GPC DERRAME PLEURAL Flashcards
Definicion
acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido a una producción excesiva de éste o a una incapacidad para su depuración.
Epidemiologia
- en mexico las principales causas son por tuberculosis y paraneumonico
- causas infecciosas de derrame pleural en 52%, neumonia y derrame paraneumonico en 24%, TB 8%
- edad media 52 años
- mas comun en hombres
DIAGNOSTICO CLINICO
-los signos y sintomas del derrame depende de la enfermedad de base y la cantidad de liquido
-Los datos clínicos más comunes son: tos seca, dolor
de tipo pleurítico y disnea. La fiebre es un dato clínico
que orienta hacia patología infecciosa.
- Al examen físico los pacientes presentan datos
sugestivos del derrame como: disminución de los
movimientos respiratorios del lado afectado, disminución de vibraciones vocales, matidez a la percusión, así como disminución o ausencia de los ruidos respiratorios.
- En población pediátrica, tos persistente, fiebre > 38º disnea y dolor torácico son datos clínicos que sugieren neumonía y DP secundario.
Estudios a solicitar en sospecha de derrame en niños
se debe solicitar radiografía postero-anterior (PA) o bien ultrasonido para confirmar el diagnóstico
DX LABORATORIO
Los estudios de laboratorio recomendados para la
evaluación inicial y segumiento en el DP de tipo
infeccioso son biometría hemática (BH) y PCR.
-La elevación de los leucocitos y de los niveles de PCR
en pacientes con neumonía después de 3 días puede
indicar progresión a infección pleural.
Estudios de imagen
Los estudios de imágen útiles en la evaluación de los
pacientes con DP consisten en: radiografía de torax
(PA, lateral), ultrasonido torácico y tomografia
computada de tórax.
-Los derrames loculados ocurren con más frecuencia
en asociación con condiciones que causan intensa
inflamación pleural como el empiema, el hemotórax o
la tuberculosis.
-si hay derrame masivo y el hemitorax NO ESTA DESPLAZADO HAY QUE PENSAR EN MALIGNIDAD
-En pacientes con sospecha clínica de DP se
recomienda realizar inicialmente radiografía de torax
(PA y lateral). En casos de DP mínimo, solicitar una
radiografía en posición de decúbito lateral del lado
afectado.
Cantidad de liquido para que el derrame sea visible
200 ml de líquido pleural producen borramiento de los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático. 50 a 75 ml de LP producen borramiento del ángulo costodiafragmático posterior en la radiografía lateral,
observándose el denominado “sígno del menisco”.
INDICACIONES DE USG
- Ayuda a identificar DP pequeños.
- Identificación de la localización apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural o colocación de sonda y ayuda a evitar el riesgo de complicaciones secundarias a estos procedimientos.
- Identificación de loculaciones pleurales.
- Diferenciación entre derrame y engrosamiento pleural.
Sensibilidad y especificidad del USG y la RX
La sensibilidad de la radiografía de tórax para detectar DP es 24-100% con especificidad 85-100% y la sensibilidad para deteccción del DP por utrasonido es 93% con especificidad 96%.
Hallazgos en el USG que sugieren malignidad
engrosamiento de la pleura parietal > 10 mm, engrosamiento de la pleura visceral, engrosamiento de pleura diafragmática > 7 mm y nodulaciones diafragmáticas.
UTILIDAD DE LA TAC
La TC debe ser realizada para la evaluación del DP de
tipo exudativo sin diagnóstico y puede ser útil para
distinguir engrosamientos pleurales benignos de los
malignos.
TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA
-La toma de muestras de LP también se indica cuando
el DP es >10 mm de profundidad en radiografía
lateral en asociación con enfermedad pulmonar,
trauma torácico reciente, cirugía reciente y pacientes
con sepsis.
-ante la sos’pecha de derrame infeccioso pedir hemocultivo y cultivo
-hacer citologia si se sospecha malignidad
Cantidades de LP a enviar a estudios
Tomar 50 ml de LP con aguja de 21G y enviar una
parte en una jeringa heparinizada a gasometria, 5 ml
a bacteriología, 2-5 ml a citoquimico y tinción de
Gram, 20-40 ml a citológico de ser necesario. No se
recomienda tomar volúmenes mayores.
Acerca de los criterios de light
Los criterios de Light clasifican correctamente el 98%
de los derrames pleurales. Pero puede clasificar
erróneamente el 30% de etiología cardíaca y el 20%
de origen hepático.
ADA
Los niveles de adenosin desaminasa (ADA) >35 UI
en LP están elevados en TB pleural, con sensibilidad
88-100% y especificiad 81-97%.
TRATAMIENTO
- antibioticos de forma empirica
- usar clindamicina sola o combinada con cefalosporina 3era gen o quinolona
- penicilina resistente a betalactamasa
- si es staphylococo meticilinoresistente dar vancomicina o linezolid
- en niños dar el tto por 10 dias despues de resolucion de fiebre y 2-4 sem de forma ambulatoria
- macrolidos solo si se sospecha atipicos
INDICACIONES DE DRENAJE TORACICO
El drenaje torácico está indicado en todos los casos
de empiema o DP paraneumónico complicado (pH
menor de 7.20, derrame loculado o microorganismos en el LP).
-En los casos de empiema o DP paraneumónico en
donde su pH sea menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I. realizar drenaje
torácico.
-si hay bacterias por tincion de gram hay que hacer drenaje
-Deben considerarse los siguientes criterios para
determinar si es necesario drenar el DP:
1.-Presencia de síntomas clínicos
2.-Tamaño del derrame
3.-Presencia de loculaciones por estudios de imagen
(radiografia tórax y ultrasonido).
-coleccion pleural tabicada
-derrame masivo
MOMENTO PARA RETIRAR SONDA ENDOPLEURAL
Se recomienda retiro de sonda pleural cuando se
documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/dia en población infantil o menos de 200 ml/dia en
población adulta.
TORACOCENTESIS DX
-Se recomienda en DP leve tratamiento conservador
con antibiótico y puede considerarse una única
toracocentesis evacuadora
-toraconcetesis evacuadora urgente en px con derrame masivo, desplazamiento del mediastino y disnea
-evacuacion lenta para evitar el edema pulmonar por reexpansion hasta 1.5 litros en 1 ocasion
USO DE FIBRINOLITICOS
Se deben utilizar agentes fibrinolíticos como primera
opción en aquellos pacientes diagnosticados con
empiema o derrame pleural loculado
-Utilizar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del
empiema en fase II, en población adulta y pediátrica
donde no hay respuesta al manejo conservador.
Cuando hay falla en el tratamiento se recomienda
realizar manejo toracoscópico si se cuenta con el
recurso.
TORACOSPIA Y TORACOTOMIA
La cirugía torácica video-asistida (VATS) se ha convertido en el estándar de oro del manejo
quirúrgico del DP complicado, en fase II o III.
-hacer VATS cuando el derrame se encuentre fibrinopurulento u organizado
-cuando la fibrinolisis fracasa
-px que persiste con derrame por >2 sem
-con sepsis asociada a coleccion pleural persistente
TORACOTOMIA
-Llevar a cabo la decorticación abierta cuando no se
ha logrado una expansión pulmonar completa y
exista fuga aérea o salida de pus de manera
persistente a través del drenaje.
-la ventana pleurocutanea es tto qx alternativo para px que no toleren decorticacion
Precision de hallazgos en derrame pleural
- ROCE PLEURAL
- ASIMETRIA EXPANSION TORACICA
- DISMINUCION DE RESONANCIA VOCAL Y PERCUSION MATE
- DISMINUCION RUIDOS RESPIRATORIOS
- ESTERTORES
CRITERIOS DE LIGHT
TRASUDADO
- relacion DHL pleura/suero <0.6
- relacion proteinas pleura/suero <0.5
- DHL en liquido pleural >2/3 el limite superior de normal DHL plasma
- colesterol <43
- grandiente albumina pleural > 1.2
El exudado es todo lo contrario
CAUSAD DE DERRAME
Trasudado: ICC, cirrosis, hipoalbuminemia, dialisis
Menos frec hipotiroidismo, sx nefrotico, TEP
RARO pericarditis, urinotorax etc
EXUDADO
TB, CA, paraneumonico
Menos frec artritis reumatoide, pancreatitis etc
