Hematologia Flashcards
AML - kryteria rozpoznania:
odsetek blastów (mieloblastów i ich ekwiwalentów: monoblastów, promonocytów i megakarioblastów) w badaniu cytologicznym i immunofenotypowym szpiku lub krwi obwodowej wynosi ≥20% (przy wartościach 6–19% rozpoznaje się zespół mielodysplastyczny [MDS]
Obecność zmian cytogenetycznych t(15;17), inv(16) i t(8;21) lub mięsaka mieloidalnego wystarcza do rozpoznania AML bez względu na odsetek blastów.
AML - leczenie:
- Ocena rokowania: (ECOG, choroby współistniejące, zasoby pacjenta)
- Indukcja remisjii:
- antracykliny (daunorubicydyna/idarubicyna
- Ara-C (argininian cytarabiny); cytarabina
opcjonalnie:
- kladrybina
- midostauryna (AML z FLTD3) - Konsolidacja remisji - usunięcie MRD:
- rok. korzystne - 3-4 Ara-C
- rok. pośrednie i niekorzystne - optymalizacja leczenia: najlepsza kontrola MRD + nie opóźnienie allo-HCT - Leczenie pokonsolidacyjne:
- pośrednie lub niekorzystne rokowanie:
a) allo-HCT od zgodnego / haploidentycznego
b) auto-HCT - rokowanie pośrednie bez dawcy lub
przeciwskazania do allo-HCT
- korzystne - monitorwanie MRD
APL - leczenie:
kwas all-trans retionwy, trójtlenek arsenu, chemioterapia
AML - kryteria CR i PR:
Całkowitej remisji (CR):
- <5% blastów w szpiku,
- nieobecne blasty i komórki z pałeczkami Auera we krwi,
- bez zmian pozaszpikowych,
- neutrofile ≥1000/μl, płytki ≥100 000/μl.
Częściowej remisji (PR):
- 5–25% blastów w szpiku
- zmniejszenie odsetka blastów w szpiku o ≥50% w stosunku
do wartości wyjściowej,
- wartości morfologii jak w CR
ALL - klasyfikacja immunofenotypowa:
B-ALL (CD 19+, CD22+, CD79a+): - common (CD10+; najczęstsza) - pro-B - pre-B T-ALL (cyCD3+, CD7+): - pro-T i pre-T (CD4-, CD8-) - korowa ( CD4+, CD8+, CD1a+; lepsze rokowanie) - z dojrzałych komórek T (sCD3+, CD4+/CD8+)
ALL - rozpoznanie:
- limfoblasty białaczkowe we krwi (morfologia)
- > =2 antygeny specyficzne liniowo (immunofenotyp)
Chłoniak - pobrać węzeł, zrobić cytogenetyka i badania molekularne.
ALL - wskaźniki niekorzystnego rokowania w oparciu o leczenie:
- mała wrażliwość na GKS (blastemia >1000/ul po przedleczeniu)
- blastoza szpiku >5% po 8-15 dniach indukcji
- CR po >1 cyklu indukcji
- MRD >10e-3 po indukcji i >10e-4 po konsolidacji
ALL - leczenie (ALL Ph -):
- Przedleczenie - DEKSAMETAZON (jeśli T-ALL razem z
CYKOLOFOSFAMIDEM) - Indukcja remisji (naj. 4 tyg.):
- winkrystyna
- antracykliny (daunorubicyna/idarubicyna)
- Pegaspargaza
- deksametazon
- ew. rytuksymab - Ocena MRD i stanu remisji - cytometria + mielogram
- MRD ≥10e-3 stosuje się przed konsolidacją drugą
indukcję z użyciem innych leków.
- MRD ≥10e-3 stosuje się przed konsolidacją drugą
- Konsolidacja remisji - sekwencyjne podawanie dużych lub
średnich dawek chemioterapii. - Leczenie pokonsolidacyjne:
- grupa dużego ryzyka - allo-HCT
- pozostali - leczenie podrzymujące
(merkaptopuryna/metotreksat) / auto-HCT
ALL - leczenie ALL Ph+:
Zmiany w stosunku do ALL Ph-: 1. Indukcja i konsolidacja: - TKI (imatynib, dazatynib, ponatynib) - GKS z/bez chemioterapią 2. Leczenie pokonsolidacyjne: - allo-HCT - u kwalifikujących się - TKI - u pozostałych - do czasu wystąpienia nawrotu lub nietolerancji
ALL - leczenie zmian w OUN:
Dokanałowo - CYTARABINA, METOTREKSAT, DEKSAMETAZON, ew. radioterapia (jeśli oporność lub zmiany miąższowe)
MDS - cechy charakterystyczne:
- cytopenie krwi obwodowej
- dysplazja =>1 linii krwiotworzenia
- nieefektywna hematopoeza
- powtarzalne zmiany genetyczne
- częsta transformacja w AML
MDS - kryteria rozpoznania:
Cytopenia przez >=6 mies. lub w przypadku zmian w kariotypie (5q-, mono 7 i del(7q) / dwuliniowej dysplazji >=2 mies.
Kryteria 1. oraz >=1 z pozostałych:
- cytopenia obwodowa - 1-, 2-. 3- liniowa
- dysplazja >=10% komórek w >=1 linii
- niektóre charakterystyczne zmiany cytogenetyczne
- mieloblasty w szpiku 5-19%
MDS - leczenie:
- allo-HCT - jedyne wyleczenie, <65-70, db stan ogólny, brak chorób współistniejących (IPSS-R - pośrednie, duże, bardzo duże); blastoza szpiku >=10% - chemioterapia indukucjąca/azacytydyna
- Intensywna chemioterapia indukująca: jak w AML; pomost do allo-HCT jeśli blasty w szpiku >=10%
- Leki hipometylujące: jeśli brak kwalifikacji do allo-HCT - odpowiedz po >=3 cyklach; lecz do uzyskania progresji lub toksyczności
- Lenalidomid - zespół 5q-
- Skojarzona immunoterapia: globulina antytymocytowa (ATG) i cyklosporyna – rozważ u chorych <60. rż., z odsetkiem blastów <5%, hipoplastycznym MDS, prawidłowym kariotypem, obecnością HLA-DR15 i krótką zależnością od przetoczeń KKCz (<6 mies.) lub z obecnym klonem PNH, którzy nie kwalifikują się do leczenia ESA lub są oporni na ESA
CML - kryteria rozpoznania AP:
- Kryteria AP wg WHO (obecność ≥1):
1) przetrwała lub zwiększająca się leukocytoza >10 000/μl, nieodpowiadająca na leczenie
2) przetrwała lub zwiększająca się splenomegalia, nieodpowiadająca na leczenie
3) przetrwała nadpłytkowość >1 mln/μl, nieodpowiadająca na leczenie
4) przetrwała małopłytkowość <100 000/µl (niezwiązana z leczeniem)
5) bazofilia ≥20%
6) odsetek blastów we krwi obwodowej lub szpiku 10–19%
7) dodatkowe zmiany cytogenetyczne w komórkach Ph+ przy rozpoznaniu (trisomia 8, drugi chromosom Ph, izochromosom 17q, trisomia 19, kariotyp złożony, nieprawidłowości 3q26.2)
8) dodatkowa klonalna aberracja chromosomowa w komórkach Ph+ w trakcie leczenia.
CML - podstawa rozpoznania:
Stwierdzenie obecności chromosomu Ph za pomocą badania cytogenetycznego lub obecności genu BCR-ABL1 za pomocą badania molekularnego.
CML - rozpoznanie BC:
- Kryteria BC wg WHO (obecność ≥1): blasty we krwi obwodowej lub w szpiku ≥20%, pozaszpikowe nacieki białaczkowe (poza śledzioną).
CML - leczenie:
- linia IMATYNIB (TKI) - jako jedyny zarejestrowany w Polsce,
NILOTYNIB, DAZATYNIB, BOSUTYNIB, PONATYNIB (T315I
genu BCR-ABL) - Zmiana TKI na inny jeżeli brak MMR po 36-48 mies.
- Jeśli TKI II gen nie działa => Ponatynib / allo-HCT
CML - Kryteria optymalnej odpowiedzi na terapię TKI:
Ilość transkryptu genu BCR-ABL1:
1) ≤10% osiągnięty po 3 mies.
2) ≤1% osiągnięty po 6 mies.
3) ≤0,1% (większa odpowiedź molekularna [MMR]) osiągnięty po 12 mies. leczenia i kiedykolwiek później.
CML - leczenie w ciąży:
Interferon alfa
CML - CHR (całkowita remisja histologiczna):
Całkowita remisja histologiczna:
- liczba leukocytów <10 000/µl,
- płytki <450 000/µl,
- układ neutrofilopoetyczny bez odmłodzenia,
- bazofile w rozmazie krwi <5%,
- śledziona niepowiększona
CML - monitorowanie:
- morfologia co 2 tyg. aż do uzyskania CHR (później co 2-3 mies.)
- badanie cytogenetyczne (3, 6, 12 mies.)
- RQ-PCR (co 3 mies.)
Okresowa kontrola ogólnoustrojowa ( elektrolity, ALT, ASP, GGTP, kreatynina, eGFR, lipaza, amylaza, EKG) ze względu na działania niepożądane TKI.
CML - TKI działania nieporządane:
nilotynib - wzrost amylazy i lipazy, hipercholesterolemia, hiperglikemia i miażdżyca
dazatynib - wysięki w jamach surowiczych
bosutynib - biegunka i nudności
ponatynib - incydenty zakrzepowo-zatorowe
Pacjenci leczeni ponatynibem i nilotynibem wymagają kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
PV - kryteria rozpoznania:
Rozpoznanie: 3 większe lub 2 pierwsze większe i 1 mniejsze: (WHO2016):
Kryteria większe:
- HGB >16 g% K i 16,5 g% M lub HCT >48%K i >49%M
- panmieloza; rozrost wszystkich 3 linii krwiotworzenia
- mutacja V617F genu JAK2 lub mutacja w eksonie 12 genu JAK2
Kryterium mniejsze: spadek EPO w surowicy.
PV - postacie kliniczne:
- prepolictyemiczna - HCT i HGB w normie/lekko podwyższone
- jawna policytemia - HCT i HGB powyżej GGN
- wyczerpania - stopniowy spadek HCT, HGB (niedokrwistość) => transformacja we włóknienie szpiku.`
PV - postępowanie diagnostyczne:
- morfologia + rozmaz
- mutacja V617F genu JAK2
- oznaczenie EPO
- potem trepanobiopsja szpiku
PV - leczenie PRZYCZYNOWE:
- Upusty krwi - aby Htc<45% (pomiar ferrytyny, przy spadku żelaza zmniejszyć częstość upustów - NIE SUPLEMENTOWAĆ!
- Cytoredukcja - wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych:
I linia - hydroksymocznik 15-20mg/kg/d lub PEG-Interferon A2a
II linia - zmiana HU na INFA2a lub w razie oporności - ruksolitynib (selekrywny inhibitor kinazy JAK1/2); chorzy >70 r.ż. lub <10l przeżywalność - busulfan
PV - odpowiedź całkowita - kryteria:
- > = 12 tyg. ustąpienie objawów przedmiotowych oraz znaczna poprawa podmiotowych;
- > =12 tyg. remisja morfologii krwi (HCT<45% bez upustów, płytki <400 000/ul, leukocyty <10 000/ul)
- brak progresji choroby, krwawień, zakrzepicy
- remisja histologiczna szpiku kostnego
PV - odpowiedź częściowa - kryteria:
- > = 12 tyg. ustąpienie objawów przedmiotowych oraz znaczna poprawa podmiotowych;
- > =12 tyg. remisja morfologii krwi (HCT<45% bez upustów, płytki <400 000/ul, leukocyty <10 000/ul)
- brak progresji choroby, krwawień, zakrzepicy
NIE WYSTĘPUJE REMISJA HISTOLOGICZNA SZPIKU!
PV - leczenie wspomagające:
- ASA 75-100 mg/d p.o. - wszyscy chorzy bez przeciwskazań.
- HDCz - w przypadku zakrzepicy
- hiperurykemia - NLPZ, kolchicyna, ew. GKS
ET - kryteria rozpoznania:
WHO 2016 - konieczne 4 większe lub 3 większe i 1 mniejsze:
Większe:
- PLT >450 000/ul
- trepanobiopsja - proliferacja linii megakariocytowej z obecnością dużych, dojrzałych megakariocytów z wielopłatowym jądrem.
- wykluczenie innych MPN - CML, PV, MDS, PMF itp.
- obecność 1 z ww. mutacji kierujących;
Mniejsze:
obecność markera klonalnego lub brak dowodów na nadpłytkowość odczynową.
ET - ryzyko IPSET-thrombosis:
bardzo małe - <60 lat, zakrzepica (-), JAK2 (-)
małe - <60 lat, zakrzepica (-), JAK2 (+)
pośrednie - >=60 lat, zakrzepica (-), JAK2 (-)
duże - >=60 lat/ zakrzepica w wywiadzie, JAK2 (+)
ET - leczenie przyczynowe:
Leczenie cytoredykcyjne - grupa dużego ryzyka (rw. w grupie ryzyka pośredniego) - HU 15-20mg/kgmc/d i IFN-a lub PEG-IFN2a
II linia - zamiana leków lub ANAGRELID 1,5-2 mg/d; busulfan lub pipobroman
Leki przeciwpłytkowe - ASA 75-100 mg/d - wszyscy z wyjątkiem bardzo małego ryzyka - unikaj stosowania ASA z ANAGRELIDEM
ET - rokowanie IPSET:
wiek >60l - 2pkt
LEU > 11 000/ul - 1pkt
przebyty incydent zakrzepowy - 1 pkt
1-2pkt = 25 lat
3 pkt = 14 lat
PMF - kryteria rozpoznania:
WHO 2016 - 3 większe i >=1 mniejsze:
- ) prefibrotyczny PMF - proliferacja i atypia megakariocytów bez włóknienia retikulinowego >1 st. z towarzyszącymi: zwiększoną komórkowością szpiku, granulopoezą i zahamowaniem erytropoezy.
- 1) jawny PMF - proliferacja i atypia megakariocytów z towarzyszącym włóknieniem retikulinowym lub kolagenowym st. 2 lub 3
- niespełnienie kryteriów rozpoznania innych chorób
- obecność 1 z ww. mutacji kierujących
kryteria mniejsze:
- niedokrwistość
- leukocytoza >11 000/ul
- powiększenie śledziony w palpacji
- LDH > ggn
- leukoerytroblastoza
PMF - leczenie:
allo-HCT - jedyna forma wyleczenia
małe i pośrednie 1 - bez dolegliwości=bez leczenia
pośrednie 2 i duże - allo-HCT i ruksolitynib
leczenie cytoredukcyjne - ruksolitynib i hydroksymocznik
HE - definicja:
EOS >1500/ul we krwi obwodowej i /lub naciek eozynofilowy tkanek
HES - definicja:
HES = HE + uszkodzenia narządowe spowodowane nacieczeniem tkanek
HE - eozynofilia stopnie:
łagodna 500-1500/ul
umiarkowana 1500 - 5000/ul
ciężka >5000/ul
HE - EOS <5000/ul bez zmian narządowych - leczenie:
Nie wymagają cytoredukcji. Diagnostyka przyczynowa wraz z leczeniem.
HE - EOS >5000/ul
Niezależnie od etiologii - szybka redukcja za pomocą GKS lub leukaferezy leczniczej.
HE - CEL z gen. F1P1L1-PDGFRA / klonalny HES z PDGFRB - leczenie:
imatynib - TKI przy zajęciu serca przez 7-10 dni z GKS.
HE - monitorowanie:
morfologia, badania narządowe i molekularne co 3 mies.
CMML - definicja:
- przewlekła monocytoza >1000/ul i >10% komórek
- BCR-ABL (-), Ph (-)
- blastoza <=20%
Podtypy CMML:
MD - CMML - LEU <13 000/ul
MP - CMML - LEU >13 000/ul
CMML - kryteria WHO 2016:
- moncytoza >1000/ul i >=10% komórek
- brak mutacji JAK2, BCR-ABL, PDGFRA/B
- niespełnione kryteria innej choroby hematologicznej
- blastoza we krwi obwodowej i szpiku <20% (żeby nie było AML)
- dysplazja >=1 linii komórek krwiotwórczych, jeśli nie:
a) obecność zab. klonalnych lub cyt. gen.
b) monocytoza trwająca >=3 mies. i wykluczenie innych przyczyn monocytozy.
Leczenie CMML:
tylko allo-HCT, reszta paliacja.
CLL - objawy B:
- utrata masy ciała o >=10% w ciągu ostatnich 6 mies.
- gorączka >38,5C utrzymująca się >=1 mies.
- nadmierna potliwość (szczególnie nocna) >2 tyg.
CLL - kryteria WHO 2016:
- limfocytoza krwi obwodowej >=5000/ul z przeważającą populacją morfologicznie małych , dojrzałych limfocytów utrzymująca się przez >=3 mieś .
- obecność klonalności łańcuchów lekkich (K lub L) oraz charakterystycznego immunofenotypu krążących komórek.
Podejrzenie SLL/LBL - biopsja powiększosnych węzłów
CLL - leczenie:
I linia:
a) TP53 lub del17p - IBRUTYNIB
b) <65 lat, dobry stan sprawności, bez chorób - IMMUNOCHEMIOTERAPIA FCR/BR / IBRUTYNIB
c) >65 lat, schorowani - ibrutynib / chemioterapia + przeciwciało anty-CD20
II linia:
a) ibrutynib z anty-CD20
b) i c) ibrutynib/wenetoklaks + rytuksymab
PCM - kryteria rozpoznania:
- plazmocyty klonalne w szpiku i we krwi obwodowej >10% lub potwierdzony guz szpikowy (kostny lub pozaszpikowy) i >=1:
a.) hiperkalcemia
b.) zabrzuenia czynności nerek - niewydolność
c.) anemia
D.) uszkodzenia kostne >=1 - > =1 biomarker nowotworu:
a. ) plazmocyty w szpiku >60%
b. ) stosunek łańcuchów lekkicj K/L >100 przy stężeniu >100mg/l
c. ) >=1 zmiana ogniskowa o wymiarach >=5 mm w MR
Szpiczak tlący się (bezobjawowy) - kryteria:
białko M w surowicy >=30 g/l lub w moczu 500 mg/24h i/lub klonalne plazmocyty w szpiku 10-60%
Szpiczak niewydzialający - rozpoznanie:
brak białka M w surowicy, zwiększone stężenie sFLC
Białaczka plazmocytowa - rozpoznanie:
> 2000/ul plazmocytów białaczkowych we krwi
PCM - leczenie przeciwnowotworwe:
- Chorzy <70 r.ż. i >=70 r.ż. bez chorób współistniejących:
bortezomib, deksametazon + lek immunomodulujacy (cyklofosfamid, talidomid, lenalidomid, doksorubicyna) - mobilizacja krwinek G-CSF + wysokodawkowa chemioterapia (melfalan)
- auto-PBSCT
- leczenie podtrzymujące: talidomid, lenalidomid, bortezomib
