Grunnleggende sykepleie

Question 1

Hvilke observasjoner av respirasjon kan man ta?

Answer 1

1. Frie luftveier
2. Respirasjonsfrekvens
3. Dybde
4. Rytme
5. Hoste
6. Slimproduksjon og ekspektorat
7. Respirasjonslyder
8. Pustebesvær
9. Bruk av hjelpemuskler
10. Bevissthetstilstand, uro og angst
11. Hudfarge
12. Smerter
13. Ernæringstilstand

Question 2

Hvilken faktorer påvirker respirasjonen?

Answer 2

1. Alder
2. Graviditet
3. Kroppsstilling
4. Aktivitet
5. Omgivelser
6. Forurensning
7. Inneklima
8. Tobakksrøyking
9. Legemidler

Question 3

Beskriv hva som kjennetegner dyp og overflatisk respirasjon

Answer 3

Ved dyp respirasjon vil minuttventilasjonen øke, og man hyperventilerer. Ved hyperventilering skiller kroppen ut større mengder karbondioksid enn normalt. Dette gjør at syre og base-balansen i blodet forrykkes. Man vil kjenne prikking i huden, følelsen av å bli kvelt, muskelkramper og til slutt besvimer.

Overflatisk respirasjon er hypoventilering, da synker minuttsvolumet. Kroppen blir ikke kvitt tilstrekkelige mengder med karbondioksid, og blodets karbondioksidinnhold øker. Høyt karbondioksidinnhold kan gi symptomer som rødmusset hud og nedsatt bevissthet. Nedsatt bevissthet kan føre pasienten inn i en ond sirkel med hypoventilasjon. Det kan til slutt medføre bevissthetstap (CO2-narkose) og i verste fall død.

Question 4

Beskriv data som er aktuelle å innhente hos pasienter med pustebesvær

Answer 4

Om pasienten har lett, moderat eller alvorlig dyspné. Respriasjonsfrekvens, hudfarge, om pasienten er kald, klam, varm, hoste og slimproduksjon, hørbare respirasjonslyder og så videre. Om pasienten har noen lungesykdom fra før av, eller om det er arvelig i familien, helsetilstanden til pasienten. En bør finne ut av hva pustebesværet kommer fra. Har pasienten vært i aktivitet? aktivitetsdyspne, eller i hvile? Hviledyspné. Jeg ville også funnet ut av graden av opplevd pustebesvær, graden av angst det medfører, og i hvilken grad det påvirker funksjonsnivået i hverdagen.

Question 5

Beskriv sykepleiefaglige tiltak ved akutt respirasjonsforverrelse

Answer 5

1. Nødvendig medisinsk behandling (oksygen, inhalasjonsmidler, medisiner)
2. Overvåke nøye, sjekke om behandlingen har ønsket effekt
3. Gi omsorg til pasienten, ikke forlate rommet
4. Veilede pusteteknikk
5. Endre stilling

Question 6

Hva er en ABCDE-vurdering?

Answer 6

Sikre inntak av oksygen i lungene og at det er frie luftveier (A), sjekke om pasienten puster (B), sjekke puls (C), sjekke om pasienten har bevissthet (D) og få oversikt over situasjon og omgivelsene (E).

Question 7

Hva er de viktigste observasjonene til vurdering av pasientens sirkulasjon?

Answer 7

1. Puls
   - Hvor mange ganger hjertet slår per minutt, hjertefrekvens
   - Rytme
   - Styrke
2. Blodtrykk
   - Angir det trykket blodet utøver på åreveggene både systolisk (etter hjertet trekker seg tilbake) og diastolisk (trykket blodet utøver mot karveggene når hjertet fyller seg med blod).
3. Respirasjon
4. Hud og negler
5. Iskemiske smerter
   - Brystsmerter
6. Hevelser
   - Ødemer
7. Diurese
   - Vann og salt holdes tilbake i kroppen ved lav blodsirkulasjon
8. Bevissthet
   - Uro, rastløshet, nedsatt orienteringsevne, svimmelhet og nedsatt bevissthet

Question 8

Beskriv faktorer som kan påvirke sirkulasjonen

Answer 8

1. Kroppstemperatur
2. Stress
3. Blodvolum
4. Medisiner
5. Ulike sykdomstilstander
6. Fysisk aktivitet
7. Livsstil
8. Alder
9. Arv og kjønn

Question 9

Hva er blodtrykksverdiene et uttrykk for?

Answer 9

BT-verdiene er uttrykk for det trykket blodet utgjør mot åreveggen. Når en måler systolisk blodtrykk, måler man det trykket som blodet utgjør mot åreveggen etter at hjertet har trekket seg sammen og pumpet blodet ut i arteriene. Diastolisk blodtrykk er trykket som utøves på karveggene når hjertet fyller seg med blod.

Question 10

Beskriv sykepleieobservasjoner og tiltak ved perifer venøs sirkulasjonssvikt

Answer 10

Jeg vil observere om pasienten er blek, klam og har kald hud, om pulsen er rask, om pasienten er tørst, eller om pasienten blir urolig og kan være uklar. Sykepleietiltak ved sirkulasjonssvikt er at pasienten legges flatt med beina høyt for å sikre blodtilførsel/oksygentilførsel til hjernen og andre livsviktige, truede organer. Hvis pasienten har synlige blødninger er det viktig å få stanset dem, heve det stedet som blør. Selv om pasienten kanskje er tørst skal pasienten ikke ha drikke og ved eventuell operasjon skal pasienten være fastende. Det er viktig å berolige pasienten og holde personen varm, behovet for oksygen øker dersom pasienten skjelver av kulde eller er redd.

Question 11

Beskriv hvilke opplysninger som sykepleieren må samle med tanke på pasientens væske- og ernæringstilstand

Answer 11

Sykepleieren må notere ned alt hva pasienten spiser og drikker, og om det er næring som kommer i sonde eller intravenøst. Væske som blir helt ut og mat som ikke blir spist må trekkes fra regnestykket. Sykepleier må registrere væsketap, både gjennom diurese, oppkast, via dren, aspirasjon fra sonde, siving fra sår (hvis det for eksempel er store brannsår). Dersom det havner urin eller annet i sengen og det er vanskelig å registrere mengden, gjør man det ved å sette et plusstegn i tabellen. Sykepleieren må vite hvilket spisemiljø pasienten foretrekker rundt måltidet. Hva pasienten foretrekker av mat, om det er noen allergier, om maten har riktig konsistens og inneholder nok næring. Om pasienten har tygge/svelgevansker, munntørrhet, om de trenger spesialprodukter som lidokain, om pasienten har luftsmerer, om pasienten har diaré eller forstoppelse. Observering av pasienten har sunne eller usunne matvaner, følge opp med kroppsvekt, høyde og beregning av KMI.

Question 12

Beskriv hvordan du vil beregne KMI, og nevn de ulike KMI-grensene

Answer 12

En regner ut pasientens KMI ved å dividere kroppsvekten (kilo) med kvadratet av kroppshøyden (meter). KMI = vekt/ høyde x høyde.

KMI på under 18,5 = undervektig
KMI på mellom 18,5 og 24,9 = normalvekt
KMI på over 25 = overvekt
KMI på over 30 = fedme/kraftig overvekt

Question 13

Beskriv sykepleiefaglige tiltak ved underernæring eller risiko for det.

Answer 13

Det er viktig med tidlig identifisering av problemet, hvis man skal iverksette tiltak sent i prosessen, har pasienten allerede tilvendt seg egenskaper og skapt dårlige vaner som kan være vanskelig å få forandret. Helse og ernæringssjekk når pasienten blir innlagt på institusjonen. Man skal samhandle med pasienten og pårørende, ernæringsfysiologer, ergoterapeuter og leger. Beregne energibehov per døgn, for å få en oversikt over hvor nærme/langt unna man er å nå målet sitt. Regne ut KMI og sammenligne det med anbefalt KMI-grenser. Beregne energiinntak, væskeinntak per døgn, gjennom kostregistrering. MNA screening ved risiko for underernæring. Tiltak med tanke på måltidsmiljøet. Vurdere behov for hjelp, tygge- og svelgefunksjon. Individuelt tilpasset kostplan – berking, kosttype, mellommåltider, utvide måltidsdøgnet. Følge opp vektregistrering jevnlig.

Question 14

Beskriv hvilke tiltak som kan fremme ubehaget ved feber

Answer 14

For at pasienten skal få lindret ubehaget så er tiltak som hyppig skift av sengetøy og av og til klær, eventuell lett og tynt tøy, god og eventuell assistert hud- og munnpleie noe som øker pasientens velvære. I tillegg er det viktig med et godt ventilert rom og romtemperatur tilpasset etter pasientens ønske. Viktig er også å tilpasse mengden med sengetøy etter hvordan pasienten føler seg. Tilby så fremt mulig, det pasienten ønsker å drikke hvis det hjelper mot dehydrering. 

Question 15

Hva er immobilitet?

Answer 15

Snakkes om når vi snakker om fysisk inaktivitet. Handler om når inaktiviteten er omfattende eller ekstrem, og når manglende aktivitet ikke er selvvalgt. Om pasientens fysiske forutsetninger er i bevegelse, svekket, lam, alvorlig syk eller når behandling krever immobilisering.

Question 16

Beskriv fem årsaker til immobilitet

Answer 16

1. Sykdom
2. Manglende kunnskap hos pasienten som gjør at vedkommende ikke ser viktigheten i det å unngå immobilitet .
3. Fysiske årsaker som ved lammelse, noe som gjør at pasienten ikke får fysisk aktivisert seg. 
4. Skade - infeksjon, sepsis, sengeliggende pasient, høy feber,
   behandling - noen behandlinger krever at man ikke er i aktivitet (nakkestrekk)
5. Kroppsvekt - ikke i stand til å bevege seg
   eget valg - røyk, alkohol, at man spiser så mye mat at man blir for stor til å være i stand til å bevege seg, eller bare at man velger å aldri gå ut av sengen.
6. Redsel for å falle
7. Psykisk - ikke mot til å bevege seg, ingen motivasjon til å bevege seg

Question 17

Beskriv hvilke komplikasjoner som pasienter er utsatt for pga inaktivitet og immobilitet

Answer 17

Respirasjon:
Nedsatt hosterefleks ved inaktivitet, fører til at slimet ikke fraktes opp fra de nedre luftveiene som normalt. Kan dannes slim i luftveiene, som kan føre til luftveisinfeksjon og lungebetennelse.  Kan også utvikle atelektase, som betyr at deler av lungen klapper sammen.

Sirkulasjon:
Stagnasjon i blodstrømmen kan føre til trombose (blodpropp).
Dårlig sirkulasjon kan gi blodtrykksfall i systolisk trykk (ortostatisk hypotensjon).
Lavere blodtrykk fører til opphopning av væske, kan gi ødemer.

Ernæring/eliminasjon:
Obstipasjon (forstoppelse) pga tregere peristaltikk (sammentrekninger i tarmen), når man ligger mye.
Nedsatt matlyst pga at bukmusklene blir svakere, og tarmaktiviteten nedsettes. Etter hvert kan pasienten føle seg oppblåst i magen, og kan bli plaget med oppstøt.
Urinveier: I liggende stilling fungerer avløpet fra nyrene dårligere. Urinblæra blir ufullstendig tømt i liggende stilling over tid, som kan føre til at økt mengde kalsium skilles ut og konsekvensen kan bli nyrestein.

Muskler og skjelett:
Musklene taper masse og kraft, som kan føre til muskelatrofi.
Mindre leddbevegelse kan føre til feilstillinger av ledd (kontrakturer). F.eks spissfot.
Dersom man ikke bruker og belaster skjelettet, kan det utvikles osteoporose (beinskjørhet). Det skjer ved at kalsium og fosfor forsvinner fra beinvevet, og da reduseres beinvevet.

Question 18

Beskriv sykepleifaglige tiltak for å fremme mobilitet og forebygge komplikasjoner ved immobilitet

Answer 18

Trening- gå litt i gangene for å aktivisere pasienten litt.

Mat - spise rett mengde mat, og få i seg nok energi.

Øvelser - Bøying av ledd- fremme mobilitet - pusteøvelser -

Væske - få i seg nok væske, så man ikke blir svimmel eller få lavt blodtrykk, og for å unngå andre skader og smerter.

Pastienttilpasset  aktivitet, altså alt etter hvor mobil pasienten er, som munnstell ved vasken istedenfor sengen for å aktivisere en pasient som ellers beveger seg lite.
 
Tilrettelegge for egenaktivitet - legge opp til at pasienten skal gjøre ting alene, som en kanskje egentlig ikke har ressurser til (forstørrelsesloop- lesing, lydbok)

Question 19

Hva er et trykksår?

Answer 19

En lokal skade i huden og/eller underliggende vev, vanligvis over beinutspring. Skaden
oppstår som et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med skyvekrefter.
et område på kroppen får mye trykk, som gjør at atrie blodårer stenges av, som gjør at sirkulasjonen ikke funker, og huden kan dø på ett område.

Question 20

Hvordan forebygger man trykksår?

Answer 20

La foten henge ned litt.(utenfor kanten av sengen f.eks.)

Snus ofte, tempurmadrass, trykkreduserende madrass, snuregime, glatte på sengetøyet.

Question 21

Beskriv de første tengene på trykksårutvikling

Answer 21

1. Lokal rødme som ikke forsvinner ved fingertrykk.
2. Væskefyllte blemmer, eller som har sprukket.
3. Synlig fettvev.
4. Ned til beinet.

Question 22

Beskriv de fem grunnkunnskapene om forflytningsteknikk

Answer 22

1. Reduksjon av friksjon
2. Bruk av båtprinsippet
3. Bruke det natulige og friske bevegelsesmønsteret
4. Vektstang
5. Tyngdekraften, fysikklovene

Question 23

Hvilke sykepleieobservasjoner er sentrale ved urinlating og av urinen?

Answer 23

• Urinlatningen- hyppighet og besvær
• urinen- mengde, lukt, farge og utseende
• biokjemiske undersøkelser av urinen
• bakteriologisk undersøkelse av urinen
• klinisk undersøkelse av pasienten

Question 24

Beskriv de tre ulike sidene av sykdomsbegrepet

Answer 24

Sykdom (disease) er en patologisk prosess, vanligvis av fysiologisk natur som ved en halsinfeksjon eller kreft, men kan også være av mer uspesifikk opprinnelse som ved psykiske sykdommer. Definisjonen av sykdom er basert på funn av et avvik fra en biologisk norm.

Sykdomsopplevelse (illness) er en opplevelse av “uhelse” som er helt subjektivt. Ofte er sykdomsopplevelsen knyttet til en bestemt sykdom, men sykdommen kan også være uavklart og man kan oppleve det selv om det ikke kan påvises noen sykdom. Man kan også ha sykdom uten sykdomsopplevelse, som for eksempel når legen identifiserer en hjertesykdom eller kreft i et tidlig stadium.

Sykerolle (sickness) er den ytre og sosiale siden ved det å være syk. Det er en sosial rolle, en status eller en posisjon som er framforhandlet mellom den personen som er syk, og samfunnet som anerkjenner at vedkommende er syk og som er innstilt på å støtte han i sykdommen.

Question 25

Beskriv sentrale tegn ved sykepleiehandlinger

Answer 25

De kjennetegnes ved å være handlinger som sørger for at pasienten føler seg sett, og at de ivaretar pasientens integritet og følelser. Dette skjer gjennom gode fundamentale verdier og holdninger som barmhjertighet, omsorg og kunnskap om- og respekt for mennesket og pasientrettigheter. Og at man sørger for, så langt det lar seg gjøre, brukermedvirkning.

Question 26

Beskriv hva som er innholdet i sykepleie

Answer 26

Ved å kombinere fagkunnskap med barmhjertighet (og andre gode verdier og gode holdninger, som empati, etikk og moral) da har man et godt grunnlag til å være sykepleier. For å bygge videre på det, så er det viktig å bruke alt fra sansene i observasjon av pasient - til måten man møter en på

Question 27

Beskriv viktige funksjoner i sykepleie

Answer 27

1. Helsefremminger
   - Det å støtte opp med ressurser, både indre og ytre, (da ivaretar man tjenestemottakeren uansett helsetilstand)
2. Forebyggende tiltak
   - Settes i gang for å eliminere problem og dermed også minimere risikoen for konsekvensen i følget av problemet. Før mennesker opplever helsesvikt, primære tiltak, tidlig i stadiet hvor personen opplever helsesvikt, sekundære, eller er tiltak iverksatt for å forhindre videre komplikasjoner, tertiære.
3. Behandling
   - Er for å enten fjerne eller minimere problemer som tjenestemottakeren opplever. 
4. Lindrende arbeid
   - Er rettet mot pasienter som har problemer som ikke lar seg minimere eller fjerne helt. Det har som mål om fremming av mest mulig velvære for pasienten og lindring av eventuell smerter/lidelser. 
5. Rehablitering
   - Gjøres når mennesker som trenger å få tilbake glemt kunnskap, eller lære andre nye ferdigheter for å kunne opprettholde eller forbedre helsetilstanden.
6. Undervisning veiledning
   - Er noe sykepleiere har som funksjon i forhold til møtet med pasienter og/eller pårørende med tanke på videre ivaretagelse av egen/pasientens helse. Det er også aktuelt i møtet med andre kollegaer eller studenter i praksis for å hjelpe de heve kompatansenivået i tillegg til egenevaluering og refleksjon. Mestringsfølelse er noe som følger med for mange da.
7. Organisering, administrasjon og ledelse
   - Handler om å administrere og lede sykepleiertjenesten på ulike nivåer i din egen virksomhet.
8. Fagutvikling, kvalitetssikring og forskning
   - Handler om å administrere og lede sykepleiertjenesten på ulike nivåer i din egen virksomhet.

Question 28

Beskriv sykepleieprosessen

Answer 28

Datasamling

• Kartlegge pasientens behov for sykepleie og pasientens ressurser gjennom en systematisk
  datasamling.

Identifisering av behov

-Formulere sykepleieproblem ut fra hva datasamlingen forteller oss.

Mål

-Formulere mål, som er knyttet til sykepleieproblemet.

Sykepleiehandlinger

-Formulere og iverksette sykepleietiltak som skal sørge for at målet/målene nås, og for at sykepleieproblemet blir løst.

Evaluering

-Har tiltakene vi iverksatte fungert? Er målene som er formulert nådd? Hva opplever pasienten?

Question 29

Beskriv hvilke kriterier stilles til målformulering

Answer 29

Formulere mål, som er knyttet til sykepleieproblemet. 

• Realistiske- skal beskrive den tilstand eller situasjon som en ønsker og som en har vurdert som realistisk 
• Skal være  pasientsentrert, tilpasset den enkelte pasient 

-Skal formuleres så klart og presist som mulig og  
tid  for forventet  måloppnåelse  skal angis
. 
-Skal skrives i presens/nåtid

Question 30

Beskriv hvordan dokumentere sykepleietiltak, og hvilke kriterer stilles?

Answer 30

• Hva som skal gjøres
• Hvem som skal gjøre det
• Hvordan det skal gjøres
• Når handlingen skal utføres: til hvilke tid, hvor ofte, hvor lenge

Question 31

Fortell noe om hva fokus, innhold og funksjon til sykepleie er

Answer 31

Fokus:

• Ivareta menneskets grunnleggende behov
• Samhandling mellom pasient og sykepleier
• Omsorg for det syke mennesket

Innhold:

• Verdier og holdninger (respekt og verdighet for enkeltmennesket, barmhjertighet og omsorg, medbestemmelse og informasjon, helhetlig pleie som er kunnskapsbasert)
• Fagkunnskap, teoretisk og praktisk

Funksjon:

1. Fremme helse
2. Forebygge sykdom
3. Gjenopprette helse (behandle og rehabilitere)
4. Lindre lidelse

(rettet mot sykepleiepersonalet og faget)

5. Undervise
6. Administrere
7. Fagutvikling

Question 32

Beskriv Maslows behovshierarki

Answer 32

(nederst og videre oppover)

1. Fysiske behov
2. Behov for trygghet
3. Behov for kjærlighet og tilhørighet
4. Behov for anerkjennelse og selvrespekt
5. Behov for selvaktualisering

Question 33

Fortell om hovedfokuset til tre behovsteoretikere i sykepleien

Answer 33

Nightingale:

-Peker på omgivelsenes innvirkning på helse og nødvendighet av kunnskapsbasert, presis observasjon hos sykepleiere

Henderson:

-Sykepleierens særegne funksjon er å bidra til å dekke pasienters grunnleggende behov/kompensere for manglende kunnskaper, krefter og vilje.

Martinsen:

-Vektlegger relasjon, kunnskap, skjønn og kritisk holdning i møte med pasienter og fagkultur. Omsorgsfilosof.