Guidelines for Dx, Tt, and prevention of Clostridium difficile Infections

Question 1

Qué es el Clostridium difficile?

Answer 1

Bacilo gram positivo, formador de esporas, diseminado por vía fecal-oral y produce toxinas A y B con un espectro de portador asintomático, diarrea leve y colitis pseudomembranosa.

Question 2

Defina la incidencia de C. difficile.

Answer 2

Los adultos sanos pueden ser portadores 5-15%, pudiendo ser hasta 84.4% en recien nacidos e infantes y hasta 57% en residentes de asilos.

Question 3

Cuáles sol los factores de riesgo mas importantes?

Answer 3

1. • Exposición a antibióticos.
2. • Exposición al microorganismo.
3. • Cirugía del tracto GI.
4. • Medicamentos que reducen la secreción ácida. (PPI).

Question 4

Mencione cuáles son las mejores pruebas de detección de C. difficile y en que órden.

Answer 4

1. • Tests de Amplificación de Ac. Nucleicos como PCR son superiores a
2. • Identificación de toxinas A y B por Inmunoensayo
3. • Glutamato deshidrogenasa combinado con Toxinas A y B.

Question 5

Mencione la sensibilidad y especificidad de las toxinas A y B de C. Difficile.

Answer 5

Sensibilidad del 75 - 95% y especificidad del 83 - 98%

Question 6

Mencione una característica de GDH (glutamato deshidrogenasa) producida por C. Difficile.

Answer 6

Es producida en mayor cantidad que las toxinas, es sensible pero no es específica.

Question 7

Mencione dos estatutos en cuanto a la frecuencia de las pruebas.

Answer 7

1. • No deberán realizarse estudios repetitivos.
2. • No deberán realizarse estudios para confirmar la cura.

Question 8

Cuánto pueden durar las toxinas presentes aún después de haber resuelto los síntomas?

Answer 8

Hasta por 30 días.

Question 9

Defina el espectro enfermedad leve por C. difficile.

Answer 9

Infección por C. difficile con diarrea como único síntoma.

Question 10

Defina el espectro enfermedad moderada por C. difficile.

Answer 10

Infección por C. difficile con diarrea pero sin síntomas / signos adicionales de enfermedad severa o complicada.

Question 11

Defina el espectro enfermedad severa por C. difficile.

Answer 11

Infección por C. difficile que durante su evolución presenta o desarrolla hipoalbuminemia (<3g/dl) mas cualquiera de las siguientes:

1. • Leucocitosis (<15 000 mm3)
2. • Dolor abdominal que no cumple criterios de enf. complicada.

Question 12

Defina el espectro de enfermedad complicada por C. difficile.

Answer 12

Es aquella que se presenta por lo menos con uno de los siguientes criterios:

1. • Admisión a UTIA
2. • Hipotensión (con o sin requerimentos de vasopresores).
3. • Fiebre (38.5°)
4. • Ileo, distensión abdominal o cambios en el edo. mental.
5. • Leucocitosis (>35 000mm) o leucopenia (<2000mm)
6. • Lactato (2.2mmol/l)
7. • Falla orgánica.

Question 13

Defina el espectro enfermedad recurrente por C. difficile.

Answer 13

Infección recurrente por C. difficile dentro de las primeras 8 semanas de haber completado tratamiento,

Question 14

Mencione tres factores de riesgo independientes predictores de enfermedad severa.

Answer 14

1. • Distensión abdominal
2. • Leucocitosis.
3. • Hipoalbuminemia.

Question 15

Mencione dos recomendaciones generales para el tto. de infección por C. difficile.

Answer 15

1. • Si el paciente tiene una alta sospecha de infección por C. difficile se deberá iniciar tto. empírico.
2. • Cualquier antibiótico deberá ser suspendido de ser posible.

Question 16

Mencione el tratamiento para infección por C. difficile enfemredad leve a moderada.

Answer 16

Pacientes con enfermedad leve a moderada deberán iniciar tratamiento con Metronidazol 500mg vía oral tres veces al día por 10 días.

Question 17

Mencione el tratamiento para infección por C. difficile enfermedad severa.

Answer 17

Pacientes con enfermedad severa, deberán iniciar tratamiento con Vancomicina 125mg vía oral 4 veces al día por 10 días.

Question 18

Mencione un riesgo de usar Vancomicina en el paciente hospitalizado.

Answer 18

Riesgo teórico de adquirir enterococos resistentes a vancomicina.

Question 19

Es recomendable el tratamiento por 14 días de primera vez para enfermedad leve a moderada por C. difficile?

Answer 19

No, no es recomendable el tratamiento por 14 días de primera vez y mas aún cuando hay repsuesta al 10 día de tto.

Question 20

Mencione el tratamiento cuando hay falta de respuesta al tratamiento con Metronidazol en 5-7 días.

Answer 20

La falta de respuesta al tratamiento con Metronidazol, obliga al cambio de terápia por Vancomicina oral a dosis estándar.

Question 21

Cuáles son las indicaciones para suspender tto. con Metronidazol?

Answer 21

Cuando sus efectos secundarios pueden enmascararse con la presencia de íleo secundario a agravamiento de la infección.

Question 22

Es recomendable el uso de Vancomicina a dosis >125mg cuatro veces al día para pacientes con enfermedad leve a moderada

Answer 22

No, no hay suficiente evidencia que respalde el uso de dosis >125mg a parte que el costo se eleva.

Question 23

En que casos la Vancomicina es el tratamiento de primera elección para enfermedad leve a moderada?

Answer 23

1. Pacientes intolerantes o alérgicos al Metronidazol.
2. Mujeres embarazadas o en lactancia.

Question 24

Mencione las recomendaciones en pacientes en quienes los antibióticos orales no pueden llegar a un segmento del colon. (Hartman´s Pouch, ileostomía, derivación del colon).

Answer 24

Se deberá agregar la Vancomicina administrada vía enema (rectal) hasta que el paciente mejore.

Question 25

Cómo deberán prepararse los **enemas** de **Vancomicina?**

Answer 25

Enemas de **500mg de Vancomicina en 100 - 500ml de solución salina cada 6 horas.**

Question 26

Mencione las recomendaciones en cuanto al uso de medicamentos anti-peristálticos en infección **probable o confirmada** por C. difficile.

Answer 26

El uso de medicamentos antiperistálticos para controlar la diarrea deberá ser **limitado o evitado** por que **pueden oscurecer los síntomas** y puede precipitar una enfermedad **complicada**. ## Footnote **El uso de anti-peristálticos deberá ser siempre junto con tto. para C. difficile.**

Question 27

Mencione **recomendaciones generales** para tratamiento de enfermedad por C. difficile.

Answer 27

El tto. deberá incluir: 1. Hidratación parenteral. 2. Sustitución con electrolitos. 3. Profilaxis para trombosis venosa. 4. En ausencia de íleo o distensión abdominal importante, alimentación oral o enteral deberá ser continuada.

Question 28

En que espectro de la enfermedad por C. difficile está recomendado realizar TC de abdómen y pélvis?

Answer 28

En pacientes con enfermedad **complicada** por C. difficile.

Question 29

Qué hallazgos deberán buscarse intencionadamente en la TC abdomino-pélvica de la enfermedad complicada por C. difficile?

Answer 29

1. Engrosamiento de las paredes del colon. 2. Megacolon. 3. Íleo. 4. Perforación.

Question 30

Cuál es el tratamiento de elección para enfermedad **severa-complicada** por C. difficile?

Answer 30

**Vancomicina 125mg vía oral cuatro veces al día** **+** **Metronidazol 500mg intravenosos tres veces al día**

Question 31

Cuál es el tratamiento para enfermedad complicada con **íleo, colon tóxico y/o distensión abdominal significativa**?

Answer 31

**Vancomicina 500mg vía oral 4 veces al día** **+** **Vancomicina 500mg por enema (en 500cc de SSI al 0.9%) 4 veces al día** **+** **Metronidazol 500mg intravenosos tres veces al día**

Question 32

Mencione las complicaciones de los enemas con solución salina al 0.9%

Answer 32

Puede haber **hipercloremia** secundaria a la absorción de electrolitos por el colon, por lo que deberán monitorizarse los electrolitos frecuentemente.

Question 33

Mencione la modificación a los enemas en caso de presentarse **hipercloremia.**

Answer 33

Si se presenta **hipercloremia,** deberá usarse una solución con menor concentració de cloro como **Ringer lactato.**

Question 34

Cuáles son las **recomendaciones generales** de **cirugía** para enfermedad complicada por C. difficile?

Answer 34

1. Todos los pacientes con enfermedad **complicada** deben tener valoración por cirugía. 2. Tratamiento quirúrgico deberá considerarse en px con: * Hipotensión que requiere uso de vasopresores. * Signos clínicos de sépsis o falla orgánica. * Alteración del estado mental. * Leucocitosis \>50 000mm3. * Lactato \>5mmol/l. * Enfermedad complicada que no responde a tto. médico después de 5 días.

Question 35

Cuáles son los factores de riesgo independientes de mortalidad en pacientes sometidos a colectomía?

Answer 35

1. Choque que ameritó uso de vasopresores. 2. Lactato \>5mmol/l. 3. Alteración del estado mental. 4. Falla orgánica. 5. Falla renal. 6. Intubación y ventilación mecánica invasiva.

Question 36

Cuál es la técnica quirúrgica de elección para enfermedad complicada?

Answer 36

**Colectomía subtotal mas ileostomía terminal.**

Question 37

Cuál es la probabilidad de recurrencia de la infección por C. difficile dentro de las primeras 8 semanas?

Answer 37

La probabilidad de recurrencia dentro de las prmeras 8 semanas es del **10-20%**, sin embargo, cuando el paciente ya ha tenido una recurrencia la probabilidad de futuras recurrencias se eleva hasta **40-60%.**

Question 38

Cuál es el tratamiento de la **primera recurrencia** de la infección por C. difficile?

Answer 38

El tratamiento de la primera recurrencia es **con el mismo régimen** utilizado para el **primer episodio.** Si la enfermedad actual es severa, deberá usarse **Vancomicina.**

Question 39

Cuál esl el tratamiento para la **segunda recurrencia** de infección por C. difficile?

Answer 39

El tratamiento es con régimen de **pulsos de Vancomicina.**

Question 40

Cuál es la complicación por uso repetido de Metronidazol?

Answer 40

Existe el riesgo de **neuropatía** por Metronidazol.

Question 41

Describa el tratamiento con **vancomicina pulsada?**

Answer 41

* Vancomicina a dosis estándar (125mg) 4 veces al día por 10 días seguido de: * **Vancomicina 125mg cada 24 horas cada tres días por 10 dosis.**

Question 42

Cuál es el tratamiento de tres o mas recurrencias por C. difficile?

Answer 42

Si hay recurrencia después de un régimen de pulsos de Vancomicina, se deberá optar por **Transplante de microbiota fecal.**

Question 43

Cuál es la tasa de cura **primaria y secundaria** de la enfermedad recurrente por C. difficile tratada con transplante de Microbiota fecal?

Answer 43

* Primaria **91%.** * Secundaria **98%.**

Question 44

Mencione la recomendación sobre el uso de probióticos como terápia adyuvante en la recurrencia por C. difficile.

Answer 44

No hay evidencia suficiente que demuestre la disminución de las recurrencias.

Question 45

Mencione el papel de los probióticos para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos y la diarrea asociada a CDI.

Answer 45

Hay poca evidencia sobre el beneficio en el tratamiento con probióticos en específico ***S. boulardii,*** en el tto de la diarrea asociada a antibióticos y a C. difficile.

Question 46

Mencione conducta a seguir en pacientes con **Enfermedad Inflamatoria Intestinal** y exacerbación de la enfermedad.

Answer 46

Todo paciente con **Enfermedad Inflaamtoria Intestinal** y exacerbación de la enfermedad deberá ser sometido para **búsqueda de infección por C. difficile.**

Question 47

Mencione el riesgo de presentar infección por C. difficile en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal en tto. con **corticosteroides**.

Answer 47

El uso de **corticosteroides,** aumenta el riesgo en **3 veces** de infección por C. difficile.

Question 48

Mencione las recomendaciones pertinentes en cuanto a los pacientes **inmunosuprimidos.**

Answer 48

Pacientes inmunosuprimidos: * Malignidad. * Quimioterápia. * Corticoesteroides. * Transplantados. * Cirróticos Deberán ser examindados para C. difficile si la sospecha es alta.

Question 49

Pacientes **portadores asintomáticos** deberán recibir tratamiento médico?

Answer 49

No, pacientes **portadores asintomáticos** no deben recibir tratamiento médico.

Question 50

Mencione las **medidas generales** a seguir en pacientes con sospecha o infección documentada por C. difficile.

Answer 50

El paciente deberá permanecer **aislado** en un cuarto privado o **ingresar a un cuarto de otro paciente con infección por C. difficile.**

Question 51

En cuanto a la **prevención de la diseminación**, mencione las medidas a adoptar por parte del personal sanitario.

Answer 51

1. El personal sanitario deberá usar guantes y dispositivos desechables. 2. No deberá usar soluciones alcoholadas para lavarse las manos. 3. Deberá lavarse las manos con agua y jabón después de tocar al paciente o después de tocar superficies que estén en contacto con los paciente.

Question 52

Con qué se deberán realizar la limpeza de las superficial y el cuarto de pacientes con infección por C. difficile?

Answer 52

Agentes limpiadores que contengan cloro a una concentración de **5000 p.p.m.**

Question 53

Mencione las **definiciones estandarizadas** para infección por C. difficile.

Answer 53

1. HealthCare facility-Onset / HealthCare facility associated **(HO-HCFA).** 2. Community onset health-care facility associated. **(CO-HCFA).** 3. Community associated. **(CA).** 4. Indeterminate or unknown onset. **(ID).** 5. Recurrent CDI.

Question 54

Defina HealthCare facility-Onset / HealthCare facility associated **(HO-HCFA).**

Answer 54

Ocurre cuando los síntomas se presentan **3 días después de la admisión hospitalaria.**

Question 55

Defina Community onset health-care facility associated. **(CO-HCFA).**

Answer 55

Ocurre cuando los síntomas inician **dentro de las primeras 4 semanas después de haber sido egresado del hospital.**

Question 56

Defina Community associated. **(CA).**

Answer 56

Ocurre cuando los síntomas ocurren **los primeros 3 días después de haber ingresado a un hospital** y cuando **el paciente no ha sido egresado de un hospital dentro de 12 semanas previas.**

Question 57

Defina Indeterminate or unknown onset. **(ID).**

Answer 57

Ocurre cuando el paciente ha sido **egresado del hospital dentro de 4-12 semanas previas**,

Question 58

Defina **Recurrent CDI.**

Answer 58

Episodio de CDI que **ocurre dentro de las primeras 8 semanas de un episodio previo siempre y cuando los síntomas del episodio previo hayan resuelto.**