Guidelines for Dx, Tt, and prevention of Clostridium difficile Infections Flashcards
Qué es el Clostridium difficile?
Bacilo gram positivo, formador de esporas, diseminado por vía fecal-oral y produce toxinas A y B con un espectro de portador asintomático, diarrea leve y colitis pseudomembranosa.
Defina la incidencia de C. difficile.
Los adultos sanos pueden ser portadores 5-15%, pudiendo ser hasta 84.4% en recien nacidos e infantes y hasta 57% en residentes de asilos.
Cuáles sol los factores de riesgo mas importantes?
- Exposición a antibióticos.
- Exposición al microorganismo.
- Cirugía del tracto GI.
- Medicamentos que reducen la secreción ácida. (PPI).
Mencione cuáles son las mejores pruebas de detección de C. difficile y en que órden.
- Tests de Amplificación de Ac. Nucleicos como PCR son superiores a
- Identificación de toxinas A y B por Inmunoensayo
- Glutamato deshidrogenasa combinado con Toxinas A y B.
Mencione la sensibilidad y especificidad de las toxinas A y B de C. Difficile.
Sensibilidad del 75 - 95% y especificidad del 83 - 98%
Mencione una característica de GDH (glutamato deshidrogenasa) producida por C. Difficile.
Es producida en mayor cantidad que las toxinas, es sensible pero no es específica.
Mencione dos estatutos en cuanto a la frecuencia de las pruebas.
- No deberán realizarse estudios repetitivos.
- No deberán realizarse estudios para confirmar la cura.
Cuánto pueden durar las toxinas presentes aún después de haber resuelto los síntomas?
Hasta por 30 días.
Defina el espectro enfermedad leve por C. difficile.
Infección por C. difficile con diarrea como único síntoma.
Defina el espectro enfermedad moderada por C. difficile.
Infección por C. difficile con diarrea pero sin síntomas / signos adicionales de enfermedad severa o complicada.
Defina el espectro enfermedad severa por C. difficile.
Infección por C. difficile que durante su evolución presenta o desarrolla hipoalbuminemia (<3g/dl) mas cualquiera de las siguientes:
- Leucocitosis (<15 000 mm3)
- Dolor abdominal que no cumple criterios de enf. complicada.
Defina el espectro de enfermedad complicada por C. difficile.
Es aquella que se presenta por lo menos con uno de los siguientes criterios:
- Admisión a UTIA
- Hipotensión (con o sin requerimentos de vasopresores).
- Fiebre (38.5°)
- Ileo, distensión abdominal o cambios en el edo. mental.
- Leucocitosis (>35 000mm) o leucopenia (<2000mm)
- Lactato (2.2mmol/l)
- Falla orgánica.
Defina el espectro enfermedad recurrente por C. difficile.
Infección recurrente por C. difficile dentro de las primeras 8 semanas de haber completado tratamiento,
Mencione tres factores de riesgo independientes predictores de enfermedad severa.
- Distensión abdominal
- Leucocitosis.
- Hipoalbuminemia.
Mencione dos recomendaciones generales para el tto. de infección por C. difficile.
- Si el paciente tiene una alta sospecha de infección por C. difficile se deberá iniciar tto. empírico.
- Cualquier antibiótico deberá ser suspendido de ser posible.
Mencione el tratamiento para infección por C. difficile enfemredad leve a moderada.
Pacientes con enfermedad leve a moderada deberán iniciar tratamiento con Metronidazol 500mg vía oral tres veces al día por 10 días.
Mencione el tratamiento para infección por C. difficile enfermedad severa.
Pacientes con enfermedad severa, deberán iniciar tratamiento con Vancomicina 125mg vía oral 4 veces al día por 10 días.
Mencione un riesgo de usar Vancomicina en el paciente hospitalizado.
Riesgo teórico de adquirir enterococos resistentes a vancomicina.
Es recomendable el tratamiento por 14 días de primera vez para enfermedad leve a moderada por C. difficile?
No, no es recomendable el tratamiento por 14 días de primera vez y mas aún cuando hay repsuesta al 10 día de tto.
Mencione el tratamiento cuando hay falta de respuesta al tratamiento con Metronidazol en 5-7 días.
La falta de respuesta al tratamiento con Metronidazol, obliga al cambio de terápia por Vancomicina oral a dosis estándar.
Cuáles son las indicaciones para suspender tto. con Metronidazol?
Cuando sus efectos secundarios pueden enmascararse con la presencia de íleo secundario a agravamiento de la infección.
Es recomendable el uso de Vancomicina a dosis >125mg cuatro veces al día para pacientes con enfermedad leve a moderada
No, no hay suficiente evidencia que respalde el uso de dosis >125mg a parte que el costo se eleva.
En que casos la Vancomicina es el tratamiento de primera elección para enfermedad leve a moderada?
- Pacientes intolerantes o alérgicos al Metronidazol.
- Mujeres embarazadas o en lactancia.
Mencione las recomendaciones en pacientes en quienes los antibióticos orales no pueden llegar a un segmento del colon. (Hartman´s Pouch, ileostomía, derivación del colon).
Se deberá agregar la Vancomicina administrada vía enema (rectal) hasta que el paciente mejore.
Cómo deberán prepararse los enemas de Vancomicina?
Enemas de 500mg de Vancomicina en 100 - 500ml de solución salina cada 6 horas.
Mencione las recomendaciones en cuanto al uso de medicamentos anti-peristálticos en infección probable o confirmada por C. difficile.
El uso de medicamentos antiperistálticos para controlar la diarrea deberá ser limitado o evitado por que pueden oscurecer los síntomas y puede precipitar una enfermedad complicada.
El uso de anti-peristálticos deberá ser siempre junto con tto. para C. difficile.
Mencione recomendaciones generales para tratamiento de enfermedad por C. difficile.
El tto. deberá incluir:
- Hidratación parenteral.
- Sustitución con electrolitos.
- Profilaxis para trombosis venosa.
- En ausencia de íleo o distensión abdominal importante, alimentación oral o enteral deberá ser continuada.
En que espectro de la enfermedad por C. difficile está recomendado realizar TC de abdómen y pélvis?
En pacientes con enfermedad complicada por C. difficile.
Qué hallazgos deberán buscarse intencionadamente en la TC abdomino-pélvica de la enfermedad complicada por C. difficile?
- Engrosamiento de las paredes del colon.
- Megacolon.
- Íleo.
- Perforación.
Cuál es el tratamiento de elección para enfermedad severa-complicada por C. difficile?
Vancomicina 125mg vía oral cuatro veces al día
+
Metronidazol 500mg intravenosos tres veces al día
Cuál es el tratamiento para enfermedad complicada con íleo, colon tóxico y/o distensión abdominal significativa?
Vancomicina 500mg vía oral 4 veces al día
+
Vancomicina 500mg por enema (en 500cc de SSI al 0.9%) 4 veces al día
+
Metronidazol 500mg intravenosos tres veces al día
Mencione las complicaciones de los enemas con solución salina al 0.9%
Puede haber hipercloremia secundaria a la absorción de electrolitos por el colon, por lo que deberán monitorizarse los electrolitos frecuentemente.
Mencione la modificación a los enemas en caso de presentarse hipercloremia.
Si se presenta hipercloremia, deberá usarse una solución con menor concentració de cloro como Ringer lactato.
Cuáles son las recomendaciones generales de cirugía para enfermedad complicada por C. difficile?
- Todos los pacientes con enfermedad complicada deben tener valoración por cirugía.
- Tratamiento quirúrgico deberá considerarse en px con:
- Hipotensión que requiere uso de vasopresores.
- Signos clínicos de sépsis o falla orgánica.
- Alteración del estado mental.
- Leucocitosis >50 000mm3.
- Lactato >5mmol/l.
- Enfermedad complicada que no responde a tto. médico después de 5 días.
Cuáles son los factores de riesgo independientes de mortalidad en pacientes sometidos a colectomía?
- Choque que ameritó uso de vasopresores.
- Lactato >5mmol/l.
- Alteración del estado mental.
- Falla orgánica.
- Falla renal.
- Intubación y ventilación mecánica invasiva.
Cuál es la técnica quirúrgica de elección para enfermedad complicada?
Colectomía subtotal mas ileostomía terminal.
Cuál es la probabilidad de recurrencia de la infección por C. difficile dentro de las primeras 8 semanas?
La probabilidad de recurrencia dentro de las prmeras 8 semanas es del 10-20%, sin embargo, cuando el paciente ya ha tenido una recurrencia la probabilidad de futuras recurrencias se eleva hasta 40-60%.
Cuál es el tratamiento de la primera recurrencia de la infección por C. difficile?
El tratamiento de la primera recurrencia es con el mismo régimen utilizado para el primer episodio. Si la enfermedad actual es severa, deberá usarse Vancomicina.
Cuál esl el tratamiento para la segunda recurrencia de infección por C. difficile?
El tratamiento es con régimen de pulsos de Vancomicina.
Cuál es la complicación por uso repetido de Metronidazol?
Existe el riesgo de neuropatía por Metronidazol.
Describa el tratamiento con vancomicina pulsada?
- Vancomicina a dosis estándar (125mg) 4 veces al día por 10 días seguido de:
- Vancomicina 125mg cada 24 horas cada tres días por 10 dosis.
Cuál es el tratamiento de tres o mas recurrencias por C. difficile?
Si hay recurrencia después de un régimen de pulsos de Vancomicina, se deberá optar por Transplante de microbiota fecal.
Cuál es la tasa de cura primaria y secundaria de la enfermedad recurrente por C. difficile tratada con transplante de Microbiota fecal?
- Primaria 91%.
- Secundaria 98%.
Mencione la recomendación sobre el uso de probióticos como terápia adyuvante en la recurrencia por C. difficile.
No hay evidencia suficiente que demuestre la disminución de las recurrencias.
Mencione el papel de los probióticos para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos y la diarrea asociada a CDI.
Hay poca evidencia sobre el beneficio en el tratamiento con probióticos en específico S. boulardii, en el tto de la diarrea asociada a antibióticos y a C. difficile.
Mencione conducta a seguir en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal y exacerbación de la enfermedad.
Todo paciente con Enfermedad Inflaamtoria Intestinal y exacerbación de la enfermedad deberá ser sometido para búsqueda de infección por C. difficile.
Mencione el riesgo de presentar infección por C. difficile en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal en tto. con corticosteroides.
El uso de corticosteroides, aumenta el riesgo en 3 veces de infección por C. difficile.
Mencione las recomendaciones pertinentes en cuanto a los pacientes inmunosuprimidos.
Pacientes inmunosuprimidos:
- Malignidad.
- Quimioterápia.
- Corticoesteroides.
- Transplantados.
- Cirróticos
Deberán ser examindados para C. difficile si la sospecha es alta.
Pacientes portadores asintomáticos deberán recibir tratamiento médico?
No, pacientes portadores asintomáticos no deben recibir tratamiento médico.
Mencione las medidas generales a seguir en pacientes con sospecha o infección documentada por C. difficile.
El paciente deberá permanecer aislado en un cuarto privado o ingresar a un cuarto de otro paciente con infección por C. difficile.
En cuanto a la prevención de la diseminación, mencione las medidas a adoptar por parte del personal sanitario.
- El personal sanitario deberá usar guantes y dispositivos desechables.
- No deberá usar soluciones alcoholadas para lavarse las manos.
- Deberá lavarse las manos con agua y jabón después de tocar al paciente o después de tocar superficies que estén en contacto con los paciente.
Con qué se deberán realizar la limpeza de las superficial y el cuarto de pacientes con infección por C. difficile?
Agentes limpiadores que contengan cloro a una concentración de 5000 p.p.m.
Mencione las definiciones estandarizadas para infección por C. difficile.
- HealthCare facility-Onset / HealthCare facility associated (HO-HCFA).
- Community onset health-care facility associated. (CO-HCFA).
- Community associated. (CA).
- Indeterminate or unknown onset. (ID).
- Recurrent CDI.
Defina HealthCare facility-Onset / HealthCare facility associated (HO-HCFA).
Ocurre cuando los síntomas se presentan 3 días después de la admisión hospitalaria.
Defina Community onset health-care facility associated. (CO-HCFA).
Ocurre cuando los síntomas inician dentro de las primeras 4 semanas después de haber sido egresado del hospital.
Defina Community associated. (CA).
Ocurre cuando los síntomas ocurren los primeros 3 días después de haber ingresado a un hospital y cuando el paciente no ha sido egresado de un hospital dentro de 12 semanas previas.
Defina Indeterminate or unknown onset. (ID).
Ocurre cuando el paciente ha sido egresado del hospital dentro de 4-12 semanas previas,
Defina Recurrent CDI.
Episodio de CDI que ocurre dentro de las primeras 8 semanas de un episodio previo siempre y cuando los síntomas del episodio previo hayan resuelto.
