Glomerulopatias Flashcards
Circunstâncias em que o tratamento pode preceder a Bx renal?
Avaliação microscopia de Luz?
Hematoxicilina/Eosina
PAS - Ácido periódico de Schiff
Tricrômico
Avalia atividade de lesão e cronicidade
Características PAS
Cora o glicogênio
Matriz + MB => Roxo-magenta
Núcleo Azul
Boa avaliação da expansão da matriz e espessura da MBG
Útil na proliferação mesangial
1. Nefropatia do IgA
2. LES
3. DM
Avaliação Imuno-Histoquímica?
Avaliação de depósitos:
1. IgA
2. IgG
3. IgM
4. Kappa
5. Lambda
6. Fibrinogênio
7. C3
8. C4
9. C1q
Avaliação tricrômico de Masson?
Colágeno - azul (áreas de cicatriz - fibrose)
Depósitos e citoplasma em vermelho
Avaliação Prata metanamina?
Cora bem a MBG (preto)
Avalia a espessura, espículas, duplo contorno
Avaliação Eletrônica?
Define localização, extensão e características do depósito monoclonal
Extensão do apagamento podocitário
Alterações estruturais MBG
Adequação amostra?
Geralmente 8-10 glomérulos
Exceção:
- Em desordens difusas e globais (ex: GN membranosa)
Alvo da proteinúria em Doenças Glomerulares?
<1g/dia
Porém, pode depender dependendo da doença glomerular primária
Pode ser razoável atrasar início de IECA/BRA para pacientes SEM HAS + podocitopatia (DLM, Sd nefrótica sensível à esteroides, GESF primária) geralmente responsivas à corticoide
Duração da Anticoagulação plena na síndrome nefrótica com evento trombótico?
Anticoagulação plena profilática na Síndrome Nefrótica e suas Contra-indicações?
NIgA: O que é avaliado no MEST-C?
Estratificar o risco de progressão da doença
NIgA: Causas secundárias?
Avaliar em todo diagnóstico!
NIgA: Tratamento?
Suporte!
- Se PTU >0,5g/dia > IECA/BRA para TODOS! (Independente de HAS)
- PA alvo < 125 x 75 mmHg
- Dapagliflozina
- Estatinas
- Controle de Peso
- Cessar tabagismo
NIgA: O que é considerado como ALTO RISCO DE PROGRESSÃO PARA DRC? E o que fazer?
PTU > 1g/24h por >90 dias (3 meses), apesar do tratamento de suporte otimizado
CD: Corticoide por 6 meses (+ Bactrim - profilaxia Pneumocistose + Vitamina D e Cálcio - profilaxia osteoporose + IBP - profilaxia DUP)
NIgA: Quando considerar evitar o Corticoide em pacientes de alto risco para progressão?
Obs: O MEST-C Escore não deve ser utilizado como ferramente para determinar qual tratamento
NIgA + PTU faixa nefrótica (sem síndrome nefrótica?)
Geralmente reflete GESF secundária coexistente (HAS, obesidade..) ou desenvolvimento de fibrose tubulointersticial e glomeruloesclerose extensa
NIgA + Síndrome nefrótica?
Depósitos mesangiais de IgA + podocitopatia que lembra DLM
Tratar de como DLM
NIgA: IRA + Hematúria macro?
Geralmente após IVAS
BX se: sem melhora função renal após 2 semanas de ter cessado HTU
NIgA: IRA + HTU micro?
Pode ocorrer devido a GNRP (depois de ter sido excluído causas possíveis - ANCA, anti-MBG, nefrotoxicidade, pré e pós-renal..) - realizar Bx o quanto antes
NIgA: GNRP + IGA?
NIgA rapidamente progressiva = redução >=50% TFG em =<3 meses - quando outras causas foram excluídas
CD: Ciclofosfamida + Corticoides
*Sem evidências para Rituximab
NIgA: Fisiopatologia?
Alteração na galactolização da IgA => IgA Anômala
NIgA: Fisiopatologia?
Alteração na galactolização da IgA => IgA Anômala
Qual a glomerulopatia?
IgA
In IgA nephropathy, there is abnormally glycosylated IgA1. Anti-glycan antibodies form and lead to immune complexes deposited within the mesangium of the glomeruli. These complexes attach to fibronectin or type IV collagen in the extracellular matrix and activate mesangial cells to produce extracellular matrix, leading to mesangial hypercellularity, segmental glomerulosclerosis or adhesion, tubular atrophy, and interstitial fibrosis.
The IgA is deposited mainly within the mesangium, which then increases mesangial cellularity as shown at the arrow. Patients with IgA nephropathy usually present with hematuria (nephritic syndrome). Older adults may also have proteinuria, microscopic hematuria, and hypertension. Most cases are idiopathic. Some cases occur when there is defective clearance of IgA with liver disease. Some cases occur in patients with celiac disease.
Membranosa: Classificação de Risco?
Membranosa: Risco baixo?
Membranosa: Risco moderado?
Membranosa: Risco alto?
Membranosa: Risco muito alto?
Membranosa: Tratamento?
Membranosa: Baixo risco - Tratamento?
Conservador - wait and see
Moderado: Risco moderado - Tratamento?
Conservador - wait and see
ou
Rituximabe
ou
Inibidor da calcineurina +/- Corticoide
Membranosa: Risco alto - Tratamento?
Rituximabe
ou
Ciclofosfamida + corticoide
ou
Inibidor de calcineurina + Rituximabe
Membranosa: Muito alto risco - Tratamento?
Ciclofosfamida + Corticoide
Membranosa + pelo menos 1 fator de risco para progressão?
Rituximabe / Ciclofosfamida + Corticoide mensal por 6 meses / Inibidor de calcineurina >= 6 meses
Membranosa: Após tratamento > Anti-PLA2R Ausente após 6 meses - o que fazer?
- Rituxi > Cessar
- Ciclof + Corticoide > Cessar ciclo + desmame corticoide
- CNI +/- pred > Desmame CNI +/- pred
Membranosa: Após tratamento > Anti-PLA2R Positivo após 6m - o que fazer?
- Rituxi > Rituxi +2g
- Ciclof+Corticoide > Rituxi 2g
-CNI+/-Pred > desmame CNI + Rituxi / Ciclo+corticoide
Membranosa: Após tratamento - Anti-PLA2R Positivo após 6 meses, porém em queda e níveis <50 RU/mL - o que fazer?
- Rituxi > Rituxi +2g
-Ciclof+Corticoide > Cessar + Vigilância
- CNI+/-Pred > continuar CNI por 6 meses e reavaliar
Doses de Ciclofosfamida - segurança, mg/kg?
- > 36g - risco de malignidades
- Limitar dose acumulativa para 25mg
Membranosa: Tto sem resposta - o que fazer
Membranosa - forma primária e secundárias?
Membranosa - forma primária e secundárias?
Membranosa - screening malignidades?
Membranosa - características?
Doença imunomediada
Deposição de complexos imunes no espaço SUB-EPITELIAL
Formação de depósitos imunes SUB-EPITELIAIS e ativação do COMPLEMENTO => comprometimento funcional da parede capilar glomerular => PROTEINÚRIA
Membranosa - MO / HE
Paredes capilares mais proeminentes
Membranosa - MO / Prata
Espículas
Membranosa - ME
Depósitos sub-epiteliais
DLM - Tratamento? Por até quanto tempo? Desmame após quanto tempo?
Corticoide em altas doses
- Pelo menos 4 semanas
- Não ultrapassar 16 semanas
Iniciar desmame após 2 semanas da remissão completa
- Desmame por 24 semanas
- Redução 5-10mg/semana
DLM - Tipos de resposta?
DLM - Remissão completa?
Redução proteinúria
<0,3 g / dia
RPC <300 mg/g
Cr estável
Albumina > 3,5 g/dL
DLM - Remissão parcial?
Redução da proteinúria
0,3 - 3,5 g/d
RPC 300 - 3.500 mg/d
Redução de >50% do basal!
DLM - Recaída?
Proteinúria > 3,5 g/d
RPC > 3.500 mg/d
APÓS remissão completa
DLM - Cortico RESISTENTE?
Persistência de proteinúria >3,5g/dia ou RPC>3.500mg/g com redução <50% do basal
Apesar de:
Prednisona 1mg/kg/d ou 2mg/kg/dias alternados
Por >16 semanas
DLM - Recaída frequente?
> =2 recaídas em 6 meses (ou >=4 recaídas em 12 meses)
DLM - Cortico DEPENDENTE?
Ocorrência de recaída durante a retirada do corticoide
ou
dentro de 2 semanas após a retirada
DLM - Tratamento para corticoDEPENDENTE / RECAÍDAS FREQUENTES?
- Sem uso prévio de CICLOFOSFAMIDA > Ciclofosfamida
- Uso prévio de CICLOFOSFAMIDA / Desejo do paciente > Rituximabe / Inibidor de calcineurina / Micofenolato
DLM - Tratamento para corticodependente/recaídas - medicações e doses?
Ciclofosfamida
2mg/kg
8-12 semanas
Ciclosporina:
Alvo: 150-200 mg
~12 meses
Micofenolato:
2g por cerca de 36 semanas
DLM - recaídas NÃO frequentes - como tratar?
Prednisona
DLM - ME
Apagamento podocitário difuso, sem deposição de imunocomplexos (lembrar MO normal!)
GESF - Presença de SÍNDROME NEFRÓTICA na Primária x Secundária?
Primária: geralmente com SÍNDROME NEFRÓTICA!
- Imunossupressão
Secundária: Sem síndrome nefrótica! Pesquisar causas secundárias para GESF!
- Tratamento de suporte
GESF: Causas secundárias - alterações das células epiteliais glomerulares?
GESF: Causas secundárias - adaptativas?
GESF: Avaliação genética - quando?
- História familiar forte / características clínicas sugestivas de doença sindrômica
- Ajudar no Ddx, principalmente quando características fenotípicas não estão presentes
- Limitar exposição à imunossupressão, especialmente em situações quando parece haver resistência ao tratamento
- Determinar o risco de recorrência no TxR
- Avaliar risco no doador vivo, ou em áreas onde há alta suspeição para variante de risco APOL1
- Ajudar no dx prenatal
GESF - Primária - Tratamento:
Qual medicação?
Dose?
Por quanto tempo?
Alternativa?
Prednisona
1mg/kg (máximo 80mg/d)
ou 2mg/kg dias alternados (máximo 120mg/d)
> =4 semanas até remissão completa ou até 16 semanas (o que for primeiro)
Alternativa: Inibidores de Calcineurina
GESF - Prednisona - Desmame na Remissão incompleta?
> Remissão parcial em 8-12 semanas com dose cheia
- manter até completar 16 semanas
– avaliar redução de proteinúria e manter até zerar PTU (completa) > reduzir 5mg 1-2 semanas até completar 6 meses
> Se paciente não tolerar pred ou tornar RESISTENTE > iniciar CNI
GESF - Prednisona - desmame na Remissão Completa?
> Remissão completa:
- manter dose cheia de prednisona por 2 semanas ou até desaparecimento da proteinúria - o que for mais DEMORADO
Reduzir 5mg a cada 1-2 semanas até completar 6 meses
GESF - CNI - Doses e alvos?
> Ciclosporina
3-5 mg/kg/d dividido em 2 tomadas
- alvo: 100-175 ng/mL (83-146 mmol/L)
> Tacrolimus
0.05-0.1 mg/kg/d dividido em 2 tomadas
- alvo: 5-10 ng/mL (6-12 nmol/L)
- Manter por 4-6 meses, antes de considerar o paciente como resistente
> Resposta completa?
- Manter doses (guiadas pelo nível sérico) por pelo menos 12 meses
- Desmame por 6-12 meses após
