HC Y GLOSARIO Flashcards
Partes de la HC
- datos de identificación
- motivo de consulta
- enfermedad actual
- antecedentes
- revisión por sistemas
- examen físico
- resumen y planteamiento
- impresión diagnóstica
- conducta médica
- evolución
- anexos
- epicrisis
Que va en los datos del paciente
Toda aquella información que permita identificar al paciente, como su nombre, sexo, raza, procedencia, identificación, edad, EPS, oficio, escolaridad, teléfono, dirección y estado civil
Que va en motivo de consulta
La causa por la cual el paciente acudió al servicio médico, debe ser escrita en pocas palabras y debe resumir la afección presentada
Que va en enfermedad actual
Resumen detallado y en lenguaje médico acerca de la condición que está presentando el paciente, deben estar consignados únicamente los datos más relevantes acerca de la enfermedad y en un orden cronológico
Que va en antecedentes
Todos aquellos antecedentes (patológicos, familiares, farmacológicos, quirúrgicos, tóxicos, alérgicos, inmunológicos, etc) que puedan ser relevantes para un posible diagnóstico
Que va en revisión por sistemas
Todos aquellos síntomas y signos externas a la patología principal y que aún no han tenido resolución, se hace de forma ordenada y por sistemas
Que va en examen físico
Paraclínicos y todo aquello que se pueda inspeccionar, palpar, percutir y auscultar por sistemas específicos
Que va en resumen y planteamiento
Se resume la situación clínica del paciente, incluyendo EA, examen físico y al final se coloca una sospecha del posible diagnóstico
Que va en impresion diagnostica
En orden los posibles diagnósticos que pueda tener el paciente (del más al menos probable). En lo recomendable, no se colocan síntomas en este apartado
Que va en conducta médica
Todos aquellos procedimientos, fármacos o métodos que se usarán para tratar la condición del paciente
Que va en evolución
Se hace tras hospitalizar a un paciente, aquí se usa el SOAP, que evalúa primero la parte S o subjetiva que es todo lo que nos refiere el paciente, la O u objetiva dónde va todo los datos obtenidos del examen físico y pruebas complementarias, A o análisis, donde se coloca el planteamiento del médico acerca de la evolución, diagnóstico y situación del paciente y la P o plan de acción, donde se coloca lo sujeto a realizar con el paciente
Debe ser diaria hasta que termine la hospitalización.
Que va en anexos
Todo aquello no incluido en anteriores partes de la HC que pueda tener relevancia, como consentimientos informados, notas qx o de procedimientos, etc
Que va en epicrisis
Se hace al dar de alta al paciente, se coloca un resumen de la hospitalización, diagnóstico, manejo, evolución y recomendaciones para el cuidado ambulatorio
Anorexia - hiporexia
Pérdida de peso
Astenia - adinamia
Fiebre
Escalofrío
Diaforesis
Mácula
Papula
Pústula
Nodulo
Vesícula
Ampolla
