Gyn Flashcards
Begriffe in der Gebursthilfe: Lage, Einstellung, Poleinstellung, Haltung, Stellung
Lage:
“Lage” bezeichnet das Verhältnis der Wirbelsäule des Kindes zur Wirbelsäule der Mutter. Die Längslage ist dabei physiologisch, eine Querlage wiederum ist unphysiologisch und kann zu einer Sectio führen.
Stellung
Mit dem 2. Leopold-Handgriff prüft man beidhändig die “Stellung” des kindlichen Rückens. Man unterscheidet zwischen der 1. Stellung (Rücken an der linken Seite der Mutter) und der 2. Stellung (Rücken an der rechten Seite der Mutter). definiert das Verhältnis des kindlichen Rückens zur Innenfläche des Uterus.
Haltung
“Haltung” beschreibt, ob der Kopf des Kindes sich im gestreckten (Deflexion) oder gebeugten (Flexion) Zustand befindet.
Einstellung
Die “Einstellung” beschreibt, wie sich das vorangehende Körperteil im Geburtskanal dem Untersucher präsentiert. Es ist demnach das Resultat von Lage, Stellung, Poleinstellung und Haltung. Relevant sind dabei vor allem die Einstellungsanomalien, wie z.B. ein hinterer Asynklitismus, der hohe Geradstand und der tiefe Querstand - allesamt können sie zu einem Geburtsstillstand führen.
Poleinstellung
“Poleinstellung” beschreibt, welches Körperteil auf dem Geburtsweg vorangeht. Geht der Kopf voran, so spricht man von einer Kopflage. Geht das Becken, bzw. die Beine voran, spricht man von einer Beckenendlage.
STORCH
STORCH steht für:
S = Syphilis
T = Toxoplasmose
O = Andere (engl.: other), wie z. B. Parvovirus B19, Hepatitis C, Varizella-Zoster-Virus, Listeriose oder Coxsackie-Virus
R = Röteln
C = Cytomegalievirus, Chlamydien
H = Herpes-simplex-Virus
Endometriose
Endometriose
Einteilung nach Lokalisation:
- Endometriosis genitalis interna (Adenomyosis uteri): Endometriosezellen im Myometrium und im Abgangsbereich der Tuben
- Endometriosis genitalis externa: Endometriumzellen in den weiteren weiblichen Geschlechtsorganen und im Peritoneum: Tuben, Ovarien, Sakrouterinbänder, Douglas-Raum, Vagina, Vulva, Perineum
- Endometriosis extragenitalis: Endometriumzellen in Harnblase, Darm, Bauchnabel, Retroperitoneum, Lunge, Gehirn, etc.
- Häufigste Lokalisationen sind im Bereich der Sakrouterinbänder und Ovarien
Symptome/Klinik
Zyklusabhängige oder -unabhängige Beschwerden; Endometriosezellen reagieren ebenso wie das physiologische Endometriumgewebe auf den hormonellen Zyklus und proliferieren unter Östrogeneinfluss.
Zyklusabhängige Beschwerden
Sekundäre Dysmenorrhö: Zyklussynchroner Crescendoschmerz; Zyklusanomalien: Spotting, Menorrhagien, Metrorrhagien, Hypermenorrhö, Genitale Endometrioseherde, die prä- oder postmenstruell bluten können, Bei Platzen von Endometriosezysten kommt es zu vaginalen Schmierblutungen; Hypermenorrhö: Oft bei Adenomyosis uteri
Zyklusunabhängige Beschwerden
Dauerhafte Unterleibsbeschwerden, Meist bei großen Ovarialzysten oder Verwachsungen im Bauchraum; Lokalitätsabhängige Beschwerden: Endometriosis genitalis, Infertilität/Sterilität, Extrauteringravidität
Endometriosis extragenitalis: Zyklische Hämaturie bei Blasenbefall, Hämatochezie bei Darmbefall, Hämoptysen bei Lungenbefall
Dyspareunie
Diagnostik
Körperliche Untersuchung: Gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller Palpation
Transvaginale Sonographie: Nachweis ovarieller Zysten (Schokoladenzysten): Raumforderung mit homogen-echoarmer Binnenstruktur, Endometriosis genitalis interna: Diffus vergrößerter Uterus mit diffus-streifigem Myometrium
Evtl. Therapieversuch: Mit monophasischen oralen Kontrazeptiva für 3-6 Monate als Langzyklus vor der Entscheidung zu einer diagnostischen Laparoskopie
Operativ: Diagnostische Laparoskopie (möglichst prämenstruell) mit Probeentnahme und histologischer Diagnosesicherung
Ggf. Koloskopie, Zystoskopie usw.
Therapie
Medikamentös: Grundlage der medikamentösen Behandlung ist die Unterbrechung des zyklischen, vor allem östrogenabhängigen Wachstums der Endometrioseherde.
Leichte Formen und Anfangsbehandlung Symptomatisch: NSAR zur Schmerztherapie
Gestagenbetonte Kontrazeptiva als kontinuierliche Einnahme im Langzyklus ohne Menstruationsunterbrechung; Reine Gestagentherapie, z.B. als Minipille; Bei weiterbestehenden Beschwerden: GnRH-Agonisten, z.B. Buserelin, Goserelin, Wirkmechanismus: Senkung der FSH/LH-Spiegel → Ovarsuppression → Senkung der Östrogenspiegel
Bei Therapierefraktärität und sehr ausgeprägten Beschwerden: In Studien: Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM), z.B. Raloxifen; Aromatasehemmer, z.B. Anastrozol oder Letrozol; Testosteronpräparate, z.B. Danazol
Asherman-Syndorm
Asherman-Syndrom: Narben, Synechien und Verwachsungen des Endometriums, die meist iatrogen durch eine Kürettage verursacht wurden -> gestörter Transport der Eizelle -> Sterilität
Künstliche Befruchtung
Künstliche Befruchtung
Intrauterine Insemination
Transvaginales Einbringen von aufbereitetem Spermatozoenkonzentrat des Partners (homologe Insemination) oder eines Samenspenders (heterologe Insemination) in das Cavum uteri.
Indikation (unter anderem): Zervikale Sterilitätsursachen, Schlechte Durchdringbarkeit des Zervikalsekrets durch die Spermien, Vorhandensein von Spermien-Antikörpern im Zervikalsekret, Mangelhafte Spermienqualität des Partners
In-vitro-Fertilisation (IVF)
Indikationen (unter anderem): Tubare Sterilität, Mangelhafte Spermienqualität
Durchführung: Hormonelle Follikelstimulation → Gewinnung der Oozyten mittels transvaginaler Follikelpunktion unter sonographischer Kontrolle → Zugabe aufbereiteter Spermien zu den gewonnenen Eizellen, Inkubation → Intrauteriner Transfer von maximal drei Embryonen im Achtzellstadium
Erfolgsrate: In etwa 30% der Fälle tritt eine Schwangerschaft ein, die tatsächliche Geburtenrate liegt bei etwa 20% („baby-take-home-Rate”); Die Rate an Mehrlingsschwangerschaften beträgt hierbei etwa 20-30%
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
Indikation (unter anderem): Oligoasthenozoospermie III. Grades, Unbewegliche Spermien
Durchführung: Analog zur IVF, jedoch werden die Spermien zu den gewonnenen Eizellen nicht nur hinzugegeben, sondern ein Spermium wird mittels einer speziellen Punktionskanüle unter mikroskopischer Sicht direkt in eine Eizelle eingebracht.
Ovarielles Überstimulationssyndrom (ovarielles Hyperstimulationssyndrom, OHSS)
Ovarielles Überstimulationssyndrom (ovarielles Hyperstimulationssyndrom, OHSS)
Das ovarielle Überstimulationssyndrom ist ein iatrogener, potenziell lebensbedrohlicher Zustand als Folge einer hormonellen Follikelstimulation.
Ätiologie/Pathophysiologie: Aus weitestgehend ungeklärter Ursache kommt es zu einer systemisch erhöhten Gefäßpermeabilität mit massiver Verschiebung der intravaskulären Flüssigkeit in den extravasalen Raum.
Frühes OHSS: Kurz nach Follikelaspiration durch exogene HCG-Gabe ausgelöst
Spätes OHSS: 10-20 Tage nach HCG-Gabe
Risikofaktor: Polyzystisches Ovarialsyndrom
Klinik
Massive Follikelluteinisierung und zystisch veränderte und vergrößerte Follikel, die zu abdominellen Beschwerden führen
In schweren Fällen bewirkt die Flüssigkeitsverlagerung eine Hämokonzentration sowie Aszites, Pleuraergüsse, Hypovolämie, akutes Nierenversagen und thromboembolische Komplikationen
Weiterhin kann es zu einer Ruptur oder Torsion des Ovars kommen
Einteilung:
- I (leicht): Keine oder leichte abdominelle Beschwerden, Völlegefühl, Ovarialzysten bis 5cm, Ovarienvergrößerung <12cm
- II (moderat): Abdominelle Aufblähung, gespanntes Abdomen; Übelkeit, Erbrechen, Ovarienvergrößerung <12cm
- III (schwer): Aszites, Pleuraerguss (Dyspnoe), Thromboembolien, Ovarienvergrößerung >12cm, Hämokonzentration
Schwangerschaft
Schwangerschaftsdauer (SSW)
Dauer: 40 Wochen post menstruationem (p.m.) bzw. 38 Wochen post conceptionem (p.c.)
Datierung: In der Geburtshilfe wird die Schwangerschaftsdauer post menstruationem datiert. Die gängige Schreibweise beinhaltet abgeschlossene Schwangerschaftswochen + den Tag, an dem sich die Schwangere in der angebrochenen Schwangerschaftswoche befindet. Beispiele: 24+5 SSW: Die Patientin befindet sich am 6. Tag der 25. Schwangerschaftswoche; 17+0 SSW: Die Patientin befindet sich am 1. Tag der 18. Schwangerschaftswoche (bzw. die 17. Schwangerschaftswoche ist abgeschlossen); 32+6 SSW: Die Patientin befindet sich am 7. Tag der 33. Schwangerschaftswoche (bzw. am Ende der 33. Schwangerschaftswoche)
Frühgeburt: ≤36+6 SSW: Geburt vor der abgeschlossenen 37. SSW p.m.
Übertragung: ≥42+0 SSW: Geburt ab vollendeter 42. SSW p.m.
Ermittlung des Entbindungstermins
Rechnerische Bestimmung: Um einen eindeutigen und von Interpretationen unabhängigen Fixpunkt zur Berechnung zu haben, wird der erste Tag der letzten Regelblutung als Berechnungsgrundlage genutzt:
Einfache Naegele-Regel: Erster Tag der letzten Regelblutung + 7 Tage - 3 Monate + 1 Jahr
Erweiterte Naegele-Regel: Erster Tag der letzten Regelblutung + 7 Tage - 3 Monate + 1 Jahr +/- Abweichung vom regulären 28-Tage-Menstruationszyklus
Sonographische Bestimmung: Erfolgt im ersten Trimenon durch Messung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) und ist wesentlich genauer als die rechnerische Methode.
Fundusstand im Laufe der Schwangerschaft
SSW Fundusstand
- Zwischen Symphyse und Bauchnabel
- Bauchnabel
- Zwischen Bauchnabel und Xiphoid
- Höchststand: Am Rippenbogen
- 2 Querfinger unter dem Rippenbogen
Leopold-Handgriffe
Leopold-Handgriffe
- Leopold-Handgriff: Beidhändige Prüfung der kindlichen Lage (Längs-/Schräg-/Querlage) und des Fundusstands
- Leopold-Handgriff: Beidhändige Prüfung der Stellung des kindlichen Rückens: 1. Stellung: Rücken an der linken Seite der Mutter, 2. Stellung: Rücken an der rechten Seite der Mutter
- Leopold-Handgriff: Eine Hand tastet oberhalb der Symphyse nach dem vorangehenden Kindsteil (Liegt eine Schädellage vor, tastet sich der kindliche Kopf hart und ballottiert; bei einer Beckenendlage wird der weichere und weniger bewegliche Steiß getastet.)
- Leopold-Handgriff: Ermittlung des Höhenstands des vorangehenden Kindsteils mit beiden Händen; wird erst in der späten Schwangerschaft durchgeführt, wenn der vorangehende Kindsteil bereits in den Beckeneingang eingetreten ist
- Leopold-Handgriff (auch Zangemeister-Handgriff genannt): Eine Hand liegt auf der mütterlichen Symphyse, die andere auf Höhe des vorangehenden kindlichen Kopfes; überragt der Kopf während einer Wehe die Symphyse, ist der Handgriff positiv und es liegt ein Missverhältnis vor, das eine vaginale Geburt verhindert (Die Untersuchung kann erst nach Blasensprung und bei vollständig eröffnetem Muttermund durchgeführt werden)
Kardiotokographie
Kardiotokographie (CTG)
Fetale Herzfrequenz (FHF)
Die fetale Herzfrequenz wird im CTG auch als Baseline oder Basalfrequenz bezeichnet und liegt normalerweise bei 110-160bpm. Um sie zu bestimmen, wird eine gedachte horizontale Linie durch die Aufzeichnung der FHF in der wehenfreien Phase gelegt, sodass die Kurven ungefähr in der Mitte geschnitten werden.
Oszillationsamplitude
Die Oszillationsamplitude bezeichnet man auch als Bandbreite. Sie ist definiert als die Differenz zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Umkehrpunkt der fetalen Herzfrequenzkurve. Dabei werden Akzelerationen und Dezelerationen nicht beachtet.
Saltatorischer Oszillationstyp: >25bpm; Ursachen: Fetale Hypoxie, Nabelschnurkomplikationen
Undulatorischer Oszillationstyp: 10-25bpm; Normalbefund
Eingeschränkt-undulatorischer Oszillationstyp: 5-10bpm; Ursachen: Kind schläft, Zentral-sedierende Medikamente, Hypoxie
Silenter Oszillationstyp: <5bpm; Gleiche Ursachen wie beim eingeschränkt-undulatorischen Oszillationstyp
Oszillationsfrequenz: Zeigt an, wie oft sich die fetale Herzfrequenz pro Minute ändert. Die Bestimmung erfolgt durch Zählen der Nulldurchgänge der FHF durch eine gedachte Linie auf Höhe der Baseline. Die Oszillationsfrequenz sollte bei >6/Minute liegen, eine Erniedrigung deutet auf eine fetale Gefährdung (z.B. aufgrund einer Hypoxie) hin.
Akzelerationen
Akzelerationen sind kurzzeitige Anstiege der FHF von der Baseline um >15bpm für eine Dauer von maximal 10 Minuten. Ihr sporadisches Auftreten ist der physiologische Ausdruck von kindlichen Bewegungen. Treten kaum oder keine Akzelerationen auf, kann dies durch eine Hypoxie oder den Einfluss zentral-sedierender Medikamente bedingt sein; das Kind kann jedoch auch einfach schlafen.
Dezelerationen
Bei einem kurzzeitigen Abfall der FHF von >15bpm für eine Dauer von maximal 3 Minuten spricht man von einer Dezeleration. Diese wird je nach ihrem Zusammenhang mit der Wehentätigkeit unterschiedlich gewertet:
DIP I: Frühe Dezeleration: Beginn und Ende der Dezeleration liegen synchron zum Verlauf einer Wehe, die Dezeleration erreicht ihr Minimum, wenn die Wehenkurve ihren Gipfel erreicht; Ursachen: Kurzfristige fetale Hypoxie durch Druck auf den kindlichen Kopf im Rahmen einer Wehe
DIP II: Späte Dezeleration: Abfall der FHF erst nach dem Maximum der Wehenkurve; Ursachen: Fetale Hypoxie → Insbesondere in Kombination mit einem Oszillationsverlust; Maßnahmen: Umlagerung der Mutter, Mikroblutuntersuchung zur Ermittlung des pH-Werts des Fetalbluts, “intrauterine Reanimation”
Variable Dezeleration: Sehr variables Bild und wechselnder zeitlicher Zusammenhang zu den Wehen; Ursachen: Verzögerte Austreibungsperiode und Geburtsstillstand, Nabelschnurkomplikationen; Maßnahmen: Abhängig von der Ursache, ggf. operative Geburtsbeendigung
DIP 0: Spike; Auftreten unabhängig von der Wehentätigkeit; Ursachen: Unklar, evtl. Nabelschnurkomplikationen. Maßnahmen: Engere CTG-Überwachungen
Prolongierte Dezeleration: Tiefe, lang andauernde Dezeleration (“Badewanne”); Ursachen: Uterine Dauerkontraktion, Vena-cava-Kompressionssyndrom (s.u.), Periduralanästhesie, zu rasche Blutdrucksenkung bei der Mutter; Maßnahmen: Umlagerung, evtl. Tokolyse, evtl. Volumensubstitution, ggf. rasche Geburtsbeendigung.
Vena-cava-Kompressionssyndrom: Im 3. Trimenon kann es in Rückenlage der Mutter durch den Uterus zu einer Kompression der Vena cava und der Beckenvenen kommen. So wird der venöse Rückstrom zum Herzen gestört und das Herzminutenvolumen nimmt ab. Dies kann eine fetale Hypoxie verursachen, die sich im CTG mit einem Abfall der fetalen Herzfrequenz in Form einer prolongierten Dezeleration zeigt. Nach Umlagerung in Linksseitenlage erholt sich die FHF wieder. Bei der Mutter macht sich das Vena-cava-Kompressionssyndrom durch Tachykardie, Schwindel und Übelkeit bemerkbar, gelegentlich kommt es sogar zu Synkopen.
Hormonelle Funktionstests
Gestagen-Test
Indikation: Primäre/sekundäre Amenorrhö → Prüfung, ob die Ovarien ausreichend Östrogen produzieren
Durchführung: Zehntägige Gabe eines Gestagenpräparats
Beurteilung: Test positiv: Ca. eine Woche nach Absetzen des Gestagens tritt eine Abbruchblutung auf → Östrogenmangel und anatomische Fehlanlage der Uterusschleimhaut unwahrscheinlich
Weitere Sterilitätsdiagnostik: Clomifen-Test: Test negativ: Es tritt keine Blutung auf → Östrogenmangel wahrscheinlich
Weitere Sterilitätsdiagnostik: Östrogen-Gestagen-Test
Östrogen-Gestagen-Test
Indikation: Weitere Diagnostik nach negativem Gestagen-Test
Durchführung: 20-tägige Gabe eines Östrogenpräparats, vom 11. bis 20. Tag zusätzliche Gabe eines Gestagenpräparats
Beurteilung: Test positiv: Ca. eine Woche nach Absetzen der Medikamente tritt eine Abbruchblutung auf; Test negativ: Es tritt keine Blutung auf → Uterine Ursachen
Weitere Diagnostik: Testwiederholung mit doppelter Östrogendosis, gynäkologische Untersuchung inklusive transvaginalem Ultraschall, diagnostische Hysteroskopie
Clomifen-Test
Indikation: Prüfung der Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Achse; nach positivem Gestagen-Test
Durchführung: Fünftägige Gabe des Antiöstrogens Clomifen
Beurteilung: Test positiv: Anstieg von LH und Östradiol
Weitere Sterilitätsdiagnostik: GnRH-Test; Test negativ: Reiner LH-Anstieg ohne Östradiol-Anstieg → Primäre Ovarialinsuffizienz; Weder LH noch Östradiol steigen an → Sekundäre Ovarialinsuffizienz
Tests zur Beurteilung der Interaktion von Spermien und Zervixschleim
Tests zur Beurteilung der Interaktion von Spermien und Zervixschleim
Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test)
Durchführung: Zeitpunkt: Periovulatorisch, ca. 6-12 Stunden nach Geschlechtsverkehr im Anschluss an eine fünftägige sexuelle Karenz, Entnahme von Zervikalsekret direkt aus dem Zervikalkanal
Mikroskopische Beurteilung: Messung der Anzahl der beweglichen Spermien im Zervikalschleim
Beurteilung: Test positiv: Nachweis von sich vorwärts bewegenden Spermien im Zervikalschleim; Test negativ: Kein Nachweis beweglicher Spermien; Mögliche Ursachen eines negativen Testergebnisses: Veränderungen des Zervixschleims: Z.B. sehr muköser Zervixschleim, Mangelhafte Fähigkeit das Spermas zur Invasion in den Zervixschleim
**Kurzrok-Miller-Test (Penetrationstest) **
Durchführung: Periovulatorische Entnahme von Zervikalsekret der Patientin und Gewinnung der Spermien des Partners; Aufbringen des Zervikalsekrets und des Spermas direkt nebeneinander (in Berührung) auf einem Objektträger
Mikroskopische Beurteilung: Messung der Anzahl der Spermien, die in den Zervikalschleim eindringen
Beurteilung: Test positiv: Gute Penetration (und Beweglichkeit) der Spermien in den Zervixschleim
Gonorrhoe
Gonorrhoe
Die durch Gonokokken (Neisseria gonorrhoeae) ausgelöste Gonorrhoe gehört zu den sexuell-übertragbaren Erkrankungen (STD). Nach einer Inkubationszeit von 2-7 Tagen kommt es beim Mann zu einer Harnröhrenentzündung (Urethritis) mit Juckreiz, eitrigem Ausfluss und Dysurie. Frauen hingegen können entweder asymptomatisch infiziert sein oder eine Vielzahl von lokalen Entzündungsreaktionen des Urogenitaltraktes bis hin zum akuten Abdomen entwickeln. Als Maximalversion gilt für beide Geschlechter die disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI) mit hämorrhagischen Hautveränderungen, Sepsis und hämatogener Erregerstreuung. Therapeutisch kommen β-Lactamase-stabile Cephalosporine (z.B. Ceftriaxon) zum Einsatz, da gegen Fluorchinolone mittlerweile viele Resistenzen bestehen.
Symptome/Klinik
Inkubationszeit: 2-7 Tage
Männliche Patienten: Urethritis mit eitrigem Ausfluss (morgendlicher Bonjour-Tropfen), Juckreiz, Dysurie
Weibliche Patienten/Patientinnen: Gelbrahmiger Fluor am Zervikalkanal, Entzündungen des Urogenitaltraktes, Urethritis mit putrid-eitrigem Sekret (faulig riechend), Bartholinitis, Adnexitis, Zervizitis, Pelvic inflammatory disease; In der Regel keine Vaginitis; Fieber, akutes Abdomen
Komplizierte Gonorrhoe: Disseminierte Gonokokkeninfektion
Insbesondere bei Frauen ist ein asymptomatischer Verlauf der Gonorrhoe möglich!
DD zum HELLP-Syndrom
Differentialdiagnosen zum HELLP-Syndrom
Akute Schwangerschaftsfettleber
Kurzbeschreibung: Die akute Schwangerschaftsfettleber ist ein seltenes Krankheitsbild, bei dem es durch die übermäßige Einlagerung von Fett in die Leberzellen zu einem akuten Leberversagen kommen kann.
Ätiologie: Unbekannt
Pathophysiologie: Störung der Beta-Oxidation
Klinik: Plötzlicher Beginn mit ikterischem Verlauf zumeist im 3. Trimenon, Unspezifischer Beginn mit rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen; Lebersynthesefunktionsstörungen: Gerinnungsstörungen mit erhöhter Gefahr einer disseminierten intravasalen Koagulation (DIC); Hypalbuminämie → Aszites
Komplikationen: Akutes Leber- und Nierenversagen (fetale u. maternale Mortalität: 10%)
Diagnostik: AST/ALT↑, GLDH, γGT häufig normal, Glukose↓; Lebersyntheseparameter: Gerinnungsfaktoren↓↓, Cholinesterase↓↓; Blutbild: Leukozyten↑, Thrombozyten↓
Therapie: Sofortiger Kaiserschnitt
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
Epidemiologie: Ungefähr jede 500. bis 1000. Schwangerschaft geht im 3. (seltener bereits im 2.) Trimenon mit einer intrahepatischen Schwangerschaftscholestase einher. Die Rezidivrate bei erneuter Schwangerschaft nach vorausgegangener intrahepatischer Schwangerschaftscholestase beträgt 40-60%.
Ätiologie: Multifaktoriell. Diskutiert werden genetische Prädisposition, exogene Faktoren und eine erhöhte Empfindlichkeit gegen in der Schwangerschaft erhöhte Östrogenwerte. Auch die Einnahme von Kontrazeptiva kann bei prädisponierten Frauen das Krankheitsbild auslösen
Klinik: Ikterus, Juckreiz
Komplikationen: Fetale Wachstumsretardierung u. erhöhte kindliche Mortalität, Vorzeitige Wehen u. Erhöhung des Frühgeburtsrisikos
Diagnostik: γGT, AP↑, ALT↑, Direktes Bilirubin↑, Hepatitisserologie negativ (wichtig zum Ausschluss einer Virushepatitis als DD!)
Prognose: Nach Beendigung der Schwangerschaft vollständig reversibel
Therapie: Mittel der 1. Wahl: Ursodesoxycholsäure p.o. → keine fetalen Nebenwirkungen bekannt, Colestyramin p.o. → Nebenwirkungen durch Mangel an fettlöslichen Vitaminen möglich
Eine frühzeitige Therapie mit Ursodesoxycholsäure scheint das Früh- und Totgeburtsrisiko deutlich zu mindern!
HELLP-Syndrom
HELLP-Syndrom
Kurzbeschreibung: Beim HELLP-Syndrom kommt es aus nicht geklärter Ursache zu einer obstruktiv-thrombotischen Mikroangiopathie mit Hämolyse und Thrombozytopenie und in der Folge zu einer Schädigung der Leber. Zeitpunkt ist meistens das dritte Trimenon, in 30% der Fälle tritt das Syndrom aber auch postpartal auf.
Epidemiologie: Bei 0,3-0,8% aller Schwangerschaften, Bei bis zu 10% aller Präeklampsien
Ätiologie: Ungeklärt
Klinik: Oberbauchschmerzen rechts (Leberkapselspannung), Unspezifische Begleiterscheinungen: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
Diagnostik: Blutuntersuchung: H = Hämolysezeichen: Hämoglobin↓, Haptoglobin↓, LDH↑, indirektes Bilirubin↑; EL = Erhöhte Leberenzyme: AST↑, ALT↑; LP = Low-platelets: Thrombozyten↓
Im Verlauf kann es zur disseminierten intravasalen Koagulation (DIC) kommen, D-Dimere↑, Fibrinogen↓, AT III↓
Therapie: Sofortige Entbindung per Sectio caesarea, Eklampsieprophylaxe mit Magnesium oder Benzodiazepinen (z.B. Diazepam), CAVE: Atemdepression beim Kind!; intensivmedizinische Betreuung und Heparinisierung nach Entbindung
Komplikationen: Zerebrale Blutungen, akute Niereninsuffizienz, Leberruptur
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH; ab 20. SSW)
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH; ab 20. SSW)
Voraussetzung: Normotension bis zur 20. SSW
Formen
Gestationshypertonie: Nach der 20. SSW erstmalig aufgetretene Blutdrücke >140/90mmHg bei fehlender Proteinurie und vorheriger Normotonie; Schwere Hypertonie bei diastolischen Werten >110mmHg, 25% Risiko für eine Präeklampsie
Präeklampsie: Gestationshypertonie und Proteinurie (>300mg/24 Stunden)
Bei fehlender Proteinurie kann die Diagnose Präeklampsie gestellt werden, wenn eine Leber-, Nieren-, Blutbild- oder neurologische Beteiligung vorliegt; Eine fetale Wachstumsrestriktion bei Gestationshypertonie gilt auch als Präeklampsie
Komplikationen:
Eklampsie: Tonisch-klonische Krampfanfälle, die als Komplikation einer Präeklampsie auftreten
HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzyme levels, Low Platelet count): Lebensbedrohliche Komplikation der Präeklampsie mit Hämolyse, Thrombozytopenie und Leberzellschäden, In 10% der Fälle liegt keine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie vor
Therapie
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
Stressvermeidung, Medikamentöse Therapie: Ab RR-Werten von sys. >160 oder diast. >110mmHg sollte eine medikamentöse Blutdrucksenkung erwogen werden; Mittel der ersten Wahl: α-Methyldopa p.o.; Mittel der Wahl als Akuttherapie bei hypertensiver Entgleisung: Dihydralazin; Alternativen: Nifedipin p.o., Urapidil retard p.o., Im 1. und 2. Trimenon auch Metoprolol p.o.
Präeklampsie
Allgemeine Maßnahmen: Stationäre Einweisung und Bettruhe, Blutdrucksenkung s.o., Bei drohender Frühgeburt: Lungenreifeinduktion
Spezielle Maßnahmen: Magnesiumsulfat zur Eklampsieprophylaxe; Bei Herzinsuffizienz und Lungenödem: Vorsichtige Ödemausschwemmung mit Diuretika; Bei schwerer Präeklampsie zusätzlich: Intensivüberwachung, Dauer-CTG, Low-dose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe, Humanalbumin i.v., Entbindung anstreben, Präeklampsieprophylaxe: ASS p.o.
Die einzige kausale Therapie einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie ist die Beendigung der Schwangerschaft!
Blutungen während der Schwangerschaft
Ätiologie: Verletzungen durch den Geburtsvorgang oder iatrogen, Plazentare Ursachen, Gerinnungsstörungen, Uterusatonie, Insertio velamentosa
Uterusatonie
Definiton: Verstärkte Nachblutung nach vollständiger oder unvollständiger Plazentaausstoßung bei mangelhafter Kontraktionsfähigkeit des Myometriums
Risikofaktoren: Hohe Dosen von Oxytocin sub partu, Multipara, Mehrlingsschwangerschaft, rasche Geburtsfolge, Z.n. Sectio, Z.n. Übertragung, Z.n Atonie
Klinik: Schubweise vaginale Blutungen >1000 ml; großer, weicher, aufsteigender Uterus, Zu hoher Fundusstand
Diagnostik: Ausschluss Plazentaretention, Geburtsverletzungen und Gerinnungspathologien
Therapie: Konservativ: Überwachung, zudem großlumiger i.v.-Zugang und Eisblase; Kontraktionsmittel: Oxytocin, Methylergometrin und Prostaglandin i.v.; Kompression des Uterus von außen: Credé-Handgriff (Der Uterus wird von außen mit einer Hand von kranial so gehalten, dass vier Finger auf seiner Hinterseite liegen und der Daumen auf der Vorderseite. Durch den Druck werden die Uterusgefäße komprimiert); Weitere Handgriffe und manuelle Aortenkompression: Hamilton-Handgriff (Eine in die Scheide eingeführte und zu einer Faust geballte Hand übt einen Druck auf die Vorderwand der Gebärmutter aus. Die andere Hand presst von außen den Gebärmutterkörper gegen die innere Faust), Fritsch-Handgriff, Ggf. manuelle Ausräumung der Plazentareste; Spekulumeinstellung, um mögliche extrauterine Blutungsquellen (z.B. Scheidenverletzung durch den Geburtsvorgang) zu finden; Intrakavitäre Prostaglandinapplikation; Ultima ratio: Hysterektomie
Insertio velamentosa
Definition: Die Nabelschnur setzt außerhalb der Plazentafläche an. Die Gefäße können frei über die Eihäute verlaufen
Komplikation: Beim Blasensprung kann es zur Verletzung der Nabelgefäße kommen. Dies führt innerhalb kürzester Zeit zu einem für das Kind lebensbedrohlichen Blutverlust.
Klinik: Akut einsetzende Blutung ex utero, Fetale Hypoxiezeichen im CTG, Mütterlicher Zustand unbeeinträchtigt (ausschließlich kindlicher Blutverlust)
Diagnostik: Im vaginalen Blut kann HbF als Zeichen der kindlichen Blutung nachgewiesen werden. Die Bestimmung dauert jedoch ca. 30 Min. und ist daher in der Praxis nur selten eine Option
Therapie: Schnellstmögliche Entbindung; Bei noch nicht vollendeter Eröffnungsphase: Sectio, bei bereits stattfindender Austreibungsphase: Forcierte vaginale Entbindung
Trophoblastentumor
Trophoblastentumoren
Trophoblastentumoren können bei Entartung einer befruchteten Eizelle entstehen. Gutartige Trophoblastentumoren (Blasenmolen) können in eine komplette und eine partielle Form unterschieden werden, wobei in beiden Fällen ein veränderter Chromosomensatz (Disomie und Triploidie) vorliegt. Vaginale Blutungen in Kombination mit massiv erhöhtem β-HCG sowie sogenanntem Schneegestöber in der Sonographie sind Hinweise auf einen Trophoblastentumor, wobei hierbei nicht sicher ein maligner Befund ausgeschlossen werden kann. Zum sicheren Ausschluss bedarf es einer Kürretage mit angemessener histologischer Aufarbeitung des Befunds. Beim Chorionkarzinom ist im Vergleich zum gutartigen Befund eine alleinige Kürretage nicht ausreichend. Beim meistens frühzeitig metastasierenden Tumor kommt eine kurative Chemotherapie mit Methotrexat, evtl. in Kombination mit Actinomycin D, in Frage, während eine Hysterektomie nur in Ausnahmefällen bei unstillbarer Blutung des Uterus durchzuführen ist.
Blasensprung
Blasensprung
- Rechtzeitig: Am Ende der Eröffnungsperiode/-wehen, Muttermund vollständig eröffnet
- Frühzeitig: Während der Eröffnungsperiode/-wehen, Muttermund nicht vollständig eröffnet
- Vorzeitig: Vor Beginn der Eröffnungsperiode/-wehen, Muttermund geschlossen
- Verspätet: In der Austreibungsperiode, nach Eröffnungsperiode/-wehen
Schulterdystokie
Schulterdystokie
Bei der Geburt der Schultern kann es zur Geburtsverzögerung kommen, wenn der Durchmesser der Schultern im 90°-Winkel zum größten Durchmesser im Beckeneingang (Hoher Schultergeradstand) oder Beckenausgang (Tiefer Schulterquerstand) steht. Es kommt zum Geburtsstillstand bei bereits geborenen Kopf. Ursache ist meist eine fetale Makrosomie (80-fach erhöhtes Risiko bei > 4500 g Geburtsgewicht). Eine Schulterdystokie kommt unerwartet, nicht selten bei regelrechtem Geburtsablauf und stellt einen akuten Notfall dar.
Risikofaktoren: Im Prinzip sind die Risikofaktoren alle mit einer Makrosomie assoziiert: DOPE
D = Diabetes
O = Obesity = Adipositas
P = Postterm = Übertragung
E = Excessive fetal weight = Makrosomie
Formen
**Hoher Schultergeradstand**: Schultern sind gerade über dem Beckeneingang
Symptom: **Turtle-neck-sign (Turtle-Sign)**
**Tiefer Schulterquerstand**: Schultern sind quer über dem Beckenausgang
Akutmaßnahmen
Akuttokolyse (nur bei hohem Schultergeradstand)
Episiotomie-Erweiterung
Mc-Roberts-Manöver
Gaskin-Manöver: Vierfüßlerstand
Weitere manuelle Verfahren
Sectio caesarea ist nach Geburt des Kopfes nicht mehr möglich
Nicht am Kopf des Kindes ziehen → Gefahr der Plexus-brachialis-Verletzung (Erb-Lähmung)!
Die Geburt: Mechanik
Lage
Die Lage bezeichnet das Verhältnis der Wirbelsäule des Kindes zur Wirbelsäule der Mutter
Längslage (physiologisch), Querlage (→ siehe Lageanomalien)
Stellung (bei Längslagen)
Bei Längslagen unterscheidet man, ob die Wirbelsäule des Kindes sich links oder rechts befindet (von der Mutter aus betrachtet)
I. Stellung: Rücken links, große Fontanelle rechts, die Pfeilnaht steht im 1. schrägen Durchmesser
II. Stellung: Rücken rechts, große Fontanelle links, die Pfeilnaht steht im 2. schrägen Durchmesser
“Rücken rechts”: 2 mal “R” = II. Stellung
Einstellung, Poleinstellung und Haltung (bei Längslagen)
Poleinstellung: Beschreibt, welches Körperteil auf dem Geburtsweg vorangeht. Geht der Kopf voran, so spricht man von einer Kopflage. Geht das Becken, bzw. die Beine voran, spricht man von einer Beckenendlage (→ siehe Lageanomalien).
Physiologisch: Kopfeinstellung (Kopflage): Die vordere Hinterhauptslage ist der physiologische, weil einfachste Geburtsvorgang
Vordere Hinterhauptslage (VHL): Das Hinterhaupt (kleine Fontanelle) verlässt als Erstes den Geburtskanal und befindet sich beim Austritt auf der Vorderseite der Mutter (Symphyse). Die kleine Fontanelle führt (Flexion). Das Kind schaut also beim Geburtsvorgang auf den Boden.
Hintere Hinterhauptslage (HHL): Das Hinterhaupt (kleine Fontanelle) verlässt als Erstes den Geburtskanal und befindet sich beim Austritt auf der Hinterseite der Mutter (Steißbein). Die kleine Fontanelle führt (Flexion). Das Kind schaut also beim Geburtsvorgang an die Decke (Sternengucker).
Haltung: Die Haltung beschreibt, ob der Kopf des Kindes sich im gestreckten oder gebeugten Zustand befindet; Flexion: Das Kinn liegt auf der Brust, Physiologisch bis zum Austritt aus dem Geburtskanal; Deflexion: Der Kopf ist gestreckt, das Kind schaut hoch, Physiologisch beim Austritt aus dem Geburtskanal: Die physiologische Deflexion findet um die Symphyse statt
Einstellung: Die Einstellung beschreibt, wie sich das vorangehende Körperteil im Geburtskanal dem Untersucher präsentiert. Sie ist demnach das Resultat von Lage, Stellung, Poleinstellung und Haltung. Neben der physiologischen Einstellung (→ Normaler Geburtsvorgang), sind vor allem die Einstellungsanomalien klinisch relevant.
“Vordere Einstellung ist förderlich, hintere Einstellung ist hinderlich”
Normaler Geburtsvorgang
Beim normalen Geburtsvorgang werden mehrere Schritte durchlaufen:
- Hoher Querstand: Der Kopf steht quer (ein Ohr am Promontorium, das andere an der Symphyse) am queren Durchmesser des Beckeneingangs
- Tiefer Geradstand: Der Kopf steht gerade (ein Ohr liegt links, das andere rechts von der Mutter aus betrachtet)
- Vordere Hinterhauptslage
Ablauf in Abhängigkeit von der Stellung
Die Beschreibung der Position des Kindes erfolgt (wie bei einer CT) stets von kaudal, da die Geburtshelfer die Drehungen anhand des Ertastens der Pfeilnaht beurteilen. Aus Sicht der Mutter bzw. von cranial stellen sich die Drehungsbewegungen entgegengesetzt dar.
Normaler Geburtsablauf aus I. Stellung: Rücken links, große Fontanelle rechts
- Beckeneingangsebene: Hoher Querstand
- 45°-Drehung gegen den Uhrzeigersinn (von kaudal aus betrachtet) → I. Schräger Diameter (von vorne links nach hinten rechts)
- 45°-Drehung gegen den Uhrzeigersinn (bzw. im Uhrzeigersinn aus Sicht der Mutter)
- Beckenausgangsebene: Tiefer Geradstand mit großer Fontanelle hinten (am Os coccygis), kleine Fontanelle bzw. das Hinterhaupt vorne führend (an der Symphyse) → Vordere Hinterhauptslage
Normaler Geburtsablauf aus II. Stellung (Rücken rechts, große Fontanelle links)
- Beckeneingangsebene: Hoher Querstand
- 45°-Drehung im Uhrzeigersinn (von kaudal aus betrachtet) → II. Schräger Diameter (von vorne rechts nach hinten links)
- 45°-Drehung im Uhrzeigersinn (bzw. gegen den Uhrzeigersinn aus Sicht der Mutter)
- Beckenausgangsebene: Tiefer Geradstand mit großer Fontanelle hinten (am Os coccygis), kleine Fontanelle bzw. das Hinterhaupt vorne führend (an der Symphyse) → Vordere Hinterhauptslage
Einstellungsanomalien
Hoher Geradstand des Kopfes: Beim hohen Geradstand des Kopfes liegt der Kopf im fronto-occipitalen Durchmesser (Sutura sagittalis, Pfeilnaht) auf Symphyse und Promontorium auf und kann dadurch die Beckeneingangsebene nicht überwinden. Seitenlagerung, um eine 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken, Wehenunterstützung (z.B. mit Oxytocin); Bei Geburtsstillstand → Sectio caesarea
Tiefer Querstand des Kopfes: Seitenlagerung, um eine 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken, Wehenunterstützung (z.B. mit Oxytocin); Sofortige operative vaginale Entbindung: Drehung des Kopfes durch vaginale Zangen- oder Vakuumextraktion
Asynklitismus, Scheitelbeineinstellung (Eine leichte Scheitelbeineinstellung findet sich fast immer. Dabei ist die quere Pfeilnaht nicht in der Mitte zwischen Symphyse und Promontorium, sondern aufgrund einer leichten Verkippung zum Promontorium (Naegele-Obliquität) oder zur Symphyse (Litzmann-Obliquität) verlagert. Das Scheitelbein führt dadurch)
- Vorderer Asynklitismus (Naegele-Obliquität): Durch eine leichte Verkippung der queren Pfeilnaht Richtung Promontorium führt das vordere Scheitelbein. Durch den Knopflochmechanismus kann der kindliche Kopf den Beckeneingang überwinden, wobei beide Kopfhälften nacheinander den Eingang des Beckens durchtreten; Spontangeburt möglich
- Hinterer Asynklitismus (Litzmann-Obliquität): Der querliegende Kopf ist im querovalen Beckeneingang zur Symphyse verkippt, so dass die Pfeilnaht nicht mittig, sondern in der Nähe der Symphyse zu tasten ist. Der Kopf kann an der Symphyse “hängenbleiben” und nicht “um die Symphyse geboren werden”; Geburtsstillstand → Sectio caesarea
Gutartige Befunde bei Kolposkopie
Gutartige Befunde bei Kolposkopie → keine weitere Abklärung erforderlich
Portioektopie: Vorhandensein von endometrialem Zylinderepithel der Endozervix auf der vaginalen Portiooberfläche (nichtverhornendes Plattenepithel), was einen physiologischen Zustand unter Östrogen- und Gestageneinfluss darstellt. In der Kolposkopie stellt sie sich als gleichmäßige papilläre Struktur dar.
Klinik: I.d.R. asymptomatisch, gelegentlich kann es zu Kontaktblutungen beim Geschlechtsverkehr und vaginalem Ausfluss kommen; Prädisposition für Chlamydieninfektionen; Maligne Entartung i.d.R. nur bei HPV-Typ 16- und 18-Befall
Metaplasie: Umwandlung des hochprismatischen Epithels in mehrschichtig unverhorntes Plattenepithel
Transformationszone: Übergang des nicht-verhornenden Plattenepithels der Ektozervix (Portio vaginalis) in das endozervikale Zylinderepithel; besonders sensibel für Infektionen und Dysplasien bzw. maligne Entartung
Ovula Nabothi: Retentionszysten in der Zervix, die durch ein Überwuchern des Plattenepithels über die Drüsenausführungsgänge der Endozervix entstehen. Sie haben keine pathologische Bedeutung.
Offene Drüsenausführungsgänge der Endozervix
Zervixpolyp: Hyperplastisches Schleimhautepithel; Klinik: Kann durch Sekretion zu verstärktem Fluor führen oder Blutungen verursachen und dadurch stören; Maligne Entartung sehr selten; Therapie: Abtragung mit anschließender Kürrettage
PCOS
Das Polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist eine Stoffwechselstörung mit Assoziation zum metabolischen Syndrom und multiplen Zysten in den Ovarien. Es gibt weder eine einheitliche Definition noch eine einheitliche Vorgabe zum Umgang mit der Symptomatik, die als PCOS bezeichnet wird. Nach den Rotterdam-Kriterien stehen die endokrinen Veränderungen mit Zyklusstörungen, Androgenisierung/Hirsutismus und/oder eine Hyperandrogenämie bei zusätzlicher Assoziation mit polyzystischen Ovarien im Vordergrund. Letztlich ist das PCOS zur Zeit aber noch eine Ausschlussdiagnose, nachdem andere Ursachen für die Symptome ausgeschlossen wurden (z.B. AGS). Bis zu 50% der PCOS-Patienten leiden an einem metabolischen Syndrom mit Adipositas, Insulinresistenz und Hypercholesterinämie. Klinisch dominiert der Hyperandrogenismus, der sich durch vermehrte Körperbehaarung, Akne und Virilisierung präsentiert. Der namensgebende sonographische Nachweis von Zysten im Ovar spielt in der Diagnostik eine untergeordnete Rolle. Therapiert wird mit Antiandrogenen und Metformin. Bei Kinderwunsch wird eine Normalisierung der Ovarfunktion und eine Follikelstimulation (z.B. mit Clomifen) angestrebt.
Labor: LH ↑, LH/FSH-Quotient ↑, SHBG ↓
Beim PCOS liegen hohe Testosteron- und Östrogenspiegel vor, die eigentlich die Freisetzung von LH und FSH (durch negatives Feedback) hemmen würden; gleichzeitig findet sich beim PCOS jedoch auch ein hoher Insulinspiegel im Blut. Insulin stimuliert einerseits die LH-Freisetzung, sodass es zu einer isolierten LH-Erhöhung kommt (LH-Dominanz) und hemmt andererseits die Synthese von SHBG in der Leber.
