GNM

Question 1

Peter 38 år, bilmekaniker, söker på vårdcentralen pga. högt sittande buksmärta sedan 4 månader tillbaka. Besvären har i perioder varit bättre för att nu åter igen försämras. Han beskriver besvären som huggande smärta i epigastriet och under vänster arcus som kommer och går och lindras något efter måltiderna. Kommer ofta under natten. Peter har alltid varit frisk och medicinerar inte med några läkemedel. Han röker ca 10 cigarretter per dag.

Ge förslag på tre diagnoser som kan förklara Peters besvär? Motivera för vardera diagnos vad som talar för respektive emot i Peters fall. (3p)

Answer 1

Peptisk ulcussjukdom, gallsten och funktionell dyspepsi. Diagnoser som ventrikelcancer, pankreatit och gastroesofageal reflux är mindre troliga men kan vid bra motivering gep.

Question 2

Peter 38 år, bilmekaniker, söker på vårdcentralen pga. högt sittande buksmärta sedan 4 månader tillbaka. Besvären har i perioder varit bättre för att nu åter igen försämras. Han beskriver besvären som huggande smärta i epigastriet och under vänster arcus som kommer och går och lindras något efter måltiderna. Kommer ofta under natten. Peter har alltid varit frisk och medicinerar inte med några läkemedel. Han röker ca 10 cigarretter per dag.

Tolka Peters blodprovsvar och ange den troligaste orsaken till blodprovsvaren i Peters fall. (2p)

Answer 2

Symtom i kombination med en mikrocytär anemi, ger misstanke om gastrointestinal blödning

Question 3

Rita upp de organ som man vanligast undersöker vid en gastroskopi, börja vid övre esofagussfinktern, och namnge minst 12 anatomiska strukturer. (3p)

Answer 3

Vid gastroskopi, eller mer korrekt esofago-gastro-duuodenoskopi, undersöker man esofagus, ventrikeln, bulbus duodeni samt övre delen av duodenom.

Question 4

Ange de 2 vanligaste orsakerna till duodenalulcus. (2p)

Answer 4

NSAID och H.Pylori infektion

Question 5

I samband med gastroskopin tar men en biopsi från slemhinnan i bulbus duodeni för att diagnosticera en eventuell infektion med Helicobacter pylori.

Förklara i detalj på molekylär nivå hur det test som man utför på biopsin kan detektera Helicobacter pylori. (3p)

Answer 5

Ureas hos bakterien bryter ner urea i testet så att det bildas NH3 och CO2. NH3 höjer pH genom att binda H+ genom jämvikt med NH4+. I testet finns en pH indikator som byter färg när pH stiger

Question 6

Genom vilka mekanismer orsakar Helicobakter pylori lokal vävnadsskada (3p)

Answer 6

I svaret ska ingå bakteriens virulensfaktorer såsom spiralform, flagell, adhesionsmolekyler (BabA, OipA, SapA), enzymer såsom urease, phospholipas och catalas, samt genkomplexet PAI (pathogenicity island) som kan innehålla Cag A och Vac A.

Question 7

Förklara i detalj de patofysiologiska mekanismerna som förklarar att Peter fick ett duodenalsår (i kontrast till ett ventrikelsår) (3p)

Answer 7

Vid duodenalsår har man en antrumdominerande gastrit orsakad av H. pylori. Man får en minskad somatostatinproduktion vilket leder till ökning av gastrin som sedemera leder till en hypersekretion av saltsyra. Hypersekretion leder till en pH sänkning i bulbus duodeni vilket ger en gastrisk metaplasi vilket möjliggör kolonisering av H. pylori även i bulben.

Question 8

Vilken/vilka brist/brister har Peter? (1p)

Answer 8

Lätt sänkt ferritin talar starkt för järnbrist. Normalt MCV antyder kombinerad brist vilket i Peters fall bekräftas av sänkt folat. Stegringen av homocystein beror således på folatbrist. Det föreligger ingen funktionell brist på B12 med tanke på att MMA är normalt.

Question 9

Beskriv i detalj de biokemiska förändringarna som förklarar stegringen av homocystein. (2p)

Answer 9

5-Metyl-Tetrahydrofolat ger en methyl-grupp så att reaktionen homocystein till metionin sker (B12 är co-faktor). Vid folatbrist sker inte denna reaktion vilket leder till att homocystein ansamlas.

Question 10

Var i magtarmkanalen kan man misstänka att Peter har en skada med tanke på de brister han har (folat och järn)? Motivera! (2p)

Answer 10

Både järn och folat tas upp proximalt i tunntarmen vilket talar för att Peter har en påverkan på denna del av gastrointestinala kanalen. B12 tas upp i ileum så det normala värdet för MMA talar emot sjukdom i ileum.

Question 11

Peters blodprover talar för att han har en kombinerad anemi orsakad av järnbrist och folatbrist.

Vilken sjukdom är det nu viktigt att utesluta? (1p)

Answer 11

Hos en ung tidigare frisk man med järn- och folatbrist måste man utesluta celiaki. Symtom som lös avföring vid mjölkintag stärker misstanken ytterligare. Du väljer därför att ta prov på celiakispecifika antikroppar av IgA-klass.

Question 12

Nämn 3 olika celiakispecifika antikroppar och vad dessa är riktade emot. (2p)

Answer 12

• Anti-Endomycium immunofluorescensmetod dvs antikroppar riktade emot vävnaden (endomysiet) som omger glatt muskulatur (0,5)
• Anti-transglutaminas ELISAmetod dvs antikroppar riktade emot enzymet transglutaminas 2 som finns i tarm (1)
• Anti-deamiderad gliadinpeptid ELISAmetod dvs antikroppar riktade emot (av transglutaminas) deamiderad gliadinpeptid som kommer ifrån födan (0,5)

Question 13

Antikroppsanalyserna har olika sensitivitet och specificitet. I en studie från Östergötland har man funnit att anti-transglutaminas av IgA-klass uppvisade en sensitivitet på 80 % och en specificitet på 98 %. Inom din vårdcentrals upptagningsområde bor 10100 personer och av dessa har 100 celiaki.

Givet sensitiviteten och specificiteten och antalet celiakipatienter i Östergötland, vilket är det positivt prediktiva värdet av anti-transglutaminasanalysen? (3p)

Answer 13

PPV blir 80/280 dvs c:a 29% (3p)

Question 14

Peters blod uppvisade en lätt förhöjning av anti-transglutaminas IgA. Vad innebär detta kliniskt? (1p)

Answer 14

Då PPV är 80/280 dvs endast c:a 29 % föranleder det kompletterande utredning (speciellt om enbart lätt förhöjning av antikroppsnivån) med ny gastroskopi och duodenalbiopsi (1p)

Question 15

Vilka är de två mest troliga förklaringarna till Christers förhöjda bilirubin. Motivera. (2p)

Answer 15

Okonjugerad hyperbiliruminemi >80% (89 % i detta fall) talar inte för gallvägssjukdom (dessutom är ALP normalt vilket i princip utesluter gallvägssjukdom). Vid hepatocytär dysfunktion brukar majoriteten av hyperbilirubinemin, i likhet med vid gallvägssjukdom, vara konjugerad. De vanligaste orsakerna till okonjugerad hyperbilirubinemi är Gilberts syndrom (benignt förlopp, återkommande fynd vid bl.a. fasta) eller hemolys (Hb är lågt, MCV stegrat).

Question 16

Redogör för hur bilirubin bildas, metaboliseras och utsöndras. Nämn de viktigaste anatomiska strukturerna, enzymerna och transportmekanismerna som är involverade. (5p)

Answer 16

Hem-delen av hemoglobin och andra hembärande molekyler metaboliseras genom hemoxygenas (som främst förekommer i mjältens makrofager och leverns Kupfferceller) till biliverdin och sedermera (genom biliverdinreduktas) till bilirubin. Bilirubin binder därefter till albumin och transporteras till Disses spalt där bilirubin dissocierar från albumin och transporteras in i hepatocyterna genom faciliterad diffusion. Konjugering av bilirubin till glukoronsyra i endoplasmatiska nätverket katalyseras av uridindifosfatglukoronat glukoronyltransferas1A1 (UGT1A1), varvid i huvudsak bilirubindiglukoronid bildas. Konjugaten transporteras sedan till gallkanalikuli (genom MRP2) för att utsöndras i tarmen via gallblåsan och gallgångarna. Bakterier i kolon dekonjugerar och omvandlar merparten av konjugerat bilirubin till flera molekyler vars samlingsnamn är urobilinogen som sedan oxideras ytterligare till urobilin och stercobilin. Urobilin, stercobilin och deras nedbrytningsprodukter ger avföringen brun färg. Upp till 20 % av urobilinogen tas upp av tarmen och hamnar i portavenen där 90 % återutsöndras i gallan (enterohepatisk cirkulation) och 10 % transporteras via blodet till njurarna där den omvandling sker till urobilin vilket utsöndras i urinen, som därmed får sin karakteristiska gula färg.

Question 17

Förklara i vilka sammanhang avfärgad avföring och mörk urin uppkommer i samband med hyperbilirubinemi och varför Christer inte fått dessa symtom. (1p)

Answer 17

Vid avstängda gallvägar, t ex koledokushinder kan inget stercobilin bildas i avföringen, som därmed blir vit (avfärgad). Konjugerat bilirubin samlas i blodet och utsöndras i högre koncentrationer i urin vilket leder till mörkare urin. Christer har inte avstängda gallvägar eftersom han har okonjugerad hyperbilirubinemi.

Question 18

Proverna visar att det trots allt finns en leverpåverkan (även om denna inte orsakar bilirubinstegringen). Vilka anamnestiska uppgifter vill du komplettera med mot bakgrund av de förhöjda leverproverna? (3p)

Answer 18

Utlandsresor, blodtransfusioner, i v missbruk, sexuellt riksbeteende, andra mediciner/hälsokost/naturpreparat

Question 19

Vilka prover vill du komplettera med för att fastställa orsaken till Christers stegrade leverprover. Motivera varför du tar respektive prov. (4p)

Answer 19

• Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG (AIH) , IgA (alkohol) och IgMHBsAg och anti-HCV - för att utesluta hepatit B och
• Autoantikroppar:- SMA - förhöjt ffa vid AIH- ANA - förhöjt ffa vid AIH
• Ceruloplasmin - utredning av Mb Wilson
• S-Järn, TIBC, Ferritin - för att utesluta hemokromatos.
• Det kan förekomma falskt förhöjda järn och ferritin värden vid kraftig leverpåverkan av andra orsaker.
• PEth för att utesluta alkoholöverkonsumtion
• NAFLD är en uteslutningsdiagnos

Question 20

Finns det någon anledning till att misstänka en långt framskriden leversjukdom?

Answer 20

Trombocytopeni kan vara tecken till portal hypertension Förhöjt PK och sänkt albumin kan avspegla nedsatt syntetisk leverförmåga som vid cirros P-ASAT > P-ALAT ses ofta vid avancerad leverfibros/cirros

Question 21

Med vilka icke-invasiva undersökningar skulle du kunna utreda om Christer har avancerad leversjukdom? (1p)

Answer 21

Avbildande undersökning av levern (ultraljud eller DT buk). Leverelastografi kan vara ett alternativ.

Question 22

Ultraljud buk visar ökad leverekogenicitet som vid steatos. Dessutom ses dilaterad v. porta och måttlig splenomegali. Resultatet vid leverelastografi är 18,8 kPa (ref. <8 kPa). Mot bakgrund av dessa resultat bedöms leverbiopsi inte vara befogat att genomföra för att värdera vilket fibrosstadium som föreligger. Vilket fibrosstadium torde föreligga i Christers fall? Motivera. (1p)

Answer 22

Mot bakgrund av att ultraljud visar tecken till portal hypertension (dilaterad v. porta och splenomegali) och leverelastografi visar högt värde bedömer du att cirros (fibros stadium 4) föreligger. Histologiskt karakteriseras detta tillstånd av regenerationsnoduli som omges av fibrösa stråk.

Question 23

Hur definieras de olika stadierna av leverfibros histologiskt? (3p)

Answer 23

Fibros stadium 1 definieras som isolerad portal fibros, stadium 2 som periportal fibros och stadium 3 som septal fibros. Stadium 4 (cirros) karakteriseras histologiskt av regenerationsnoduli som omges av fibrösa stråk.

Question 24

Vilken är den mest troliga orsaken (diagnos) till Christers levercirros? Motivera. (2p)

Answer 24

Ultraljudsundersökning påvisar steatos. Anamnestiskt och laboratoriemässigt finns inga hållpunkter för bakomliggande alkoholöverkonsumption, viral hepatit eller medicinering som genes till ill steatos. Christer har fetma och diabetes. NAFLD ter sig därför som den mest sannolika diagnosen. Inte heller finns det laboratoriemässigt tecken till andra orsaker till cirros.

Question 25

Ultraljudsundersökning påvisar steatos. Anamnestiskt och laboratoriemässigt finns inga hållpunkter för bakomliggande alkoholöverkonsumtion, viral hepatit eller medicinering som genes till steatos. Christer har fetma och diabetes. NAFLD ter sig därför som den mest sannolika diagnosen. Inte heller finns det laboratoriemässigt tecken till andra orsaker till cirros. Vilka histologiska leverfynd (utöver cirros) torde föreligga hos Christer? (2p)

Answer 25

Histologiska fynd vid NAFLD är övervägande makrovesikulär hepatocellulär fettansamling (> 5 % av hepatocyterna), hepatocellulär svullnad (ballooning), Mallory-kroppar, perivenulär/ perisinusoidal fibros samt lobulär och portal inflammation.

Question 26

Hur uppstår fettackumuleringen i hepatocyterna och på vilka sätt anser man att leverskadan uppstår? (4p)

Answer 26

NAFLD är ett spektrum av störningar som sträcker sig från enkel hepatisk steatos utan signifikant inflammation/fibros till NASH steatohepatit med varierande grader av inflammation och fibros.Starka epidemiologiska, biokemiska och terapeutiska bevis stöder förutsättningen att den primära patofysiologiska rubbningein hos de flesta patienter med NAFLD är insulinresistens. Insulinresistens leder till ökad lipolys i periferin, ökad triglyceridsyntes, ökat leverupptag av fria fettsyror och ackumulering av levertriglycerider. Flera fett-härledda hormoner, såsom adiponektin, leptin och resistin, är viktiga regulatorer av leverinsulinskänslighet. På cellulär nivå verkar dessa effekter vara modulerade genom förändrad aktivering av många receptorer, membran glykoproteiner och cytokiner.Faktorer som bestämmer närvaron och omfattningen av nekroinflammation är ännu inte väl förstådda. Flera möjliga mekanismer har teoretiserats, inklusive värdfaktorer, såsom defekter i mitokondriell struktur och funktion, nedsatt fri syreradikalavlägsnande, ökat leverjärn och hepatotoxiska biprodukter från tarmbakterier. Faktorerna som är involverade i leverfibrogenes är ofullständigt kartlagda. Aktivering av både lobulära stellatceller och leverprogenitorceller har observerats vid NAFLD.

Question 27

Ett år senare mår Christer fortfarande förhållandevis bra och jobbar 75 % men medföljande fru har märkt att han håller sig successivt mer vaken på nätterna, ter sig lite tröttare mentalt och att han har svårt att koncentrera sig på att läsa långa artiklar i tidningen eller utföra mer komplicerade uppgifter som t ex skattedeklaration, något som tidigare varit mycket enkelt för honom. När leverspecialisten pratar med Christer märker hon inte något uppenbart avvikande annat än en mycket lindrig svarslatens. Neurologisk undersökning utfaller utan anmärkning.

Vad misstänker du att Christer har drabbats av? (1p)

Answer 27

Leverencefalopati

Question 28

Vilka faktorer utanför CNS är involverade vid uppkomsten av leverencefalopati? Nämn de viktigaste involverade substanserna, enzymerna och organ som anses vara viktiga för patogenesen. Du behöver inte involvera CNS i ditt svar. (4p)

Answer 28

Ammoniak produceras i mag-tarmkanalen genom bakteriell nedbrytning av aminosyror, aminer och puriner. Enterocyter omvandlar också glutamin till glutamat och ammoniak genom inverkan av enzymet glutaminas. Under normala förhållanden omvandlas ammoniak till urea i hepatocyterna via ureacykeln. Ammoniak kan också användas för att syntetisera glutamin från glutamat under inverkan av enzymet glutaminsyntetas. Vid nedsatt hepatocellulär massa eller vid förekomst av portosystemiska shuntar sker en ansamling av ammoniak i organismen. Skelettmuskulatur saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas, vilket induceras vid cirros. Den muskelatrofi som ofta ses i slutstadier av cirros bidrar således också till att ackumulationen av ammoniak ökar. Njurarna uttrycker såväl glutaminas som glutaminsyntetas och kan också påverka halten av cirkulerande ammoniak.

Question 29

Hur behandlas leverencefalopati? Nämn två preparat som hör till två olika läkemedelsgrupper och förklara hur de verkar. (3p)

Answer 29

Laktulos är basen i behandlingen av leverencefalopati. Laktulos verkar hämma intestinal ammoniakproduktion genom ett antal mekanismer. Omvandlingen av laktulos till mjölksyra och ättiksyra resulterar i att pH i tarmen reduceras. Detta gynnar omvandling av ammoniak (NH3) till ammonium (NH4+). Ammoniumjonerna absorberas i mindre grad än ammoniak från tarmen till blodet varvid CNS exponeras i mindre grad. Reducerat pH i tarmen inhiberar ammoniakbildande koliforma bakterier, vilket leder till ökade halter av laktobaciller, som inte bildar ammoniak. Laktulos fungerar också som ett laxermedel (osmotisk diarré), vilket leder till minskat antal bakterier i kolon. Oralt rifaximin är en effektiv tilläggsbehandling till laktulos för att minska risken för nytt overt skov av leverencefalopati. Substansen som är ett icke-absorberbart antibiotikum, minskar antalet bakterier i tarmen och därmed bildning av ammoniak från tarmbakterier

Question 30

Du jobbar som läkare på magtarmmedicinska kliniken i Linköping när en sjuksköterska ber dig att ringa till en patient som inte mår så bra. Du får veta att Erik, en 19 årig universitetsstudent i Lund har haft problem med diarré de senaste 6 veckorna. Han har flyttat hemifrån för 3 månader sedan. Han har berättat för sjuksköterskan att han går på toaletten upp till 8 gånger per dag. Sjuksköterskan har läst igenom tidigare anteckningar från magtarmkliniken vilka visar att han har celiaki men inte haft problem med tarmen efter att han började med glutenfri kost för 8 år sedan. Erik har ingen annan känd sjukdom och står inte på något läkemedel. Hon vill boka tid åt honom när han kommer tillbaka till Linköping om 2 veckor. Ange tre troliga differentialdiagnoser/orsaker till Eriks symtom. (1,5poäng)

Answer 30

Inflammatorisk tarmsjukdom, håller inte glutenfri kost, infektiös gastroenterit.

Question 31

Du jobbar som läkare på magtarmmedicinska kliniken i Linköping när en sjuksköterska ber dig att ringa till en patient som inte mår så bra. Du får veta att Erik, en 19 årig universitetsstudent i Lund har haft problem med diarré de senaste 6 veckorna. Han har flyttat hemifrån för 3 månader sedan. Han har berättat för sjuksköterskan att han går på toaletten upp till 8 gånger per dag. Sjuksköterskan har läst igenom tidigare anteckningar från magtarmkliniken vilka visar att han har celiaki men inte haft problem med tarmen efter att han började med glutenfri kost för 8 år sedan. Erik har ingen annan känd sjukdom och står inte på något läkemedel. Hon vill boka tid åt honom när han kommer tillbaka till Linköping om 2 veckor.Du planerar in en telefontid med Erik. Inför telefontiden beställer du prover för att underlätta din bedömning. Vilka prover beställer du med tanke på Eriks symtom och sjukhistoria? Motivera! (2 poäng)

Answer 31

Feces kalprotektin, transglutaminas antikroppar, F-odlingar, blod status, CRP, TSH.

Question 32

Beskriv de patofysiologiska mekanismerna för uppkomsten av inflammation i tunntarmen vid celiaki. (4 poäng)

Answer 32

Glutenproteinet i vete innehåller glykoproteinet gliadin (prolamin). En del av glykoproteinet gliadin är en 33-mer-peptid. 33-mer peptiden bryts inte ner i tarmen utan passerar in i slemhinnan och deamideras där av transglutaminas vilket innebär att aminosyran glutamin omvandlas till glutaminsyra och därmed blir gliadinpeptiden mer negativt laddad, vilket gör den lättare för APC att presentera. Peptiden presenteras av APC med HLA DQ2/DQ8 för CD4+ T-lymfocyter som aktiveras och frisätter IFN-gamma och aktiverar cytotoxiska T-lymfocyter (CD8). Även aktivering av NK-celler och produktion av IL-15 tros bidra till förstörelse av tarmepitelet.

Question 33

Förklara hur patienter med celiaki kan utveckla antikroppar mot det kroppsegna transglutaminas-2? (3 poäng)

Answer 33

Gliadin molekylen kopplas till transglutaminas och det är denna nya kombination som tas upp av B-cellen via BCR, och presenteras till cd4+ celler (GLIADINSPECIFIKA) som då ger stöd till B-cellen att producerar AK.

Question 34

När Du träffar Erik på mottagningen så beskriver han att han senaste månaden sett blod i avföringen. Du har fått svar på Feceskalprotektin som är 200 mg/kg (normalt <50). Med denna information vill du göra en undersökning där man kan se slemhinnan i tarmen.B5a. Vilken undersökning bör nu utföras? (1 poäng)

Answer 34

Endoskopi (koloskopi, rektoskopi, sigmoideoskopi)

Question 35

Koloskopi ska utföras, förklara hur den går till

Answer 35

Man placerar ett långt rör i ändtarmen som har en kamera på och då kan man bedöma slemhinnan i realtid och ta bilder, video eller ta vävnadsprove

Question 36

Rita på bilden upp till vilken nivå man kan bedöma slemhinnan vid (1,5 poäng) a. rektoskopi?b. sigmoideoskopi? c. ileokoloskopi?

Answer 36

Question 37

Förklara de viktigaste skillnaderna mellan ulcerös colit och crohns sjukdom. (3 poäng)

Answer 37

Vid ulcerös kolit föreligger en kontinuerlig inflammation med början i rektum och varierande proximal utbredning i kolon. Inflammationen är begränsad till slemhinnan utom vid svår terapiresistent attack av sjukdomen, då inflammationen kan progrediera och engagera djupare lager.

Vid Crohns sjukdom kan hela mag-tarmkanalen, från munhåla till anus, vara drabbad. Ofta föreligger diskontinuerlig utbredning där det finns områden med frisk slemhinna, s k “skip lesions”, mellaninflammeradesegment. Vid Crohn är inflammationen ej begränsad till slemhinnan utan engagerar djupare lager i tarmväggen.

Question 38

Vid sigmoideoskopin finner man att slemmhinnan är kraftigt rodnad med utsuddad kärlteckning. När man kommer åt slemhinnan med endoskopet börjar det blöda. Inflammationen börjar i rektum och fortsätter så långt som du kan se. Någon övre gräns för inflammationen ses inte trots att du vid undersökningen kommer en bit in i transversum vilket är ovanligt långt för att vara en sigmoideoskopi. Det finns inga sår vid undersökningen. Vävnadsprover är tagna men svar kommer först om ca 6 veckor. Undersökningsresultatet och tidigare provsvar talar starkt för att Erik har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. De två mest tänkbara diagnoserna är ulcerös colit eller crohns sjukdom.

Vilken av dessa två sjukdomar är mest trolig i Eriks fall. Motivera! (1 poäng)

Answer 38

Ulcerös kolit då han har kontinuerligt inflammation utan skip lesions samt inga sår.

Question 39

I väntan för PAD svar beställer du en magnetkameraundersökning av tunntarmen för att komma diagnosen närmare och kunna differentiera mellan dessa 2 sjukdomar. Vad letar du efter vid magnetkameraundersökningen av tunntarmen för att komma diagnosen närmare och kunna differentiera UC och Crohns? (2 poäng)

Answer 39

Svullen/förtjockad slemhinna som tecken på aktiv inflammation, stenoser, dilatation, fistlar som kan tyda på Crohns sjukdom.

Question 40

Erik undrar vad IBD sjukdomarna beror på. Redogör för olika faktorer och deras eventuella samspel som kan förklara uppkomst av IBD (3p)

Answer 40

1. Genetisk predisposition. Crohns-patienter uppvisar t.ex.polymorfier i gener som kodar förmukusproteiner (t.ex. MUC-gener)proteiner som reglerar epitelcellagrets genomsläpplighet (t.ex. DLG5, MAGI2)proteiner somreglerar defensiner och cytokinproduktion, t.ex. NOD
2. Immun-defekter. IBD-patienter har lägre nivåer av Treg i cirkulation och en ansamling av Treg i mukosan. Något generellt fel på Treg från IBD-patienter har inte kunnat påvisas (in vitro-studier)
3. Miljö faktorer. T.ex. att man behöver bakterie för att få inflammation som IBD enligt djurmodeller. Även koppling till rökning och försämring i Crohns och skydd vid UC.

Question 41

Nämn 4 orsaker till ALP och/eller GT stegring utan förhöjda transaminasvärden generellt? (2 poäng)

Answer 41

• Gallstas – gallsten
• Levertumör
• Primär biliär cholangit
• Primär skleroserande cholangit
• Alkohol
• Läkemedelspåverkan
• Skelettmetastaser

Question 42

Har ulcerös Kolit

Han kommer tillbaka på mottagningen om 1 år. Han är välmående och tar sina tabletter regelbundet. Du har även tagit årliga kontrollprover som ser ut som här.

Vilken är den mest sannolika diagnosen i Eriks situation? Motivera ditt svar. (1 poäng)

Answer 42

Med tanke på att Erik har ulcerös colit i botten så beror GT och ALP stegring sannolikt på PSC.

Question 43

Förklara dessa provsvar. Vilka sjukdomar är sannolikt uteslutna? (2 poäng)

Answer 43

Antimitokondriella och normal IgM talar emot PBC. Normal PETH talar emot kronisk alkohol överkonsumtion.

Question 44

Komplettera bilden genom att skriva benämningarna på de strukturer pilarna pekar på och beskriv i generella termer vilka förändringar av gallgångarna du förväntar dig om diagnosen är PSC. (2,5 poäng)

Answer 44

Fibrotisk förstörelse av gallgångsvävnad, strikturer. Multipla fokala förträngningar och kaliberväxlingar i de intra- och extrahepatiska gallgångarna

Question 45

Redogör för minst 3 faktorer som samspelar för uppkomsten av PSC förklara hur de ger upphov till inflammation och ärrbildning i gallvägarna. (3 poäng)

Answer 45

• Uppkomsten av PSC beror på genetiska faktorer, toxisk galla, medfött immunförsvar och permeabel tarm samthoming av lymfocyter.

Question 46

Vid uppföljande besök några år senare finns i hans prover en mycket högre stegring av ALP, GT och bilirubin. På MRCP ser man progress på stenos på huvudgallgången. Han beskriver också att han har fått klåda samt att hans hud har blivit mer gul. Du tänker att klådan beror på ökad mängd gallsalter i kroppen och du ger honom ett gallsalltsbindande läkemedel (questran). Gul hud kallas för ikterus och beror på en ökning av mängden cirkulerande bilirubin vilket ger en gulfärgning av kroppens vävnader.

Hur förväntar du dig att förhållandet mellan konjugerat och okonjugerat bilrubin är i Eriks fall? Motivera genom att beskriva hur bilrubin konjugeras. (2 poäng)

Answer 46

Bilirubin kommer från nedbrytningen av hemgruppen, huvudsakligen från hemoglobin. Åldriga erytrocyter tas upp av retikuloendoteliala celler (huvudsakligen i mjälte). Tetrapyrrolringen ”öppnas” av det mikrosomala enzymet hemoxygenas. Produkterna blir järn (som återanvänds), gröna pigment (biliverdin) och kolmonoxid. Biliverdin reduceras till bilirubin av biliverdinreduktas. Bilirubin (okonjugerat) är vattenolösligt och transporteras till levern bundet till albumin. I levern binds bilirubin till specifika proteiner och genomgår sedan konjugering med glukuronsyra under inverkan av det mikrosomala enzymet UDP-glukuronyl-transferas. Produkten är huvudsakligen bilirubindiglukuronid (konjugerat bilirubin) men även bilirubinmonoglukuronid och andra konjugat som utsöndras till gallkanaler för att så småningom hamna i tunntarmen via gallgångarna.

Question 47

32 årig frisk och medicinfri kvinna som söker för blodtillblandad diarré och buksmärta. Kapillärt CRP är 46 och Hb är 98. Tacksam för bedömning! Ange tre sannolika differentialdiagnoser. Motivera! (2 p)

Answer 47

Differentialdiagnoser: IBD, infektion malignitet. Även med tydlig motivering: ischemisk kolit, divertikulos/divertikulit. Ibs+hemorroid/fissur.

Question 48

32 årig frisk och medicinfri kvinna som söker för blodtillblandad diarré och buksmärta. Kapillärt CRP är 46 och Hb är 98.

Ange fyra olika anamnestiska frågor som du är särskilt intresserad av för att komma fram till orsaken bakom Annas symtom. Motivera! (2 p)

Answer 48

Anamnes: Avseende diarré: tidigare sjukdomar, epidemiologi, tidigare operation/strålning, alkohol/rökning, läkemedel, aggraverande faktorer. Avseende buksmärta i närvaro av diarré: avföringsfrevkens- och konsistens, korrelation med buksmärta, blod i avföringen, smärtanamnes (debutmönster, lokalisation, förlopp, karaktär). Andra GI-symptom så som kräkning/illamående.

Question 49

Anna berättar att hon alltid haft varierande avföringskonsistens och –frekvens. Senaste 2 månaderna tycker hon dock att det blivit värre med tilltagande frekvens och lösare konsistens. Hon har även behövt gå upp nattetid med akut behov av att gå på toa. Senaste tiden har hon haft mellan 10-13 lösa avföringar om dagen, aldrig vattentunna. Sista 4 dagarna har hon även noterat blod i avföringen. För fyra månader sedan slutade hon röka. Hon har ej varit utomlands och ingen i hennes närhet har diarré. Hon har inte kräkts. Hon tar inga läkemedel, speciellt inte Ipren (NSAID) eller liknande. Hon har inte besvärats av buksmärta tidigare men har senaste veckan fått en tilltagande molande, ibland krampaktig, buksmärta. Ingen smärtvandring. Anna har inga besvär med besvärande munblåsor (afte) eller ledbesvär.Ingen i omgivningen har varit sjuk. Hon har ej varit utomlands. B2. Vilken diagnos ter sig nu mest sannolik? Motivera! (2 p)

Answer 49

Inflammatorisk tarmsjukdom (långsam debut med eskalering av symptom, ingen kräkning, ingen epidemiologi, debut i samband med rökstopp). I första hand ulcerös colit som oftare än Crohns sjukdom ger hög tarmtömningsfrekvens, samt koppling till rökstopp.

Question 50

Du misstänker att Anna drabbats av ett svårt skov i en inflammatorisk tarmsjukdom. Även om man misstänker en inflammatorisk tarmsjukdom så är det viktigt att utesluta en gastrointestinal infektion.B3. Ange två patogener som skulle kunna vara differentialdiagnoser i Lindas fall. Motivera! (2p)

Answer 50

Campylobacter jejuni, Yersinia pestis. Med korrekt motivation även Shigella, Salmonella, EHEC och Amoeba.

Question 51

Vilken farmakologisk behandling är aktuell i det akuta skedet av inflammatorisk tarmsjukdom? (1p)

Answer 51

Kortison

Question 52

Anna med förmodad IBD läggs in på magtarmmedicinska avdelningen och erhåller farmakologisk behandling i form av intravenöst Betapred® (Betametason) 4mg, morgon och kväll. På avdelningen togs vid ankomst utvidgade blodprover där svar nu föreligger:

Du noterar att Anna har en mikrocytär anemi. Tolka Annas blodprover och förklara vad som orsakar hennes låga hemoglobinvärde. (2p)

Answer 52

Anna lider av en bild som vid järnbristanemi (lågt Hb, MCV, järn, transferrinmättnad samt normala retikulocyter). Om denna beror på ökade förluster (GI-blödning vid IBD) eller pga inflammation (sekundäranemi/anemia of chronic disease) framgår inte i provsvaren. Som ett grovt mått noteras dock att ferritin är under 150-200, vilken ofta indicerar att det föreligger en sann järnbrist i närvaro av en sekundäranemi.

Question 53

Vilket blodprov, utöver ovan tagna, kan man komplettera med för att utröna om järnbristanemi föreligger vid samtidig inflammation? (1p)

Answer 53

Lösligt transferrinreceptor I serum (S-TfR). Dock ökar även denna vid reikulocytökning (exv hemolys) och därmed är S-hepcidin ett mer precist blodprov. Dock används ej hepcidin i klinisk rutin idag, fastän den börjar bli mer vanlig.

Question 54

Prover är gjorda och visar på järnbrist, troligen pga kroniska blodförluster sekundärt till inflammatorisk tarmsjukdom.

Anna mår bättre redan efter ett dygns behandling med Betapred 4mg intravenöst. Hon planeras för en snar undersökning för att utröna om hon lider av ulcerös colit eller Crohns sjukdom.

Vilken undersökning är aktuell att göra nu? (1p)

Förklara hur undersökningen går till och vilken/vilka del/delar av tarmen som är möjlig/möjliga att undersöka. (2 p)

Answer 54

(Ileo) Koloskopi

Vid en coloskopi använder man ett endoskop som är ett slangformat instrument som är böjligt med en kamera i ena änden. Man för in intrumentet genom analen upp genom rektum och colon, oftast kan man även undersöka den distala delen av ileum.

Question 55

Man utför en ileokoloskopi där man har möjlighet att ta biopsier för patologisk anatomisk diagnos (PAD). Man bedömde det som en distal ulcerös kolit makroskopiskt, men inväntar PAD-svaret för slutlig diagnos.B8. Vilka makro- och mikroskopiska skillnader föreligger mellan ulcerös colit och Crohns sjukdom? (5 p)

Answer 55

Vid ulcerös colit (UC) ser man en diffus, kontinuerlig och homogen mukosal inflammation som börjar i rektum och sträcker sig proximalt. Inflammation kan begränsa sig till enbart rektum (proktit) eller involvera större delen av tjocktarmen, men drabbar inte andra delar av mag-tarmkanalen (annat än i sällsynta fall av “backwash ileitis”). Endoskopiskt noteras ofta en erytematös, ödematös och lättblödande slemhinna med avsaknad av kärltäckning och närvaro av ulcerationer

Vid Crohns sjukdom (CD) ses en inhomogen, segmentell sjukdom där alla delar av den gastrointestinala kanalen kan drabbas, dock oftast tjocktarm och distal tunntarm. Endoskopiskt noteras inflammerad eller normal slemhinna med aftösa eller linjära sår samt “skip lesions”. Crohns sjukdom kan även leda till stenoser, fistelbildning och perianal sjukdom.Vid UC är inflammationen begränsad till mukosan med superficiell ulceration samt närvaro av körteldestruktion och kryptabcesser medan inflammationen vid CD är transmural med närvaro av icke-kaseösa granulom och djupa ulcerationer.Radiologiskt kännetecknas bl a. UC av pseudopolyper och ytliga ulcerationer medan CD snarare kännetecknas av rektal ursparning, kullerstensmönster (samt som tidigare nämnt; “skip lesions”, strikturer/stenoser, fistlar, perianal sjukdom).

Question 56

Du träffar Anna efter 6 veckor. Hon har nu trappat ner till 10 mg Prednisolon dagligen. Hon berättar att hon mått bra sedan utskrivningen, med en fast avföring varje eller varannan dag. Hon har inte haft några biverkningar av behandlingen med Prednisolon. Dock noterade hon att hon åter blev lösare i magen när hon trappade ner till 15 mg Prednisolon per dag. Hon hade då ca 3-4 lösa avföringar per dag. Senaste dagarna, efter att hon trappat ner till 10 mg Prednisolon per dag, har avföringsfrekvensen ökat till 8 lösa avföringar per dag och hon har noterat blod i avföringen. Hon har ingen svår buksmärta men det molar “ner till vänster”. Du utför en sigmoidoskopi och noterar, som befarat, att inflammation åter kommit tillbaka. Du ordinerar ökad mängd Prednisolon och bedömer att Anna är steroidberoende samt funderar över nästa steg.B9. Ange minst tre olika läkemedel med skilda verkningsmekanismer som kan erbjudas Anna som ytterligare behandling för att hon ska kunna bli av med sitt kortison. (2p)

Answer 56

Immunomodulerande behandling (tablett azatioprin eller 6-merkaptopurin), biologiska läkemedel eller en JAK-hämmare som finns i tablettform.

Question 57

Vilka olika biologiska läkemedel finns att tillgå för behandling av inflammatorisk tarmsjukdom, och hur verkar de? (3p)

Answer 57

Infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra) är en chimär, monoklonal, human-musantikropp som binder med hög affinitet till både löslig och transmembranösa former av TNF-α. Golimumab (Simponi)/Adalimumab (Humira) är en humaniserad, monoklonal antikropp som binder specifikt till TNF-alpha och neutraliserar dess biologiska funktion genom att blockerar dess interaktion med TNF-α-receptorer p55 och p75 på cellmembranen. Vedolizumab (Entyvio) är en humaniserad monoklonal antikropp som anses tarmspecifik då den binder till α4β7-integrinet då inbindningen till tarmslemhinnans MAdCAM-1 hämmas och utvandringen av lymfocyter från blodbanan till tarmslemhinnan motverkas.Ustekinumab (Stelara) är en helt human monoklonal antikropp som binder till de humana cytokinerna interleukin (IL)-12 och IL-23.

Question 58

Anna undrar hur ulcerös colit uppstår och varför just hon drabbats av denna sjukdom. Du förklarar att orsakerna bakom de inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös colit och Crohn’s sjukdom inte är kända, men att det finns belägg från såväl studier på patienter som djurstudier som tyder på att dessa sjukdomar uppkommer genom defekter i regleringen av immunförsvaret mot kommensala mikrober (normalfloran) i tarmen hos genetiskt känsliga personer. Ge exempel på två immunologiska defekter som idag tros kunna ligga bakom utvecklandet av inflammatorisk tarmsjukdom och beskriv mekanismerna på cellulär och molekylär nivå! (5 p)

Answer 58

Defekter i medfödd immunitet mot kommensaler, defekt uttryck av defensiner leder till ökad invasion av kommensala bakterier genom intestinalt epitel eller inadekvat negativ reglering av medfött immunsvar mot kommensala mikrober leder till inflammation. Defekt Treg-funktion, avsaknad av T-reg leder till IBD i musmodeller, hos människa orsakar FOXP3-mutationer IPEX som inkluderar svår tarminflammation Abnormala Th17 och Th1-svar, t ex aktiv Th17-respons i påverkade delar av tarmen

Question 59

Du arbetar som underläkare på en vårdcentral. Nästa patient, Magnus Larsson, är en 55-årig man som är inbokad som ”trötthet och buksmärta”. Du ser i journalen att han två veckor tidigare har varit på bedömning av din kollega på grund av akut insättande värk i ländryggen. Han hade fått recept utfärdat på paracetamol 500 mg två tabletter, fyra gånger dagligen samt diklofenak 50 mg, en tablett tre gånger dagligen och uppmanats att kontakta fysioterapeut.Enligt journalen så är han tidigare väsentligen frisk. Nämn två tänkbara differentialdiagnoser utifrån den begränsade information som du hittills har fått. Motivera! (2 p)

Answer 59

Ålder, symptom (trötthet och buksmärta), kön samt nyligen insatt på NSAID är gör att diagnosen ulcusblödning bör uteslutas. Andra tänkbara differentialdiagnoser kopplat till nyligen insatt NSAID tillsammans med buksmärta och trötthet är IBD (där skov kan initieras av NSAID). Differentialdiagnoser som ej inkluderar NSAID men som tar ålder och symptom i beaktning är exv funktionell dyspepsi, IBS, gallsten, kolecystit, kolangit och appendicit.

Question 60

När du träffar Magnus så bekräftar han att han är frisk sedan tidigare. Han använder av och till Samarin® (natriumvätekarbonat) eftersom han ibland får halsbränna när han går och lägger sig, särskilt om han ätit strax före. Utöver Samarin® så använder han inga andra läkemedel än de som han fick vid förra besöket, som han tar varje dag. Det ryggskott som han drabbades av för två veckor sedan är mycket bättre. Magnus berättar att han två dagar efter föregående besök fick ont i magen. Han har en sugande värk högt upp i buken. Det blir bättre efter att han har ätit. Samarin® lindrar lite för stunden, men smärtan återkommer snart. Senaste två dagarna har han varit tröttare än vanligt och han känner sig andfådd då han går i trappor.Du misstänker att Magnus har utvecklat ett magsår. Vad är den troligaste orsaken till att Magnus kan ha drabbats av magsår? (1 poäng)

Answer 60

NSAID (troligen på basen av underliggande H. pyloriinfektion)

Question 61

Du arbetar som underläkare på en vårdcentral. Nästa patient, Magnus Larsson, är en 55-årig man som är inbokad som ”trötthet och buksmärta”. Du ser i journalen att han två veckor tidigare har varit på bedömning av din kollega på grund av akut insättande värk i ländryggen. Han hade fått recept utfärdat på paracetamol 500 mg två tabletter, fyra gånger dagligen samt diklofenak 50 mg, en tablett tre gånger dagligen och uppmanats att kontakta fysioterapeut. Enligt journalen så är han tidigare väsentligen frisk. När du träffar Magnus så bekräftar han att han är frisk sedan tidigare. Han använder av och till Samarin® (natriumvätekarbonat) eftersom han ibland får halsbränna när han går och lägger sig, särskilt om han ätit strax före. Utöver Samarin® så använder han inga andra läkemedel än de som han fick vid förra besöket, som han tar varje dag. Det ryggskott som han drabbades av för två veckor sedan är mycket bättre. Magnus berättar att han två dagar efter föregående besök fick ont i magen. Han har en sugande värk högt upp i buken. Det blir bättre efter att han har ätit. Samarin® lindrar lite för stunden, men smärtan återkommer snart. Senaste två dagarna har han varit tröttare än vanligt och han känner sig andfådd då han går i trappor. Du misstänker att Magnus har utvecklat ett magsår.

Vilka blodprover vill du nu kontrollera? Motivera! (2 poäng)

Answer 61

Blodstatus. I det akuta skedet är det av vikt att utesluta aktiv blödning.

Question 62

Eftersom det finns klinisk misstanke om magsår med tanke på medicinering med NSAID och symtom i form av buksmärta och trötthet så kontrollerar du ett blodstatus

Hur tolkar du Magnus blodstatus? Motivera! (2 poäng)

Answer 62

Normocytäranemi (normalt MCV och lågt Hb). Utifrån anamnes och blodbild, mest sannolikt snabbt påkommen och blödningen troligen sivande i karaktär. Ändock är blodförlusten för stor för att kompenseras. Utifrån blodbilden går det ej att utesluta att Magnus nyligen haft en större blödning och behöver därmed remitteras för akut omhändertagande.

Question 63

Magnus har ett mycket lågt hemoglobinvärde vilket förklarar tröttheten. De röda blodkropparna är små men fortfarande inom referensområdet. Med tanke på att Magnus har en normocytär anemi, kan det röra sig om en nylig större blödning och du remitterar honom därför till närmaste akutmottagning.På sjukhuset blir Magnus inlagd och man ger blod och protonpumpshämmare intravenöst. Därefter gör man en akut gastroskopi som visar:

Vad ser man på bilden? (2p)

Answer 63

Duodenala ulcerationer

Question 64

Under gastroskopin noteras ett flertal ulcerationer proximalt i duodenum. Såren bedöms samtliga som Forrest grad III och således behövs ingen endoskopisk åtgärd. Under gastroskopin tas även vävnadsprov som används i ett CLO-test (snabbureastest). CLO-testet skiftar färg från gult till rött, vilket innebär att det finns närvaro av en ureasproducerande bakterie i vävnadsprovet. Vilken bakterie har identifierats hos Magnus? (1 poäng)

Answer 64

Helicobacter pylori

Question 65

Förklara i detalj hur ureas är viktigt för helicobacter pylori

Answer 65

Urea omvandlas till ammonium och koldioxid genom enzymet ureas vilket skapar ett neutralt pH i bakteriens omgivning. Utan ureas kan ej H. pylori kolonisera magsäcken pga den sura miljön.

Question 66

Vilken läkemedelsgrupp(baserad på mekanismer)tillhör respektive läkemedel (Samarin, Omeprazol och Ranitidin)? (1,5p)

Answer 66

Ranitidin är en (histamin) h2-receptor antagonist och verkar genom att minska produktionen av saltsyra i magsäcken.

Omeprazol är en protonpumpshämmare.

Samarin är en antacid (innehåller bikarbonat)

Question 67

Samarin tillhör gruppen antacida, omeprazol är en protonpumpshämmare och ranitidin är en h2-receptor antagonist.

Förklara i detalj, på cellulär så väl som molekylär nivå, hur respektive läkemedel leder till stigandepH i ventrikeln. (4poäng)

Answer 67

• Ranitidin utöver sin effekt genom att blockera histamins effekt på parietalcellernas h2-receptorer, vilka annars skulle utövat en syrafrisättande effekt. Histamin frisläpps postprandiellt av enterkromaffina celler. Blockering av h2-receptorerna minskar även gastrins och acetylkolins effekt på parietalcellerna
• Omeprazol verkar genom att blockera H+/K+-ATPas pumparna på parietalcellerna vilket hämmar möjligheten att sänka pH i magsäcken
• Samarin bildar ett syraneutraliserande buffertsystem. Bikarbonatets vätejonneutraliserande effekt ger en antacid effekt i ventrikeln som stabiliseras av buffertsystemet.

Question 68

Du läser nu noga igenom gastroskopianteckningen. Där framkommer det att Magnus har ett hiatusbråck. Förklara så detaljerat som möjligt sambandet mellan Magnus hiatusbråck och de symtom som han beskriver! Svaret ska innehålla en detaljerad anatomisk/histologisk beskrivning. Rita gärna en bild (4p)

Answer 68

Under normala omständigheter är esofagus förankrad i diafragma, vilket hindrar herniering av ventrikeln genom hiatus. Den viktigaste esofageala förankringsstrukturen är de frenoesofageala ligamenten (eller det frenoesofageala membranet) men även ett aggregat av posteriora strukturer vilka inkluderar vagusnerven samt förgreningar av vena och arteria gastrica sinistra. Det frenoesofagela membranet bildas till störst del av fascia transversalis (på den undre delen av diafragma) samt till en mindre del av fascia endothoracica. Detta elastiska membran fuserar circumferent i esofagus muskulatur i närheten av z-linjen (övergången mellan esofagus skivepitel och ventrikelns cylinderepitel). Z-linjen ligger således precis i höjd med, eller lite distal om, hiatus, omgärdad av crus diaphragmatis. Utöver att membranet fixerar den esofagogastriska regionen i höjd med diafragma, sluter den även utrymmet mellan esofagus och diafragma. Med stigande ålder minskar mängden elastisk vävnad i membranet vilket medför ökad slapphet i membranet och möjliggör herniering.

Question 69

Utifrån fyndet av ett hiatusbråck vid Magnus gastroskopi och de symtom som han beskriver så misstänker du att han lider av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD). Dock framkommer även liknande symptom som vid Magnus första besök med buksmärta och trötthet så du beställer ånyo ett blodstatus.

Hur tolkar du Magnus blodstatus? Motivera. (2p)

Answer 69

Mikrocytäranemi. Med stor sannolikhet järnbristanemi. Således misstanke om kronisk blödning.

Question 70

Vilken celltyp producerar gastrin? (1p)

Answer 70

Gastrin poduceras av G-celler i antrum och duodenum.

Question 71

Beskriv på cellulär och molekylär nivå hur gastrinproduktionenregleras. (3p)

Answer 71

Produktionen ökar genom vagusstimulering (GRP) samt av luminala peptider och aminosyror. Vätejoner minskar gastrinproduktionen genom stimulering av D-celler som utsöndrar somatostatin som inhiberar G-celler.

Question 72

Bedömning: Således 55 årig man som ca 3 månader sedan insjuknat med blödande ulcus duodeni på basen av H. pylori och NSAID-bruk. Lyckad eradikering och normalisering av Hb. Vid uppföljning 2 månader sedan framkom 25 års besvär med dyspeptiska besvär och diarré. Han uppmanades att görauppehåll med sitt kroniska bruk av Samarin, Omeprazol och Ranitidin. På 8 veckor sjönk han i Hb från 153 till 88, med en mikrocytär blodbild som vid järnbristanemi. Dagens gastroskopivisar ånyo multipla duodenala ulcerationer främst proximalt men även mest distal i duodenum, samtliga Forrest III, således ingen aktiv blödning. Magnus får lämna blodprov med fP-Gastrin och fP-Kromogranin-A, och därefter åter starta med Omeprazol 40mg, morgon och kväll, tills vidare.

Vilken diagnos misstänker du att Magnus har? Motivera. (1,5p)

Answer 72

Gastrinom – Zollinger-Ellisons syndrom

Question 74

(2p):Förklara så detaljerat som möjligt från vilket/vilka organ som stegringen av blodproverna (ASAT och ALP) kan komma. (2 p)

Answer 74

ALAT förekommer framförallt i levern, men även i flera andra organ såsom njurar och hjärta

ALP förekommer i många olika former (isoenzymer) i placenta och andra germinalceller, lungor, tunntarm, njurar, gallgångar samt osteoblaster. P-ALP mäter den totala mängden ALP oavsett isoenzym. Hos friska vuxna individer härrör P-ALP framförallt från skelett och gallgångar, ungefär i förhållandet1:1, och en mindre fraktion (<10%) från tunntarm. Hos barn och unga härrör ALP främst från skelettets osteoblaster –därmed har växande barn och unga högre plasmanivåer (och därmed högre referensvärden) av ALP än vuxna.

Question 75

Eftersom Berit hade stegrade leverblodprover i samband med sin hälsokontroll så remitteras hon till sin vårdcentral för bedömning. Inför besöket beställdes följande blodprover:

(3p): Tolka blodproverna. Observera att svaret ska innehålla samtliga blodprover som är patologiska!

Answer 75

Tolka blodproverna. Observera att svaret ska innehålla samtliga blodprover som är patologiska! Svarsförslag: Patienten har en mikrocytär (lågt MCV) hypokrom(lågt MCH och MCHC) anemi (lågt Hb). ASAT är förhöjt (5 x övre referensvärdet) och ALAT (3 x övre referensvärdet) medan ALP enkom är beskedligt förhöjt (1,6 x övre referensvärdet). Bilden talar således för en hepatocellulär reaktion då ALAToch ASAT dominerar bilden. ALP-förhöjning i frånvaro av samtidigt GT-förhöjning gör att man ifrågasätter om ALP-förhöjningen orsakar av gallgångspatologi (då man snarare skulle sett en ökning av båda). Således misstänkts inteALP-höjning komma från gallvägarna.

Question 76

I Berits blodprover ser man en mikrocytär hypokrom anemi, stegrade leverblodprover med hepatocellulärt mönster och en ALP-stegring som inte kommer från gallvägarna. Vid läkarbesöket berättar Berit att hon generellt mår bra. Senaste åren tycker hon att hon är tröttare än vanligt men har satt det i samband med att hon blivit äldre. Hon berättar att hon alltid har lös avföring och tömmer tarmen 2-5 gånger dagligen. Hon har inga problem att hålla avföringen och har inte upplevt detta som något problem. Hon har aldrig sett blod i avföringen. Berit har varit överviktig hela sitt liv. Hon är 170 cm lång och väger 80 kg. Senaste året har hon lyckats gå ner 10 kg i vikt. Statusär helt normalt, dock noteras en bukfetma. (3p):Ange tre rimliga differentialdiagnoser som man bör överväga i Berits fall. Motivera!

Answer 76

Viktiga differentialdiagnoser är celiaki och spridd malignitet. Därutöver kan man tänka sig ett flertal internmedicinska diagnoser som skulle kunna ge denna bild.

Question 77

Utifrån Berits blodprover och anamnes måste man överväga risken för malignitet, så som exempelvis kolorektalcancer med metastasering, men även mer benigna tillstånd som celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom. (4p):Vilka prover och undersökningar kan du beställa för att utreda dina tre huvudsakliga differentialdiagnoser (kolorektal cancer, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom)? Motivera!

Answer 77

F-Hb (colorektal cancer, IBD), F-Calprotektin (IBD), transglutaminasantikroppar (celiaki), gastro-och coloskopi (samtliga).

Question 78

(2p):Vad är kalprotektin och vid vilket/vilka tillstånd ser man en ökning?

Answer 78

Kalprotektinär ett protein som tillhör den s k S100-familjen ochär det dominerande proteinet i framför allt neutrofila leukocyters cytoplasma. Kalprotektin binder till kalcium-och zinkjoner och är därefter mycket stabilt både in vivo och in vitro, vilket underlättar hanteringen av provmaterialet. Vid inflammatoriska sjukdomstillstånd i gastrointestinalkanalen, där neutrofila leukocyter deltar i den lokala processen, frisätts kalprotektin till tarmlumen. Kalprotektin är således inte specifikt för något enstaka sjukdomstillstånd, utan ökad fekal utsöndring ses förutom vid IBD även vid exempelvis infektiös gastroenterit, divertikulit och tumörsjukdom.

Question 79

Vilken diagnos misstänker du utifrån provsvaren? (1p)

Vilken blir din nästa åtgärd för att bekräfta din misstanke? (1p)

Answer 79

Celiaki

Gastroskopi med vävnadsprov

Question 81

Eftersom Berit har antikroppar mot vävnadstransglutaminas så misstänker du att hon har celiaki. Detta kan stämma med att Berit hela livet varit överviktig men nu senaste åren lyckats gå ner i vikt. (2p): Vilka frågor (minst 3) som belyser etiologi/patofysiologi vid celiaki ställer du nu till Berit för att stärka din misstanke. Motivera för varje fråga varfördu ställer den, eftersom det är motiveringarna som kan ge poäng

Answer 81

Du frågar om ärftlighet därför att celiaki i det närmaste enbart drabbar patienter med HLA typ DQ2/8 vilka man ärver. Förekomst av celiaki bland förstagradssläktingar stärker således Din misstanke. Du frågar om intag av glutenhaltig mat förvärrar symtomen dvs att hon får lösare avföring som ett direkt tecken på intolerans. Du frågar om mjölk (med laktos) försämrar eftersom sekundär laktosintolerens är vanligt vid celiaki pga minskad laktasmängd i de skadade epitelcellerna.

Question 82

Berit berättar att hennes syster ”har gluten” och att Berit självsenaste åren har gått över till laktosfri mjölk. Hon tycker inte om pasta men äter vanligt bröd.

(2p) Beskriv den/de patofysiologiska mekanismen/erna som förklarar utvecklingen av celiaki. Förklara så detaljerat som möjligt på cellulär och molekylär nivå.

Answer 82

Gliadin bryts ner av mag-, bukspott-och tarmsaft till mindre beståndsdelar. Man har visat att en längre peptidkedja som innehåller mycket glutamin och prolin undgår nedbrytning och tas in genom epitelet samt efter deamidering via vävnadstransglutaminas blir mer immunogent. Deamiderade gliadinpeptider tas upp av APC ochde patienter som har HLA DQ2/8 kan via MHC II presentera deamiderade epitoper som via CD4+-T-celler startar en inflammatorisk process ledande till slemhinnepåverkan inkluderande bl.a. frisättning av IL-15 och att enterocyter uttrycker MIC A på sin yta vilket leder till att NK-celler aktiveras och dödar enterocyter med villusatrofi och kompensatorisk krypthyperplasi som följd.

Question 83

(1p):Förklara specifikt hur man tänker sig att antikroppar (ange minst 2 med olika antigen och hög specificitet), uppstår vid celiaki.

Answer 83

Det finns antikroppar mot deamiderat gliadin samt antikroppar mot transglutaminas 2 i serum vilka visat sig ha hög specificitet. Aktiverade B-celler producerar antikroppar mot upptaget deamiderat gliadin (som driver celiakiprocessen) och därmed blir betydligt mer specifika än antikroppar mot andra strukturer på gliadinet. Korsreaktion mot komplex med transglutaminas bundet till gliadin gör att T-celler även aktiverar B-celler att producera antikroppar mot kroppseget transglutaminas.

Question 84

(90 kg), 170 cm. (2p) Beräkna Berits BMI och tolka det när det gäller såväl nutritionsbedömning (normalvikt/övervikt/fetma) som framtida sjukdomsrisk/mortalitet.

Answer 84

BMI: 31 kg/m2 dvs Berit har fetma. Vid fetma ökar risken för mortalitet och ”non-communicable” sjukdomar men sambandet är J-format och risken är störst vid fetma (speciellt de högra klasserna)

Question 85

(3p):Berits kroppssammansättning kompletteras med mätningar av kroppsfetthalt med så kallad bioimpedans. Beskriv principen för hur kroppsfetthalt kan bestämmas med bioimpedans och ange en nackdel med metoden.

Answer 85

Bioimpedans mäter motståndet mot en svag ström som sänds genom kroppen. Motståndet är högre i fett än i den fettfria massan där vatten och elektrolyter finns. Metoden bestämmer mängden vatten som kan räknas om till mängd kroppsfett med antaganden om vattenhalten i den fettfria massan. Nackdelen är att vattenhalten i kroppen t ex påverkas av ödem etc.

Question 86

Berit har nu diagnosticerats med autoimmun hepatit och celiaki som båda är exempel på autoimmuna sjukdomar .Berit undrar hur man vet att en sjukdom är autoimmun. (2p):Redogör för kriterierna för att en sjukdom ska klassas som autoimmun. Du kan använda medicinska termer och behöver inte uttrycka dig som om du skulle förklara för Berit.

Answer 86

Kriterierna för autoimmun sjukdom är att det ska finnasautoantigen, autoreaktiva T-celler och/eller autoantikroppar, en experimentell modell av sjukdomen där antingen passiv överföring av antikroppar (vid antikroppsmedierad autoimmun sjukdom) eller passiv överföring av T-celler till djur med identiskt MHC (T-cellsmedierad autoimmun sjukdom) orsakar sjukdom samt därutöver att immunosuppressiv behandling har effekt.

Question 87

Berit undrar också hur immunförsvaret kan orsaka vävnadsskada vid autoimmuna sjukdomar. Fråga (3p):Beskriv översiktligt de tre huvudsakliga olika immunologiska mekanismer som kan orsaka vävnadsskada vid autoimmuna sjukdomar. Ge ett exempel på hur detta kan arta sig i en specifik vävnad eller ett organ och beskriv den generella mekanismen bakom ditt exempel.

Answer 87

• T-cellsmedierad: CD4+ T-celler av Th1 och Th17-typ rekryterar makrofager och granulocyter och stimulerar dem att utsöndra vävnadstoxiska radikaler, enzymer och cytokiner. Även cytotoxiska T-celler och autoantikroppar kan vara involverade och bidra till vävnadsskadan i tunntarmen vid celiaki.
• Antikroppsmedierad: antikroppar mot cellbundet antigen orsakar vävnadsskada genom opsonisering, komplement-och Fc-medierad inflammation, lys, fagocytos
• Immunkomplexmedierad: Antikroppar mot fritt antigen bildar immunkomplex förhöjd produktion och/eller minskad eliminering av immunkomplex kan leda till att de deponeras i olika organ, vävnadsskada genom komplement-och Fc-medierad inflammation.

Question 89

Marianne, 52 år, kontaktar vårdcentralen i Blåköping på grund av svåra buksmärtor. Hon får tidför att träffa en läkare samma eftermiddag för bedömning. (2p).Ange fyra vanliga, alternativt potentiellt farliga, orsaker till svår buksmärta hos en 52 årig kvinna. Ange om du anser att tillståndet är vanligt eller potentiellt farligt!

Answer 89

Exempel på vanliga tillstånd är magsår, gallsten, njursten, IBS.

Exempel på potentiellt farliga tillstånd är tarmvred, perforerat eller blödande magsår, divertikulit.

Question 90

Marianne, 52 år, kontaktar vårdcentralen i Blåköping på grund av svåra buksmärtor. Hon får tidför att träffa en läkare samma eftermiddag för bedömning.

Inför besöket har Marianne lämnat följande blodprover:

I blodproverna ser man en stegring av P-Bilirubin och P-ALP. (2 p).Vilka möjliga differentialdiagnoser finns det till Mariannes stegrade bilirubin?

(1 p).Från vilket/vilka organ kommer Mariannes stegrade ALP?

Answer 90

Okonjugerad bilirubinstegring orsakas hos vuxna av hemolys eller Gilbert syndrom.

Eftersom GT är normalt kommer ALP inte från gallvägarna utan ifrån ben, tarm, njure eller placenta

Question 91

I Mariannes blodprover ser man en stegring av okonjugerat bilirubin. En okonjugerad bilirubinstegring har i praktiken endast två orsaker, hemolys eller Gilberts syndrom. Man ser också en stegring av ALP men med ett helt normalt GT. Detta gör att ALP-stegring inte kommer från gallvägarna utan från ben, tarm, njure eller placenta (dock är placenta som ursprungsorgan mindre troligt hos Marianne). (4p). Förklara i detalj hur hemolys kan leda till stegrat bilirubin. För full poäng krävs både en generell såväl som en detaljerad biokemisk förklaring.

Answer 91

Hemoglobin från de hemolyserade röda blodkropparna tas om hand av den retikuloendoteliala systemet. Hemgruppen skiljs från globinkedjan. Hemoxygenas bryter ner hemgruppen till biliverdin som sedermera bryts ner till bilirubin av biliverdinreduktas. Bilirubin lämnar därefter den retikuloendoteliala systemet och transporteras till levern för konjugering.

Question 92

Marianne, 52 år, kontaktar vårdcentralen i Blåköping på grund av svåra buksmärtor. Hon får tid för att träffa en läkare samma eftermiddag för bedömning. I Mariannes blodprover ser man en stegring av okonjugerat bilirubin. En okonjugerad bilirubinstegring har i praktiken endast två orsaker, hemolys eller Gilberts syndrom. Man ser också en stegring av ALP men med ett helt normalt GT. Detta gör att ALP-stegring inte kommer från gallvägarna utan från ben, tarm, njure eller placenta(dock är placenta som ursprungsorgan mindre troligt hos Marianne). Du förbereder dig nu inför mötet med Marianne.

(3p)Vilka anamnestiska uppgifter vill du inhämta i samband med konsultationen med Marianne. Motivera! (Att du tillämpar ett personcentrerat förhållningssätt och använder dig av öppna frågor och aktivt lyssnande förutsätter vi, vilket gör att detta inte behöver förklaras i ditt svar.)

Answer 92

Fördjupad och detaljerad genomgång av hennes symtom (duration, typ, utlösande och lindrande faktorer, andra symtom, avföringsvanor i relation till buksmärta med mera) samt hereditet, läkemedel, tidigare och nuvarande sjukdomar, operationer.

Question 93

Marianne har haft buksmärta från och till under 20 års tid. Hon har genomgått en galloperation (kolecystektomi) då hon vid ett tillfälle hade extra mycket smärtor i buken i kombination med stegrat bilirubin och ALP. I gallblåsan fann man en stor gallsten. Hon hoppades att den kroniska smärtan skulle försvinna efter galloperationen, men så blev det inte. Mariannes smärta sitter i mellangärdet. Hon håller en stabil vikt och avföringen är normalfärgad och har normal konsistens, utan tecken på blod eller slem. Hon behöver äta ofta och då enbart små portioner, annars får hon väldigt ont i mellangärdet. Smärtan påverkas inte av tarmtömning utan endast av matintag. Stress förvärrar besvären rejält. Hon har helt slutat med kaffe och starka kryddor då hon noterat att bukbesvären förvärras. Hon nyttjar inga NSAID (exv. ibuprofen, ibumetin, acetylsalicylsyra, naproxen, diklofenak). I journalen kan man läsa att Marianne fått diagnosen Gilbert syndrom sedan tidigare. Hon har också tidigare haft brist på vitamin D vilket givit upphov till stegrat ALP (genom sekundär hyperparathyroidism). Hon berättar att hon glömt att ta sina tabletter med vitamin D. Hon har blivit utredd med tidigare nämnda blodprover (vilka inkluderade bland annat blodstatus och amylas) men även transglutaminas-antikroppar och helicobacter pylori antigen i avföring, som samtliga var utan anmärkning. (3p) Vilken är den mest sannolika orsaken till Mariannes buksmärta? Förklara hur du resonerar och hur du kan komma fram till diagnosen!

Answer 93

Funktionell dyspepsi (1p), gastroskopi (alternativt resonera kring HP provtagning, alarmsymptom (1), Rome 4 kriterier för funktionell dyspepsi (1)

Question 94

(3p) Beskriv magsäckens normala motorik och funktion vid fasta.

Answer 94

I fasta går magsäckens motorikmönster över till migrating motor komplex (MMC) (1P). Detta är ett cykliskt motorprogram som består av 3 delar: Fas 1, 2 och 3 (1P). Fas 3 är koordinerade peristaltikvågor som migrerar distalt och rensar lumen effektivt (1P).

Question 95

Läkaren som utförde gastroskopiundersökningen berättar för Marianne att hon troligen har en funktionell magtarmsjukdom samt en magsäck som eventuellt tömmer sig långsammare än normalt. (1p) Vilka två symptom skulle du specifikt fråga efter som tecken till långsam magsäckstömning?

Answer 95

illamående, kräkning, tidig mättnadskänsla

Question 96

Läkaren som utförde gastroskopiundersökningen berättar för Marianne att hon troligen har en funktionell magtarmsjukdom samt en magsäck som eventuellt tömmer sig långsammare än normalt.

(2p)Vilken undersökning skulle du kunnabeställa för att mäta magsäckstömningen. Beskriv hur denna undersökning går till.

Answer 96

Ventrikeltömningstest/magsäckstömningstest/ventrikelscintigrafi: Patienten får svälja en testmåltid innehållande markörer och man mäter sedan tömningen över tid med hjälp av gammakamera (2p).

Question 97

Marianne får diagnosen funktionell dyspepsi av dig. Hon tycker det är jobbigt att hon aldrig kan äta normalstora portioner mat på grund av buksmärtan som uppstår. Hon äter bara halva portioner och undviker också en del kaloritäta nutrienter, så som fett, då detta förvärrar hennes besvär. (5p). Beskriv vilka signaler som i normalt fall leder till mättnad efter en måltid. Du behöver inte gå in på signaleringen efter det att den nått hjärnan men bör nämna vilka områden i hjärnan som tar emot signalen från periferin. Diskutera också kort hur signaleringen ser ut i Marianne.

Answer 97

• Nutrienter detekteras av specifika receptorer (t.ex. SGLT1, GLUT2 och FFARs) på enteroendokrina celler i tarmen. Detta frisätter olika peptider som exempelvis PYY, GLP1/2 och CCK.
• Dessa peptider verkar dels på vagusterminaler och aktiverar dessa. De kan också frisättas i cirkulationen och verka på hypothalamus (i synnerhet nucleus arcuatus) och hjärnstammen.
• I magsäcken detekteras också volymen av intagen föda med hjälp av sträckreceptorer. Dessa aktiverar nervus vagus som skickar signalen vidare upp till hjärnstammen, i synnerhet nucleus tractus solitarius.
• Hypotalamisk detektion av insulin och glukos spelar också en viss roll för mättnadskänslorna.
• Marianne reagerar förmodligen starkare än andra på distension av magsäcken. Detta leder till mättnadskänsla tidigare och även till smärta som i sig också är aptithämmande. Visceral hypersensiivitet och minskad compliance av magsäcken är 2 viktiga patofysiologiska mekanismer bakom smärta (som minskar aptit och hungerkänsla) samt tidig mättnadskänsla vid funktionell dyspepsi.

Question 98

Bengt, 71 år, söker på akutmottagningen på grund av andningssvårigheter. Han berättar att han senaste veckan har fått tilltagande svårt att andas allt eftersom hans mage har blivit större. Bengt är 185 cm lång och väger vanligtvis 65 kg, men nu väger han 77kg. Han berättar att han nu är tvungen att ha ”mjukisbyxor” eftersom hans vanliga byxor inte går att knäppa. Bengt medicinerar sedan ca 10 år tillbaka med enalapril på grund av hypertoni men är annars väsentligen frisk. Du misstänker att Bengt har fått ascites. (1,5p).Ange tre möjliga (mycket ovanliga diagnoser ger inte poäng) differentialdiagnoser som kan vara orsak till ascites i Bengts fall.

Answer 98

Levercirros (85%), peritoneal malignitet (exv, levercancer, ovariecancer, pankreascancer [7%]), hjärtsvikt (3%). Resterande 5% är: pankreatit, nefrotiskt syndrom, budd chiari, konstriktiv perikardit, venoocklusiv sjukdom, malnutrition, protein loosing enteropathy etc.

Question 99

För att komma vidare med utredningen av Bengts ascites genomförs en diagnostisk buktappning (se bild).

(2p).Hur bedömer du undersökningsresultatet? Motivera!

Answer 99

Bengts serum-ascites albumingradient (SAAG) är 20g/L (P-Albumin -Asc-Albumin = SAAG) vilket talar för portalhypertension (SAAG ≥ 11g/L). Tillsammans med ett totalprotein <25g/L definieras detta som ett transsudat sekundärt till levercirros.

Question 100

Differensen mellan albumin i blod och albumin i ascites är stor (≥ 11 g/L) vilket talar för att vätskan orsakas av portal hypertension (transsudat). (2p). Vilket blodprov kan nu hjälpa dig med differentialdiagnostiken mellan de två vanligaste orsakerna till ascites i Bengts fall. Motivera!

Answer 100

De vanligaste orsakerna till ascitesmed SAAG ≥ 11g/L är levercirros och hjärtsvikt, där levercirros är den absolut dominerande orsaken. I ett första led tas NT-proBNP som har hög känslighet, vid låga värden, för att utesluta hjärtsvikt.

Question 101

(2p).Förklara kortfattat verkningsmekanismen för furosemid och spironolakton.

Answer 101

Furosemid är ett loopdiuretikum som blockerar en Na-K-Cl-pumparna i njuren (Henles slynga). Spironolakton är en aldosteronreceptorantagonist vilken binder kompetitivt till mineralkortikoida receptorer (MR) i distala njurtubuliceller och förhindrar syntesen av bland annat Na/K-ATPas.

Question 102

(4p). Förklara så detaljerat som möjligt hur spironolakton kan fungera som behandling mot ascites. Utgå från patofysiologin för ascites.

Answer 102

Förutsättningen för ascites är portal hypertension. Vid portal hypertension har man envisceral så väl som systemisk vasodilatation som leder till aktvering av RAAS. Man får en sekundär hyperaldosteronism vilket gör att spironolakton oftast har god effekt.

Question 103

Det mesta talar för att Bengt har levercirros. (3p). Med vilka undersökningsmetoder skulle du kunna bekräfta att Bengt verkligen har levercirros?

Answer 103

Leverbiopsi anses vara gold standard för diagnostik av levercirros. Ett högt värde på Fibroscan® i kombination med ascites är tillräcklig för att ställa en cirrosdiagnos. Bilddiagnostik (ulj, Dt, MR) kan visa en bild som vid levercirros vilket då starkt talar för diagnosen men man kan ha helt normal bilddiagnostik och ändå ha levercirros. Laboratorieprover är ospecifika men trombocyter, albumin, bilirubin, PK-INR och ASAT/ALAT-kvoten kan alla tala för levercirros.

Question 104

(4p).Ange fyra allvarliga komplikationer, utöver ascites, som Bengt riskerar att utveckla med tanke på sin levercirros? Ange för var och en av respektive komplikation hur man kan diagnosticera denna.

Answer 104

• Esofagusvaricer (gastroskopi)
• Hepatorenalt syndrom (förhöjt kreatinin samt avsaknad av andra orsaker till denna)
• Hepatisk encefalopati (status och psykometriska tester)
• Spontan bakteriell peritonit (diagnostisk laparocentes med bedömning av polymorfnukleära celler i ascites).
  *

Question 105

(1 p).På vilket sätt och varför påverkar Bengts ascites uppskattningen av BMR?

Answer 105

BMR överskattas (+0,5 p). Det är framförallt muskelmassa/”torr” fettfri massa som påverkar BMR. Därför har det extra vattnet liten effekt på BMR, vilket gör att BMR överskattas (+0,5 p).

Question 106

Vid utskrivningen väger Bengt 62 kg och är 185 cm lång.

(1,5p).Räkna ut och redovisa Bengts Body Mass Index (BMI) och resonera kring om Bengts BMI är lågt, lagom eller högt.

Answer 106

Korrekt BMI-uträkning (+0,5 p). Korrekt resonemang om att Bengts BMI är lågt då han är över 70år gammal (gräns för undervikt är för äldre är 20-22 kg/m2. För yngre går gränsen vid undervikt vid 18,5 kg/m2) (+1 p).

Question 107

Utvidgad utredning visar att Bertil har mycket låga nivåer av alfa-1-antitrypsin. Genetisk analys, så kallad Pi-typning visar att Bertil har genotyp ZZ som orsakar levercirros. Orsaken till utvecklingen av levercirros vid PiZZ är ansamling av felvecklat protein inuti hepatocyterna, något som kan ses som PAS-positiva inklusionskroppar. Oftast diagnosticeras sjukdomen tidigare i livet än hos Bertil men det finns stor variation i hur snabbt allvarlig leverskada utvecklas.

(2p) . Förklara i detalj, på cellulär och molekylär nivå, hur utvecklingen till levercirros går till i levern. Beskriv generella meknismer, du förväntas inte kunna sjukdomsmekanismerna specifikt för AAT-brist.
(2p) .Vilka strukturella förändringar som du beskrivit i fråga 10 a bidrar till utvecklingen av portal hypertension?

Answer 107

Genom ett flertal olika stimuli aktiveras stellatceller. Stellatceller genomgår aktivering och sedermera transformation till myofibroblaster. Myofibroblaster utsöndrar kollagen vilket leder till progredierande fibros. När fibrosen har blivit tillräckligt omfattande klassificeras den som levercirros. Vid levercirros förkommer regenerationsnoduli omgivna av bindväv. Portal hypertension uppkommer genom ökad resistens och ökat flöde. Den ökade resistensenbestår dels av en statisk komponent som i huvudsak uppkommer genom fibrosbildningen samt en dynamisk komponent som beror på konstriktion av myofibroblaster.

Question 109

Ulla, 73 år, kontaktar vårdcentralen eftersom hon sedan en månad tillbaka upplever att hon snubblat när hon varit ute i skogen och letat svamp. Hon är frisk sedan tidigare och äter inga läkemedel regelbundet. Vid kroppsundersökning framkommer inget avvikande förutom livliga reflexer i benen och nedsatt känsel i fötterna. Ulla beskriver att det känns som att gå på kuddar.

(1p). Vilken vitaminbrist är det nu viktigast att utreda?

Answer 109

B12-brist

Question 110

(2p). Vilka blodprover vill du nu beställa för att utreda om brist på vitamin B12 föreligger. Motivera!

Answer 110

Kobalamin, homocystein, metylmalonat

Question 111

(3p).Ge en detaljerad förklaring av de biokemiska reaktionerna som förklarar de avvikande blodprovsvaren.

Question 112

Du ringer Ulla och meddelar provsvaren. Hon berättar då att hon samtidigt senaste månaderna känt sig allt tröttare. Hon gick förbi sitt gamla jobb på sjukhuset och lämnade ett kapillärt hemoglobin som var lågt (98 g/L [referens 117-153 g/L]). (1p).Vilken typ av anemi är att förvänta i Ullas fall?

Answer 112

En makrocytär anemi

Question 113

(1p) .Vilken är den troligaste orsaken till att Ulla har en normocytär anemi snarare än en förväntad makrocytär anemi?
(1p) .Vilka blodprover vill du analysera för att bekräfta din misstanke.

Answer 113

Samtidig järnbrist. Järnstatus (står i tentan), blodutstryk eller RDW.

Question 115

(1p) .Passar Ullas höga RDW ihop med övriga blodprovsanalyser? Motivera kort.
(1p) .Vilken medicinsk term kan man använda för att benämna ett högt RDW?

Answer 115

RDW mäter erytrocyternas storleksvariation (anisocytos). Ett högt värde skulle kunna tala för samtidig järn och kobalaminbrist.

Question 116

(1p) .Rita en enkel skiss över vilka delar av mag-tarmkanalen som man kan undersöka vid en gastroskopi.
(1p) .Markera platsen för övergången mellan skivepitel och cylinderepitel (markera med ett A) och markera var man har den största produktionen av gastrin (markera med ett B).

Answer 116

Skissen ska innehålla esofagus, ventrikeln, bulben och duodenum. A ska vara placerad vid övergången esofagus-cardia och B ska vara placerad i antrum

Question 117

(1p) .Förklara på generell nivå vad metaplasi är?
(2p) .Förklara hur man kan avgöra att Ulla har intestinal metaplasi utifrån bilden.

Answer 117

Metaplasi innebär att en slemhinnetyp byts mot en annan. I bilden syns gobletceller vilket normalt inte förekommer i ventrikeln och är diagnostiskt för intestinal metaplasi.

Question 119

Efter 4 veckor anländer svar på vävnadsproverna som togs i duodenum, bulbus duodeni, antrum ventriculi och corpus ventriculi. Man noterade inga histologiska tecken på celiaki. I ventrikeln noteras grav antrumsparande atrofi med intestinal metaplasi. Man bedömde att järnbristanemi och B12-bristen båda orsakas av atrofin. (4ptotalt). Förklara på vilket sätt en atrofi i ventrikelslemhinnan skulle kunna relatera till en

a. Järnbrist? (2p)
b. Kobalaminbrist? (2p)

Answer 119

Vid atrofi i corpus får man minskad saltsyraproduktion vilket leder till stigande pH, vilket minskar upptaget av järn eftersom det påverkar laddningen av järnatomerna. I corpus bildas intrinsic faktor som behövs för upptag av B12. Stigande pH påverkar även hur B12 frigörs från bindningsmolekyler i kosten.

Question 120

(1p). Nämn ett livsmedel/livsmedelsgrupp som är en god källa till B12 och ett livsmedel/livsmedelsgrupp som inte innehåller B12 .

Answer 120

Generellt så finns B12 i animaliska produkter. 0,5 p var per korrekt livsmedel (1 p)

Question 121

Du misstänker att Ulla har risk för att vara undernärd. (2p).Vilka faktorer/symtom efterfrågar du hos Ulla för att upptäcka/”screena” personer med misstänkt undernäring.

Answer 121

Fråga om viktnedgång (1 p).Fråga om man kan äta som vanligt (aptitlöshet, muntorrhet etc.).(1 p) Fråga om vikt och längd (1 p). Andra mycket relevanta frågor kan ev. ge 0.5 p

Question 123

Magnus, 27 år, kontaktar vårdcentralen på grund av buksmärta, lös avföring och en upplevd känsla av feber.

(2p).Utifrån denna mycket kortfattade beskrivning, ge förslag på tre tänkbara diagnoser i Magnus fall. Ge en kort motivation för varje diagnos.

Answer 123

För poäng ska diagnosen, utifrån symtomen, vara rimlig hos en ung man t.ex. IBS, IBD (ulcerös colit, Crohn) eller någon gastrointestinal infektion (t.ex. Salmonella, Campylobakter).

Question 124

Magnus, 27 år, kontaktar vårdcentralen på grund av buksmärta, lös avföring och en upplevd känsla av feber.Hos en ung man kan man tänka sig irritabel tarm (IBS), inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) eller någon gastrointestinal infektion. (3p). Vilken anamnestisk information kan hjälpa dig med differentialdiagnostiken mellan dessa tre olika sjukdomar/sjukdomsgrupper? Motivera.

(1p).Nämn tre patogener som man bör överväga i detta fall.

Answer 124

Differentialdiagnostiken bygger på en detaljerad kartläggning av symtomens art, duration och dynamik över tid.

Hos patienten bör man i första hand misstänka salmonella, campylobakter, viral gastroenterit.

Question 125

Magnus berättar att hans besvär började för drygt två månader sedan. Han kan inte riktigt säga vilken dag eller vilken vecka besvären började. I våras, för cirka 6 månader sedan, spenderade han två månader i Guatemala som del av ett biståndsprojekt. Han bodde en period i djungeln men var mycket noga med myggnät. Magbesvären har långsamt förvärrats och senaste två veckorna har han stora besvär med högersidig buksmärta och lös, grötig, avföring. Han vaknar oftast någon gång på natten och behöver tömma tarmen. Han har oftast lätt förhöjd kroppstemperatur, 37,5-37,9 C. Magnus dricker alkohol någon gång varannan månad och då oftast 1-2 starköl. Han röker ett halvt paket cigaretter per dag. Han är sedan tidigare frisk förutom att han opererades för akut appendicit i tonåren.

(2p).Vilken av de tre tidigare nämnda tillstånden anser du vara mest trolig som orsak till Magnus besvär. Motivera!

Answer 125

Gradvis insjuknande under längre tid talar för inflammatorisk tarmsjukdom. Nattliga symtom talar emot IBS.

Question 126

Du misstänker i första hand att Magnus har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Vid kroppsundersökning finner du att Magnus ömmar lågt till höger i buken men i övrigt är status normalt. Du beställer blodprover så väl som avföringsprover. Avföringsodlingarna är negativa, inklusive analys för förekomst av cystor och maskägg. I blodproverna ser man lätt stegring av CRP, samt i avföringen ett kraftigt stegrat kalprotektin.

(1p) .Vad är kalprotektin?
(2p) .Vilken är den troliga mekanismen till stegringen i Magnus fall?

Answer 126

(1p) Kalprotektinär ett protein som produceras av vita blodkroppar. Proteinet har antimikrobiella egenskaper. Störst koncentration av kalprotektin finns i neutrofiler.
(2p) Vid inflammatorisk tarmsjukdom infiltrerar neutrofiler mag-tarmslemhinnan. Genom sekretion av kalprotektin och ökad utsöndring av celler ökar mängden kalprotektin i avföringen.

Question 127

Man utfärdar remiss till närmaste mottagning för mag-tarmmedicinska sjukdomar. Magnus får en snabb tid för en endoskopisk undersökning av tjocktarmen. (2p). Förklara hur undersökningen som Magnus ska genomgå går till inklusive eventuella förberedelser.

(2p). Rita en enkel bild över de delar av tarmkanalen som är möjliga att undersöka vid undersökningen (ange namnet på minst 5 anatomiska delar)?

Answer 127

En coloskopi utförs med ett endoskopiskt instrument som är en lång slang med en kamera i änden. Instrumentet kan böjas för att underlätta införseln i tarmen. Man kan blåsa in luft i tarmen vid behov samt spola och suga om tarmen är oren. Man har även möjlighet att ta vävnadsprover samt slynga polyper. Inför undersökningen måste man fasta samt skölja tarmen med tarmrengörning. Vid undersökningen undersöker man ändtarmen, hela tjocktarmen och distala ileum.

Question 128

Vid ileocoloskopin finner man kraftig inflammation i cekum, colon ascendens och delar av colon transversum. Det finns omväxlande partier med rodnad och lättblödande slemhinna och partier med normal slemhinna. Man identifierar ileocekalvalveln men lyckas inte intubera ileum. Ileocekalvalvet är inflammerat och öppningen ter sig fibrotisk och stenoserad. För att kartlägga utbredningen av inflammation i tunntarmen så genomgår Magnus en MR-tunntarm. Svaret lyder: Man ser ökad kontrastuppladdning med tillhörande väggförtjockning i cekum, colon ascendens och 12 centimeter av distala ileum. De mest distala 3 centimetrarna av ileum ter sig stenoserade men det föreligger ingen prestenotisk dilatation. Ingen ytterligare inflammation kan ses i tunntarmen. Som bifynd noteras att en del av pankreas ligger runt duodenum (pankreas annulare). (2p).Vilken diagnos är det mest troligt att Magnus har drabbats av? Motivera.

(2p). Förklara hur det kan komma sig att en del av pankreas ligger runt duodenum?

Answer 128

Crohns sjukdom. Svaret ska innehålla relevanta skillnader mot ulcerös colit såsom t.ex. skip lesions, engagemang utanför colon och frisk ändtarm.

Normalt bildas pankreas embryonalt genom att ett ventralt och ett posteriort pankreasanlag bildas genom att ventrala anlaget roterar runt duodenom. I sällsynta fall bildas två anteriora anlag som lägger sig som en ring runt duodenum istället för att rotera runt och smälta samman till en vävnad.

Question 129

(3p).Vilka läkemedelsgrupper (du behöver inte kunna läkemedelsnamn) kan man använda för att behandla inflammationen vid Crohns sjukdom. Förklara kortfattat verkningsmekanismen för respektive läkemedelsgrupp.

Answer 129

Man kan bland annat behandla med kortison (antiinflammatoriskt), TNF-hämmare, azatioprin (immunmodulerare, purinanlog), vedolizumab (integrinhämmare) och JAK-hämmare.

Question 130

(3p).Redogör för uppbyggnaden av det innata (medfödda) immunsystemet i den friska tarmen. Förklara de olika delarna från lumen, genom epitelet och de innata (medfödda) immuncellerna i tarmväggen.

Answer 130

Den första delen av det medfödda –innata -immunsystemet som skyddar oss från patogener består av epitelet och dess produkter, dvs både den kemiska barriären (slemhinnelagret, fettsyror, defensiner och HCl) och epitelcellerna själva som hålls ihop av tight junctions. Defensiner frisätts av epitelet (från panethcellerna). Även neutrofiler frisätter defensiner. De är uppdelade i alfa-defensiner som frisätts kontinuerligt av panethcellerna i tunntarmen. Den andra versionen, beta-defensin, frisätts av epitelet i kolon vid lokal inflammatorisk aktivitet, tex frisättning av interleukin 1-beta. Defensinerna fungerar på samma sätt som viss antibiotika, dvs sätter sig i fosfolipidmembranet hos bakterier och därmed destabiliserar detta. Vidare består det innata immunsystemet av cirkulerande monocyter, som blir makrofager nar de anländer till tarmen. Även dendritiska celler som återfinns i tarmslemhinnan har liknande funktion som makrofager och är en del av den medfödda immuniteten. Dock är man osäker på de dendritiska cellernas cirkulerande motsvarighet. Granulocyter, dvs neutrofiler, eosinofiler och basofiler, är också en del av det innata immunsystemet.

Question 131

(3p).I Magnus fall, vilka är dina tankar kring hur inflammationen i tarmen startade? Motivera ditt svar genom att utgå ifrån de teorier som finns kring uppkomsten av inflammatorisk tarmsjukdom?

Answer 131

Orsaken till immunaktiveringen vid inflammatorisk tarmsjukdom kan troligen utlösas av flera faktorer. Man diskuterar ofta förlorad tolerans, dvs immunsystemet i tarmen reagerar mot något agens som det egentligen ska uppvisa tolerans gentemot. Framför allt vid Crohns sjukdom har även bakteriell genes diskuterats och forskningen pekar mer på en bakteriellt drivande inflammation än en ren autoimmun aktivering. En av de viktigaste observationerna för detta är att IBD-djurmodeller kräver närvaro av bakterier i tarmen. Infektioner (akuta gastroenteriter och övre luftvägsinfektioner) kan utlösa skov av IBD, antingen som en följd av direkt inverkan på tarmen eller, vilket är troligare, genom att störa funktionen av vår normala, interaktivt skyddande tarmflora. Förutom hypotesen att den allmänna floran i tarmlumen underhåller den inflammatoriska processen, kan även vissa specifika bakterier spela en roll vid IBD. Adhesiva invaderande E. Coli (AIEC) och Mycobacterium Avium Paratuberculosis (MAP) har diskuterats. En lägre halt av Faecalibacterium prausnitzii-bakterier har observerats hos vissa Crohnpatienter. Studier har även påvisat närvaro av bakterier dikt an mot epitelet hos IBD-patienter jämfört med

kontroller. Detta område närmast tarmepitelet utgörs nämligen av en relativt steril zon skyddad av ett lager slem hos friska personer. Störd barriärfunktion har identifierats hos patienter med IBD, vilket innebär att immunceller i tarmväggen exponeras för tarmflora och därmed aktiveras. Ökad tarmpermeabilitet har observerats hos förstagradssläktingar till IBD-patienter. Man har även visat att ökad intestinal permeabilitet kan föregå ett IBD-skov. Vissa genetiska varianter är kopplade till sämre barriärfunktion vid IBD, t.ex.punktmutationer i mdr-1 vid ulcerös kolit samt ett minskat uttryck i tarmepitelet av de antibakteriella peptiderna ”defensiner”.Ytterligare en hypotes är att en immunologisk dysfunktion ligger bakom IBD. En specifik genetisk mutation kan ses hos vissa Crohnpatienter, nämligen polymorfism i nod2-genen, som kodar för en intracellulär receptor som känner igen muramyldipeptid, . Denna receptor deltar bland annat i aktiveringen av makrofagerna när de har fagocyterat bakterier. ́Nod2-genen är nedreglerad hos vissa Crohnpatienter och därmed skulle sjukdomen kunna vara ett resultat av otillräcklig eliminering av bakterier. Man har även sett minskad frisättning av cytokiner hos makrofager från Crohnpatienter, vilket kunnat kopplas till polymorfism i generna irgm och atg16l1. Denna genetiska defekt ger felaktiga posttranslationella modifieringar av makrofagens cytokiner vilket leder till intracellulär transport till lysosomer där cytokinerna bryts ner. Denna sk autofagi minskar frisättningen av makrofagens cytokiner och därmed försämras immunsvaret.