GESTA Flashcards
Définition de décès maternel postpartum
Décès survenant moins de 42 jours après accouchement
Définition de post-terme
Né à 42+0 semaines ou plus
4 P de la dystopie
1-Puissance 2- Passager 3- Passage 4- Psyché
Taux de césarienne (primaire et itérative) au Canada en 2017-2018 et taux de césarienne primaire?
Taux de césarienne (primaire et itérative) = 29%; Taux de césarienne primaire = 19%
DPA plus fiable par échographie vs DDM
La précision de l’estimation échographique de l’âge gestationnel est à son maximum au début de la grossesse. Entre la 7e et la 13e semaine de grossesse, la distance vertex-coccyx mesurée par échographie donne une meilleure estimation de l’âge gestationnel qu’une DDM certaine et devrait donc, lorsque disponible, être utilisée pour dater la grossesse. Entre la 13e et la 16e semaine, toutefois, le diamètre bipariétal est plus précis. Au-delà de la 16e semaine, la variation normale de la croissance fœtale et l’erreur type de la mesure échographique rendent l’estimation échographique de l’âge gestationnel de moins en moins précise.
Comment établir diagnostic de travail?
Pour établir un diagnostic de travail, il faut observer des contractions utérines et la dilatation et l’effacement progressifs du col. Dans un objectif de simplicité, un seul signe du travail actif a été proposé : la SOGC considère que le travail actif commence lorsque le col est dilaté à 4 cm, alors qu’aux États-Unis, on établit le seuil à 6 cm. Bien que l’observation d’un seul signe soit pratique, il faut toujours tenir compte de l’ensemble du tableau clinique pour déterminer s’il est temps d’admettre la patiente. Certaines femmes sont en phase de travail actif avant que le col soit dilaté à 4 cm. Les antécédents de travail rapide, la parité, les options de transport accessibles, la météo et la distance séparant la maison de l’hôpital sont des facteurs importants à prendre en considération
Progression du travail doit être évaluée régulièrement, au moins toutes les ? heures
4 heures
Raisons évoquées pour expliquer que durée de la phase active + durée de dilatation cervicale sont supérieures à celles obtenues par Friedman dans les années 1950
Hausse du poids des femmes et des bébés, réduction de l’activité physique des femmes, augmentation de l’âge maternel, absence de marche durant le travail et recours accru à la péridurale
Comment la RAM modifie la contractilité utérine + dilatation du col?
D’abord sous l’effet de prostaglandines, puis par la synthèse endogène d’ocytocine
Définition de dystopie du travail
-Dilatation de moins de 0,5 cm/h pendant quatre heures
-Stagnation de l’état du col pendant deux heures durant la phase active du premier stade du
travail
-Poussée active sans descente en présentation pendant plus d’une heure durant le deuxième
stade du travail
Indications pour capteur de pression intra-utérine et interprétation
-Stimulation du travail dans le cadre d’un essai de travail après césarienne ou grande multiparité (plus de cinq accouchements)78
-Impossibilité de sentir les contractions par palpation en raison d’un IMC élevé ou de corpulence chez la mère
-Avec le capteur de pression intra-utérine, on cherche à mesurer une augmentation de pression d’au moins 50 à 60 mm Hg au-dessus de la valeur de référence ou de plus de 200 unités Montevideo (différence entre la pression des contractions et la pression de référence multipliée par le nombre de contractions survenues sur une période de 10 minutes).
% de foetus en OP au 2e stade
5-8%
3 causes courantes de dystopie au 2e stade du travail
1-Inertie utérine 2-Malposition du foetus 3-Disproportion céphalopelvienne relative ou absolue
2 types de protocoles d’ocytocine
1-Protocoles à faible dose (augmentation de 1 à 2 mU/min q 30 min) 2-Protocoles à forte dose (augmentation de 4 à 6 mU/min q 30 min)
Définition arrêt de progression du travail
Absence de dilatation du col ou de descente du foetus malgré une puissance suffisante (présence de signes indiquant des CU ou un effort maternel adéquats).
Arrêt de travail prolongé peut mener à l’enclavement de la tête foetale ou rupture utérine
Seul avantage clinique du MFE?
Le seul avantage clinique du MFE se résume à une réduction de 50 % des crises convulsives
néonatales.
Définition de tachysystolie
> 5 contractions en 10 minutes, à partir d’une moyenne sur 30 minutes
Tonus de repos inadéquat : < 30 secondes OU tonus trop élevé entre les contractions
Contraction prolongée : > 90 secondes
Entre 41+3 semaines et 42 semaines, quand AI est-elle ok?
Entre 41 semaines et 3 jours et 42 semaines de grossesse, on privilégie l’AI, sous réserve que l’examen de réactivité fœtale et le volume du liquide amniotique soient normaux.1, 92, 93 La grossesse prolongée (> 42 semaines) s’accompagnant d’un risque accru d’issue indésirable, le MFE est à privilégier dans ces cas.
Critères pour tracé anormal intrapartum
Valeur de référence: <100, >160 pendant >80 min, valeur de référence irrégulière
Variabilité: </= 5 bpm pendant >80 min, >/= 25 bpm pendant >10 min, tracé sinusoidal
Accélérations: Généralement absentes (présence d’accélérations ne modifie pas la classification du tracé)
Décélérations: Décélérations variables compliquées répétitives, décélérations tardives récurrentes, décélérations prolongée unique >/= 3 min
Critères pour tracé atypique intrapartum
Valeur de référence: 100-109 bpm, >160 pendant 30-80 min, valeur de référence en hausse, arythmie (rythme cardiaque irrégulier)
Variabilité: </= 5 bpm pendant 40-80 min
Accélérations: Absence d’accélérations après stimulation du cuir chevelu du foetus
Décélérations: Décélérations variables non compliquées répétitives, décélérations variables compliquées non répétitives, décélérations tardives intermittentes, décélérations prolongée unique >/= 2 min mais <3min
Définition de récurrentes
Décélérations qui coïncident avec au moins 50% des contractions pendant une période de 20 minutes
Décélérations répétitives
Trois décélérations consécutives ou plus
Chez les prématurés (<37 SA) et très grands prématurés (<28 semaines), retard de calmage du cordon recommandé?
il est recommandé de retarder le clampage du cordon de 60 à 120 secondes, car cette pratique diminue les risques de mortalité et de morbidité néonatales et améliore les paramètres hématologiques après la période néonatale. Lorsqu’on ne peut pas retarder le clampage du cordon de 60 à 120 secondes, le clampage retardé d’au moins 30 secondes est supérieur au clampage immédiat.
Chez nourrissons de grossesse monofoetale à terme, retard de clampage recommandé?
Chez les nourrissons de grossesse monofœtale à terme, le clampage retardé de 60 secondes est recommandé, car il améliore les paramètres hématologiques à la naissance et après la période néonatale. Le clampage retardé de plus de 60 secondes augmente le risque d’hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie.
Doses indiqués d’ocytocine pour prise en charge active du 3e stade
10 UI IM ou 20-40 UI dans 1000 ml injecté à un rythme de 150 ml/h
Incidence de hémorragie sous-galéale avec ventouse Kiwi
1 sur 1000
Demie vie de l’ocytocine
6-8 minutes
Résumé de l’étude ARRIVE
Aucune différence entre les groupes n’a été notée pour ce qui est de la mortalité périnatale et des complications graves chez le nouveau-né. Le taux de césarienne était néanmoins inférieur chez les femmes ayant subi un déclenchement (18,6 % contre 22,2 %; RR : 0,84)113.
AMA à risque accru de:
Décollement placentaire, placenta praevia, présentation anormale, retard de croissance foetal, accouchement prématuré ou en fin de terme, HPP, mortinaissance avant ou pendant accouchement, taux de césarienne doublé (Triplé si primipare de 40 ans et plus)
Risque de mortinaissance à 39 semaines équivaut à quoi?
41 semaines chez femme de 24 à 29 ans
Priorité élevée pour déclenchement du travail
Prééclampsie grave ou éclampsie à tout moment de la grossesse
Prééclampsie ≥ 37 semaines et 0 jour
Maladie grave chez la mère
Hémorragie antepartum importante, mais stable
Chorioamnionite
Rupture prématurée des membranes à terme et colonisation maternelle par des streptocoques
du groupe B
Atteinte fœtale soupçonnée
Priorité moyenne pour déclenchement du travail
Grossesse ≥ 41 semaines et 0 jour (indication la plus courante)119, 120
Grossesse bichoriale biamniotique entre 37 semaines et 0 jour et 38 semaines et 0 jour121
Grossesse monochoriale biamniotique entre 36 semaines et 0 jour et 37 semaines et 0 jour
Diabète sucré (la régulation glycémique peut définir le niveau d’urgence)
Maladie allo-immune, à terme ou presque à terme
Oligoamnios122
Hypertension gravidique (≥ 37 semaines et 0 jour)
Mort fœtale
Rupture prématurée des membranes à terme ou presque à terme et culture de streptocoques
du groupe B négative
Priorité faible pour déclenchement du travail
Contraintes logistiques (travail rapide, distance jusqu’à l’hôpital, transfert d’un centre rural à un centre urbain, etc.)
Antécédents de mort fœtale (on peut procéder au déclenchement pour rassurer les parents, mais on ne lui connaît aucun effet bénéfique sur les issues médicales ou autres, ni pour la mère ni pour l’enfant)
L’augmentation du taux de mortinaissance observée chez les femmes de > 40 ans après
40 semaines et 0 jour justifie l’offre d’un déclenchement du travail entre 39 semaines et 0 jour et 40 semaines et 0 jour119, 120, 123-126
Obésité maternelle
Macrosomie fœtale soupçonnée
Demande de la mère à 39 semaines et 0 jour
VRAI OU FAUX: Le misoprostol à faible dose par voie orale pour le déclenchement du travail est associé à une réduction plus importante du taux de césarienne que l’ocytocine
Vrai
Détermination de l’âge gestationnel
Utiliser la biométrie à 7-16 semaines, si disponible
Utiliser la DDM certaine s’il n’y a pas eu d’échographie < 16 semaines et si l’écart
entre la DDM et la biométrie à 16-23 semaines n’est pas ≥ 10 jours
Utiliser la biométrie à 16-23 semaines si l’écart avec la DDM certaine est
≥ 10 jours
Si la DDM est incertaine ou que les cycles sont irréguliers, utiliser la première
biométrie réalisée au 1er ou 2e trimestre
Valeur prédictive négative de la fibronectine foetale
Chez femmes présentant sx de travail, la probabilité d’accoucher dans les 14 jours est de 1% à 5% suivant un résultat négatif à un test de détection
Recommandations posologiques lorsque la progestérone vaginale est indiquée
- Antécédents d’accouchement prématuré à < 34 semaines et 0 jour : 200 mg de progestérone micronisée par jour par voie vaginale, de 16 semaines à 36 semaines.
- Grossesse monofœtale et longueur cervicale ≤ 25 mm détectée par échographie entre 16 et 24 semaines : 200 mg de progestérone micronisée par jour par voie vaginale, du diagnostic à 36 semaines.
- Grossesse gémellaire et longueur cervicale ≤ 25 mm détectée entre 16 et 24 semaines :
400 mg de progestérone micronisée par jour par voie vaginale, du diagnostic à 36 semaines.
Cerclage du col de l’utérus
Une directive clinique de la SOGC publiée en 2019 recommande d’envisager la mise en place d’un
cerclage chez les femmes qui ont une longueur cervicale de 25 mm ou moins avant 24 semaines de
grossesse et qui présentent des antécédents d’accouchement prématuré ou une insuffisance cervicale
soupçonnée. Dans les cas où l’étroitesse du col est découverte fortuitement, le cerclage n’a aucune utilité évidente, et la mise en place d’une surveillance échographique approfondie est recommandée. En outre, les données n’appuient pas la combinaison progestérone et cerclage.7
Premier signe d’une intoxication au MgSO4
Hyporéflexie
Taux de jumeaux dizygotes augmentent avec?
le transfert de plusieurs embryons fécondés in vitro;
la prise de médicaments visant le déclenchement de l’ovulation;
l’âge maternel et la parité;
la présence de jumeaux du côté maternel de la famille;
le fait que la mère soit de race noire;
un meilleur état nutritionnel;
un taux élevé de gonadotrophines hypophysaires – ce facteur est aussi un lien commun
possible entre les facteurs énumérés précédemment.
Le taux de jumeaux monozygotes spontanés (3 à 5 pour 1 000 naissances) n’est accru que par l’utilisation de la fécondation in vitro (FIV): Vrai ou Faux
Vrai
Mortalité périnatale selon type de jumeaux
Monoamniotiques: 50-60%
Monochoriaux d’amniotiques: 4.4%
Dichoriaux: 1.2%
Pourcentage d’anomalies congénitales chez jumeaux monochoriaux vs dichoriaux
6 à 8% pour les jumeaux monochoriaux et 1 à 2% chez dichoriaux
Taux de jumeaux monozygotes qui sont dichoriaux
25%
Recommandations pour échographie chez jumeaux
Pour mono-di: Écho q 2 semaines à partir de 16 semaines
Pour di-di: Écho q3-4 semaines à partir de 24 semaines
Échocardiogramme foetal entre 20 et 22 semaines de grossesse est fortement recommandée pour jumeaux monochoriaux vu risque accru de cardiopathie congénitale
Insuffisance cervicale et grossesse
Administration de 400 mg diminue le risque de morbidité néonatale en cas de longueur cervicale inférieure à 25 mm
Cerclage du col de l’utérus peut être envisagé en cas de longueur cervicale inférieure ou égale à 15 mm et est recommandé si dilatation du col >/= 1 cm avant 24 semaines
Accouchement des jumeaux selon lignes directrices du NICE
Jumeaux monochoriaux d’amniotiques: 36+0 et 36+6
Jumeaux dichoriaux: 37+0 et 37+6
Quand envisager césarienne mono mono
Prévoir césarienne à 32-33 semaines de grossesse
Type de présentation des jumeaux et fréquence
Céphalique/céphalique 42%
Céphalique/siège 27%
Céphalique/transverse 18%
Siège/siège 5%
Siège/céphalique <5%
Siège/transerve <5%
Taux de combinaison des modes d’accouchement (par voie vaginake pour le premier jumeau et par césarienne pour le deuxième)
5%
Contre-indication à extraction du siège chez jumeaux
2e jumeau est bcp plus gros que le premier (>20%)
Moins de 1500g
Risque de mortalité périnatale pour accouchement vaginal du siège planifié vs césarienne planifiée
0.8 à 1.7 sur 1000 accouchement vaginal du siège planifié
0 à 0.8 sur 1000 pour césarienne planifiée
1 sur 1000 pour accouchement planifié avec foetus en présentation céphalique
Risque de césarienne urgente dans 24 heures après une VME
0.5% surtout en raison de saignements vaginaux persistants ou FCF anormale
Risques de VME avec %
- Décollement placentaire (0.4-1%)
2.RSM + providence du cordon subséquente (Environ 1%)
3.Déclenchement du travail
4.Anomalies de la FCF, la + courante étant la bradycardie transitoire (De moins de 3 minutes) 1.1 à 47%. Si elles persistent plus de 6 minutes et aucune amélioration = procéder à césarienne urgente
5.Allo-immunisation ou hémorragie foeto-maternelle (0 à 5%)
Taux de réussite global VME
30-80%
Contre-indications pour accouchement vaginal du siège
1-Présentation du cordon 2-Présentation du siège par les pieds (Extension d’une ou des 2 hanches) 3-Hyperextension de la tête foetale 4-Pelvis maternel cliniquement inadéquat
5-Anomalie foetale incompatible avec un accouchement par voie vaginale
6-Retard de croissance foetal (PFE <2800 g)
Accouchement vaginal du siège peut être offert lorsque le poids foetal estimé se situe entre 2800g et 4000g
Temps recommandé pour 2e stade passif et 2e stade actif pour accouchement du siège
2e stade passif 90 minutes
2e stade actif 60 minutes
Incidence du placenta previa à terme
4-5 cas pour 1000 grossesses
À qui doit-on donner aspirine avant 16 semaines de grossesse pour prévention PE?
1 facteur de risque élevé et minimum 2 facteurs de risque modéré
Facteurs de risque élevé:
-Atcds de PE
-IMC avant grossesse > 30
-HTAc
-Diabète préexistant
-Maladie rénale chronique
-Lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides
-Technologie de procréation assistée
Facteurs de risque modéré:
-Décollement placentaire antérieur
-Antécédents de mortinaissance
-Antécédents de retard de croissance foetal
-Âge maternel >40 ans
-Nulliparité
-Grossesse multiple
Indications pour MgSO4 chez patiente PE
-Hypertension grave
-Tensions artérielles inférieures à ce qui constitue de l’hypertension grave, mais associées: maux de tête ou clonus graves, troubles de la vue (vision floue, scotomes), douleur épigastrique ou au quadrant supérieur droit (grave et persistante) ou à des taux élevés d’enzymes hépatiques, thrombopénie (moins de 100 x 10 à la 9/l), insuffisance rénale progressive (Doublement du taux sérique de créatinine), syndrome HELLP, besoin de prévention secondaire après des convulsions éclamptiques
Antidote au magnésium
10 ml de gluconate de calcium à 10% administrés par IV sur 3 minutes
Concentration sanguine de MgSO4 et clinique
Présence des réflexes: 2-3.5 mmol/l
Perte du réflexe patellaire: 4-5
Dépression respiratoire: 6 ou plus
Agents antihypertenseurs acceptables dans un contexte d’allaitement maternel
Nifédipine XL, labétatol, méthyldopa, captopril, énalapril
À quel moment le risque de TEV est plus élevé en grossesse
Risque est 22 fois plus élevé dans 6 semaines suivant l’accouchement et maximal dans les 3 premières semaines
Hypercoagulabilité de grossesse
-Hausse de la concentration en facteurs de coagulations et en fibrinogène
-Augmentation de l’agrégation plaquettaire
-Diminution de la concentration en protéine S, en activateur tissulaire du plasminogène et en facteurs XI et XIII
-Résistance accrue à la protéine C activée
