi piur 3 semaines et chir appendicectomie a froid
Si mauvaise tolérance ou pas d’amélioration à 48h: Prise en charge au bloc opératoire d’emblée: appendicectomie et drainage de l’abcès
Hernie inguinale et pec en cas d’étranglement
Persistance du canal péritonéovaginal, pas de zone de faiblesse de la paroi abdo, 85% des garçons, 1-4% congénital, 50% <1an, >60% à droite
Contenu ++ intestinal sauf chez la fille <1 an ++ ovarien, bilatérale dans 15%
—> chirurgie sans urgence dans le mois devant hernie oblique externe dans l’attente réduire manuellement et consultation urgente si étranglement (geignement, refus alimentaire) et chir en série urgence sous 2-3j si hernie de l’ovaire
Systématiquement bilatéral chez le prématuré (Fdr)
—> 1: manœuvre de taxis si hernie inguinale du petit garçon en bon état général et sans signes inflammatoire: 30 min après prémédication: compression prolongée en haut et en dehors
Si succès: chir différée 2-3j, si échec ou CI: hernie ovarienne de la petite fille ou si AEG, signes inflammatoires locaux: chir urgente
Hernie inguinale ombilicale
++ fq dans les premiers semaines de vie
Réductible et étrangement exceptionnel: absention thérapeutique et intervention ssi persistance >3 ans
Diverticulite de Meckel
Reliquat du canal mésentérique 1-5cm sur le bord anti-mésentérique du 1/3 distal de l’intestin grêle en amont de la valvule de Bauhin, pédicule ou sessile, +/- tissus heterotopique: 2% de la pop ++ asymptomatique et découverte fortuite lors d’une chir pour appendicite (resection que si appendice sain), complications ++ <10ans: diverticulite: tableau d’appendicite aigue, hémorragie et risque de perforation, tumeur bénigne ou maligne, occlusion: 50%: IIA recidivante ou résistante au lavement, occlusion
—> ttt si forme compliqué, discussion sinon: resection et anastomose termino-terminale
Causes de peritonite primitive chez l’enfant
Spontanée, idiopathiques ++ à pneumocoque Cirrhose hépatique Sd néphrotique Sur cathé péritonéal de dialyse MAI: lupus, dermatomyosite IRC Péritonite tuberculeuse —> ttt medic
Coliques du nourisson
Pleurs paroxystiques inconsolables avec agitation du NN jusqu’a l’âge de 5 mois totzlement bénin et source d’incompétence parentale et d’inquiétude,
++ post prandial, abdomen tendu jambes pliées, faciès vultueux, cèdent avec l’émission spontanée ou provoquée de gaz (air avale aux pleurs)
Pas de ttt avec preuve d’efficacité, extraits de fenouil ou lactobacillus si allaitement maternel, massages abdo, trajets en voiture, portage, emaillotage, reassurance des parents, bénin, cède en 3-4 mois
Douleurs abdominales fonctionnelles:
Pas d’examen complémentaires
Dyspepsie non ulcéreuse: inconfort ou douleurs persistantes épigastriques ou sus ombilicales aggravées à la prise des repas, sans relation avec une modification du transit
SII: >1/semaines depuis >3 mois: douleurs/inconfort abdo, au moins 2 critères parmi: amélioration par la défécation, modif de la fréquence ou de la consistance des selles, ou
Migraines abdominales: épisodes paroxystiques recidivants, critère diag important: atcd fam, douleurs abdominales peri ombilicales et fatigabilité inhabituelle >1h + 2 critères parmi: céphalées, photophobie, nausées, anorexie, vomissements, pâleur
Bilan d’une diarrhées aiguës de l’enfant
Pas si déshydratation absente/légère/modérée : 5-10% répondant bien au SRO, et sans terrain a risque: vomissements incoercibles, ID/ drépanocytaire/ <3mois/ parents ne comprenant pas les consignes diff de surveillance ou accès hospitalier restreint;/ maladie chronique: MICI, mucoviscidose, RCIU, APLV, resection colique sur hirchprung, trouble de conscience, de tonus, fièvre élevée, augmentation rapide du nombre ds selles ou diarrhées >10/j —> hospit pour rehydratation + iono urée et creat systématique et +/- exam viro des elles (epidemio), EPS si voyage en zone épidémique, goutte épaisse/frottis si voyage zone endémie palustre, copro si <3 mois, susp de TIAC, si diarrhées glairo sanglantes, ID, drépanocytaire, voyage en zone endémique, fièvre et hemoc si contexte infectieux
Causes de diarrhées non infectieuses (rotavirus<5ans, normo virus a tout âge, adeno et enterovirus, bactéries et tiac)
Inflammatoire Chirurgicale: appendicite Sous ATB: Augmentin APLV Infections ORL et urinaires ++
Pec selon niveau de déshydratation
<5% pec ambulatoire, 5-10%: test de SRO et réévaluation, >10% hospit et rehydrat entera le ou IV, hypovolémie: remplissage puis rehydrat IV au moins 6h puis switch PO
Rehydratation
SRO 40-50ml/ 15 min, 200-300ml/kg/j les premiers jours, 1sachet+200ml d’eau (au réfrigérateur et à utiliser dans les 24h, peu coûteux, vente libre en pharmacie et possibilité de remboursement sur ordonnance).
Si nutrition enterale: SNG 200ml/kg/j
Si parentérale: 150ml/kg/j: NaCl 4g/L et glucose 5%
Renutrition précoce (vs retard de réparation muqueuse du grêle —> diarrhées trainantes) ++ imp: si allaitement: ne pas arrêter et alterner avec les SRO si artificielle, rehydrat exclu 4-6h et reprise, si diversifications à poursuivre et éviter jus d’orange et peinard accélérant le transit mais pas de régîmes particulier
Quel lait artificiel ? Si >4 mois et diarrhées peu severe: poursuivre ce qui était réalisé avant, si >4 mois et diarrhees sévères ou persistantes >5j sous reprise du lait antérieur: lait sans lactose 1-2 semaines (vs diarrhées traînantes ex post rotavirus avec destruction villositaire)
Si <4mois: hydrolysat extensif de protéine de lait de vache sans lactose 3 semaines
Anti diarrhéique de première intention: racécadotril, ou smecta, CI <2 ans: loperamide et ultra levure,
Complications severe de la diarrhée aiguë
Troubles neuro: convulsion sur déshydratation ou réhydratation trop rapide, HSD, TVC
Rénaux: IRA fonctionnelle hypovolémique ou NTA, thrombose des veines rénales (rares <6mois)
Signes de déshydratation
Déshydratation IC: sécheresse des muqueuses: face ventrale de la langue, soif,
Ec >5%: cernes périorbitaires, fontanelle déprimée (rare enfant >6mois)
>10%: pli cutané abdominal
>15%: hypovolémie: tachycardie, hypotension très tardive chez l’enfant, TRC>3s, extrémités froides, pouls mal perçu, marbrures, trouble de conscience (apathie, somnolence), hypotonie, anurie,
Indications de ttt dans la diarrhee bactérienne invasive de l’enfant
Hospit: si terrain a risque ou hautement fébrile et signe de sepsis
ATB probabiliste: Systématique si shigella, +/- si Salmonella ++ si pas gastroentérite simple et Campylobacter ++ si dans les 3j de symptômes, reste: selon terrain, si signe de sepsis, si <3mois, si voyage en zone endémique à risque, si contact avec un cas de shigellose avérée
IV si impossibilité de ttt PO, si ID, sepsis ou signes toxiniques
Ttt des diarrhées invasives
Salmonella: Ceftriaxone 3j IV
Shigella: azythro 3j PO ou Ceftriaxone 3j IV
Campylobacter: Azythro 3j PO
Yersinia: Cotrimoxazole 5j PO ou Ceftriaxone 5j IV
Sévère++: Doxycycline mais AMM >15ans seulement: FQ
DO si TIAC
Isolement contact et lavage mains ++ SHA
Éviction de la collectivité jusqu’à ce que 2 coprocultures négatives >24h d’intervalle, >48h après l’arrêt des ATB, certifie par un certificat médical
Organicité des souffles
30-50% des enfants ont un souffle
90% des souffles des nourrissons (souffle neonat: ++ organique, même si turbulence possibles en systolique) sont organiques vs 50% a l’âge scolaire (paroi thoracique fine, vitesse sanguine rapide et diamètre aortique plus petit)
0.8% des enfants avec cardiomyopathie congénitale, la plus part exprimées par un souffle: 95% diagnostiquées à 4 ans
Malfo avec proposition IMG, celles à bin prono et celles découvertes tardivement: pas en antenatal > circ fœtale: FO, CAV
IMG: hypoplasie du cœur gauche ou ventricule unique
TGV bon prono: chir en maternité type 3
CIA peut être de diag tardif
ETT systématique et fdr malfo cardiaque
Si Sd polymalformarif (T21+50% des enfants dont 50% canal auriculoventriculaire, digeorge: T4F, marfan: dissection, IA, IM, Turner: Coa, Wiliam heures, noonan,…)
SAF: CIV CIA T4F
Conso médicaments / toxiques
Rubeole congénitale
Cardiopathie congénitale cardiaque familiale 1er degré, atcd fam de mort subite
Cyanose d’origine cardiaque:
Perte de 5h pH Hb ou Sp02<80%, non corrigé par l’oxygénothérapie: origine cardiaque , hippocratisme digital si prolongé
Symptômes d’une LLC progressive à rechercher systématiquement (indication de ttt)
Sueurs nocturnes Anorexie Amaigrissement Asthénie Fièvre
Effets indésirables et indication de l’Hydréa ++ ut dans les SMP
-Indication >60 ans, atcd de thrombose, thrombocytose importante, non tolérance des saignées
-EI:
Macrocytose
Sécheresse cutanée
Ulcère de jambe
Tumeur cutanée
Risque leucémogène
