Glomerulonefriti Flashcards
Definizione:
Lesione SEGMENTALE (va con la…?)
Segmentale= è affetto solo un singolo segmento glomerulare
Globale= Affetto tutto il glomerulo
Cosa succede se intacco:
- Il MESANGIO
- La MB o subendoteliale
- Endotelio o epitelio
- Ematuria
- Proteinuria
- Riduzione della FG
Definizone:
Lesione focale (va con la…)
Focale: interessamento inferiore all’80% dei glomeruli interessati.
Diffusa: interessato oltre l’80% degli stessi.
Strati seguendo la direzione del filtrato: (6)
- endotelio
- Spazio ENDOCAPILLARE-SUBENDOTELIALE contiene anche il MESANGIO
- mbg
- SPAZIO EXTRACAPILLARE/ SUB-EPITELIALE
- EPITELIO VISCERALE (PODOCITI)
- Spazio di Bowman (spazio urinario)
La GMN più frequente negli adulti è
Malattia da depositi di IgA (Berger)
La causa N1 di SNO negli adulti è:
GMN MEMBRANOSA
La causa N1 di SNO nei bambini è:
Malattia a LESIONI MINIME.
Classificazione a seconda del meccanismo patogenetico:
GMN senza depositi IMMUNI (3)
- Malattia a lesioni minime
- GMN rapidamente progressiva (semilune) di tipo III (forma pauci-immune)
- GMN sclerosante focale e segmentale.
GMN con deposito di complessi Ag-Ac formati IN SITU (2)
- GMN rapidamente progressiva di TIPO I (Malattia di Goodpasture): sono degli Ab anti MBG
- GMN membranosa (si formano IC in situ, prima arrivano gli Ag e poi gli Ab)
GMN con deposito di IC circolanti (Ag-Ac) (4)
- malattia a depositi mesangiali di IgA (Berger)
- GMN membranoproliferativa (tipo I e tipoII)
- GMN acuta post-infettiva.
- GMN rapidamente progressiva di tipo II
Se la patogenesi è da IC come saranno i valori del complemento?
Si attiva la via classica per cui si avrà una riduzione di C3 e C4.
Quando SOLO C3 sarà ridotto?
- Nella GMN post-strep perchè si attiverà la via alternativa con il legame di di C3b alla superficie dei patogeni
- GMN membrano proliferativa di TIPO II perchè vi è un deposito di C3 con pattern granulare e si attiva la via alternativa.
Quando C4 sarà ridotto?
Nella CRIOGLOBULINEMIA
Glomerulopatie secondaria con complemento ridotto:
LESS COMPLEMENT:
- LES
- ENDOCARDITI
- SEPSI
- SHUNT
- CRIOGLOBULINEMIA
GMN che si presentano con sindrome nefritica (2)
- GMN rapidamente progressiva (a semilune e rispettivi 3 tipi)
- GMN acuta post-infettiva
GMN che causano la SNO (3)
- malattia a lesioni minime
- GMN membranosa
- GMN focale e segmentale.
GRP (a semilune)
GRP (semilune) di tipo I
Causato da:
Cosa vedo all’immunofluorescenza?
- Anticorpi anti MBG
- Depositi lineari di IgG nella MBG
Patogenesi comune della GRP (semilune)
- Rottura della MBG
- Fuoriuscita di sangue nello spazio urinario
- Stimolazione dell’infiammazione
- Si formano le semilune
GRP (a semilune)
Sindrome di GoodPasture:
Quando e perchè si verifica? Come si manifesta?
GRP TIPO I con produzione di Ab Anti MEMRBANA ALVEOLARE, si manifesterà con EMOTTISI.
GRP (a semilune)
GRP TIPO II
- Causata da:
- Cosa osservo alla MO?
- Come sarà il complemento?
- Prodotta da IC
- si osservano depositi granulari IgM e C3 nei capillari
- C3 E C4 RIDOTTI.
GRP (a semilune)
Cause della GRP TIPO II
- Post infettiva (Endocardite, sepsi)
- Malattie sistemiche: (LES, NPL)
- Evoluzione di qualsiasi GMN, ad eccezione di quella a LESIONI MINIME.
GRP (a semilune)
GRP TIPO III.
Denominata anche:
Meccanismo?
- Pauci-immune (assenza di depositi all’immunofluorescenza)
- Meccanismo idiopatico
GRP (a semilune)
Due cause della GRP di TIPO III
- primaria (ANCA NEGATIVE)
- Secondaria a vasculiti (Wegener e Poliangioite microscopica, ANCA ASSOCIATE)
GRP (a semilune)
Glomerulopatie associate a C-ANCA (citoplasmatico, proteinasi 3). (2)
- Wegener (Granulomatosi con poliangiote)
- Churg-Strauss (si può presentare anche come P-Anca)
GRP (a semilune)
Glomerulopatie associate a P-ANCA. (perinucleare, MPO)- (4)
GRP (a semilune)
Manifestazioni cliniche della GRP
Sindrome nefritica con IRA che si manifesta nell’arco di giorni o settimane.
GRP (a semilune)
Prognosi renale:
Infausta, in genere il 50% dei pz va incontro a dialisi, pertanto già al sospetto diagnostico si raccomanda l’esecuzione di una biopsia.
GRP (a semilune)
Prognosi e trattamento della Goodpasture:
- Ha la prognosi peggiore
- In aggiunta all’imusoppressione si aggiunge la plasmaferesi.
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
GMN ACUTA POST-INFETTIVA (endocapillare diffusa o endoproliferativa essudativa)
Eziopatogenesi:
IC scatenati da un’infezione, in genere da STREP B-EMOLITICO DI GRUPPO A.
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Periodo di latenza per i seguenti focolai infettivi:
- Forme faringee
- Cutanee
- Infezioni secondarie
- 6-14 gg
- 2/3 settimane
- 3-6 gg ma l’ematura NON COINCIDE con l’episodio infettivo come nella forma con depositi mesangiali di IgA
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Reperti alla microscopia ottica:
In tutto il glomerulo si osservano essudazione e proliferazione cellulare diffusa (reperto ASPECIFICO)
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Reperti alla microscopia elettronica:
Si vedono i Humps/gobbe, che non sono altro che depositi di materiale elettrodenso intraepiteliali)
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Alterazioni del complemento:
Diminuizione transitoria di C3, si normalizzano all’ottava settimana.
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Manifestazione clinica:
Tre criteri diagnostici:
- Sindrome nefritica isolata
- Coltura Strep A nell’essudato faringeo o cutaneo.
- Presenza di titolo antistreptoslisinico, anti DNAsi B e ialuronidasi.
- Ipocomplementemia C3 transitoria.
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Si fa la biopsia?
Quando?
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Razionale della biopsia?
Quando la faccio?
La faccio quando si ha una SNI con le tre caratteristiche OMI 368
Scopo: Escludere altre GMN IPOCOMPLEMENTEMICHE.
- Membranoproliferativa di tipo (II)
- GMN da LES
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Prognosi:
Nei bambini:
Negli adulti:
- Favorevole
- Sfavorevole in adulti oppure quando ci sono i criteri per la biopsia.
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Trattamento:
Unico possibile per la prevenzione della GMN:
Penicilline entro 36h dall’inzio dell’infezione.
GMN Acuta post infettiva endocapillare diffusa o endoproliferativa essudati)
Trattamento sintomatico:
Cosa bisogna fare se il trattamento conservativo non ha successo?
- Duiretici dell’ansa (s)
- Antipertensivi.
- Si procede con la dialisi
GMN endocapillare da endocardite batterica
Manifestazione clinica:
In genere più attivo della post-strep. Si manifesta con:
- Sindrome nefritica florida con PIURIA.
- Aumento del F. REUMATOIDE
- Riduzione di C3 (cosi come nella post-strep)
- Crioglobuline di tipo III (mista policlonale- secondaria a process infettivi e autoimmuni)
Presentazione microscopica della GMN endocapillare da endocardite batterica
PROLIFERAZIONE E NECROSI PUNTIFORME ed abbondanti depositi sub-endoteliali.
Malattia a lesioni minime
Eziopatogenesi:
Cause: (2)
- Probabile alterazione dei LINFOCITI T, che rilasciano citochine infiammatorie danneggiando i podociti
- Più frequentemente idiopatica
- Casi secondari a farmaci (FANS, IFN), infezioni respiratorie, crisi atopiche, Linfoma di Hodkin.
Malattia a lesioni minime
Reperto alla microscopia ottica
Nefrosi lipidica, il referto bioptico è spesso nella norma.
Malattia a lesioni minime
Reperto alla ME:
I pedicelli dei podociti (cellule epiteliali viscerali) si fondono, venendo visualizzati come una cancellazione diffusa dei podociti
Malattia a lesioni minime
Manifestazione clinica nei BAMBINI:
- Sindrome nefrosica pura, senza:
- Ematuria
- Ipertensione
- IR
- Con PROTEINURIA SELETTIVA (solo albuminuria)
Malattia a lesioni minime
Manifestazioni cliniche nell’adulto:
- Ematuria microscopica (20% dei casi)
- proteinuria NON SELETTIVA
Malattia a lesioni minime
Quando sarà indicata la biopsia nei bambini?
- Solo quando vi è la resistenza ai CTS. (rappresenta soltanto il 10% dei casi)
- Ricorda: al resistenza è causata da un’ialinosi focale segmentale.
Malattia a lesioni minime
Quando la biopsia sarà indicata negli adulti?
- SEMPRE (a condizione che non vi sia un’altra patologia che giustifichi la sindrome nefrosica).
Malattia a lesioni minime
Trattamento:
% di remissione
- CTS a regime GIORNALIERO PER 4 SETT
- Regime a GIORNI ALTERNI per altre 4 sett.
- Nei bambini remissione del 90%
- Negli adulti del 50%
Malattia a lesioni minime
Trattamento della recidiva:
- Si verifica in quale % di pz?
- Cosa faccio?
- E in casi di più recidive?
- Ca il 50% (anche di più per gli adulti)
- Si può ripetere il trattamento
- Si associano altri immunosoppresori. (CICLOFOSFAMIDE E CICLOSPORINA)
GMN MEMBRANOSA
Eziopatogenesi:
Dovuta al deposito di immunocomplessi subepiteliali che si formano in situ a causa di una reazione degli Ab con Ag della MBG.
GMN MEMBRANOSA
Cause della GMN membranosa:
- Primarie: associate a Ab-AntiPLA2R
- Secondarie:
- A tumori solidi (devo sempre escludere una NPL sottostante)
- Malattie Autoimmuni (AR E LES)
- Farmaci: Captopril, penicilline e sali d’oro (ad es AR)
- Infezioni: HBV: ricorda HCV va escluso nella MEMBRANO PROLIFERATIVA
GMN MEMBRANOSA
Aspetto alla MO
Uniforme e diffuso ispessimento della parete capillare glomerulare.
GMN MEMBRANOSA
Aspetto ME:
Depositi subepiteliali con aspetto GRANULARE, si crea un ispessimento della parete capillare con proiezioni della MBG nello spazio urinario: SPIKES.
GMN MEMBRANOSA
Aspetto all’Immunofluorescenza:
Depositi granulari di IgG e C3 subepiteliali (non è mediata da IC quindi il complemento sarà normale)
GMN MEMBRANOSA
Manifestazione clinica e Complicanza caratteristiche:
- Causa N1 di sindrome nefrosica negli adulti
- E la trombosi della vena renale
GMN MEMBRANOSA
Miglior fattore clinico predittivo di risposta alla terapia:
I livelli degli Anticorpi ANTI-Recettore della Fosfolipasi A2 (Anti-PLA2R) si abbassano prima ancora che si verifichi un calo della proteinuria.
GMN MEMBRANOSA
Prognosi (M)
Regola del 1/3 (RIT)
- R_REMISSIONE SPONTANEA (Soprattutto nei bambini)
- I_Insuff. RC
- T_Trapianto
GMN MEMBRANOSA
Se si verifica un rapido deterioramento della funzionalità renale, quali complicanze devo escludere? (2)
- Trombosi della vena renale
- Sviluppo di GMN a semilune.
GMN MEMBRANOSA
Trattamento: (2)
- Immunosoppressivo: CTS (infefficaci in monoterapia) e ciclofosfamide
- Sintomatico per la proteinuria: ACE-I e ARBS.
GMN Focale e Segmentale
Eziopatogenesi:
- Immunitaria:
- Primaria (idiopatica)
- Secondaria
GMN Focale e Segmentale
Forme secondarie di GMN focale e segmentaria (5)
- Nefropatia tubulointerstiziali croniche (tra cui il trapianto renale- si presenterà con GMN nel 30-40% dei casi)
- Iperfiltrazione (ruolo importante in caso di INSUFF RENALE, conducendo a sclerosi glomerulare)
- Infezioni HIV (GMN maggiormente associata ad AIDS- quadro di collapsing)
- SINDROME DI ALPORT
- LES
GMN Focale e Segmentale
Altri reperti al MO oltre a quelli suggeriti dal nome: (3)
- Ipertrofia compensatoria dei glomeruli meno interessati
- Fibrosi interstiziale
- Atrofia tubulare
Vedo la FIA SCLERARE
GMN Focale e Segmentale
Manifestazione clinica:
SIndrome nefrosica NON PURA. Associata a:
- Ipertensione
- Insufficienza renale
- Ematuria
- Proteinuria NON SELETTIVA
GMN Focale e Segmentale
Trattamento GMN focale e segmentale:
- IMMUNOSOPRESSIONE (CTS e Ciclofosfamide)= solo nelle forme idiopatiche.
- ACEI/ARBS per ridurre la proteinuria.
GMN Mebranoproliferative
Epidemiologia:
È quella che recidiva maggiormente nel trapianto di rene.
GMN Mebranoproliferative
Eziologia:
- Primaria (idiopatica)
- Secondaria
- A malattie auto-immuni (AR, crioglobulinemia essenziale)
- Infezioni (PANEH)
GMN membranoproliferativa (mesangiocapillare)
Aspetto alla microscopia ottica del Tipo I
Immagine con profilo doppio (a binario): sdoppiamento delle membrane basali
GMN membranoproliferativa (mesangiocapillare)
Aspetto alla microscopia ottica del Tipo II
Vi sono dei depositi densi nella membrana basale
GMN membranoproliferativa (mesangiocapillare)
Alterazioni del complemento in:
- Tipo I
- Tipo II
- Diminuisce sia C3 che C4 per attivazione della via classica
- Diminuisce il C3 per la via ALTERNATIVA
GMN membranoproliferativa (mesangiocapillare)
Tipo III (definita anche)
Aspetto microscopico
Alterazioni del complemento
- Con depositi subendoteliali e subepiteliali.
- Combina caratteristiche del tipo I e della GMN membranosa
- Normale (Patogenesi idiopatica, non per IMMUNOCOMPLESSI)
GMN membranoproliferativa (mesangiocapillare)
Sintomi clinici e diagnosi:
- Spesso sindrome nefrosica, talvolta sindrome nefritica (soprattutto tipo II)
- Spesso IA secondaria e anche Insufficienza renale (60% dei casi)
GMN membranoproliferativa (mesangiocapillare)
Il trattamento:
Che tipo di infezione devo escludere prima di iniziare il trattamento?
Trattare la causa sottostante e in più trattamento SINTOMATICO– CTS ed immunosoppresori sono INUTILI.
GMN con depositi mesangiali IgA (Berger)
Epidemiologia:
È la più frequente in assoluto negli adulti. Tipica dei GIOVANI ADULTI DI SESSO MASCHILE.
GMN con depositi mesangiali IgA (Berger)
Immunofluorescenza:
Consentirà di fare la diagnosi di certezza (deposito IgA)
GMN con depositi mesangiali IgA (Berger)
Altre patologie nelle quali si può riscontrare depositi renali di IgA (2)
- Cirrosi epatica
- Porpora di Schonlein Hanoch (la malattia di Berger può essere considerata come un coinvolgimento renale di questa vasculite)
GMN con depositi mesangiali IgA (Berger)
manifestazioni cliniche:
- Episodi ricorrenti di ematuria MACROSCOPICA RECIDIVANTE, in genere entro 2-3 gg da un episodio di infezione delle vie aeree superiori.
- Intercalato da ANOMALIE ASINTOMATICHE DEL SEDIMENTI (AUA)
Depositi da IgA (Berger)
Come si manifestano le anomalie asintomatiche del sedimento? (2)
- Ematuria
- Proteinuria non nefrosica
Trattamento della malattia di Berger: (2)
- Controllo aggressivo della IA e della proteinuria (ACEI E ARBS).
- Se la proteinuria è persistente: CTS.
(M) per le casue secondarie di GMN focale e segmentarie:
Gli iperfiltrati dorati (1) del lupus (2) ha dato HIV (3) A tunn (4) AL PORTO (5)
Causa della Porpora di Schonlein-Henoch:
Dove si formano i depositi? (3)
- Anomalie della glicosilazione delle IgA
- Cute (porpora)
- Intestino (crampi/intususscezione)
- Anche artrite.
