GO Flashcards
#G: Ciclo menstrual,Anticoncepção;Amenorreia,SOP;SUA,Infertilidade. #O:Dg.Gestação,modificações maternas,Pré-natal; Parto
G - Ciclo Menstrual
conceito;eixo; 2cel e 2 gon; ciclo ovariano/menstrual/uterino; camadas endométrio(3),muco cervical
↑FSH(começa a subir no final do ciclo anterior com pico nos primeiros dias)gera recrutamento folicular e seleção de um folículo dominante(+receptores de FSH)
O processo de desenvolvimento e atresia folicular ocorre desde a vida uterina até a menopausa e a ovulação é restrita apenas a menacme(período fertil).
EIXO: Hipotálamo: GNRH(pulsátil)→ Adenohipófise: Gonadotrofinas FSH(>frequência e < amplitude) e LH(< frequência e >amplitude)→ Ovário: Desenvolvimento Folicular + Esteroidogênese(Estrógeno e Progesterona)→ Útero: Preparo Endometrial.
TEORIA 2 CÉLULAS E 2 GONADOTROFINAS: O folículo ovariano possui 2 camadas de células principais as quais atuam as 2 gonadotrofinas do seguinte modo:
TE CA(-letras): LH(-letras) atua para formação de T estosterona=androgênios) a partir do C olesterol; é a camada E xterna.
Granulosa(+letras): FSH(+letras) atua para formação de Estrogênio a partir da conversão dos androgênios(formados na TECA) pela enzima Aromatase; é a camada Interna. Local onde também é produzida a Inibina B.
CICLO OVARIANO:
Fase Folicular:
# ↑Estrogênio e Inibina B(“Before”), inibindo FSH.
Fase Ovulatória:
# Pico de Estrogênio, inibe FSH e estimula LH
# ↑ e pico de LH(Liberador de óvulo)→ ovulação(após 24-36H do início da subida ou 10-12H do pico máximo de LH)
Fase Lútea: Folículo roto após ovulação passa a ser chamada de corpo lúteo. Este dura ~14 dias fixos, ∴ se não houver fecundação dura 14 dias(+/- fixo) até a descamação do endométrio(1ºdia menstruação=1º dia do ciclo).
# ↑Progesterona e Inibina A(“After”), ↓LH e FSH. A progesterona prepara o endométrio para a gestação.
-Se não houver fecundação regride corpo lúteo→ ↓: Progesterona,Inibina A e Estrógeno ; ↑FSH com novo recrutamento folicular.
-Se houver fecundação a progesterona é sustentada pelo B-HCG em seguida pela placenta.
CICLO MENSTRUAL: ~28 dias(-7+7dias). 1º dia= 1º dia de menstruação(2-8dias.20-80ml). 14º dia~ovulação. últimos 14 dias=fase lútea. Ciclo regular: (após amostral de 6 à 12 ciclos, realiza a diferença do maior com o menor ciclo) >ciclo - <ciclo ≦9 dias. O método tabelinha é usado p/ ciclos regulares, calculando o período fértil do ciclo= **do dia <ciclo-18>ciclo-11**.</ciclo-18>
FASES CICLO UTERINO(=ENDOMETRIAL):
Menstruação: Endométrio em aspecto linear no USG
Proliferativa: corresponde fase folicular em que estrogênio prolifera endométrio após menstruação.Transformação do endométrio do aspecto linear(proliferativa inicial) para trilaminar(proliferativa tardia) no USG
Secretora: corresponde à fase lútea em que a progesterona prepara endométrio após ovulação. Endométrio com aspecto hiperecogênico no USG.
3 CAMADAS ENDOMÉTRIO:
Funcionais= Superficial(compacta) + média(**esponjosa*): sofrem alterações(crescimento e descamação) ao longo do ciclo. Na fase proliferativa inicial ficam com glândulas pequenas. Na fase secretora ficam glândulas grandes e tortuosas.
Basal(profunda): pouca alteração
MUCO CERVICAL(do Colo Uterino):
Fase folicular=proliferativa (predomina estrogénio): muco com filância/fino(facilita a ascensão do espermatozóide) e cristalização(quando observado em lâmina),aspecto arboriforme.
Fase lútea=secretora (predomina progesterona): muco espesso(dificulta a ascensão do espermatozoide) e não cristalizado.
G - Anticoncepção
Hormônio x CA, escolha; critérios OMS; métodos(contra e benefício)
Minipílula: <eficácia, pois não produz anovulação.Alteram muco(espesso) e endométrio(atrofia). P/ amamentação e peri-menopausa.
Associação hormonal com cânceres: ↓:CA endométrio(progesterona protege) e ovário(anovulação protege). ↑:Câncer de mama e tuba uterina.
Escolha do método deve levar em consideração: facilidade uso, reversibilidade, Índice de Pearl(% de falha em 1 ano) baixo(<4).
Critérios elegibilidade OMS:
Indica uso p/ categoria: 1(uso+seguro); 2(uso c/cautela).
Contraindica uso p/ categoria: 3(contraindicação relativa); 4(contraindicação absoluta)
MÉTODOS:
Comportamentais:
↓eficiência. tabelinha (dias férteis do ciclo= < ciclo -18 até > ciclo -11), curva térmica, muco cervical .
Barreira: Condom=preservativo (> importância p/ proteção contra IST, ↓eficiência contracepção. Contraindicado com lubrificantes oleosos, recomenda aquosos).
Contracepção por Lactação: amamentação exclusiva + amenorreia + máximo 6 meses pós parto.
Progesterona isolada:
# Pílula de Desogestrel 75mcg: função da minipílula + eficaz. Não interfere na amamentação e promove anovulação em 97% dos casos.
# injeção trimestral; implante subdérmico: anovulação+alteração muco(espesso) e endométrio(atrofia).
obs:A injeção trimestral não deve ser usada por toda a vida reprodutiva, pois reduz a densidade óssea. O implante é o contraceptivo com menos falhas.
Contraindicação: 4=Absoluta: CA mama atual. 3=Relativa: G ravidez, A VC, T umor hepático, T rombose, A umento PA(HAS) grave
Progesterona + Estrógeno (Combinado)= oral(ACO=ACHO), injeção mensal, anel vaginal(mensal), adesivo(semanal. Usa 3s, pausa 1s): promovem anovulação + alteração muco,endométrio e motilidade tubária.
Contraindicação 4=Absoluta: CA mama; enxaqueca c/ aura; trombose e acidente vascular atuais ou prévios;HAS grave; DM+vasculopatia; cirurgia de grande porte ou imobilização prolongada; >35anos+fumo(4:≥15cigarros; 3:≥1cigarro); amamentação(4:primeiras 6s pós parto; 3:primeiros 6m pós parto); uso anticonvulsivante(valproato pode) ou ATB rifampicina(↓eficácia).
Benefícios: ↓:CA ovário(anovulação protege)/endométrio(progesterona protege)/colorretal, Infecção/DIP(progesterona protege ao tornar muco espesso) fluxo(regulariza ciclo), dismenorreia(cólica) e SPM(Sd.Pré-Menstrual).
DIU:
Cobre: dura ~10a. Ação irritativa, inflamatória e espermicida. ↑dismenorreia e sangramento.
Progesterona: dura ~5a. Altera muco(espesso) e endométrio(atrofia)
Contraindicação:
# alterações intrauterinas: Gravidez, sangramento uterino, infecção uterina, CA de útero e outras alterações estruturais que distorcem cavidade uterina(ex:mioma submucoso, endometriose)
# Entre 48H-4s pós parto(No pós parto pode ser inserido imediatamente nas primeiras 48H ou após 4 semanas)
# DIU progesterona contraindicado em CA mama.
Correlação: DIU é considerado FR p/gestação ectópica, apesar de não ocasionar gestação ectópica, quando ocorre gestação com o uso tende a ser ectópica. Em Gestação tópica c/ DIU recomenda retirar o dispositivo caso a corda esteja visível no exame ginecológico.
LARC(Contraceptivo Reversível de Longa Ação): implante(contraceptivo com menos falhas) e DIU
Laqueadura: Contracepção definitiva, p/: ≥21 anos ou ≥2 filhos vivos; capacidade civil plena. 60 dias da manifestação de vontade documentada. Dispensa o consentimento do parceiro.Como exceção pode ligar na cesariana se: for de repetição não programada, em risco a vida materna
Contracepção de Emergência: +precoce possível até 6d pós coito(tempo para nidação). Levonorgestrel 1,5mg dose única; DIU Cobre(contraindicado em violência sexual). colateral +comum é nausea.
-Na 1ª fase do ciclo atua impedindo/postergando a ovulação. Na 2ª fase do ciclo altera o muco(+espesso/hostil para fecundação)
G - Amenorreia
compartimentos,formação genitália,clas, investigação, causas por compartimento
Gestação: βHCG
Para a menstruação ocorrer normalmente é necessário: Estrógeno (fase folicular= proliferativa) e em seguida Progesterona (fase luta=secretora) atuando em uma Anatomia Genital adequada. A causa da amenorreia é investigada com base no ciclo menstrual em compartimentos “numerados de baixo para cima com o eixo”
4=Hipotálamo(produz GnRH)
3=Hipófise(produz FSH e LH)
2=Ovário(produz Estrógeno e Progesterona)
1=útero-vaginal(trato de saída.Fase Folicular=Proliferativo e Fase Lútea=Secretor)
FORMAÇÃO GENITÁLIA:
Interna: Inicialmente os embriões possuem indiferenciadamente 1 par de ducto de Muller + 1 par de ducto Wolff.. Diferenciação determinada pela presença ou não do hormônio anti-mulleriano.
Mulher(Trompa + Útero + ⅔ sup. vagina): Desenvolve Muller=Paramesonéfricos, pois S/ Anti-mulleriano.
Homem: Desenvolve Wolff = Mesonéfrico, pois C/ Anti-mulleriano produzido no testículo e ação de testosterona.
Externa: Diferenciação determinada pela presença ou não do andrôgeno di-hidrotestosterona, formado a partir da testosterona catalisada pela enzima 5-alfa-redutase.
Mulher: S/Di-hidrotestosterona fica feminina
Homem: C/ Di-hidrotestosterona fica masculino
CLASSIFICAÇÃO AMENORREIA:
# 1ª: Nunca menstruou(s/menarca),tendo 13- 14anos s/ característica sexual2ª OU ≥15-16anos c/ característica sexual 2ª. (OBS:Desenvolvimento sexual feminina _T_elarca→_P_ubarca →_M_enarca)
# 2ª: Parou de menstruar, por ≥ 3 ciclos OU 3-6meses.
INVESTIGAÇÃO AMENORREIA 2ª
1) βHCG(gestação) → 2) +TSH(↑:Hipotiroidismo. Pode gerar Hiperprolactinemia)+ Prolactina(↑:Hiperprolactinemia)
Causas de Hiperprolactinemia:
# Hipotiroidismo: ↑TSH
Se há ↑Prolactina e TSH, sugere que a hiperprolactinemia é secundária ao hipotiroidismo por ↑TRH. Logo, necessita tratar o hipotiroidismo primeiramente.
# Prolactinoma(adenoma de hipófise secretor de prolactina): RM
TTO: inicialmente clínico c/agonistas da dopamina Cabergolina(usada p/ inibir lactação em mãe c/ HIV) ou Bromocriptina. Se refratário NCR.
# Medicamentosa: Antagonistas da Dopamina- Metoclopramida(plasil), ACO, Neurolépticos, Tricíclicos, RAnitidina
# Comportamentais: Estímulo mamário, estresse.
3)Teste de progesterona: uso de medroxiprogesterona 10 mg por 5-10d. Observa sangramento nos próximos 7 dias:
Sangramento +: déficit da progesterona ∴ anovulação(ex:SOP)
Sangramento - : déficit de estrogênio ou anatômico do trato de saída
4) Teste de Estrogênio: uso de Estrogênio, puro nos primeiros 21 dias e combinado com progesterona nos próximos 5 dias. Observa sangramento nos próximos 7 dias:
Sangramento - : déficit anatômico do trato de saída = compartimento 1
Sangramento + : déficit hormonal estrogênio ∴ pode ser consequente do compartimento 2,3 ou 4.
5)Dosagem de FSH(Normal=5-20):
↑FSH(>20): Déficit ovariano= compartimento 2(Ex: falência ovariana 1ª, Sd. Savage)
↓FSH(<5): Déficit central do compartimento 3(hipófise) ou 4(hipotálamo)
6)Teste GnRH: administra pulsos de GnRH, para dosar FSH e LH.
↑FSH e/ou LH: déficit na produção de GnRH pelo hipotálamo=compartimento 4
↓FSH e/ou LH: déficit hipófise=compartimento 3
INVESTIGAÇÃO AMENORREIA 1ª:
1)Avaliação de presença ou ausência de carácter sexual 2ª em ≥ 15- 16a:
+: há ação do estrógeno ∴ déficit anatômico em trato de saída=compartimento 1 →Avaliação uterovaginal(hímen imperfurado=criptomenorreia por: septo vaginal, Sd. Rokitansky, sd.Morris, HAC).
-: déficit hormonal ∴ pode ser consequente do compartimento 2,3 ou 4. →
2)Dosagem FSH e LH
↑FSH e LH: Déficit ovariano= compartimento 2 →Solicitar cariotipo (Disgenesia gonadal-Turner, Swyer)
↓FSH(<5) e LH: Déficit central do compartimento 3(hipófise) ou 4(hipotálamo). →
3)Teste GnRH: administra pulsos de GnRH, para dosar FSH e LH.
↑FSH e/ou LH: déficit na produção de GnRH pelo hipotálamo=compartimento 4 (craniofaringioma, Sd. Kallmann)
↓FSH e/ou LH: déficit da hipófise=compartimento 3 (prolactinoma)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS COMPARTIMENTOS:
4=hipotálamo:
Geral: -Tumores(craniofaringiomas);Comportamentais(estresse/exercícios/anorexia/baixo peso)
Amenorreia 1ª: Sd. Kallmann: amenorreia 1ª s/ caracter sexual +anosmia+ cegueira para cores.
3=Hipófise:
Geral: Tumor(prolactinoma).
Amenorreia 2ª: Sd. Sheehan: amenorreia 2ª,devido isquemia/necrose hipofisária por sangramento pós parto
2=Ovário:
Geral: Sd. Savage: amenorréia 1ªou2ª, devido insensibilidade dos folículos às gonadotrofinas(FSH E LH).Dg= biópsia ovario. Tto=Terapia Hormonal.
Amenorreia 2ª: Falência ovariana precoce: amenorréia 2ª, devido esgotamento folicular=”menopausa” antes dos 40anos.
Amenorreia 1ª: Disgenesia Gonadal: Causa +comum amenorreia 1ª s/ carácter sexual, há ausência de células germinativas e ovário em fita. Necessita solicitar cariótipo para confirmar a Sd. genética, sendo que mulher com presença de Y necessita retirar gônada=testículo pelo risco aumentado de câncer de ovário. Sd. Turner(Puro: 45X0. Mosaico: se for 46X_Y_ deve retirar a gônada=testículo):é a mais comum, sendo um disgenesia gonadossomática que tem como manifestação somática: pescoço alado; tórax em escudo;hipertelorismo mamário(mamilos afastados); micrognatia(mandíbula pequena); ↓estatura e implantação da orelha; malformações cardíacas; associação com doenças autoimunes(DM, tireoidite..). Disgenesia Gonadal Pura(DGP:cariótipo normal 46XX OU 46XY=Sd.Swyer, ocorre degradação gonadal e ∴ sem substrato hormonal para desenvolvimento puberal). Sd. Swyer(46XY, falha no gene SRY∴gônada=testículo fibrosado, fenótipo feminino=genitália feminina).
1=Úterovaginal:
Amenorreia 2ª: Sd. Asheman: lesão endometrial(curetagem) que gera sinéquias(cicatriz~”brida”).
Amenorreia 1ª
Malformações Mullerianas: anormalidade da genitália interna, como Septo Vaginal. Principal= Sd.Rokitansky: 46XX(gônada=ovário); fenótipo mulher c/ vagina curta s/ útero → Amenorréia 1ª c/ caracter 2ª normal.
Sd. Morris: 46XY(gônada=testículo interno disfuncional, que pode herniar) com insensibilidade androgênica(defeito receptor de andrógeno); fenótipo mulher c/ vagina curta s/ útero →Amenorréia 1ª c/mama pequena e s/pelo
Hiperplasia Adrenal Congênita(HAC): causa + comum de genitália ambígua na mulher, ocorre por deficiência da enzima 21-OH-lase, gerando ↑androgênio e da enzima 17-OH-progesterona(Dg feito pela dosagem desta) e ↓cortisol e aldosterona(insuficiência adrenal:hipotensão,hiponatremia,hipercalemia)
G - SOP
sinônimo; fisiopato;Dg,fenótio, RL; tto
Sd. Anovulação Crônica Hiperandrogênica.
FISIOPATO:
Resistência Insulina(acantose nigricans) →↓SHBG(proteína transportadora de hormônio sexual) → ↑fração livre de andrógenos e estrógeno → Hiperandrogenismo(acne, alopécia,hirsutismo=Ferriman≥8) e Anovulação(ciclo irregular, infertilidade)
Dg: 2 de 3 critérios de Rotterdam:
Ovários micropolicísticos ao USG: ≥20 folículos de 2-9mm OU volume ovariano≥10cm3
Oligo ou anovulação: ciclo irregular
Hiperandrogenismo: Clinico: Acne, alopecia, hirsutismo= Escala Ferriman ≥8 (ou Bioquímico)
FENOTIPO: A=todos; B=hiperandrogenismo+anovulação; C=hiperandrogenismo+USG; D=anovulação+USG
RL:
p/ xcluir outras condições de anovulação solicita: TSH e prolactina(↑:hipotiroidismo e hiperprolactinemia); 17-OH-progesterona(HAC), cortisol(Cushing).
SOP= ↑: androgênio, estrogênio, prolactina, LH . ↓: SHBG, FSH, progesterona(anovulação).
TTO:
# Todos: MEV, cosmético.
# c/ hirsutismo: espironolactona(anti-andrógeno)
# Não quer engravidar: Progesterona ou ACO(c/ Ciproterona=Progesterona+anti-androgênica)
(OBS: Progesterona:↓LH →↓andrógeno na TECA | Estrógeno:↑SHBG)
# Quer engravidar: induzir ovulação c/ Clomifeno ou Letrozol(Se refratário + Metformina).
G - Sangramento Uterino Anormal(SUA)
clas;5:perguntas/exames; cd agudo; causas(3)+Dg dif(1)
ESTRUTURAIS: Pólipo Adenomiose Leiomioma Malignas(hiperplasia/câncer endométrio)Gestação Trauma
Ñ ESTRUTURAIS: Coagulopatia Ovulatória Endometriais Iatrogênica(medicamentos, ex: progesterona) Não classificada
5 PERGUNTAS:
1º) Origem: 1ºexame=especular
2º) Idade:
▪️ NEONATAL: privação de estrogênio materno(após clampeamento do cordão. Cd=orientação).
▪️INFÂNCIA: Comuns: corpo estranho; infecção inespecífica(não IST); puberdade precoce. Alerta(-comuns): Trauma(Queda em Cavalheiro. Não costumam penetrar canal vaginal), Abuso Sexual(-comum, mas deve pensar sempre em sangramento/corrimento/ trauma que penetra canal vaginal); Neoplasias - Sarcoma Botroide(Câncer vagina), Tumor Ovário(quadro puberdade precoce).
▪️ ADOLESCENTE: 1º= Disfunção Ovulatória(anovulação por Imaturidade do eixo hormonal, ciclo menstrual IRREGULAR por até 2 anos da menarca). Coagulopatia(SUA desde a menarca, ↑fluxo em ciclo menstrual REGULAR, petéquias, histórico de sangramento excessivo em outros locais:pequenas feridas/epistaxe/gengivorragia/já necessitou de hemotransfusão →Uso de anticoncepcional combinado é benéfico); Gestação/Infecção(principalmente se relata sexarca);
▪️ADULTO: Gestação anormal(aborto, MOLA, ectópica), Infecção, Neoplasias(hormônio dependente), Alteração disfuncional(anovulação)
▪️ PÓS-MENOPAUSA: Principal= Atrofia endometrial(~30%, 1ª se não menciona TH); Terapia Hormonal(30%, 1ª se menciona uso TH); 3ª=CA endométrio(~15%.
É indicado realizar US para SUA pós menopausa, devido a possibilidade de CA endométrio.Havendo espessamento endometrial( s/TH>5mm; c/TH>8mm)indica-se biópsia pelo padrão ouro= histeroscopia ou alternativo= amostra endometrial colhida ambulatorialmente s/ anestesia
3º) Sexualmente ativa: gestação(solicitar B-HCG), IST
4º) Momento sangramento: Sinusorragia(=Sangramento Pós coito):trauma, IST, massa cervical(=no colo)
5º) Doença Sistêmica: Dç. tireóide e fígado.
5 EXAMES COMPLEMENTARES:
BHCG(sexualmente ativa); USGTV(avalição inicial p/cavidade uterina); Histerotomia(padrão ouro p/cavidade uterina); Hemograma(sempre); Coagulograma(suspeita de coagulopatia)
CONDUTA SUA AGUDO: 1)Estabilização hemodinâmica 2) ACO EtinilEstradiol 30-35 mcg, 3x/dia primeiros 7d e1x/dia próximos 14d. Se contraindicação ACHO, abordar cirurgicamente com curetagem(material sempre enviado para histopatológico).
CAUSAS(3) E DG.DIFERENCIAL(1):
Pólipo: USG: nódulo _Hiper_ecóico. Sinusorragia(=sangramento pós-coito):apresentação clássica p/ cervicais(localizados no colo).*TTO= polipectomia histeroscópica
Leiomioma:
-USG: nódulo _Hipo_ecóico no endométrio.~95% dos tumores benignos do trato genital.Ocorre+ em negras. Maioria assintomática. Podem causar: Dor Pélvica+SUA(principal sintoma, só pode intramural e principalmente submucoso)
▪️ SUBSEROSO(FIGO 5,6,7): JAMAIS SANGRA,no máximo compressão/dor.
[OBS: FIGO 8=mioma “parasita”=pediculado que soltou na cavidade]
▪️ IN_TR,4_MURAL(FIGO 3,4) e SUBMUCOSO(FIGO 0,1,2; +sangra): podem abaular cavidade e sangrar,questionáveis quanto causa de infertilidade.
-São hormônio dependentes, se crescem muito pode faltar suporte vascular, provocando Degeneração: HIALINA(+comum); Vermelha=Rubra=Necrose Asséptica(gestação com dor abdominal); Sarcomatosa(+rara<5%, transforma em câncer sarcoma. Mioma que cresce mesmo após menopausa, indicando aporte hormonal próprio)
TTO: Abordagem apenas para sintomáticos(Intramural ou Submucoso com sangramento intenso). Submucoso ou Intramural em nulípara= visa miomectomia(histeroscópica p/submucoso). -Intramural em multípara=histerectomia(tratamento definitivo). Análogo de GNRH=Droga usada no preparo cirúrgico por até 6m, provoca menopausa química(fogacho,atrofia vaginal) ∴↓mioma/sangramento/anemia. Uso prolongado pode provocar osteoporose e quando interrompe o mioma volta. Embolização da a. uterina e Miólise por USG focalizado de alta intensidade guiado por RM: opções p/ múltiplos miomas não-pedinculados, não indicado se desejo reprodutivo.
-Tem como principal diagnostico diferencial a Adenomiose(SUA+Dismenorreia)
Adenomiose Tecido endometrial no miométrio. Principal diagnóstico diferencial do mioma.O que mais chama atenção é a CLÍNICA CLÁSSICA=mulher jovem c/ SUA+DISMENORREIA 2ª(piora progressiva)+↑Útero. Imagem: RM sugestiva=zona juncional mioendometrial>12mm; US inespecífico=endométrio heterogêneo. Dg definitivo é por meio do padrão ouro histopatológico, como não é possivel ser feito biopsia do miométrio, só é possível por meio de histerectomia. Entretanto, o TTO é com base na suspeita: 1º=DIU Progesterona(Anticoncepção contendo progesterona p/ atrofiar endométrio. Obs: DIU cobre piora)→Refratário: Ablação(destruição endométrio, provoca infertilidade)→Histerectomia(definitivo em último caso).
-Dg Diferencial c/ endometriose(Dismenorreia+Infertilidade).
ENDOMETRIOSE: Tecido endometrial fora do útero(+comum=ovário; +comum extragenital=intestino ),que prolifera com estímulo hormonal de estrogênio. Ocorre + em brancas. FR: HF1ºgrau,nuliparidade, primiparidade tardia, amamentação insuficiente, menarca precoce,malformação, estenose cervical,ciclo curto e ↑fluxo,excesso café e álcool.
CLÍNICA CLÁSSICA: Dismenorréia2ª(cíclica intensa)+INFERTILIDADE, pode dispareunia de profundadidade, dor pélvica, ao exame físico(melhor em período menstrual): massa anexial, nódulo vaginal, ↓mobilidade útero. obs: Não há correlação com a extensão da lesão e intensidade da dor
-Exames Complementares:_
IMAGEM= USG(Endometrioma em aspecto vidro fosco)/RM c/ preparo intestinal: Principais para detecção/estadiamento. Difícil visualização em região superficial. Profunda se >5mm da superfície peritoneal
PADRÃO OURO= Laparoscopia c/ biopsia p/histopatológico: Ñ usual. Evolução lesão: Vermelha→Preta→Branca.
CA125: Não define doença. Usual para controle pós tto, pode perceber queda dos níveis após tirar lesão caso esteja alto previamente.
TTO:
ENDOMETRIOMA(>6cm)(líquido marrom ovário)=retirada da cápsula
DOR=inicialmente clínico:ACO, progesterona,análogo de GNRH, inibidor aromatase(supressão da produção de estrogênio pelo ovário,impedindo a proliferação do tecido endometrial)→Refratário: Laparoscopia.
INFERTILIDADE: Leve(c/dor s/outros fatores infertilidade)=Laparoscopia; Severa(s/dor ou c/dor c/ outros fatores infertilidade=FIV(reprodução assistida).
G - Infertilidade
fatores(3+2), investigação(início;av.básica/avançada);Tto
PRINCIPAIS FATORES:
35%=Masculino; 35%=Tuboperitoneal (trompa); 15%=Ovulatório(anovulação, ↓ reserva ovariana); 10%=Infertilidade S/ Causa Aparente(ISCA); 5%=Outros.
INVESTIGAÇÃO CASAL INFERTIL:
Inicio: frequência relação ≥ 3x/semana + Idade mulher: < 35a=após 1a ; > 35a ou SOP= após 6m ou imediato
AVALIAÇÃO BÁSICA:
▪️ Dosagem Hormonal: FSH: no início do ciclo(2-5ºd) p/ avaliar reserva ovariana. Bom < 10, não necessita de estímulo em excesso para recrutar folículo(principais marcadores são antimulleriano e idade). Progesterona: na fase lútea (21- 24ºd) p/ avaliar ovulação. Bom > 3, indica ovulação (substituiu biópsia de endométrio que detectava a transformação endometrial de proliferativo para secretor, havendo secretor indica ovulação ). TSH. Prolactina
▪️ Espermograma: avalia fator masculino. Se normal descarta, se anormal reavalia em 3m
▪️USG-TV seriada: avalia fator ovulatório. Conta folículos p/prognóstico e documenta ovulação p/ programar coito/captação para FIV
▪️HisterosSalpingografia: Exame inicial para fator tuboperitoneal, avalia a pervidade da trompa pela Prova Cotte: extravasamento do contraste no peritônio. + = pérvia; ー = trompa obstruída (fixa/aderida), indica VídeoLaparoscopia
→Para avaliar cavidade uterina inicialmente é pelo USG-TV e Histerossalpingografia. Se alterados(ex:mioma, pólipo grande, aderência/sinéquia uterina) realiza o padrão ouro para cavidade endometrial=Histeroscopia
AVALIAÇÃO AVANÇADA: VideoLaparoscopia (padrão ouro p/ Tuboperitoneal, inclusive endometriose)/VideoHisteroscopia (padrão ouro p/ útero, avaliação inicial deste por USGTV).
TTO:
Fator masculino = FIV(Convencional:ovócito e espermatozóide na placa para fecundação; ICSI: melhor. Espermatozóide injetado no ovócito. Obs:Obstrutivo=espermatozoide próprio; Ñ obstrutivo=espermatozoide de 3º).
Fator Tuboperitoneal/Uterino: Leve(isolado): Laparoscopia/Histeroscopia(útero) →Grave(+outros fatores/refratário: Salpingectomia e FIV
Fator Ovariano: Indução ovulação(Clomifeno/Letrozol) e/ou FIV.
Inseminação Intrauterina: injetar concentrado de espermatozóide purificado no laboratório dentro do útero quando o USG mostrar ovulação, p/ s/causa aparente, fator masculino leve ou fator cervical. Pré requisitos: Ovulação,útero normal,trompas pérvias, espermograma normal ou pouco alterado
O - Dg. Gestação
gestação a partir..; Clínico:Presunção/Probabilidade(7)/Certeza; HCG; US
A gestação ocorre a partir da nidação do blastocisto
CLÍNICO:
Presunção(”Lembra gravidez”): Queixa/alterações materna/sistêmica/mamária- Atraso menstrual, Náusea, polaciúria; melasma=cloasma/escurecimento linha alba,Sinal de Halban(pelugem na face), congestão mamária,mastalgia, Tubérculo Montgomery(glândulas hipertrofiadas na auréola), Sinal Hunter(“aréola secundária”: aumento, escurecimento,contorno irregular), Rede Haller(aumento vascularização venosa das mamas)
Probabilidade: Alterações do “ninho”(útero/vagina/vulva). 7 sinais:
# Hegar: Amolecimento istmo
# Goodell: Amolecimento colo(consistência passa de nasal p/ labial)
# Piskacek: Assimetria útero(ponto de nidação cresce mais inicialmente)
# Nobile-Budin: Preenchimento fundo de saco por abaulamento do útero
# Osiander: Pulso arterial em fundo de saco
# Jacquemier=Chadwick: arroxeamento vulva e meato uretral
Kluge: arroxeamento da mucosa vagina
Certeza: Ouvir/sentir gestação
# Puzos: feto dá “Pulos”=rechaço fetal após 14s(toca no fundo vagina e empurra o útero para cima, sentindo algo retornar no dedo)
# Sentir estrutura ou movimentação fetal(após 18-20s, percebida pelo médico)
# Ausculta BCF: USG-TV> 6-7s; Sonar> 10-12s(fundo útero na sínfise púbica); Pinard> 18-20s(fundo útero no umbigo. A partir da 20s cresce 1cm/semana). A partir de 5mm de tamanho.
LABORATORIAL: HCG(pico 8-10s, depois estabilização) dosado na Urina(HCG total) ou no sangue(ELISA: dosa ßHCG)
ßHCG: mais específico, quando >1000 confirma graviz(indica 95% chance), seu valor dobra a cada 48H no início da gestação. _αHCG:_menos específico,comum aos hormônios: FSH,LH,TSH.
Falsos+ no ↑HCG: Psicotrópicos(fenotiazina, neurolépticos, antidepresivos), ACHO, Hipotiroidismo(↑TSH), neoplasias produtoras de HCG, fator reumatoide.
USG TRANSVAGINAL(TV):
(No US abd aumenta 1semana p/ visualização das estruturas, deve considerar margem de 10 dias de acordo com os prazos para a visualização das estruturas)
“Só Vejo Embrião 4,5,6”
# Saco Gestacional(SG): 4s
# Vesícula Vitelínica(VV): 5s
# Embrião, Batimento Cardíaco Fetal(BCF): 6s
(Ausculta BCF: USG-TV>6s; Sonar>10-12s(fundo útero na sínfise púbica); Pinard>18-20s(fundo útero no umbigo. A partir da 20s cresce 1cm/semana)
-SG≥25mm: considera ter embrião
-Comprimento Cabeça Nádega(CCN): parâmetro +fiel p/ determinar IG c/ melhor acurácia em 6-12s, logo deve ser feito preferencialmente no início do prazo ideal do USG de 1T(11-14s), havendo margem de erro de 5d.
-Obs: USG morfológico(2T) é realizado na 20-24s.
-Altura/Fundo Uterino tende a concordar com a IG ~20-30s.
O - Modificações Maternas
Cutânea/osteoarticular/Urinária/Respiratória/Hematológica/Metabólica/Cardiovascular/GI
Cutâneas: melasma, estrias gravídicas
Osteoarticular: lordose lombar, marcha anserina(alargamento da base), alteração centro de gravidade
Urinária: “filtra por 2” - ↑TFG(~50%); ↓Ur e Cr; glicosúria fisiológica(filtra além da capacidade de reabsorção de glicose); dilatação pielocalicial compressiva à direita(destro-rotação útero);↓tônus visical
Respiratória: “respira por 2” - Hiperventilação(alcalose respiratória compensada fisiológica. Obs: não altera FR); ↑:expansão tórax, expiração; dispneia em posição supina(visar decúbito lateral esquerdo para descomprimir v.cava inferior pelo útero e ↑retorno venoso)
Hematológica: “volume por 2” - ↑volume plasmático(~50%), anemia fisiológica(↑série vermelha<↑plasma), leucocitose(sem desvio esquerda, isto é, sem ↑bastões), tendência procoagulante(>risco de trombose, principalmente pós parto pela lesão endotelial no sítio placentário)
Metabólica: Hipoglicemia jejum, Hiperglicemia pós prandial, ↑lactogênio placentário a partir da 20s(tende levar hiperglicemia por ↑resistência insulínica),↑LDL(esteroidogênese placentária)
[↑captação placentária para o feto, ↑resistência periférica insulínica. Obs:transporte de glicose ao feto por difusão facilitada. O2 é o único que passa por difusão simples]
Cardiovascular: ↑DC, para tentar compensar ↓RVP amenizando ↓PA(>queda é da PAS no 2T); sopro sistólico; edema MII(Hiperaldosteronismo 2º gera ↑reabsorção de Na+ propiciando retenção de H2O; ↓pressão coloidosmótica gera perda do líquido vascular para o 3º espaço; compressão v.cava inferior(à direita) pelo útero gera ↓retorno venoso e retenção de volume nos MMII).
Gastrointestinal: progesterona induz: ↑refluxo e risco broncoaspiração(relaxamento gastroesofágico e redução do esvaziamento gástrico),↑cálculo biliar=colelitíase(relaxamento vesícula biliar), ↑constipação(relaxamento intestino e ↓peristalse. Pode levar apendicite), ↓úlcera péptica(↓secreção ácida).
->As 2 cirurgias não obstétricas + comuns na gestação são: 1º=apendicectomia(apendicite, devido constipação) e colecistectomia(colelitíase, devido relaxamento da vesícula biliar)
O - Pré-Natal
MS;sufixos;B9 e Fe; DPP;vacinas;exames; toxo;ganho peso
MS: mínimo 6 consultas(1ºT:1 + 2ºT:2 + 3ºT:3).Entretanto, a periodicidade ideal das consultas é inicialmente mensal, a partir da 28s quinzenal e a partir da 36s semanal. Exercício Físico:moderado.Atividade sexual: normal.
”Gemelar não dobra os sufixos:..gesta(nºgestação) e ..para(nºparto)” Ex:mãe segunda gestação dá luz a gemelares→secundigesta e secundípara.
VITAMINAS PROFILÁTICAS:
Ácido Fólico: 3m antes-Fim 1ºT c/ 0,4mg/d, se FR(filho ant. DTN ou uso neuroléptico)4mg/d(10x+). Prática 5mg p/todos(posologia+disponível)PS: p/Evitar defeitos do tubo neural.
Fe(profilático p/ Hb>11) 20s-3m pós-parto em não lactante ou até fim lactação c/ 200-300mg/d Sulfato Ferroso=40-60mg/d Fe elementar(20%do Sulfato Ferroso)
DPP(Data Provável Parto)- Regra Naegele: em relação a DUM soma: 7 ao dia e depois 9 ao mês. EX: DUM 27/10/14 →DPP 03/08/15
VACINAS:
Proscritas(contraindicadas)-Atenuados: Tríplice viral(Sarampo=varíola+Caxumba+Rubéola),Varicela(Tetra Viral=Tríplice +Varicela), Sabin(oral poliomielite),BCG, Febre amarela(só realiza esta se viagem p/ área endêmica após desaconselhamento)
Permitidas - Inativos:
-Obrigatórias=Recomendadas: Anti-tetânica dT/dTpa(A gestante c/ ≥2 doses, deve tomar sempre +1 dose dTpa após 20ªs. Se nunca tiver vacinado para tétano/sem cartão, realiza 3 doses, c/ intervalo 30-60d entre elas, sendo 2dT+ 1dTpa após 20ªs); HepatiteB(Deve ter esquema completo de 3 doses);
Influenza(H1N1)
-EX. Outras permitidas: Hepatite A, Raiva, Meningococo, Covid(só coronavac ou Pfizer)
EXAMES ROTINA BÁSICA(obrigatórios pelo MS para primeira consulta):
# Tipagem Sanguínea e Rh(se Rh- pede coombs indireto)
# EAS e Urocultura com antibiograma
# Sexuais: HIV, Sífilis(teste rápido ou VDRL), HBsAg
# Toxoplasmose (sorologia IgM e IgG)
# Anemia(Hemograma +/- Eletroforese Hemoglobina) e Açúcar(Glicose Jejum)
# Repetir(no 3T): EAS e Urocultura; Sexuais; Anemia e Açúcar
OUTROS EXAMES(não obrigatórios pelo MS):
# USG: Não reduz mortalidade segundo MS. USG1ºT: Idealmente feito na 11-14s. Afere a IG pelo Comprimento Cabeça Nádega(CCN-Idealmente realizado na 6-12s) e exame biofísico rastreia aneuploidias pela Translucência Nucal(TN normal:<2,5mm), osso nasal(normal:presente) e ducto venoso(normal:onda A positiva). USGMorfológico de 2T: Idealmente feito na 20-24s. Busca malformações.
# Rastreio Infecção GBS: Swab vaginal e retal entre 35-37s(Swab negativo garante não infecção só em 5s).
→ATBprofilaxia intraparto: Penicilina Cristalina IV Ataque:5milhões + Manutenção:2,5milhões de 4/4H até clampar cordão. Precisa: rastreio+(Swab+35-37s),Bacteriúria atual para GBS, filho anterior teve GBS, sem rastreio com risco(prematuro=parto≤37s, febre-TAx intraparto≥38º ou bolsa rota≥18H). Não precisa: SWAB-<5s do parto, sem rastreio sem risco, Cesariana eletiva.
obs- Não realiza rastreio, pois o ATBprofilaxia intraparto já é indicada em:bacteriúria atual para GBS, filho anterior com GBS.
TOXOPLASMOSE:
-Risco de transmissão vertical é diretamente proporcional a idade gestacional
Perfil:
# IgM- e IgG-: Suscetível →Sorologia 3/3m
# IgM- e IgG+:.Imune
# IgM+ e IgG-: Infecção Aguda→TTO materno(Espiramicina) e rastrear feto(amniocentese a patir da 16-20ªsemana.
[-”pode iniciar esquema tríplice após 16s até antes da amniocentese, sendo que no 3T realiza esquema tríplice sem realizar amniocentese”.
-Pode ser Falso +, podendo na teoria testar o IgA para confirmação se positivo ou seriar para ver soroconversão dos títulos de IgG]
# IgM+ e IgG+ : Infecção antiga ou recente?→ Iniciar Espiramicina e Teste de Avidez de IgG se≤16 semanas.
[“pode iniciar esquema tríplice após 16s até antes da amniocentese,sendo que no 3T realiza esquema tríplice sem realizar amniocentese”].
Alta Avidez (>60%IgG):Infecção>4meses→suspender Espiramicina. Baixa Avidez(<30%IgG): Infecção<4meses→amniocentese
Infecção aguda: Tratar mãe com Espiramicina 1g de 8/8H. A partir de 16s pode iniciar esquema tríplice(Ác.Folínico+Sulfadiazina+Pirimetamina) empírico seguido de rastreio fetal com amniocentese(a partir 16-20ª até fim 2T), mantém esquema tríplice até final da gestação se confirmada Infecção Fetal=Toxoplasmose Congenita ou não rastreado.
[obs:
-No final da gestação há > risco de infecção do feto, entretanto no início da gestação há > risco de lesão no feto.
-Em gestantes hipertensas deve retirar IECA/BRA optar por tiazidico(hidroclorotiazida)/Metildopa]
Ganho Peso Gestação:
Baixo Peso(IMC<18,5): 12,5-18kg
Normal(IMC<25): 11,5-16kg
Sobrepeso(IMC≥25): 7-11,5
Obesidade(IMC≥30): 5-9kg
O - Parto
Trabalho;Pré-termo; RPMO;Pós-termo/Indução; Termo
TRABALHO PARTO: início em ~3 cm dilatação progressiva e ~3 contrações/10min
PRE-TERMO: <37s (20-36+6) →Inibir?
FR: Prematuro anterior(principal);sobredistensão útero (gêmeos/polidramnia);anemia/desnutrição;infecção; drogas/tabagismo.
Profilaxia:
# Dúvida se trabalho de parto →Dosar Fibronectina(“cola” trofoblasto): ↑=trabalho de parto∴internar.
#Prematuro anterior, colo curto<2cm no US Morfológico 2T(20-24s) →Progesterona VAGINAL a partir 2T+Cerclagem(se os 2fatores)
Cd:
# >34s: Parto e avaliar profilaxia GBS(Penicilina Cristalina)
# 24-34s: Corticoide+Tocólise +/-Neuroproteção e profilaxia GBS.
CORTICOIDE IM 2d= 2Xß-metasona IM 12mg 24/24H (ou 4xDexametasona IM 6mg de 12/12H.ideal nascer após 24H última dose)
TOCÓLISE: Inibição visando segurar até 24H após última dose corticóide.Contra(Ñ faz): RPMO,corioamnionite, sofrimento fetal agudo. Drogas: +usado=Bloq.Ca Nifedipino(Contra=cardiopata,↓PA).
+Caro=Antagonista Ocitocina Atosiban(Øcontra específico). ß2-agonista(ex:salbutamo-Contra: cardiopata, DM*). Anti-inflamatório Indometacina(contra:>32s pode fechar precocemente ducto arterioso, só pode usar por 2d).
NEUROPROTEÇÃO=Sulfato Magnésio pós parto<32s.
(+/-PROFILAXIA GBS)
AMNIIORREXE PREMATURA=Ruptura Prematura de Membrana Ovular(RPMO): Bolsa rota antes do início do trabalho de parto.
Dg: 1)Padrão Ouro=Exame Especular(saída líquido orifício interno do colo)
2)Outros Testes (se exame especular não confirmar): Nitrazina(↑PH). Cristalização/arborização/folha samambaia(Líquido amniótico rico em estrogênio). Pesquisa Elementos Fetais(células alaranjadas). α-fetoproteína(Líquido amniótico rico). Amniosure(pesquisa α-microglobulina placentária. ↑acurácia,mas↑custo). USG(avaliar oligodramnia).
Cd:
# _>34s ou Corioamnionite(Febre+ 2:Dor, Liq.fedido, Leucocitose↑FC;↑BCF):Induzir Parto(preferência via vaginal) +ATB(, se Corioamnionite e/ou necessidade profilaxia GBS intraparto c/ Penicilina Cristalina)
# 24-34s: Corticoide + ATB(Ampicilina IV+Azitro1g,p/postegar inicio trabalho parto e ↓corioamnionite)
*PÓS-TERMO: ≥42s → Induzir parto.
∴Indução Parto: ≥42s, RPMO>32-34s,corioamnionite,feto morto
# Ocitocina(venosa, efeito de início e duração rápida) P/ Bishop≥9,Colo Padrão A= Apagado, Amolecido, Anterior,Aberto,Altura≥0
# Misoprostol(vaginal, efeito de duração longa)P/Bishop desfavorável**. Contra:Cicatriz útero(cesariana), pois pode romper útero
# Krause: Preparo colo c/sonda foley(insuflar balonete dentro do colo para descolamento das membranas, estimulando prostaglandinas e favorecendo dilatação e amolecimento), P/ Bishop desfavorável c/contraindicação de Misoprostol.
TERMO: 37s-41s+6d→Assistir?
O - Parto
Estastica/Leopold;Trajeto; Tempos Principais+Acessorios
ESTÁTICA PARTO:
# Atitude: relação entre partes fetais. +comum=flexão generalizada
# Situação: relação >eixo feto(coluna)c/>eixo útero mãe(vertical). Longitudinal(+comum,concordância); Transversa(mantida→cesárea); Oblíqua(transitória)
# Posição: relação dorso feto c/ abd mãe.
# Apresentação: Polo feto desce 1º na pelve mãe.
Cefálica(+comum e melhor):
Fletida=Occipital(Toca fontanela posterior/pequena=Lambda.+comum e melhor, <diâmetro=subocciptobregmática)
Defletida 1º grau=Bregma(toca só fontanela anterior/grande= Bregma).
Defletida 2º grau=Fronte(toca glabela=raiz nariz.Pior prognóstico→Cesárea,>diâmetro=occiptomentoniano)
Defletida 3º grau=Face(toca mento)
Pélvica(>prematuros)
# Variedade Posição: Referência apresentação feto(~occipital e lado) em relação pelve mãe(anterior,posterior,transversal). [Obs: imagem em espelho, lados pelve representado ao contrário.
O DouE PouAouT ]
# Manobras Leopold: Palpação abdome gravídico para determinar estática do feto. TEMPOS:
1º=Situação →Aperta com 2 mãos o fundo útero para ver se há polo(~+mole e áspera=bumbum)
2º=Posição→Desce com 2 mão para os flancos(apertar os lados), para procurar lado que o dorso está(lado contrário aos braços)
3º=Apresentação→Com 1 mão vê polo que apresenta(~+rígida e lisa=cabeça), comparando com o que palpou no 1ºtempo.
4º=Altura Apresentação/Insinuação→Com as 2 mãos enfiar os dedos abaixo sínfise púbica (Ñ Insinuada=consegue enfiar os dedos entre sínfise púbica e apresentação; Insinuada=s/espaço p/ enfiar dedos entre sínfise púbica e apresentação)
TRAJETO PARTO:
# Estreito Superior=Conjugata Obstétrica: Espaço real(<diâmetro anteroposterior da pelve) que criança irá passar. Vai da Borda interna(medial/post.)sínfise púbica até o promontório. Corresponde ao estreito superior, entretanto não é possível medir diretamente. Regra Smale: Conjugada Obstétrica= Conjugata Diagonal(vai dá Borda Inferior Sínfise Púbica até Promontório, mede-se pela altura do dedo examinador sentido ântero-superior até atingir promontório) -1,5cm. Deve ter≥10cm p/ parto vaginal.
(obs-Conjugata anatômica vai da borda Superior sínfise púbica até promontório)
# Estreito Médio: Distância látero-lateral entre as espinhas isquiáticas. Deve ter≥10cm(dilatação total) para parto vaginal. Altura apresentação: Altura em que o plano+baixo/vértice da apresentação está na pelve. 0DeLee=altura espinhas isquiáticas, corresponde Insinuação(significa que >diametro passou pelo estreito superior). Obs:-1DeLee=1cm acima das espinhas isquiáticas(s/insinuação).+1DeLee=1cm abaixo das espinhas isquiáticas(já houve insinuação)
# Estreito Inferior=Conjugata Exitus: (Borda Inferior Sínfise Púbica até Cóccix) ↑c/retropulsão do cóccix ∴não gera problema.
Tempos principais + acessórios:
1)Insinuação + Flexão
2)Descida + Rotação Interna
3)Desprendimento + Deflexão
4)Restituição(Rotação Externa) + Desprendimento espáduas
O - Parto
Fases clínicas; Partograma
FASES CLÍNICAS:
1º=Dilatação(fase ativa): Do início do trabalho de parto(3-4cm dilatação progressiva, 2-3 contrações/10min rítmicas regulares. OBS-taquisistolia≥6contrações/10min)até dilatação total(início período expulsivo).
Cd: Dieta branda/líquido claro p/saudável. Deambulação livre/decúbito preferencialmente esquerdo/evitar decúbito lateral(destro-rotação uterina).Não fazer enteróclise(preparo intestinal). Não fazer rotina: tricotomia e amniotomia(romper bolsa p/acelerar parto).↓nºtoques(cada1-4H,↓risco infecção e desconforto); ↑Ausculta BCF(cada 30min em baixo risco e 15min alto risco)
2º=Expulsiva: Da dilatação total(10cm)até expulsão completa da criança.(Normalmente duração≤1H. Aceitável≤3H)
Cd: Posição semi-verticalizada(água morna pode auxiliar na analgesia, mas parto água não é superior). Ausculta BCF cada 15min em baixo risco e 5min alto risco. TÉCNICAS: Ritgen Modificada(proteção manual períneo c/apoio occipital) ou Hands off. Avaliar EPISOTOMIA(em GIG/necessidade Fórcipe):
-MEDIANA: <dor/sangramento/lesão muscular e >risco lesão reto, ~+indicada
-MÉDIO-LATERAL: >dor/sangramento/lesão muscular e <risco lesão reto, indicada se pequeno corpo perineal.
3º=Secundamento: Expulsão da placenta=dequitação (Normal<30min).
Mecanismo Desprendimento: Face Fetal=Schultze: +comum, “guardachuva”,sangramento após sair placenta. Face Materna=Duncan: sangramento junto com saída placenta.
Cd: Acelerar mecanismo(↓sangramento). MANOBRAS: 10u ocitocina IM após expulsão fetal;Tração controlada de cordão; Fabre(avalia se ja descolou placenta)
4º período: vigilância ativa por≥1H após saída placenta,devido >risco de sangramento(hemorragia puerperal).
Hemostasia: Miotamponagem:contração útero(∴pode ocorrer hemorragia por Atonia Uterina) Trombotamponagem:coagulação(∴pode ocorrer hemorragia por distúrbio coagulação)
PARTOGRAMA: registro trabalho de parto,para identificar precocemente intercorrências.
#Dilatação=▲: Acompanhada pelas Linhas: Alerta(superior.Traçada no quadrado imediatamente à direita do primeiro registro dilatação) e Ação(inferior.Traçada na 4ªH=4ºquadrado após linha alerta). Otima evolução= registros de dilatação superior a linha de alerta. Atenção/intervir cautela= registros entre as linhas. Intervir emergência= registro abaixo da linha ação.
# Altura apresentação=Օ: para analisar descida, só após dilatação completa(10cm),isto é, no período expulsivo.
# Contração: Fraca=X; Média=◪; Forte=∎
ANORMAL=5 DIAGNÓSTICOS:
# Fase Ativa Prolongada: Dilatação <1cm/H em 2H(dilatação lenta).▲começa atravessar linha alerta. Possível Causa:
Discinesia Útero(Hipo-contratibilidade/Metrosístole)→induzir contração c/ocitocina EV
# Parada Secundária Dilatação: Dilatação mantida(s/↑)em 2H(parada dilatação).▲ mesma linha horizontal. Causas: Discinesia Útero(Hipo-contratibilidade/Metrosístole)→induzir contração c/ocitocina EV OU Desproporção Céfalo Pélvica(DCP)→Cesárea
# Parada Secundária Descida: no período expulsivo (c/dilatação total)altura mantida por 1H(parada descida).〇 mesma linha horizontal, após dilatação completa(▲=10). Causa: DCP→Cesárea(DeLee<2) ou Fórcipes/vácuo extrator(DeLee>2). [OBS:Normalmente período expulsivo ≤1H]
# Período Pélvico Prolongado: no período expulsivo (c/dilatação total) descida lenta(mas não parou). 〇 descendo lento, após dilatação completa(▲=10). Principal Causa: Contração ineficiente(exaustão materna)→Ocitocina ou Parto instrumental(fórceps)/cesárea
# Parto Precipitado=Taquitócico: Dilatação+descida+expulsão ≤4H.Rapidamente:▲total e 〇 desce, indicando fim parto Causas: multípara, iatrogenia por excesso ocitocina, descolamento placenta. Consequências: ↑Risco Laceração e atonia uterina ∴↑risco hemorragia puerperal.
