Geral Flashcards
IMPORTANTE
Anatomia: ossos e ligamentos da região inguinal
Ligamento Inguinal (Poupart): deflexão da aponeurose do MOE
Ligamento Lacunar (Gimbernat): deflexão em U do Ligamento Inguinal
Ligamento Pectíneo (Cooper): outra deflexão lateral ao Ligamento Lacunar
- TUBÉRCULO PÚBICO: Eminência da sínfise púbica, onde termina o LI (onde se fixa o primeiro ponto na técnica de Lichtenstein)
IMPORTANTE
Anatomia: limites do canal inguinal
Anterior: Aponeurose MOE (termina no LI)
Posterior: Fáscia Transversalis
Inferior: Ligamento Inguinal
** Posteriormente: Trato Iliopúbico (ligamento de Thomson) - linha de fixação da fáscia transversalis ao ligamento inguinal)
Superior: Musculoaponeuroses MOI e MTA (Foice inguinal)
- Anel Inguinal Interno (Profundo): abertura da Fáscia Transversalis (lateral e profunda)
- Anel Inguinal Externo (Superficial): abertura do MOE (medial e superficial)
IMPORTANTE
Hérnias: fatores de risco
Fraqueza da parede:
- Tabagismo
- Desnutrição
- Doenças do colágeno
- Imunossupressão (CCs)
- DM
Aumento da pressão intra-abdominal:
- Tosse crônica
- Obesidade
- Gestação
- Prostatismo
- Ascite
- Tumores
IMPORTANTE
Hérnias inguinais: classificação de Nyhus
I: Indireta com anel inguinal interno normal (≤ 2 cm)
II: Indireta com anel inguinal interno alargado (> 2 cm) e parede posterior preservada
III: Defeito na parede posterior
a - Direta
b - Indireta (Pantalona)
c - Femoral
IV: Recidivadas
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
d - Mista
IMPORTANTE
Hérnias inguinais: telas
Diminui recidiva # Não aumenta complicações # Barreira mecânica e efeito biológico (inflamação e deposição de colágeno) # Fechamento sem tensão # Tela sintética não pode ficar em contato com alças (risco de fístulas e aderências) - necessário proteção com omento (biológicas podem) # Pode causar reação inflamatória (Meshoma)
Tela ideal (CX aberta):
- Macroporosa (75um):
— Permite infiltração de macrófagos)
- Gramatura entre 30-140 g/m2:
- Menor dor e sensação de peso
- Forca tênsil até 16 N/cm2
- Plana
- Monofilamentar
- Sintética: mais barata, disponível, menor recorrência (Polipropileno - PP, Poliéster - PET, Polivinilideno - PVDF)
→ Leves: < 50 - ideal em aberta
→ Pesadas: > 80 - ideal em VLP
IMPORTANTE
Anatomia da parede anterior (VLP)
- Prega umbilical mediana / Ligamento umbilical mediano: residuo do Úraco (une bexiga ao umbigo)
- Duas pregas umbilicais mediais (laterais a mediana) / Ligamentos umbilicais mediais: partes ocluídas das artérias umbilicais
- Duas pregas umbilicais laterais (laterais as mediais) / Vasos epigástricos inferiores
Ligamento Falciforme: reflexão peritoneal de orientação sagital entre a parede anterossuperior do abdome e o fígado
Ligamento Redondo do Fígado: encerramento inferior do Falciforme, remanescente da Veia Umbilical
- Espaço de Bogros (paravesical): virtual pré-peritonial, retroinguinal, lateral aos vasos epigástricos
- Espaço de Retzius (prevesical)
IMPORTANTE
Técnica de Lichtenstein
- Anestesia local / raqui / geral
- Incisão de 6 cm (do tubérculo púbico até espinha ilíaca antero-superior), 2 cm acima do LI
- Identificação da aponeurose do MOE e AIE
- Abertura e liberação dos folhetos da aponeurose do MOE
- Identificação dos nervos ilio-hipogástrico e ilioinguinal
- Isolamento do Cremáster e funículo espermático ou ligamento redondo
- Exploração da parede posterior, redução de hérnias e plastia da parede
- Exploração do anel inguinal interno, pela abertura do Cremáster, redução de hérnias e plastia da parede
- Preparação da tela (tamanho e gravata)
- Fixação da tela: ultrapassando 2 cm o tubérculo púbico medialmente e fixada no trato iliopúbico continuamente, fixada na parte superior e medial com pontos separados (evita lesão do nervo ilioinguinal) - manter um discreto abaulamento e criar um novo AII (gravata entre os dois ramos da tela e o LI)
- Fechamento da aponeurose do MOE, subcutâneo e pele
- Curativo
IMPORTANTE
Hérnia incisional: Posições da tela
PRÉ-APONEURÓTICA (ONLAY):
- Mais fácil
- Complica mais
- Menos mórbido
INTERMUSCULAR (INLAY):
- Entre os ventres musculares do reto abdominal (mesma camada - fixada lateralmente à musculatura)
- Utilizada como ponte
SUBLAY RETROMUSCULAR / SUBLAY PRÉ-PERITONEAL:
- Entre MTA e FT
- Entre a FT e peritônio
- Mais difícil
- Complica menos
- Mais mórbido
- Não necessita de fixação
INTRAPERITONEAL (UNDERLAY / sublay intraperitoneal):
- Dentro da cavidade peritoneal
- Necessita de tela anti-aderente (pouco usada - alto custo) - double mesh
IMPORTANTE
Hérnia incisional: simples x complexa
HÉRNIA INCISIONAL SIMPLES:
- W1 ou W2, não domiciliada, paciente sem muitas comorbidades
- TTO: Hernioplastia incisional com tela (VLP pode ser utilizada)
HÉRNIA INCISIONAL COMPLEXA:
- Cronicamente habitada / Perda de domicílio (não reduz)
- GIGANTES: W3 (EHS) OU VH / VC (TC) > 25% (Tanaka: A x B x C x 0,52)
- Ulceradas, infectadas, recidivadas, pacientes graves
- TTO: Complexo
IMPORTANTE
Hérnias lombares: características e subtipos
- Defeitos mais profundos (aponeurose superficial íntegra)
- Clínica: “Lipoma” recidivado
- DX mais difícil (imagem)
- TTO com tela pré-peritoneal
PETIT (trígono lombar inferior):
- Crista ilíaca
- Músculo latíssimo do dorso (grande dorsal)
- Músculo oblíquo externo
GRYNFELT (trígono lombar superior):
- Borda inferior da 12 costela
- Músculo quadrado lombar / Músculo serrátil / Músculo sacro-espinhoso
- Músculo oblíquo interno
IMPORTANTE
Hérnias Paraestomais: conceitos
- Complicação tardia mais comum de ostomias
- Hérnia incisional no local de ostomia
- Maioria assintomática
- Mais comum em COLOSTOMIA TERMINAL
- Prevenção: boa confecção de estoma e controle clínico
IMPORTANTE
Fechamento da parede abdominal
LAPAROTOMIA MEDIANA:
- Sutura contínua
- Small bites: 0,5 cm entre pontos e 0,5 cm de profundidade (proporção 4:1) - mesma tensão (espiral uniforme)
- Sem paradas
- Fio monofilamentar absorvível de longa duração (PDS, vicryl) 0 ou 1
- Nao fechar peritônio (nao impacta na cicatrização e aumenta aderências)
→ Tela profilática pré-aponeurótica: obesidade, DM, tabagismo, desnutrição, neoplasia, CX de emergência
** Risco de hérnia em laparotomia mediana em 5 anos: 20%
- FR: fatores acima, infecção de ferida, uso de CCs, anemia… (CX potencialmente contaminada NÃO)
IMPORTANTE
Síndrome Compartimental Abdominal: definições
PPA = PAM - PIA
PIA normal: 5-7mmHg (< 10 mmHg)
— DDH: 8 mmHg
— Ortostase: 12 mmHg
— Vômitos: 80 mmHg
HIA: PIA sustentada ≥ 12mmHg
- Grau 1: 12-15 mmHg
- Grau 2: 16-20 mmHg
- Grau 3: 21-25 mmHg
- Grau 4: > 25 mmHg
Síndrome compartimental abdominal (PIA elevada causando sofrimento de órgãos):
- PIA > 20mmHg (ou PPA < 60) + Disfunção orgânica (IRA, HIC, Hipotensão, IRPa)
IMPORTANTE
Hérnias incisionais gigantes: CX
- Anestesia geral
- Profilaxia mecânica TVP
- Medidas da pressão: endotraqueal, PAI, PVC (importante medir PAI)
- Acesso (Laparotomia)
- Redução do conteúdo herniário
- Higiene completa da parede
- Lise de aderências
- Ressecção de miomas / Avaliar apendicectomia e colecistectomia
- Fechamento da parede com TELA
- Considerar técnicas de fechamento
- TTO da pele e subcutâneo: higiene, drenagem, dermolipectomia, fechamento da pele com pontos separados de nylon
** Considerar técnica de Stoppa
IMPORTANTE
Hérnia femoral: características
- Incidência 2-4%
- 10x mais risco de estrangular
- Mais comuns em mulheres
- Abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais
- Dentro do OMF
- Assintomática até complicar (DX mais difícil)
- Alto risco de encarceramento ao DX (40%) - anel mais fibroso
IMPORTANTE
Hérnia femoral: TTO
Eletivo (precoce, pelo risco de encarceramento):
- Plug femoral
- Rives-Stoppa
- TAPP / TEP
- Mcvay: pouco usada
Emergência (elevada mortalidade):
- Encarcerada sem Pneumoperitôneo: INGUINOTOMIA (REGIÃO INGUINAL)
- Encarcerada com Pneumoperitôneo (imagem): Laparotomia exploradora
IMPORTANTE
Hérnia umbilical: TTO
MAYO (antigamente):
- Sobreposição de fáscias
- Alta recidiva por tensão
ATUALMENTE:
- > 2 cm: tela (qualquer posição)
- < 1 cm: fechamento primário
- 1-2 cm: discutível (preferir tela)
- Obesidade, tabagismo, recidiva ou outros FR: tela
→ Encarcerada: não reduzir e OPERAR
→ Técnica CX: incisão mediana transumbilical + Ressecção do saco + Prótese (pré-aponeurótica onlay - preferência - ou pré-peritoneal) com fio absorvível
IMPORTANTE
Hérnias raras: Richter, Deslizamento, Pantalona
Richter:
- Pinçamento da borda antimesentérica de alça (mais comum em femorais) (pode estrangular sem obstruir)
Deslizamento:
- Parte do saco herniário é formado por víscera que deslizou (sigmoide, bexiga)
Pantalona:
- Hérnia Direta + Indireta (2 defeitos)
IMPORTANTE
Anatomia: Orifício Miopectíneo de Frouchaud
ORIFÍCIO MIOPECTíNEO DE FROUCHAUD (região de fraqueza da parede inguinocrural):
- Superior MOI + MT (TC)
- Inferior: Ligamento de Cooper
- Medial: Borda Lateral do Reto Abdominal
- Lateral: Musculo Ileo-Psoas
IMPORTANTE
Hérnia incisional: classificação
M (midline):
- – 1: Subxifoidea (até 3 cm para baixo)
- – 2: Epigástrica
- – 3: Umbilical (até 3 cm para cima e para baixo)
- – 4: Infraumbilical
- – 5: Suprapúbica (até 3 cm para cima)
L (lateral):
- – 1: Subcostal
- – 2: Flanco
- – 3: Ilíaca
- – 4: Lombar
W (Diâmetro - relacionado com prognóstico):
— 1: < 4 cm
— 2: 4-10 cm
— 3: > 10 cm (gigantes)
Recorrente: sim ou não
Comprimento (Length)
MÚLTIPLOS DEFEITOS: CLASSIFICAR TAMANHO VERTICAL E HORIZONTAL DAS MÚLTIPLAS HERNIAÇÕES COMO SE FOSSE UMA HÉRNIA APENAS
→ Outra classificação:
- < 5 cm: pequena
- 5-10 cm: grande
- 10-15 cm: muito grande
- > 15 cm: gigante
IMPORTANTE
Hérnia incisional gigante: TTO - avaliação inicial
- Anamnese completa
- Status performance
- Avaliação psicossocial
Exames gerais: hemograma, coagulograma, eletrólitos, função renal e hepática, proteínas totais e frações, perfil lipídico, hormônios tireoidianos, marcadores tumorais
Imagem: TC, ECG, ECO, RX tórax, Prova de função pulmonar, Colonoscopia, EDA, US abdominal (Pesquisar outras doenças)
Contraindicado CX: CARDIOPATIA GRAVE, DPOC GRAVE, CIRROSE, OBESIDADE MÓRBIDA, DRC GRAVE
IMPORTANTE
Hérnias incisionais complexas: TTO - preparo pré-operatório
- Otimização e controle das comorbidades:
- Interromper tabagismo 4 semanas antes
- Controle glicêmico (HbA1C < 8%)
- Avaliação cardíaca
- Avaliação pulmonar
Fisioterapia respiratória
Perda ponderal: Gastroplastia vertical S/N (IMC > 40) e correção da hérnia após 12-18 meses
Preparo psicossocial
Pneumoperitônio progressivo (se relação > 25%)
Injeção de toxina botulínica na musculatura da parede (relaxamento e aumento do continente)
→ Internação hospitalar 10-20 dias antes: otimização nutricional, investigação DX, fisioterapia, preparo clínico
- Dieta hipocalórica e hipogordurosa pré-operatória (maximizar perda ponderal)
- TTO de lesões cutâneas
IMPORTANTE
Hérnias incisionais complexas: TTO - pneumoperitônio progressivo pré-operatório
- Se relação VH/VC > 25%
- Paciente internado
- Cateter de Tenckoff peritoneal no HCD por VLP
- Insuflação diária de CO2 (iniciar com 500ml e progredir com 500ml até o volume do saco herniário) durante internação
- Fazer analgesia e antieméticos
- Monitorizar função renal
- Nova TC antes da CX
IMPORTANTE
Hérnia incisional gigante: complicações pós-operatórias
ISQUEMIA NECROSE DE PELE:
- Complicação mais comum
- Dissecção muscular importante
EVENTRAÇÃO / EVISCERAÇÃO:
- Raro quando se usa tela
- TTO: CX
RECIDIVAS:
- Crônicas
- TTO: CX
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
IMPORTANTE
Hérnias: infecção de FO e infecção da tela
INFECÇÃO DE FO:
- Pus, febre e sinais flogísticos na ferida
- FR: CX mal realizada, paciente descompensado
- TTO: Drenagem local +/- ATB
INFECÇÃO CRÔNICA DE TELA:
- Infecção crônica
- Extrusão de tela
- Flogose local
- Drenagem de pús por vários locais
- TTO: CX - Retirada e Colocação de nova tela
IMPORTANTE
Síndrome Compartimental Abdominal: etiologias, clínica e DX
ETIOLOGIAS:
- Primária: patologia abdominal
- Secundária: fora da cavidade abdominal (sepse e extravasamento capilar, muito volume)
- Terciária / Recorrente: após conduta terapêutica para SCA
CLÍNICA:
- Mesmos sinais e sintomas de pneumoperitônio
DX:
- Vigilância dos FR
- Piora clínica sem causa aparente / Abdome tenso e distendido
- Aferição da PIA pela pressão intravesical
IMPORTANTE
Inguinodínea pós-operatória (hérnias): definição e FR
Definição:
- Dor local ≥ 3-6 meses após CX sem outras causas
- Neuromas, aprisionamento ou lesão de nervos (principalmente ÍLIO-HIPOGÁSTRICO em Lichtenstein)
FR:
- Jovens
- História de dor ou transtornos sensoriais pré-operatórios
- Complicações pós-operatórias
- CX aberta (discutível)
- Sexo F
- Reparo recorrente
IMPORTANTE
Hérnias incisionais gigantes: fechamento da parede
Fechamento primário da parede
Incisões relaxadoras (Gibbson)
Rebater aponeurose (Chevrel)
Ramirez: Separação de componentes
– Anterior
– Posterior (menos complicações): tela sublay ou intraperitoneal
Uso do saco herniário (Alcino-Lázaro)
Viscerorredução (colectomia direita)
→ SE PIA após fechamento >= 18 OU Variação PIA >= 9
→ TELA polipropileno onlay ou pré-peritoneal (fio PDS ou vicryl)
IMPORTANTE
Inguinodínea pós-operatória (hérnias): prevenção
Identificação dos 3 nervos
Evitar trígono da dor (VLP)
Identificação da veia cremastérica, inferiormente ao anel profundo
Sutura da prótese sobre a porção carnosa do MOI
Evitar excesso de suturas e cauterização
Não realizar neurectomia profilática (exceto se nervo for lesado)
IMPORTANTE
Inguinodínea pós-operatória (hérnias): TTO
→ Multidisciplinar
- Medicações VO: neurolépticos, opioides, ansiolíticos, antidepressivos tricíclicos
- Bloqueio regional
- Ablação nervosa
- CX (ultima opção, incapacitante)
IMPORTANTE
Hérnia femoral: técnicas CX
Plug femoral:
- Redução de hérnia + Colocação de tela (rápido, fácil e barata - melhor se acesso infra-inguinal)
TAAP/TEP
Stoppa
Rives
McVay (não muito utilizada):
- Redução da hérnia + Sutura do Tendão Conjunto no Ligamento de Cooper + incisão relaxadora
IIMPORTANTE
Hérnias da virilha: epidemiologia
- Incidência: 2%
- Tipo mais comum: inguinais indiretas
- Lado mais comum (indiretas e femorais): direito (embriologia e sigmoide)
- Sexo mais comum: homens
- Hérnias mais comuns em mulheres: inguinais
- Hérnias femorais e umbilicais: mais comuns em mulheres
- Hérnias inguinais: mais comuns em homens
- Idade mais comum: mais velhos
- Hérnia com maior risco de estrangular: femorais (anel mais rígido)
- Principal conteúdo do saco herniário em meninas: ovário
- Gestantes: não realizar TTO eletivo (apenas 4 semanas após parto)
IIMPORTANTE
Hérnias inguinais: Diretas x Indiretas
DIRETA:
- Medial aos vasos epigástricos inferiores
- Adquirida: Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis)
- Por trás do canal inguinal
- Saco herniário toca a polpa do dedo do examinador
- Aparece na manobra de Landivar (oclusão do OI com mão esquerda + valsalva)
- Encarecera menos
INDIRETA:
- Lateral aos vasos epigástricos inferiores
- Mais comum
- Infância
- Congênita: Persistencia do conducto peritoneovaginal
- Adquirida: Alargamento do anel inguinal interno
- Por dentro do canal inguinal (chega ao escroto)
- Saco herniário toca a ponta do dedo do examinador
- Desaparece na manobra de Landivar
- Encarcera mais
** TTO é o mesmo
IIMPORTANTE
Anatomia da região inguinal: vascularização e inervação
- Vasos Epigástricos Inferiores: ramos da A. Ilíaca Externa (penetram abaixo da Linha Arqueada)
- Vasos Epigástricos Superiores: ramos das Torácicas Internas
Nervo Ilio-hipogástrico:
- Superior e anterior, abaixo da aponeurose do MOE
- Motricidade do OI, TA E TC
- Sensibilidade da região póstero-lateral da raiz da coxa
Nervo Ilioinguinal:
- Anterior ao funículo espermático, abaixo da aponeurose do MOE
- Motricidade do OI e TA
- Sensibilidade do escroto e da base do pênis (grandes lábios)
Ramo genital do Gênito-Femoral:
- Posterior e medial, dentro do funículo
- Motricidade do cremáster
- Sensibilidade da face medial da coxa e do escroto (grandes lábios)
Nervo cutâneo femoral lateral:
- Inerva região anterior da raiz da coxa
→ Incisões oblíquas: menor chance de lesão nervosa do que transversas
→ Linha alba: sem inervação
IIMPORTANTE
Anatomia da região inguinal: triângulos
TRIÂNGULO DE HASSELBACH:
** Região de fraqueza da parede (sem musculatura posterior), por onde se pronunciam as hérnias diretas
- Inferior: Ligamento Inguinal (Poupart)
- Medial: Borda Lateral do Reto Abdominal
- Lateral: Vasos Epigástricos Inferiores
TRIÂNGULO DE HESSERT:
- Inferior: Ligamento Inguinal (Poupart)
- Medial: Borda Lateral do Reto Abdominal
- Lateral: MOI
IIMPORTANTE
Anatomia: imagem canal inguinal
IIMPORTANTE
Hérnias inguinais: TTO
Não complicada:
- Hernioplastia eletiva
Complicações agudas:
- Urgência
Contraindicação à CX (alto risco CX):
- Watch and wait (hérnias inguinais
Perda de domicílio, complicadas, muito grandes (cronicamente habitada - não está encarcerada mas não reduz): CX eletiva com preparo pré-operatório
* Recidivas: considerar via alternativa (anterior/posterior)
IIMPORTANTE
Região femoral: anatomia
REGIÃO FEMORAL (lateral - medial):
Bainha Muscular:
- Nervo cutaneo femoral lateral
- Músculo ilíaco
- Músculo psoas
- Nervo femoral
Bainha Femoral:
- Artéria femoral
- Veia femoral
- Linfáticos
- Canal femoral (PRINCIPAL SÍTIO DE HERNIAÇÕES DO CANAL FEMORAL)
- Ligamento lacunar
Músculo pectíneo (abaixo)
- # ANEL FEMORAL:*
- Superiormente: ligamento inguinal*
- Inferiormente: músculo pectíneo*
- Mediamente: ligamento lacunar*
- Lateralmente: bainha dos vasos femorais*
IIMPORTANTE
Hérnia de Spiegel: características e TTO
CARACTERÍSTICAS:
- Entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar de Spiegel (músculos laterais do abdome)
- Abaixo da aponeurose do MOE
- Mais comum na linha arqueada de Douglas (abaixo da cicatriz umbilical)
- Defeito profundo (aponeurose superficial íntegra) - DX clínico difícil (imagem)
- Elevado risco de encarceramento (anel herniário estreito)
- Mais comum em mulheres
TTO:
- Hernioplastia anterior com TELA PRÉ-PERITONEAL
- TAAP
- TEP
IIMPORTANTE
Hérnias inguinais: VLP - vantagens e desvantagens
Geralmente primeira escolha em:
- Recidivas de técnicas anteriores
- Bilaterais
VANTAGENS:
- Menos complicações pós-operatórias (dor…)
- Recuperação mais rápida
DESVANTAGENS:
- Mais cara
- Menos disponível
- Maior curva de aprendizado
- Anestesia geral
- Mesma morbimortalidade da aberta
- Alguns estudos sugerem que a recidiva é maior
IIMPORTANTE
Anatomia da região inguinal VLP
** Deferente: vai em direção medial
Trígono de Doom:
→ Abaixo do trato iliopúbico, entre ducto deferente e vasos espermáticos
- Vasos ilíacos externos
Trígono da Dor:
→ Abaixo do trato iliopúbico, lateral aos vasos espermáticos:
- Nervo Femoral
- Ramo Femoral do Gênito-femoral (lesão: dissecção profunda abaixo do trato iliopúbico)
- Nervo Cutâneo-femoral lateral
** Vasos mais comumente lesionados: Epigástricos inferiores
IIMPORTANTE
Hérnias inguinais e femorais: TTO na emergência
ENCARCERADA:
- Quadro agudo em que hérnia não reduz - conteúdo herniário está preso dentro do saco
- Obstrução intestinal / Dor
ESTRANGULADA:
- Encarceramento → Diminuição do fluxo sanguíneo → Isquemia e necrose
- Sinais flogísticos
- Febre e sinais sistêmicos
- Obstrução intestinal / Dor
→ TTO:
- Não tentar reduzir!!
- Compensação clínica
- CX na emergência:
→ Inguinal:
- Inguinotomia (Lichtenstein) (mesmo se possibilidade de necrose de alça herniada)
- Se sofrimento de alça: ressecção + anastomose pela própria inguinotomia
→ Femoral:
- Inguinotomia (Rives, Plug + Lichtenstein)
→ Laparotomia + Inguinotomia (Stoppa, Rives, Plug, Plug + Lichtenstein)
→ VLP
** Laparotomia se: sepse, peritonite, muito grave, redução espontânea após anestesia em hérnia estrangulada
** Utilizar Tela (mesmo se estiver contaminado)
IIMPORTANTE
Hérnias VLP: técnica cirúrgica
Inserção dos trocateres:
- TEP: Primeiro trocater: lateralmente à linha alba, na bainha anterior do MRA, cranialmente à linha arqueada
1 - Dissecção inicial: 4 cm acima do anel inguinal interno. Visualizar espinha ilíaca anterossuperior e ligamento umbilical mediano
2 - Dissecção do plano peritoneal
3 - Dissecção além do púbis
4 - Visualização da veia ilíaca externa (ver se existe hérnia femoral)
5 - Parietalização dos elementos do cordão (visualizar ileopsoas e ducto deferente)
6 - Reduzir hérnias (se inguino-escrotais muito granes - deixar lá)
7 - Ressecar lipomas
8 - Colocação de tela ampla (10 cm craniocaudal e 15 cm lateromedial) - cobrir todo o OMF
9 - Avaliar fixação da tela (nem sempre necessário). Se fixar: evitar ossos e vasos e utilizar poucos grampos
10 - Desinsuflar pneumoperitônio sob visão direta
IIMPORTANTE
Hematoma de parede abdominal: DX e TTO
Ruptura de um dos ramos da A. Epigástrica Inferior (penetra na altura da linha arqueada - maior chance de ruptura e sangramento em região inferior a ela)
Clínica:
- Uso prévio de anticoagulantes
- Dor abdominal súbita
- Massa abdominal palpável
- Sinal de Fothergill (paciente contrai a parede abdominal e a massa não desaparece)
Imagem:
- USG
- TC com contraste: imagem hiperdensa
TTO:
- Clínico: suporte, analgesia, exames laboratoriais, compressa de água quente
- Arteriografia: blush, expansão, refratários
- CX: não possível embolização, instabilidade, refratariedade, infecção ou outras complicações
IIMPORTANTE
Técnica de Lichtenstein: indicações e complicações
Técnica mais realizada no mundo - se popularizou em 1984
INDICAÇÕES:
- TTO padrão de hérnia inguinal (geralmente equivale a TAAP e TEP)
- Escolha em situações que precisem de espaço pré-peritoneal: pré TX renal, muito obesos, HÉRNIAS DOMICILIADAS E GIGANTES
COMPLICAÇÕES:
- Lesão de estruturas nobres: nervos, vasos, deferente
- Defeito de fixação da tela (recidivas, dor e sensação de peso): assumir que a tela diminuirá 20%
- Recidiva - até 1% em centros não especializados: mais comum junto ao púbis e no anel inguinal interno (lipoma de cordão)
Colite pseudomembranosa: TTO
- Interromper ATB culpado (se possível) e interromper omeprazol - Precaução de contato - > Não grave (10-14d TTO): - Vancomicina VO 125mg 6/6h - Fidaxomicina VO 200mg 12/12h - Metronidazol VO - > Fulminante: - Vancomicina 500mg VO 6/6h + Metronidazol 500mg EV 8/8h - > Recorrente: - Trocar ATB / TX de fezes - Nao usar antidiarreico - Perfuração: CX (Hartmann)
IMPORTANTE
Colite pseudomembranosa: clínica e exames
Clínica:
- Dor abdominal difusa
- Febre
- Diarreia aquosa
- INTERNAÇÃO PRÉVIA E TTO COM ATB
- Distensão abdominal
- Irritação peritoneal
Exames gerais:
- Leucocitose
- Disfunção orgânica
- TC
Exames DX:
- Pesquisa de toxina A + B nas fezes de Clostridiodes difficile (padrão)
- PCR nas fezes
- Antígeno GDH nas fezes
- Colonoscopia (não obrigatória)
IMPORTANTE
Colite pseudomembranosa: TC
Espessamento da parede intestinal (mais comum)
Impressão digital
Doença da mucosa
Líquido livre peritoneal (ascite) é observado em até 40% dos casos
Embora normalmente todo o cólon esteja envolvido, o cólon direito e o cólon transverso podem ser afetados isoladamente em até 5% dos casos
Envolvimento retal na grande maioria dos casos (90-95%)
IMPORTANTE
Preparo de cólon
Início (1-3 dias antes do exame):
→ Local:
- ASA I: ambulatorial
- ASA ≥ III ou idoso: hospitalar
1 - Dieta:
- Alimentos com poucos resíduos (peixe grelhado, gelatina, batata, arroz branco, frango)
→ Internação: Dieta líquida sem resíduos
→ Véspera e dia do exame: Jejum + SMB
2 - Adjuvantes:
→ DUCOLAX (BISACODIL):
- Estimula a motilidade do cólon
- Dose: 2 cp à tarde + 2 cp à noite (2 dias antes)
→ SIMETICONA:
- Quebra a tensão superficial da água (retira as bolhas)
3 - Laxativos:
- “Golden hours”: exame 3-5h após término do laxativo
→ MANITOL:
- Carboidrato não absorvível (laxante hiperosmótico)
- Poucos DHE
- Solução: Manitol 20% + Suco cítrico = Manitol 10% (tomar 1L em 1h) na véspera
- Risco teórico de “explosão” do cólon (bisturi elétrico e metabólitos do Manitol)
→ PEG (Macrogol / Muvinlax):
- Preferível em idosos
- Única opção em DRC
- Iso-osmótico: atua pela irrigação do cólon (exige alto volume)
- Dose (8-10 sachês/L): única ou fracionada: 2L na véspera (em 1h) + 2L no dia (em 1h)
→ FOSFOSODA (Fosfato de sódio):
- Solução hiperosmolar PROSCRITA PELO FDA!
4 - Situações especiais:
→ Obstipação:
- Dieta sem resíduos por mais tempo + Bisacodil em dose menor
→ Diarreia:
- Dose menor do laxativo
→ Idosos:
- Preparo internado
- Preferir fracionado
- Monitorar hidratação
→ Colostomia:
- Preparo do coto com Clister glicerinado
→ HDB:
- Preparo expresso: 1L de manitol 10% (ou PEG) em 15-20min
5 - Exemplo:
→ 2 dias antes:
- Dieta líquida sem resíduos
- Bisacodil 2cp 2x
→ Véspera:
- Dieta líquida sem resíduos / Jejum + SMB
- Manitol 10% 1L
- Clister S/N
→ Dia do exame:
- Jejum
- SMB
- Clister S/N
6 - Complicações:
- Distensão abdominal
- Náuseas e vômitos
- Hipoglicemia
- Desidratação
- IRA
- Hipocalemia
- Acidose metabólica
- Perfuração
** Bom preparo: Boston 9
IIIMPORTANTE
Hérnia incisional: conceitos e TTO geral
Hérnia em local de CX prévia
15-20% de todas as hérnias # 11% das CX abdominais
Geralmente surgem no pós-operatório imediato
TTO:
→ Eletivo (preferencial):
- Hernioplastia com tela
→ Emergência (estrangulamento - imagem):
- Laparotomia exploradora + Hernioplastia com tela
IIIMPORTANTE
Síndrome Compartimental Abdominal: TTO
TTO - HIA (PIA ≥ 12):
- Monitorização / UTI
- Decúbito dorsal (evitar cabeceira elevada)
- Otimização da ventilação e analgesia
- Otimizar a perfusão orgânica (PPA >= 60) / Manter PAM normal
- Evitar infusões em excesso (evitar BH+) - se necessário: diuréticos, coloides, diálise
- Sedação
- BNM
- Descomprimir órgãos: SNG, SR, procinéticos, SVD, laxativos, paracentese, punções
- Drenar coleções e líquidos intra-abdominais
TTO - SCA (refratária):
- Medidas anteriores
- Tratar causa
- Descompressão CX (Peritoneostomia)
** 1 mmHg = 1,36 cm H20
IIIMPORTANTE
Hérnias Traumáticas
Conceitos:
- Trauma aberto ou fechado de alta energia → Avulsão da musculatura lateral do abdome
- Cólon: órgão mais comumente herniado
TTO:
- Analgesia e Observação (fase aguda)
- CX (após 2-3 semanas):
→ Tela pré-peritoneal OU double-mesh (pré-peritoneal e pré-aponeurótica)
IIIMPORTANTE
Hérnias Paraestomais: TTO
TTO - CX:
Sem sofrimento (sintomáticos, grandes, reconstrução): - Hernioplastia incisional eletiva + Tela
Encarceramento / Estrangulamento (imagem anexa):
- CX de emergência
- Deixar ostomia no mesmo lugar e colocar tela (sem contato com ostomia)
* Se possível, reconstruir trânsito (se já tiver feito estudos de imagem), mesmo na urgência
IMPORTANTE
Melanoma: ampliação de margens
→ Ampliar margem mesmo se não tiver fatores de prognóstico ruim (risco de microssatelitose)
CX com ampliação das margens da BX (Breslow):
- In situ: 0,5 cm
- ≤ 1 mm: 1 cm
- > 1 mm: 2 cm
* Não ressecar ossos, fáscias, músculos (não muda prognóstico)
IMPORTANTE
Melanoma: Lentiginoso Acral
- Pele escura
- Lesões escuras em palmas, leito ungneal
- Podem ser lesões atípicas (calos, ulceras)
- Não possuem pior prognóstico
IMPORTANTE
Melanoma: DX
EF:
- Examinar todo corpo
- Palpar linfonodos (principal sítio de metástase)
Dermatoscopia
→ ABCDE:
- A – Assimetria
- B – Bordos irregulares
- C – Coloração heterogênea (≥ 3)
- D – Diâmetro > 6 mm
- E – Evolução (mudança no tamanho, cor, prurido, inflamação)
→ LESÕES SUSPEITAS → BX EXCISIONAL MARGINAL (1 mm)
IMPORTANTE
Melanoma: biópsia
BIÓPSIA EXCISIONAL MARGINAL:
- Margens mínimas (1 mm)
- Espessura total da pele
- Ressecção completa com fechamento primário (a confecção de retalhos traz drenagem linfonodal ao local)
→ Membros - Incisão LONGITUDINAL:
- Não altera drenagem linfática (não piora prognóstico)
- Fechamento após ampliação de margens é mais fácil
BIÓPSIA INCISIONAL (Punch):
- Se BX excisional não for factível ou necessitar de grandes CX (tamanho, face, orelha, ungueal, palma, planta)
CONGELAÇÃO:
- Pálpebra
IMPORTANTE
Melanoma: sinais de pior prognóstico
Espessura (Breslow) > 0,8 mm
* Principal fator prognóstico na avaliação histológica inicial
Ulcerações
Acometimento linfonodal
* Principal fator PROGNÓSTICO (maior risco de morte)
Microssatelitose
Metástases
Clark > 3 (camada da derme atingida)
Regressão:
- Foi atacado pelo sistema imune (geralmente após metástase)
- Se com regressão e sem metástase, melhor prognóstico
Número de mitoses
Invasão angiolinfática e perineural
IMPORTANTE
Melanoma: Linfonodos - manejo
Se fatores de alto risco:
- Pesquisa de linfonodo sentinela
Linfonodo já suspeito no EF:
- PAAF ou TRUCUT
HISTOPATOLOGIA:
→ Negativa:
- Seguimento clínico
→ Positiva:
- Linfadenectomia regional OU
- Monitorização com US
** Se recorrência: Linfadenectomia
** Se linfonodo suspeito clinicamente evidente: Linfadenectomia
→ Duvidosa ou Negativa DE ALTO RISCO (grande conglomerado linfonodal):
- BX excisional OU PET
** Não realizar linfadenectomia (não aumenta sobrevida, especialmente se utilizar imunoterapia) APENAS SE preencher TODOS os critérios:
- Primário com Breslow < 1 mm
- Não ulcerado
- 1 linfonodo acometido
- < 0,1 mm
- Sem extravasamento capsular
IMPORTANTE
Melanoma: estadiamento
** 0,75 cm = 0,8 cm
IMPORTANTE
Melanoma: metástases
Locais:
- Linfonodos
- Própria pele
- Fígado
- Pulmões
- Adrenal
- SNC
- Ossos
MICROSSATELITOSE:
- Lesões microscópicas próximas ao tumor primário, separadas dele
SATELITOSE:
- Lesão visível < 2 cm do primário
METÁSTASE EM TRÂNSITO:
- Lesão visível > 2 cm do primário (no caminho para o linfonodo, nos vasos linfáticos)
IMPORTANTE
Melanoma: tratamentos adjuvantes
RT:
→ Diminui recidiva local mas não aumenta sobrevida
→ Aumenta morbidade
→ Indicações
- Linfonodo > 4 cm
- > 3 linfonodos acometidos
- Extravasamento extra-capsular
QT
Imunoterapia:
- Envolvimento microscópico ou macroscópico de único linfonodo
IMPORTANTE
Sarcomas: conceitos, etiologias e tipos
Conceitos:
- Neoplasia originária de tecido mesenquimal pluripotente (ou seja, pode existir qualquer sarcoma em qualquer parte do corpo)
- Tecido conectivo: osso, músculo, adiposo, cartilagem
- Mais de 40-60 doenças
- Expansivos, não infiltrativos
- Pseudocápsula – reação fibrótica adjacente (não tem epitélio)
- Metástases: pulmões (hematogênicas)
- Metástases: principal causa de morte
Etiologias:
- Desconhecida (maioria)
- Genética: sindrômica (Gardner, Li-Fraumeni, Neurofibromatose…)
- Vírus (EBV, Herpes, HIV): Sarcoma de Kaposi
- Irradiação: Angiossarcomas
- Linfedema crônico
- Fatores ambientais (herbicidas)
Tipos:
→ 80% Partes moles (Membros e Retroperitônio)
→ 20% Osteossarcomas
IMPORTANTE
Sarcomas de partes moles: localizações
- 35% MMII
- 15% MMSS
- 15% visceral
- 14% retroperitônio
- 10% tronco
- 11% outros
IMPORTANTE
Sarcomas de membros: conceitos, subtipos mais comuns, clínica e imagem
Conceitos:
- Jovens
Subtipos mais comuns:
- Lipossarcoma (pleomórfico e mixoide)
- Sarcoma pleomórfico indiferenciado
Clínica:
- Abaulamento indolor (pode notar após trauma, mesmo não tendo relação)
- Sintomas: compressão de estruturas
Imagem (facilitam BX):
- AngioTC (exame inicial)
- RM (melhor)
- USG
IMPORTANTE
Sarcomas de membros: algoritmo investigativo
→ Excluir Linfoma (pesquisar sintomas B)
→ Palpar todas as cadeias linfonodais e testículo
MASSA BENIGNA NO EXAME FÍSICO:
* Lipoma (muito mais comum):
- TTO: Ressecção direta sem violar lesão
* Se, mesmo com BX negativa, existir suspeita de Lipossarcoma: Amplificação de MDM2
SE TIVER CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE SARCOMA NO EXAME FÍSICO:
→ IMAGEM (RM de membro):
- Vê anatomia
- Guia BX (evita áreas de necrose)
- Confirma suspeita
→ BX:
- TRU-CUT OU
- BX Incisional
* Múltiplas BX
* Guiadas por US
* BX no CENTRO da lesão!!
* LONGITUDINAL nos membros
* Podem não respeitar linhas de força
* Não realizar PAAF!!
→ ESTADIAMENTO:
- TC TAP
→ RESSECÇÃO CX
IMPORTANTE
Sarcomas de membros: biópsia
TRU-CUT (Agulha grossa, Core Biopsy) guiada por imagem:
- ESCOLHA
- Diferencia malignidade em 97% dos casos
- Com apenas um furo na pele, retira vários fragmentos
- Preferencialmente, no centro da lesão
** Múltiplas biópsias guiadas em sítio único
INCISIONAL:
- Segunda opção
- Precisa fazer uma incisão maior
- Pode tirar quantos fragmentos quiser e fazer em qualquer lugar
- Incisão longitudinal ao membro
- Realizar no local onde se planeja CX
- Cicatriz deve ser ressecada no procedimento final (BX por tru-cut ou incisional pode disseminar células no local)
EXCISIONAL:
- Massas benignas
- Lesões < 5 cm em locais passíveis de ampliação de margem
PAAF:
- NÃO É ADEQUADA (FORNECE APENAS CITOLOGIA!)
IMPORTANTE
Sarcomas de partes moles: estadiamento
Exames:
- EF
- TC TAP
- Imagem cerebral: Alveolar, Células claras, Angiossarcoma
* Não tem marcador tumoral
Estadiamento: TNMG
IMPORTANTE
Sarcomas de partes moles: graus e fatores de pior prognóstico
Grau:
- Utilizado no estadiamento
Pior prognóstico (risco de recorrência):
- ≥ T2 (tamanho)
- N1
- M1
- ≥ G2 (grau histológico de diferenciação)
- Localização anatômica
- Profundos à fáscia
IMPORTANTE
Sarcomas de membros: TTO - CX
Sem evidência de doença sistêmica - CX:
- Único TTO curativo
- Individualizar: sobrevida, funcionalidade…
→ Ressecção radical:
- Margens de 2 cm (R0)
- Retirar pseudocápsula
→ Ressecção marginal:
- Se necessário preservar membro ou estruturas nobres (vaso, nervo, osso)
- Sobrevida igual
- Maior recidiva local (80%)
- Indicar RT
** 4 cm de margem:
- Dermatofibrossarcoma protuberans
- Tumor desmoide
** Fazer congelação intraoperatória e marcar bordas
** Linfadenectomia traz benefício em:
- Angiossarcoma
- Rabdomiossarcoma
- Sarcoma pleomórfico indiferenciado
- Sarcoma sinovial
- Sarcoma de células claras
- Lipossarcoma
IMPORTANTE
Sarcomas de membros: RT
Conceitos:
- Diminui recorrência local
- Neoadjuvante OU Adjuvante
- RT ou Braquiterapia
Indicações:
- Margens inadequadas ou ressecção marginal (próxima de feixe)
- Recidiva
- Alto grau
- Profundo
- Tamanho > 5 cm
→ Neoadjuvante:
- Menor dose e área
- Tentativa de redução de tumores limítrofes
- Mais complicações CX
→ Adjuvante:
- Menos complicações CX
IMPORTANTE
Sarcomas de retroperitônio: conceitos, clínica e DX diferenciais
Conceitos:
- Mais comum: Lipossarcoma bem diferenciado
- Aumento do volume abdominal
Clínica:
- Síndrome consuptiva
- Massa abdominal palpável, endurecida e fixa, menos evidente à contração da parede
DX diferenciais:
- Coleções: abscessos, hematomas
- Tumores malignos: rins, adrenais
- Tumores benignos: Schwannoma, Linfangioma
- Linfadenomegalia de retroperitônio (Tb, Linfoma)
- Metástase retroperitoneal de neoplasias de linhagem germinativa (testículo e mama)
- Fibrose retroperitoneal
IMPORTANTE
Dermatofibrossarcoma protuberans (DFSP): conceitos e TTO
Conceitos:
- Tumor benigno (não metastiza)
- Transformação Fibrossarcomatosa: alto risco (risco de metástases)
- Passível de cura com CX
- Alta taxa de recorrência local
- Jovens
- Tronco
TTO - CX:
- Ressecção com margens 3-5 cm (crescimento lateral importante)
- Considerar curativo à vácuo temporário + parafina (AP definitivo)
IMPORTANTE
Tumor Desmoide: conceitos
TUMOR DESMOIDE / FIBROMATOSE DESMOIDE:
- Comportamento errático
- Baixo índice de metástases
- Localmente agressivo (alta recidiva - não trata com CX)
- Indolor
- Mutação B-catenina
- DX: Core biopsy
- RM: Hipointensa em T2
→ Tipos:
- Esporádico: maioria
- Sindrômico: Gardner - PAF (solicitar Colonoscopia)
→ Localizações:
- Membros
- Retroperitônio
- Parede abdominal (local de CX prévia - cesárea)
IMPORTANTE
Tumor Desmoide: TTO
Imagem (RM, TC) → BX (Core biopsy) + Rastreio de Gardner (Colonoscopia + TC de face)
Conduta inicial:
→ Watch and wait:
- Alta taxa de recidiva e insucesso operatório
- Deve ser Assintomático
Alternativas:
→ Anti-COX2 (AINE) +/- Tamoxifeno (receptores de estrogênio e COX2)
→ QT sistêmica (Doxirrubicina / Ifosfamida)
→ Inibidores de tirosina-quinase
→ RT
→ CX oncológica (margens de 4 cm)
IMPORTANTE
Adenomucinose / Pseudomixoma peritoneal: conceitos, imagem
Conceitos:
- Neoplasia mucinosa com implantes peritoneais
- Apêndice, Pâncreas, Ovário…
- Primário do apêndice: geralmente de baixo grau
RM:
- T2: Lesões expansivas de alto sinal em localização peritoneal (margens de órgãos, peritônio, mesentério)
IMPORTANTE
Adenocarcinoma mucinoso de apêndice: intraoperatório
Independentemente se achado pré-operatório ou intraoperatório:
- Passar trocateres na linha média (proteger a ferida)
- Avaliar apêndice e cavidade abdominal (ovários, pelve, parede)
- Determinar PCI
- Biopsiar implantes
- Apendicectomia (não romper mucocele, apêndice)
- Retirar apêndice em bolsa protetora
Realizar colectomia D se:
→ > 2 cm
→ Comprometimento da base
→ Comprometimento do mesoapêndice
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos do apêndice: conceitos
Conceitos:
- Tumores mais comuns do apêndice (70%)
- 3:2 (M/H)
- Jovens (20 anos)
- Secreção de serotonina
- Síndrome carcinoide (2% dos tumores) = metástases 90% (geralmente fígado)
IMPORTANTE
Neoplasias do apêndice: conceitos e tipos
Conceitos:
- Neoplasias raras (< 1% das neoplasias TGI)
- Até 1% das apendicectomias
- 50-70%: achado pós-operatório
Tipos:
BENIGNAS:
- Mucocele do apêndice
- Adenoma / Pólipo adenomatoso
MALIGNAS PRIMÁRIAS:
→ Neuroendócrino (Carcinoide)
→ Adenocarcinoma:
- Anel de sinete (alto grau - neoplasia primária do apêndice com menor sobrevida)
- Mucinoso (baixo grau)
MALIGNAS SECUNDÁRIAS (IMPLANTES NA SEROSA):
- Ovário
- TGI
- Mesotelioma
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos do apêndice: TTO
Estadiar:
- TC TAP + 5-HIAA urinária + Cromogranina A sérica + Octreoscan
CX:
→ Sem fator de alto risco:
- Apendicectomia
→ Fator de alto risco:
- Colectomia direita + LINFADENECTOMIA (importante)
** FATORES DE ALTO RISCO:
Tamanho:
- > 2cm
Invasão (profundidade):
- Até serosa
- Invasão do mesoapêndice até 3mm
- Invasão angiolinfática / linfonodal
- Margem comprometida
Localização:
- Base do apêndice
IMPORTANTE
Tumores epiteliais do apêndice: TTO
Estadiar:
- TC TAP
- CEA
- Colonoscopia
ANEL DE SINETE (IGUAL NEO DE CÓLON):
- Colectomia direita com margens de 5 cm + Linfadenectomia +/- Adjuvância
MUCINOSO NÃO ROTO:
→ Seguimento:
- T1/2 N0M0
→ Colectomia direita + Linfadenectomia se:
- T3/4
- Estadio III-IV
- Base comprometida
- Invasão angiolinfática ou perineural
** > 2 CM?
** Invasao do mesoapendice ??
IMPORTANTE
Melanoma: pesquisa de linfonodo sentinela
→ Estadiamento N cirúrgico
INDICAÇÃO:
- Breslow ≥ 0,8 mm
- Ulceração
- Mitoses > 0
** SEM EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DE METÁSTASE LINFONODAL (se evidência: PAAF ou TRUCUT)
MODO:
→Linfocintilografia com Tc99 na véspera (≤ 48h da CX):
- Injeção de Tecnécio pelo local da BX + Linfocintilografia
→ Probe no intraoperatório:
- Apita (Tecnécio - injetado até 48h da CX)
→ Azul patente no intraoperatório (intradérmico):
- Injetar no local da BX (1 mL) → Ressecar o linfonodo corado (que apita) e mandar para AP
** Fazer o linfonodo antes da ampliação de margens (aproveitar contraste)
** Linfonodo sentinela positivo: FATOR DE MAIOR RELEVÂNCIA NO PROGNÓSTICO
IMPORTANTE
Melanoma: Linfonodos - CX
Linfadenectomia regional:
- Axilar
- Inguinal superficial
- Ilíaco-obturatória (inguinal profunda) - Cervical
- Epitroclear
- Poplítea
→ Indicações de Linfadenctomia ilíaco-obturatória:
- Linfonodo de Cloquet positivo (primeiro linfonodo da cadeia ilíaco-obturatória, congelado na linfadenectomia inguinal)
- Suspeita clínica ou de imagem de envolvimento dessa cadeia
** Linfonodos acima dessa cadeia: metástases retroperitoneais
Complicações:
- Linfedema (inguinal - 50%) - metade regride
- Infecção (inguinal - 30%)
- Seroma
IMPORTANTE
Sarcomas de partes moles: subtipos mais comuns
Crianças e adolescentes:
- Rabdomiossarcoma
- Sarcoma sinovial
Adultos:
- Lipossarcoma
- Leiomiossarcoma
- Sarcoma pleomórfico indiferenciado (Fibro-histiocitoma maligno)
- Sarcoma sinovial
- Mixofibrossarcoma
- Rabdomiossarcoma
- Schwannoma maligno (Tumor maligno periférico de bainha neural) - Neurofibromatose
* Barriga:
- Leiomiossarcoma
* Extremidades:
- Lipossarcoma (pleomórfico e mixoide)
- Sarcoma pleomórfico indiferenciado
* Retroperitônio:
- Lipossarcoma (diferenciado) 40%
- Leiomiossarcoma 28%
- Fibrossarcoma 7%
IMPORTANTE
Sarcomas de partes moles: características sugestivas
Tamanho > 5 cm
Crescimento rápido (dobra de tamanho em 6 meses)
Hipervascularização
Fibroso ou pétreo (não fibroelástico)
Aderido a planos profundos (pequena mobilidade)
Recorrência pós ressecção
IMPORTANTE
Sarcomas de retroperitônio: DX e manejo
DX:
- Clínica + Imagem (TC)
- GERALMENTE NÃO FAZ BX!
ESTADIAR:
- TC TAP
MANEJO:
→ Se ressecável, sem metástase e paciente bem:
- CX: Ressecção do tumor com margens negativas
** Se necessário, ressecção multivisceral: Nefrectomia, Adrenalectomia, Colectomia…
→ Se dúvida:
- BX
** TRU-CUT por punção LOMBAR
** NÃO REALIZAR POR VIA ANTERIOR - RISCO DE DISSEMINAR PARA PERITÔNIO
→ Se irressecável ou metastático
- BX
- TTO sistêmico
* RT: Pode reduzir recidiva local
IMPORTANTE
Doenças linfoproliferativas: avaliação de linfonodo axilar
BX excisional + Congelação intraoperatória + AP + IHQ
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos: conceitos, FR e localizações
Conceitos:
- Derivados de células enterocromafins
- Indolentes (até 25% de risco de metástase)
- Podem produzir hormônios
- 2% dos tumores malignos do TGI
- Maioria das metástases provém do íleo
- Síndrome Carcinoide: 10% (geralmente com metástase hepática)
FR:
- NEM 1 / NEM 2A / NEM 2B
- Neurofibromatose / Esclerose tuberosa / Von-Hippel-Lindau
Localizações:
- Íleo distal
- Reto
- Apêndice
- Cólon
- Pâncreas
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos: exames
Ácido 5-HIAA na urina de 24h
BX + IHQ (marcadores):
- Cromogranina A sérica
- Sinaptofisina
- Enolase neuro-específica
Estadiamento:
- TC / RM TAP
Imagem funcional:
- PET-CT
- Octreoscan
- Cintilografia MIBG
** Metástases (imagem anexa):
- Fígado
- Mesentério
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos: Síndrome Carcinoide
Conceitos:
- Produção de Serotonina
- Geralmente, metástases hepáticas
Clínica:
- Rubor (“flush facial”)
- Calor
- Sudorese
- Taquicardia
- Diarreia
- Cólicas intestinais
TTO:
- Análogos de Somatostatina (Octreotide, Lanreotide)
- Interferon alfa em baixas doses (se refratário)
Doença avançada:
- TTO paliativo: Debulking, QT, medicamentoso
- Implantes no mesentério: Enterectomia + Linfadenectomia
- TX hepático
IMPORTANTE
Melanoma: metástases à distância
Intestinos:
- Pode causar intussuscepção: obstrução e isquemia
- TTO: Ressecção da lesão com margens seguras
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos: íleo
Critérios de ressecabilidade
- Invasão da AMS
- Extensão do acometimento intestinal
- Invasão linfonodal
- Invasão de estruturas adjacentes
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos: fatores de mau prognóstico
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO:
- ki67 ≥ 3%
- Invasão vascular / linfonodal
- Atipia elevada / Necrose
- Síndrome carcinoide (sintomas ao DX)
- Metástase hepática
- Raça negra
- Carcinomatose peritoneal
- Baixo grau de diferenciação
- Lesão ≥ 2 cm
- Mitoses > 2
- Invasão da submucosa profunda
IMPORTANTE
Pseudomixoma peritoneal: algoritmo
Inicial:
- Marcadores: HE4 + CA-125
- VLP DX + BX
→ Pouca doença:
- CX + QT EV +/- Bevacizumab (BVZ)
→ Muita doença:
- QT neoadjuvante +
- CITORREDUÇÃO (PERITONECTOMIA: retirada de implantes) +
- QT hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) (se ressecção completa) +
- QT EV adjuvante +/- BVZ
→ Apêndice: Colectomia direita + Linfadenectomia
IMPORTANTE
CPRE: perfuração - conceitos e clínica
0,6%
FR: alteração anatômica, estenose, dificuldade no procedimento
DX tardio (maioria é DX durante o procedimento):
- Pode simular pancreatite
- TC (Pneumoperitônio / Retropneumoperitônio)
Clínica:
- Dor em andar superior +/- irradiação lombar
- Náuseas e vômitos
- Taquicardia
- Icterícia pode persistir (geralmente, demora um tempo para se resolver)
- Febre
- ENFISEMA subcutâneo
IMPORTANTE
CA de vesícula: TTO
T1a com margens negativas:
- SEGUIMENTO (80% curativo)
T1b OU Margens comprometidas (chance de acometimento linfonodal ou doença hepática residual) - COLECISTECTOMIA RADICAL:
- Colecistectomia +
- Ressecção de 3 cm de parênquima hepático (IVb / V) +
- Linfadenectomia portal (hilar)
→ Avaliar ressecção da via biliar (se margem do ducto cístico comprometida)
T2:
- Conduta acima + Hepatectomia IVb e V
T3:
- Conduta acima + Hepatectomia direita e caudado + Ressecção de órgãos acometidos
Paliativo (T4, ascite maligna, N2, metástases hepáticas, invasão de grandes vasos ou ligamento hepatoduodenal):
- QT paliativa
- CX paliativa
** Adjuvância (considerar): QT (Gencitabina + Cisplatina) + RT
** Neoadjuvância: controverso
IIMPORTANTE
Colangiografia: normal e anormal
NORMAL (NEGATIVA - imagem):
- Contrasta via biliar intra-hepática (acima da confluência dos hepáticos)
- Contrasta hepáticos direito, esquerdo e comum
- Contrasta cístico (se for trans-cística ou tiver cístico)
- Contrasta colédoco
- Contrasta duodeno (esvaziamento) (se for por CPRE, nem sempre escoa)
* Eventualmente contrasta ducto pancreático principal (cruza a coluna)
* Eventualmente contrasta vesícula (se for por CPRE)
* É normal um afilamento no colédoco distal (esfíncter de Oddi)
ANORMAL (POSITIVA):
- Não contrasta alguma das estruturas acima
- Falha de enchimento (sem cálculos, obstruções, massas..)
- Estenoses (pode haver estenose sem dilatação)
- Dilatação (colédoco normal: até 6 mm no geral / até 8 mm em idosos e PO de colecistectomia) (aparelho EDA: 12 mm)
- Sem extravasamento de contraste para cavidade ou outros órgãos (fístula biliar - nuvem ou mancha mal delimitada)
** Se não contrasta apenas VB intra-hepática: provavelmente cateterizou e lesionou Colédoco
IIMPORTANTE
Colecistite aguda: clínica e LABS
Clínica:
- Dor abdominal em QSD ≥ 6h
- Náuseas e vômitos
- Febre
- Defesa abdominal
- Sinal de Murphy (parada abrupta da respiração à palpação do ponto cístico)
- Peritonite / Defesa
Labs
- Aumento de provas inflamatórias
- Leucocitose
- Pode ter discreta elevação de BT e canaliculares, mesmo na ausência de colédocolitíase
COLEDOCOLITÍASE / MIRIZZI:
- Icterícia (aumento de BT)
- Aumento de TGO, TGP, FA, GGT
→ COLANGITE: Febre
PANCREATITE:
- Aumento de amilase e lipase
IMPORTANTE
Colecistite aguda: DX
CRITÉRIOS DE TOKYO ###
A + B + C: Colecistite aguda
2/3: Provável
A - SINAIS LOCAIS DE INFLAMAÇÃO
- Dor em HCD
- Rigidez em HCD
- Murphy
B - SINAIS SISTÊMICOS DE INFLAMAÇÃO:
- Febre
- Leucocitose
- PCR elevado
C - IMAGEM COMPATÍVEL
IIMPORTANTE
Colecistite aguda: US
US DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO E VB):
- Primeiro exame
- S, E 80%
ACHADOS DE CCA:
- Espessamento da parede (> 4 mm)
- Edema de parede
- Delaminação da parede (achado mais específico)
- Cálculo impactado no infundíbulo
- Murphy US
- Edema e líquido perivesicular
- Borramento da gordura perivesicular
- Ar
PODE AVALIAR DILATAÇÃO DAS VB
** TC se:
- Dúvida DX
- Planejamento (CCA complicada)
** Cintilografia com DISIDA:
- Padrão-ouro para excluir CCA (positivo quando não se observa contraste na vesícula após 60 min)
IMPORTANTE
Colecistite aguda: imagem - TC
TC ABDOMINAL: melhor para avaliar complicações e diferenciais
- Espessamento (> 4mm)
- Edema de parede
- Delaminação da parede
- Cálculo impactado
- Edema e líquido perivesicular
IIMPORTANTE
Colecistite aguda: estratificação
CRITÉRIOS DE TOKYO ###
LEVE:
- Sem critérios de gravidade
MODERADA:
- Leucocitose > 18k
- Plastrão palpável
- Duração > 72h
- Complicações locais (necrose da parede, empiema, abscesso, colecistite enfisematosa)
GRAVE:
- Disfunção orgânica: Hipotensão, IRA, GLASGOW, IRPa, Coagulopatia, Hepatopatia
IIMPORTANTE
Colecistite aguda: TTO grau I (leve)
→ Tokyo I: Sem complicações
Baixo risco CX:
- Colecistectomia VLP precoce (até 72h)
Alto risco CX (CCI ≥ 6 OU ASA-PS ≥ III):
- ATB + Suporte →
→ Colecistectomia VLP precoce (até 72h)
** Suporte: Jejum + Analgesia + Hidratação + Suporte
** ATB: Ceftriaxona (Ciprofloxacino) + Metronidazol (grave: Meropenem, Tazocin)
** Não necessitam de ATB no pós-operatório
IIMPORTANTE
Colecistite aguda: TTO grau II (moderada)
→ Tokyo II: Inflamação local importante
Todos:
- ATB + Suporte + Hemocultura
COM SUCESSO:
→ Baixo risco CX:
- Colecistectomia VLP urgente / precoce (até 72h)
→ Alto risco CX (CCI ≥ 6 OU ASA-PS ≥ 3):
- Colecistectomia tardia / eletiva (6-8 semanas)
SEM SUCESSO:
- Colecistostomia (+ cultura da bile)
** Suspender anticoagulatnes para procedimento
IIMPORTANTE
Colecistite aguda: TTO grau III (grave)
→ Tokyo III: Disfunção orgânica
Todos:
- Suporte orgânico (IOT, DVA…)
- ATB + Suporte + Hemocultura
COLECISTECTOMIA VLP PRECOCE (< 72H) SE:
- AUSÊNCIA DE FATORES PREDITIVOS NEGATIVOS (BT ≥ 2, icterícia, disfunções neurológica e respiratória)
+ RESPOSTA FAVORÁVEL À FALÊNCIA ORGÂNICA (cardiovascular e renal)
+ CCI < 4 e ASA < 3
+ Disponível UTI
+ KPS favorável
NÃO PREENCHE QUALQUER CONDIÇÃO ACIMA → COLECISTOSTOMIA (+ cultura da bile)
→ KPS favorável: Colecistectomia VLP eletiva (6-8 semanas)
→ KPS desfavorável: Observação
** Suspender anticoagulantes para procedimento
IIMPORTANTE
Colecistite aguda: colecistectomia VLP - visão crítica
Visão crítica de Strasberg (segurança):
- Limpeza do trígono hepatocístico (triângulo de Callot)
- Porção distal do platô cístico exposta (vesícula solta)
- Apenas 2 estruturas entram na vesícula
Não consegue visão segura:
- Colecistectomia subtotal + Drenos (técnica fenestrada ou reconstruída)
- Tourek (parede posterior aderida ao leito hepático)
- Deixar dreno e abortar, encaminhar
- Converter
- Colecistostomia
- Dissecar fundo +/- Colangiografia
Colangiografia se (cateterizar cístico):
- Dificuldade intra-operatória
- Suspeita de coledocolitíase
** Linfonodo do infundíbulo: Maskani
IMPORTANTE
Colecistite aguda: gestantes
Conceitos:
- Fatores de risco: estrogênio, progesterona, estase
- Diferencial com HELLPP, Pré-eclâmpsia, DPP
- Pode realizar Colangiografia intra-operatória
- Gestação não aumenta morbidade da colecistectomia
- Preferência pela Colecistectomia VLP
→ 1 Tri:
- Maior mortalidade fetal pela CX e materna pelo adiamento
→ 2 Tri:
- Momento ideal (baixo risco para mãe e feto)
→ 3 Tri:
- Maior risco de parto prematuro
- ATB e postergar após parto (se necessário, via aberta)
IMPORTANTE
Síndrome de Mirizzi: DX e TTO geral
DX:
→ US + Labs
- Colecistite: US
- Colangite / Coledocolitíase: CPRE
- Melhor exame: ColangioRM
TTO:
→ Colecistite: CX de urgência / CX eletiva
→ Colangite / Coledocolitíase: CPRE (desobstrução + retirada dos cálculos do colédoco) + CX eletiva
→ Crônicos: CX eletiva
→ Alto risco CX: CPRE
IMPORTANTE
Íleo biliar: TTO
CX:
- 1 CX: Tratamento do cálculo (Enterotomia longitudinal + Retirada do cálculo + Enterorrafia transversa)
- 2 CX: Colecistectomia + Correção da fístula
- Inspecionar todo intestino
- Pode realizar em um único tempo cirúrgico (paciente em boas condições) - raro
IIMPORTANTE
Colangite: clínica e DX
Tríade de Charcot: Dor em HCD + Febre + Icterícia # Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + Hipotensão + Confusão
CRITÉRIOS DE TOKYO:
A - Sinais sistêmicos de inflamação:
- Febre > 38 ou calafrios
- Leucocitose ou Leucopenia
- PCR elevada
B - Colestase:
- Icterícia (BT > 2)
- Elevação de enzimas > 50% do limite superior: TGO, TGP, FA, GGT
C - Imagem:
- Dilatação das VB
- Etiologia visível
→ DX: A + B +C
→ 2/3: Provável
→ Diferencial com hepatite aguda
IMPORTANTE
Colangite: estratificação
LEVE:
- Nenhum critério de gravidade
MODERADA:
- – Leuco < 4k OU > 12k
- – Febre > 39
- – Idade > 75
- – BT > 5
- – Hipoalbuminemia
GRAVE:
- Disfunção orgânica
IIMPORTANTE
Colangite: manejo
Todos:
- Suporte: Jejum + SNG + HVM + DHE + Analgesia
- ATB
LEVE:
- Drenagem em 24-48h
* Pode abordar causa base no mesmo tempo
MODERADA:
- Drenagem precoce (24-48h)
* Abordar causa base após estabilização
GRAVE:
- UTI
- Drenagem MUITO IMEDIATA
* Abordar causa base após estabilização
→ Drenagem:
- CPRE
- DTPH
- CX
→ RESOLVER A CAUSA BASE:
- Colecistectomia: 72h a 14d OU Após 2 meses (graves)
- CX
- Prótese
IMPORTANTE
Lesão de vias biliares: Strasberg A
Vazamento:
- Cístico
- Ramos Secundários do Hepático Direito Posterior - Luschka (ductos que vão direto do parênquima para a vesícula)
Mais comum
TTO:
- Baixo débito: Papilotomia +/- Stent
- Alto débito: Papilotomia + Stent
* Se biloma: Drenagem percutânea
IMPORTANTE
Lesão de vias biliares no intraoperatório: clínica, DX e manejo
DX:
- Visualização no intraoperatório (minoria)
- Colangiografia intraoperatória
MANEJO:
- Coledocoplastia + Kehr
- Converter e Biliodigestiva
- Drenagem + ATB + Encaminhamento
IIMPORTANTE
Pancreatite aguda: DX e LAB
DX (2/3): Clínica + LAB + Imagem
** Se clínica ou Labs não confirmarem = Imagem (TC, RM, US)
LAB:
- Amilase ou Lipase > 3x LSN
- Amilase e Lipase não apresentam correlação com gravidade
→ AMILASE:
- Menos específica
- Pico precoce e meia-vida menor (cai em 3-6 dias)
- Se permanecer elevada, sugere complicações
- Pode não se elevar em alcoólica e hipertrigliceridemia
→ LIPASE:
- Mais específica
- Pico tardio e meia-vida maior (cai em 14 dias)
→ BT (BD), FA, GGT:
- Pouca elevação indica EDEMA PANCREÁTICO INFLAMATÓRIO, QUE DIFICULTA A DRENAGEM DA BILE
- Elevação importante sugere Coledocolitíase
→ Leucocitose
IMPORTANTE
Pancreatite aguda: imagem
USG:
- Auxilia na etiologia (avalia vias biliares)
- Não precisa ser solicitado logo de início (mas precisa ser na mesma internação)
- Pâncreas alargado e hipoecoico
→ Outros exames - apenas se:
- Dúvida DX OU
- Suspeita de complicações (após 72 horas)
TC com contraste
- Estima gravidade (Balthazar ≥ 7: grave)
- DX diferencial
- Pâncreas abraça VMS e acompanha Veia Esplênica
- Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaça)
RX:
- Cólon amputado (nenhum gás no intestino a partir da flexura esplênica - espasmo do cólon descendente secundário a inflamação)
EcoEDA / ColangioRM:
- Se suspeita biliar com USG normal
→ EcoEDA: melhor exame
IMPORTANTE
Pancreatite aguda: Classificação de Atlanta (gravidade)
→ Só dá para avaliar com certeza após 48h
LEVE:
- Ausência de disfunções orgânicas
- Ausência de complicações locais
MODERADAMENTE GRAVE:
- Falência orgânica transitória (< 48 h)
- Complicações locais ou sistêmicas sem falência orgânica persistente
GRAVE:
- Falência orgânica persistente (> 48 h)
— Órgão único
— Múltiplos órgãos
IIMPORTANTE
Pancreatite aguda: manejo
CONCEITOS:
- Só dá para avaliar gravidade, com certeza, após 48h
- Não seriar amilase e lipase
- Se piora, solicitar TC após 3-7 dias para avaliar complicações, pois:
→ Necrose não é bem delimitada na primeira semana (só é bem vista após 7-10 dias)
→ Extensão da necrose não é proporcional à gravidade
→ Não muda conduta
GRAVE / DISFUNÇÃO ORGÂNICA:
- UTI
TODOS:
- Monitorização: clínica, débito urinário, labs, glicemia, pressão abdominal…
- Definição de etiologia (US)
- Suspender precipitantes
- Suporte: repouso, antieméticos, DHE
→ HIDRATAÇÃO:
- Único TTO efetivo
- Perda de líquidos para 3 espaço
- SF 1.5 mL/kg/h
- Monitorizar Ur
→ ANALGESIA:
- Analgésicos e Opioides (meperidina, fentanil)
→ JEJUM INICIAL + NUTRIÇÃO PRECOCE
NÃO INDICAR ATB PROFILÁTICO
TRATAR COMPLICAÇÕES
CONDIÇÕES ASSOCIADAS:
- Suspeita de Coledocolitíase: ColangioRM OU EcoEDA
- Coledocolitíase: CPRE após melhora da pancreatite OU Colecistectomia + colangiografia intraoperatória e exploração das VB
- Colangite: CPRE em 24h
TRATAR CAUSA BASE:
- Colecistectomia + Colangiografia intraoperatória
— Leve: 4-5 dias após recuperação, na mesma internação
— Moderada a Grave: após resolução total das complicações e melhora da inflamação
IIMPORTANTE
Pseudocisto pancreático: características, clínica e TC
CARACTERÍSTICAS:
- Pancreatite edematosa (ausência de necrose)
- ≥ 4s após quadro inicial
- Coleção com parede bem definida (completamente encapsulado), não epitelizada
- Bem circunscrito (extrapancreático)
- Densidade de fluido (Líquido!)
- Homogêneo
* PAAF: Hiperamilasemia
CLÍNICA:
- Massa palpável
- Dor
- Empachamento
- Hiperamilasemia
- Geralmente estável e sem Leucocitose
TC:
- Imagem homogênea e hipodensa (líquido), com paredes bem definidas, adjacente ao pâncreas
IMPORTANTE
Necrose pancreática: Walled-off-necrosis (WON)
CONCEITOS:
- Pancreatite aguda necrotizante
- ≥ 4 semanas
- Parede bem definida (totalmente encapsulada)
- Localização: intrapancreática e/ou extrapancreática
TC:
- Heterogênea (áreas de gordura, septos)
- Densidade líquida e não líquida com vários graus de loculações (algumas podem parecer homogêneas)
- Parede bem definida
IMPORTANTE
Síndrome de Mirizzi: TTO específico
CX:
- Tipo 1: Colecistectomia (não explorar colédoco)
- Tipo 2: Colecistectomia + Rafia da fístula +/- Coledocoplastia (utilizar parede da vesícula) +/- Tubo T (Kehr)
- Tipo 3: Coledocoplastia / Biliodigestiva
- Tipo 4: Biliodigestiva
** Todos os tipos: Colecistectomia + Colangiografia intraoperatória
** Geralmente aberta (VLP graus I e II)
IIMPORTANTE
Coleção fluida aguda
Conceitos:
- Pancreatite edematosa intersticial
- Coleção aguda peripancreática, sem necrose
- < 4 semanas (após, se torna pseudocisto)
- Maioria é estéril e se resolve espontaneamente
TC:
- Pâncreas realça completamente (pode ser heterogêneo devido ao edema) - Sem extensão intrapancreática
- Líquido peripancreático (densidade de fluido) HOMOGÊNEO, COM DENSIDADE FLUIDA
- Sem parede definida
- Planos fasciais peripancreáticos normais
TTO:
- Suporte
IMPORTANTE
Pólipos de vesícula: DX e manejo
DX - USG:
- Imagem não móvel com alteração de decúbito
ACOMPANHAMENTO:
- Pólipos < 5 mm: USG 12/12m
- Pólipos 5-10 mm: USG 6/6m
COLECISTECTOMIA VLP:
- SINTOMAS
- CRESCIMENTO
- TAMANHO ≥ 10 mm
- CÁLCULOS
→ PÓLIPOS ≥ 20MM:
- Colecistectomia estendida + Linfadenectomia regional + Ressecção do leito da vesícula (porção hepática)
IMPORTANTE
Vesícula biliar: Histologia e Estadiamento T
→ HISTOLOGIA:
MUCOSA:
- Epitélio
- Lâmina própria
MUSCULAR
TECIDO CONJUNTIVO
SEROSA (face peritoneal) / FÍGADO (face hepática)
→ ESTADIAMENTO: fator prognóstico mais importante
TX: Não pode ser avaliado # T0: Sem evidência de tumor primário # Tis: Carcinoma in situ (apenas epitélio)
T1a: Lâmina própria # T1b: Muscular própria
T2a: Tecido conjuntivo perimuscular no lado peritoneal, sem envolvimento da serosa (peritôneo visceral) # T2b: Tecido conjuntivo perimuscular na face hepática, sem extensão ao fígado
T3: Perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou diretamente invade o fígado e/ou estruturas ou órgãos adjacentes, como estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento e ductos biliares extra-hepáticos
T4: Veia porta ou artéria hepática ou dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas
IMPORTANTE
Neoplasia Cística Serosa (Cistoadenoma Seroso): imagem
IMAGEM (TC / RM):
- Microcistos (favo de mel)
- Cicatriz central
- Calcificações centrais
- Contraste hipervascular
→ SErosa: SEnhora, SEm elevar marcadores, SEcatriz SEntral e favo de mel, SEM operar
IMPORTANTE
Neoplasia Cística Serosa (Cistoadenoma Seroso): tratamento
Conservador (benigno)
CX se:
– Sintomáticos: icterícia, compressão gástrica
– Degeneração para cistoadenocarcinoma
- > 4-6 cm e em cabeça (controverso)
IMPORTANTE
Neoplasia Cística Mucinosa (Cistoadenoma Mucinoso)
CONCEITOS:
- Mulheres (estroma ovariano) > 40 anos
- Corpo e Cauda do pâncreas
- Não se comunica com ductos
- Risco de malignização
→ DX: Clínica e Imagem
LABS:
- CEA do cisto elevado
- Glicose do cisto baixa
- Mucina elevada
IMAGEM:
- Corpo e cauda
- Septos, vegetações e calcificações na periferia
- Paredes finas
→ Mnemônico (10 C + 2 Ç):
- Carboidrato baixo dentro do cisto (glicose < 15)
- Câncer
- CEA elevado (cisto e sangue)
- exCêntricas (calcificações)
- Cirurgia
- Cindi Lauper (mulher)
- Corpo e Cauda
- Com estroma ovariano
- Cuarenta anos
- Cullen (diferencial com pseudocisto)
- Çepto
- Çem comunicação com ductos
TTO: Pancreatectomia distal + Esplenectomia (vacinar 14 dias antes)
DX diferencial:
- Pseudocisto (este possui pancreatite prévia, parede não epitelizada, CEA baixo e debris internos)
IMPORTANTE
Neoplasia Intraductal Papilífera Mucinosa (IPMN): características gerais
- Homem = Mulher
- Geralmente > 50 anos
- Local: cabeça ou cauda
- Neoplasias papilares produtoras de mucina do sistema ductal
- Ducto principal X Ducto secundário X Mista
- Dilatação do ducto (preenchido por mucina)
IMPORTANTE
IPMN: manejo
CRITÉRIOS DE FUKUOKA (ESTIGMAS DE ALTO RISCO):
- Ducto pancreático principal ≥ 10 mm
- Realce em nódulo mural ≥ 5 mm (componente sólido - vegetação)
- Icterícia obstrutiva com lesão cística na cabeça do pâncreas
Sim → Considerar CX com congelação de margem # Não → Avaliar critérios de preocupação
→ Mnemônico: DRI
IMPORTANTE
IPMN: critérios de preocupação
Clínico:
- Pancreatite
Imagem:
- Ducto pancreático principal 5-9 mm
- Realce em nódulo mural < 5 mm
- Cisto ≥ 3 cm
- Crescimento do cisto ≥ 5 mm em 2 anos
- Mudança súbita no calibre do ducto principal com atrofia pancreática distal
- Elevação sérica de CA 19-9
- Espessamento / Realce da parede do cisto
- Linfadenomegalia
Positivo: US EDA (se já tiver algum critério suspeito ao US, como comunicação com ducto principal → CX direto)
# Negativo: Manejar conforme tamanho do cisto
→ Mnemônico: DRP / CCM / CPL
IMPORTANTE
IPMN: características suspeitas ao US EDA
- Nódulo mural ≥ 5 mm
- Suspeita de envolvimento do ducto principal
- Citologia suspeita ou conclusiva para malignidade
Positivo: Considerar CX # Negativo ou Inconclusivo: Manejar conforme tamanho do cisto
→ Mnemônico: NPC
IMPORTANTE
IPMN: manejo conforme tamanho do cisto
Maioria dos cistos que demandam acompanhamento são pequenos e envolvendo o ducto secundário (mais comuns e com baixo a moderado potencial de malignização)
< 1 cm: RM anual
1-3 cm: US EDA / CPRM
- Características preocupantes / Sintomas / Jovens → Considerar CX
- Nenhum → USE / CPRM 3-6m
> 3 cm: Considerar CX
IMPORTANTE
Neoplasia Sólida Pseudopapilar (Tumor de Frantz): características e TTO
- Neoplasia sólida e cística (grande)
- Mulheres jovens (< 50 anos)
- Local: Corpo e Cauda
- Potencial maligno, mas indolente
- Clínica: Dor abdominal
- Imagem: massa sólido-cística de grandes proporções / calcificações
- TTO: Pancreatectomia distal + Esplenectomia (vacinação 14d antes)
IIMPORTANTE
Tumores periampulares: tipos, clínica e Labs
TIPOS:
- Cabeça de pâncreas
- Colédoco distal
- Ampola de Vater / Papila duodenal
- Duodeno
CLÍNICA:
- SÍNDROME COLESTÁTICA / ICTERÍCIA OBSTRUTIVA (INDOLOR)
- Idade > 60 anos
- Prurido
→ Sistêmicos:
- Emagrecimento
- Anemia
- Inapetência
→ Locais:
- Dor abdominal
- Náuseas e vômitos
- Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula aumentada e indolor)
- HEMORRAGIA DIGESTIVA (tumor de papila)
Labs:
- Aumento de BT, com predomínio de BD (muito
- Aumento de canaliculares
- Marcadores: CEA (metástases), CA 19-9 (VB), CA-125 (caricnomatose peritoneal)
IMPORTANTE
Tumores periampulares: imagem
USG:
- Geralmente, primeiro exame
- Dilatação das VB EXTRA E INTRA HEPÁTICAS
TC abdome:
- Melhor exame para definir invasão vascular
- Massa periampular
- Dilatação das VB
- Vesícula aumentada
** Imagem: Neoplasia invadindo a cava inferior
ColangioRM:
- Dilatação das VB extra e intra hepáticas
EDA com visão lateral
EcoEDA +/- BX:
- Confirma DX
IMPORTANTE
Adenocarcinoma de pâncreas exócrino: DX, exames de estadiamento e estadiamento
DX:
- TC: Imagem hipoatenuante em relação ao restante do parênquima
- Não precisa fazer BX se tumor for ressecável
- EcoEDA + PAAF se tumor borderline ou irressecável / metastático
EXAMES DE ESTADIAMENTO:
- TC TAP
- CA 19-9
- CEA
ESTADIAMENTO:
- T1: ≤ 2 cm
- T2: > 2cm
- T3: Extensão além do pâncreas sem envolvimento arterial
- T4: Envolvimento arterial (TC / AMS)
IMPORTANTE
Adenocarcinoma de pâncreas exócrino - cabeça: critérios de ressecabilidade
RESSECÁVEL:
- Sem acometimento de ramos arteriais ou venosos
- Envolvimento venoso (VMS / VP) ≤ 180 graus (sem distorção)
BORDERLINE:
- Envolvimento venoso (VMS / VP) > 180 graus, com possibilidade de reconstrução
- Envolvimento venoso (VMS / VP) ≤ 180 graus, com irregularidade da parede ou trombose venosa
- Envolvimento arterial (AMS, TC) ≤ 180 graus
- Envolvimento da A. gastroduodenal proximal (próximo à AH) (distal não impacta na cirurgia)
LOCALMENTE AVANÇADO (IRRESSECÁVEL):
- Impossibilidade de reconstrução venosa
- Envolvimento arterial (TC ou AMS) > 180 graus
- Envolvimento de cava ou aorta irressecável
- METÁSTASES (SE SUSPEITA EM CX → REALIZAR CONGELAÇÃO)
IMPORTANTE
Adenocarcinoma de pâncreas exócrino - corpo e cauda: borderline
BORDERLINE:
- Envolvimento do Tronco Celíaco ≤ 180 graus
- Envolvimento do Tronco Celíaco > 180 graus, sem envolver Aorta e AGD
→ Procedimento de AppleBy: Pancreatectomia distal + Esplenectomia + Ressecção do TC (testar com doppler se fígado consegue ser irrigado apenas pelas colaterais)
IIMPORTANTE
Adenocarcinomas ressecáveis da cabeça do pâncreas: manejo
Não precisa de BX!! # Não drenar via biliar antes (atrasa CX e aumenta chance de infectar VB)
CX:
- GDP
- Pancreatectomia distal
QT adjuvante:
- ≥ T2 sempre faz
** DRENAGEM DE VB + PRÓTESE METÁLICA SE (risco de infecção e complicações):
- Colangite
- Complicações sistêmicas da hiperbilirrubinemia: IRA, coagulopatia grave
- Atraso ou impossibilidade de CX (desnutrição…)
- BT > 20 (risco de hipercoagulabilidade e lesão renal)
IMPORTANTE
Adenocarcinomas borderlines e irressecáveis da cabeça do pâncreas: manejo
BORDERLINE:
- Drenagem de VB por CPRE (primeira conduta) (hiperbilirrubinemia contraindica QT)
- EcoEDA + PAAF
- QT neoadjuvante (FOLFIRINOX)
- CX se boa resposta do tumor e estabilidade do paciente
IRRESSECÁVEL
- EcoEDA + PAAF
- Drenagem da VB por CPRE + Prótese metálica
- QT:
→ QT paliativa (best supportive care)
→ QT de conversão (considerar CX caso paciente responda bem)
→ Procedimentos no duodeno:
- Prótese metálica duodenal para obstrução
- Derivação (gastro-êntero anastomose)
** METÁSTASES HEPÁTICAS:
- Prótese biliar por CPRE + BX PERCUTÂNEA DAS LESÕES HEPÁTICAS
IMPORTANTE
Whipple: complicações pós-operatórias gerais
GASTROPARESIA:
- COMPLICAÇÃO + COMUM
- Estômago grande, sem esvaziar
- TTO: Jejum VO / Alimentação via SNE
Fístula pancreática
Infecção da ferida
Abscesso intra-abdominal
Eventos cardíacos
Fístula biliar
Fístula da anastomose gastrojejunal:
- Avaliar: vácuo EDA, drenagem, CX
Pseudoaneurisma de artéria esplênica (imagem anexa):
- Sangue pelo dreno: AngioTC
- TTO: Arteriografia + Embolização
Sangramentos
Reoperação geral 3%
IMPORTANTE
Whipple: fístula pancreática
- Comum
- 3-10 PO
- Febre
- Taquicardia
- Leucocitose
- Dreno turvo
- Amilase do dreno > 3x LSN
Tipos:
- A (apenas amilase do dreno elevada): mais comum
- B (sintomática, iBagem): 12%
- C (Cevera / Choque / CX): mais rara
TTO (avaliar condições do paciente e do dreno):
→ Deiscência parcial da anastomose, com drenos próximos e sem coleções, sem hipotensão e taquicardia:
- Dieta oral + ATB
→ Febre, Leucocitose:
- Jejum + NPT + ATB + Suporte
→ Coleção:
- Drenagem
→ Instabilidade:
- CX
IMPORTANTE
Fístula biliar
SITUAÇÕES:
- WHIPPLE - FÍSTULA DA ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA
- HEPATECTOMIAS
Conceitos:
- 2%
- Líquido biliar pelo dreno
- BT dreno > 3x valor sérico
- Líquido rico em K e HCO3 (pode causar hipocalemia e acidose)
- Avaliar imagem e clínica do paciente
TTO:
- Se contemplada pelo dreno e paciente bem: tratada
- Avaliar: Drenagem ou CX
** Hepatectomia + Biliodigestiva:
- Fístula biliar da área de secção do parênquima hepático: Pouco líquido bilioso pelo dreno, paciente bem e Bilirrubina em queda
- Fístula da via biliar: Bilirrubina sérica não diminui
IMPORTANTE
Tumores de Papila duodenal / Ampola: características e clínica
CARACTERÍSTICAS:
- Adenocarcinoma
- Raro
- Melhor prognóstico que AdenoCA de pâncreas
CLÍNICA:
- Sintomas mais precoces
- Clínica de tumores periampulares
- Icterícia flutuante (necrose)
- Dor abdominal
- Perda ponderal
- HDA
IMPORTANTE
Tumores de Papila duodenal / Ampola: DX, diferenciais e TTO
EDA com visão lateral + BX:
- Proeminência, VEGETAÇÃO, ULCERAÇÃO da papila
ColangioRM:
- Dilatação da VB e tumor distal
TC TAP
DIFERENCIAIS:
- Adenoma (lesão pré-maligna)
- Tumores periampulares
TTO:
- Ressecção EDA (lesão muito precoce)
- GDP
- Paliação (prótese metálica): metástases
** Drenar VB se: Colangite
IMPORTANTE
Colangiocarcinoma: classificação de Bismuth
Tipo II: Klatskin
IMPORTANTE
Colangiocarcinoma: drenagem biliar pré-operatória
DRENAGEM BILIAR PRÉ-OPERATÓRIA SE:
- Colangite
- Qualquer coisa que atrase CX:
— Neoadjuvância
— Desnutrição
— Embolização portal
- Lesões INOP
- Insuficiência hepática ou renal (consequência da hiperbilirrubinemia)
→ Vantagens:
- Melhora função hepática
- Reduz chance de insuficiência hepática pós-operatória
→ Opções:
- Trans-hepática percutânea (DTPH)
- Endoscópica (CPRE)
- Nasobiliar
IMPORTANTE
Tumores neuroendócrinos do pâncreas: imagem
TC:
- Lesão Hipercaptante (Hipervascular) - Realce na fase arterial (diferentemente do AdenoCA de pâncreas)
Octreoscan (receptores de Somatostatina)
Pet-CT Gálio (alta sensibilidade e especificidade)
USG EDA + PAAF (se dúvida)
IMPORTANTE
Insulinoma: DX e TTO
DX:
- Teste do jejum prolongado
- Insulina elevada (> 6 + Hipoglicemia)
- Peptídeo C elevado
- RM (mais sensível - primeiro exame para hiperinsulinemia)
— Hiperintenso em T2 e Hipointenso em T1
- Arteriografia com estímulo
Metástases:
→ PET-CT com análogo de Somatostatina marcado com Ga
→ Octreoscan
→ Cintilografia com GLP-1
TTO - CX:
- Enucleação (indolente - único TNE que permite essa conduta) SE:
— ≥ 2 cm de distância do ducto E
— ≤ 2 cm de tamanho)
** utilizar USG intraoperatório
- Pancreatectomias
IMPORTANTE
Pancreatite crônica: DX
CLÍNICA (dor abdominal recorrente, insuficiência endócrina ou exócrina, pancreatites agudas de repetição) → TC de abdome com contraste → DX
→ TC Negativa e clínica sugestiva → RM
→ RM Negativa e clínica sugestiva → USG EDA
** Amilase e Lipase baixas geralmente (destruição dos ácinos)
** Elastase fecal < 200
** Padrão-ouro para esteatorreia: Teste quantitativo da gordura fecal (72h): > 7g de gordura nas fezes
** Imagem: ductos tortuosos e atróficos, dilatados, calcificações
IMPORTANTE
Pancreatite crônica: TTO CX - outras
FREY:
- Muito utilizado
- Pancreatectomia cefálica com preservação duodenal (ressecção parcial da cabeça do pâncreas) + Pancreatojejunostomia látero-lateral + Y de Roux
BERGER:
- Secção entre cabeça e cauda pancreática
- Anastomose jejuno-pancreática (contemplando as duas partes do pâncreas)
SEM DILATAÇÃO DUCTAL:
- Pancreatoduodenectomia com preservação pilórica (Whipple modificado)
- Pancreatectomia distal
IMPORTANTE
Pseudocisto pancreático: manejo
Assintomáticos:
- Observar (US seriado)
Sintomáticos:
- Compressão, Sangramento, Ruptura (ascite)
→ Derivação gástrica EDA (Cistogastroanastomose):
- Melhor opção, se possível
- Menor morbidade
- Evita fístula cutânea (drenagem percutânea)
- Evita drenos e CX
→ Drenagem transpapilar:
- Se comunicação com ductos
→ Drenagem CX:
- Cisto-gastro anastomose OU Cisto-jejuno anastomose + Y de Roux
→ Drenagem percutânea:
- Não é eficiente (não é derivação)
- Risco de fístula cutânea
- Necessidade de drenos
SE Infecção (Abscesso) (Febre / Leucocitose):
- Drenagem percutânea ou EDA + ATB
** Se existir pseudoaneurisma, contraindicado drenagem (embolizar artéria antes)
** Drenar apenas pseudocistos maduros
** Cuidado! Às vezes não é o pseudocisto que está causando os sintomas (ex: pancreatite de repetição, em que não foi realizada Colecistectomia) → Tratar conforme pancreatite aguda
IMPORTANTE
Lesão de vias biliares: Strasberg E
Lesão circunferencial do Ducto Biliar Comum
E1 (\> 2 cm da confluência) # E2 (\< 2 cm da confluência) # E3 (altura da confluência, preservada) # E4 (altura da confluência, lesada) # E5 (lesão combinada da confluência e do ducto hepático direito aberrante)
TTO:
→ E1 e E2: CPRE (Dilatação + Próteses) / Biliodigestiva
→ ≥ E3: Biliodigestiva (≥ E4: anastomoses separadas)
IIMPORTANTE
Colangiografia intraoperatória: indicações, como realizar e conduta caso venha alterada
Indicações:
- Suspeita de Coledocolitíase (mesmo que realizou CPRE)
- História de pancreatite
- Microcálculos
- Elevação de BT ou canaliculares
- Dilatação das VB
- Suspeita de variações anatômicas
- Dúvida intraoperatória
Como realizar:
- Cateterizar ducto cístico e injetar contraste
Conduta caso alterada:
- Rever cuidadosamente as estruturas
- Exploração intraoperatória: Coledocotomia, Exploração trans-cística
- CPRE intraoperatória (melhor) ou pós-operatória
- Conversão
IIMPORTANTE
Icterícia obstrutiva: algoritmo de investigação
→ INICIAL: USG de abdome (S 73%) + LABS
SEM DILATAÇÃO DAS VB:
- Colestase intra-hepática
DILATAÇÃO DAS VB:
Dilatação apenas intra-hepática:
→ Colangite: DTPH
→ Sem colangite: ColangioRM + Marcadores
Dilatação extra-hepática:
→ Cálculo visível OU Colangite:
- CPRE (papilotomia + prótese) +/- Colecistectomia VLP + Colangiografia intraoperatória
→ Massa visível:
- Todos: Exames de estadiamento (TC TAP) + Marcadores +/- BX
→ Vesícula / Colédoco: ColangioRM
→ Periampular: TC ou EDA com visão lateral
→ Apenas dilatação, sem etiologia visível:
- EcoEDA (escolha, tem que sedar)
- ColangioRM (não pode se tiver marca-passo)
* Suspeita de Coledocolitíase sem preditores:
* Apenas alteração de canaliculares, idade avançada, história de pancreatite:
- Colecistectomia eletiva (colelitíase) + Colangiografia intraoperatória
IMPORTANTE
Neoplasia Cística Serosa (Cistoadenoma Seroso): caraterísticas
- Mulheres (3:2)
- Senhoras (> 60a)
- Sem localização preferencial
- Múltiplos pequenos cistos
- Mutação VHL
- CEA do cisto: negativo
- Pode causar sintomas
- Malignização é rara
- Relacionados à Von-Hippel-Lindau (Feocromocitoma)
IIIMPORTANTE
Cistos esplênicos
EPIDERMOIDE:
- Verdadeiro (revestido por epitélio escamoso)
- Pode ser congênito
- Eleva CEA e CA 19-9
- Benignos
- Clínica: massa indolor na região hipocondríaca esquerda + sintomas de pressão
- TC / RM: lesão cística, pode ter septos e irregularidades
- DX: BX
- TTO (se sintomas ou tamanho > 5 cm):
— Destelhamento
— Esplenectomia VLP parcial ou total (se hilo envolvido)
PARASITÁRIOS
IMPORTANTE
CPRE: perfuração: classificação e TTO
Classificação de Stapfer:
→ I - Perfuração duodenal com duodenoscópio (parede lateral):
- TTO: CX
→ II - Parede medial do duodeno (papilotomia):
- TTO: Stent metálico + clipe
→ III - Vias biliares (manipulação - semelhante a uma fístula biliar):
- TTO: Papilotomia + stent biliar
→ IV- Pneumoretroperitônio (sem significado):
- TTO: Observação + TC + ATB + SNE
IMPORTANTE
Coledocolitíase: manejo de cálculos primários do colédoco
CPRE (primeira opção) para remoção dos cálculos
Colédoco > 1,5 cm:
- Exploração CX das VB para remoção dos cálculos + Biliodigestiva
IMPORTANTE
Fístula pancreática distal
ESPLENECTOMIAS / CX PRÓXIMAS AO PÂNCREAS
Pâncreas: alto risco de fístula
4-7 PO: dor abdominal, taquicardia, leucocitose
TC:
- Coleção em topografia esplênica
- Líquido na goteira parietocólica esquerda
IMPORTANTE
Cabeça do pâncreas: anatomia TC
Processo uncinado apresenta contato íntimo com VMS
IIMPORTANTE
Tumores periampulares: imagem de invasão de Veia Mesentérica Superior
IIMPORTANTE
Drenagem da via biliar: modos
Conceitos:
- Indicada em: Colangite, CPRE, Neoplasia…
- Melhor método varia em função da etiologia, altura da obstrução e disponibilidade:
CPRE:
- Coledocolitíase
- Neoplasias periampulares (exceto de Colédoco distal: risco de disseminação)
DTPH:
- Neoplasia intra-hepática
- Paciente reconstruído: Pós-Whipple / Y de Roux / Biliodigestiva
- NEOPLASIAS DE COLÉDOCO DISTAL
CX
IIMPORTANTE
Pancreatite aguda: edematosa intersticial
Conceitos:
- Aumento difuso (ou localizado) do pâncreas, devido a edema inflamatório
- Sintomas clínicos se iniciam na primeira semana
TC:
- Pâncreas realça completamente, homogêneo (pode ser heterogêneo)
- Gordura peripancreática com alterações inflamatórias
- Pode haver líquido peripancreático
- Nenhum achado de necrose
IIMPORTANTE
Pancreatite aguda: necrotizante
Conceitos:
- 5-10% dos pacientes
- Evolui ao longo de vários dias, geralmente após a primeira semana (TC precoce pode subestimar)
- Necrose pancreática, peripancreática (coleção necrótica, WON) ou mista
- Pode persistir, encapsular (WON) ou desaparecer com o tempo
- Pode permanecer sólida ou liquefeita
- Pode permanecer estéril ou infectar
IIMPORTANTE
Coleção necrótica aguda: pancreática e peripancreática
TC:
- Heterogênea (multiloculada e com debris)
- HIPODENSA - NÃO LÍQUIDA (menor atenuação do que coleção líquida)
→ Necrose pancreática:
- Área sem realce no parênquima pancreático (necrose)
- Hipodensa (tecido necrótico não contrasta na fase arterial)
- Limites pouco definidos (não dá para ver pâncreas direito)
→ Necrose peripancreática:
- Realce normal do parênquima pancreático (igual pancreatite edematosa)
- Pode envolver até retroperitônio
IIMPORTANTE
Coleção necrótica aguda: pancreática
TC:
- Heterogênea (multiloculada e com debris)
- HIPODENSA - NÃO LÍQUIDA (menor atenuação do que coleção líquida)
→ Necrose pancreática:
- Área sem realce no parênquima pancreático (necrose)
- Hipodensa (tecido necrótico não contrasta na fase arterial)
- Limites pouco definidos (não dá para ver pâncreas direito)
IMPORTANTE
Coleção necrótica aguda: conceitos
Conceitos:
- < 4 semanas
- Pancreatite necrotizante
- Coleção fluida com necrose pancreática, peripancreática ou mista (componente sólido!)
- Devido a evolução tardia, nos primeiros dias, pode mimetizar coleção fuida aguda
TC:
- Heterogênea (multiloculada e com debris)
- Sólida! (atenuação menor do que coleção líquida - Hipodensa)
- Sem parede definida
- Se infectada, pode ter gás
→ Necrose pancreática:
- Área sem realce no parênquima pancreático (necrose)
- Hipodensa (tecido necrótico não contrasta na fase arterial)
- Limites pouco definidos (não dá para ver pâncreas direito)
→ Necrose peripancreática (imagem anexa):
- Realce normal do parênquima pancreático (igual pancreatite edematosa)
- Pode envolver até retroperitônio
TTO:
- Suporte + Passagem de SNE
- Infecção (febre, leucocitose): ATB + Punção
IMPORTANTE
Necrose pancreática infectada
Conceitos:
- Rara na primeira semana
Clínica:
- Piora clínica após 2 semanas do quadro
DX:
- Piora clínica → TC
- PAAF (não realizada)
TC:
- Gás extraluminal nos tecidos pancreáticos e/ou peripancreáticos
TTO:
- Nutrição precoce
→ Estéril: Suporte clínico
→ Infectada:
- ATB (Carbapenêmico) +/- INTERVENÇÃO (STEP-UP APPROACH)
STEP-UP APPROACH (do menos ao mais invasivo):
- 1: Suporte intensivo e TTO conservador (ATB)
- 2: Drenagem Percutânea
- 3: Drenagem EDA
- 4: Necrosectomia EDA
- 5: Necrosectomia por VLP retroperitoneal
- 6: Necrosectomia aberta (após 4 semanas: alta mortalidade)
IMPORTANTE
Tamponamento cardíaco
- Líquido no espaço pericárdico (100-150ml) → Choque obstrutivo
- Trauma penetrante na Zona de Ziedler
Clínica:
- Tríade de Beck (30%): Hipotensão + Hipofonese de bulhas + Turgência Jugular
- Pulso paradoxal (queda de > 10 mmHg na inspiração)
- Sinal de Kussmaul (aumento da TJ na inspiração)
- Sem desvio de traqueia
- IRPa
- Choque
- FAST positivo (Janela pericárdica)
TTO:
→ Toracotomia ântero-lateral esquerda:
- Escolha
→ Janela pericárdica subxifoidea se:
- Dúvida
- Derrame sem tamponamento (estável)
- CX por outro motivo
→ Punção de Marfan:
- Pericardiocentese: 15-20 ml
- Temporário (não recomendado)
IMPORTANTE
Trauma abdominal contuso: conceitos
Conceitos:
- 80% dos traumas
- Mecanismos: desaceleração, compressão, esmagamento, cisalhamento
- Maior chance de trauma de órgãos distintos
Órgãos (bafide):
- Baço 50%
- Fígado 40%
- Delgado 10%
SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA:
- Avulsão de mesentério
- Ruptura de intestinos
- Fratura de Chance
- Trombose de ilíaca ou AA
IMPORTANTE
Pneumotórax Hipertensivo: fisiopatologia e clínica
Fisiopatologia:
- Lesão pulmonar → Vazamento de ar unidirecional → Compressão das estruturas, desvio do mediastino e diminuição do retorno venoso → Choque obstrutivo → Óbito
Clínica:
- Taquicardia, dispneia, dor torácica, IRPa
- Turgência jugular
- MV abolido e Hipertimpanismo
- Desvio contralateral da traqueia e do mediastino
- Hipotensão (diminuição do retorno venoso por desvio dos vasos da base) - choque obstrutivo - instabilidade
IMPORTANTE
Hemotórax: definição e clínica
Definição:
- Acúmulo de sangue na cavidade pleural
** Maciço: > 1.500 ml ou > ⅓ da volemia
→ Choque hipovolêmico e obstrutivo
→ Se < 200 ml: aparece apenas na TC
Clínica:
- Macicez torácica
- MV abolido
- Jugular colabada (hipovolemia - difere do pneumotórax hipertensivo)
RX:
- Velamento do seio costofrênico
- Desvio de traqueia, mediastino, brônquios e coração
- Projétil em cavidade pleural / mediastino (se FAF)
IMPORTANTE
Trauma de tórax: Lesão de via aérea / Fístula aérea
Conceitos:
- Geralmente próximas à carina (trauma contuso de alta pressão associado à glote fechada → lesão da parte membranosa da traqueia)
- Raras e alta mortalidade
- Acesso à traqueia e brônquios fonte: Toracotomia direita
Clínica:
- Dispneia
- Cianose
- Hemoptise
- Enfisema subcutâneo
- Fraturas de costelas
- Pneumotórax persistente ou de alto débito
TTO:
- Drenagem → 2 drenos → Aspiração contínua
→ Estáveis:
- TC multislice + Broncoscopia (programar TTO) + CX definitiva (VATS)
→ Instáveis:
- IOT seletiva, CX de urgência (Toracotomia)
- Lesões traqueobrônquicas menores: mesmo raciocínio (porém mais raramente causam IRPa)
- Se estável e sem pneumotórax:
- Máscara de O2 + TC (não precisa drenar)
IMPORTANTE DEMAIS
Toracotomia de reanimação: indicações
RECOMENDAÇÃO FORTE:
→ Toracotomia de reanimação:
- Ferimento torácico +
- Penetrante +
- Com sinais de vida no PS
RECOMENDAÇÕES CONDICIONAIS:
→ Toracotomia de reanimação:
- Ferimento torácico +
- Penetrante +
- Sem sinais de vida no PS
- Ferimento extratorácico +
- Penetrante +
- Com sinais de vida no PS
- Ferimento extratorácico +
- Penetrante +
- Sem sinais de vida no PS
- Ferimento contuso (qualquer lugar) +
- Com sinais de vida no PS
→ NÃO REALIZAR Toracotomia de reanimação:
- Ferimento contuso (qualquer lugar) +
- Sem sinais de vida no PS
** Trauma penetrante:
- Preferencialmente por arma branca
** Trauma contuso:
- Vários ferimentos cardíacos (pode causar arritmia)
- Pode causar PCR devido ao rompimento do pericárdio e avulsão cardíaca
IMPORTANTE
Tórax instável e Contusão pulmonar
TÓRAX INSTÁVEL:
- Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos, em pelo menos 2 pontos em cada arco
- Clínica: Dor / Movimento respiratório paradoxal
- TTO: Suporte
CONTUSÃO PULMONAR:
- Lesão potencialmente fatal
- Associações:
- Fraturas costais
- Tórax instável
→ Clínica:
- Dor
- Movimento respiratório paradoxal
- MV diminuído
- Crepitação de costelas
- Estertorações pulmonares
- CVF < 1L
- Hipoxemia / IRPa
- Sem fraturas em crianças
→ Imagem:
- RX: fraturas, consolidações (não aparecem inicialmente)
- TC: contusão pulmonar, pneumatocele traumática
→ TTO:
- UTI: monitorização (oximetria e gasometria)
- Analgesia
- O2
- Fisioterapia respiratória
- Balanço hídrico negativo
- Considerar VNI e IOT (VM protetora)
IMPORTANTE
Hérnia diafragmática traumática: conceitos e complicações
CONCEITOS:
- Mais comum em traumas contusos de alta energia (aumento súbito da PIA) à esquerda (> 150-200 cmH20)
- À direita, fígado protege e, se herniar, provavelmente é grave e vai morrer
COMPLICAÇÕES
- Fístulas biliopleurais e bliliobrônquicas - lesão combinada (diafragma-VB-pulmão)
- Estrangulamento / Perfuração intestinal intratorácica: Pneumotórax + Pneuomediastino (imagem anexa)
IMPORTANTE
Trauma de tórax: Contusão cardíaca
Conceitos:
- Câmara mais acometida: VD (Zona perigosa de Ziedler)
- Associado a fraturas de costelas e esterno
Clínica:
- Dor
- Instabilidade inexplicável / Hipotensão
- Taquicardia, arritmias
- IVD
- Elevação de enzimas
DX:
- ECG (BRD) / ECO (IVD)
TTO:
- Monitorização, suporte
IMPORTANTE
Trauma de tórax: Síndrome do esmagamento
Conceitos:
- Trauma torácico contuso / Esmagamento torácico:
- Compressão torácica → IRPa
- Compressão da veia cava → Congestão venosa → Edema maciço
- Lesão osteomuscular grave → Rabdomiólise
Clínica:
- PLETORA
- CIANOSE EM TÓRAX E FACE
- ASFIXIA TRAUMÁTICA
- Lesões torácicas (hemotórax, pneumotórax…)
- Hemorragias subconjuntivais
- Sintomas neurológicos
- Rabdomiólise
TTO:
- Suporte (O2) + Hidratação + TTO de lesões subjacentes
IMPORTANTE
Trauma de fígado: seguimento e complicações
SEGUIMENTO:
- Repetir TC em casos graves ou piora clínica
- CX se:
→ Piora hemodinâmica
→ Complicações graves (TC)
→ Sangramentos importantes
→ Refratários
COMPLICAÇÕES:
- Falha do TTO não-operatório
- Sangramento / Hematoma
- Necrose
- Abscesso
- Bilioma / Fístula biliar / Hemobilia
- IRA, infecções, coagulopatia
ABSCESSO HEPÁTICO PÓS NECROSE HEPÁTICA POR EMBOLIZAÇÃO:
- Abscesso surgido após necrose de segmento hepático embolizado para tratar sangramento
- Clínica: Febre e calafrios após embolização
- TC: Lesão heterogênea com focos gasosos
- TTO: Drenagem do abscesso +/- CX (limpeza e ressecção do segmento necrosado)
FÍSTULA BILIAR:
- Trauma penetrante
- Dor + Distensão abdominal + Baixa aceitação alimentar + FEBRE + ICTERÍCIA
- Manejo: TC
IMPORTANTE
Trauma de baço: classificação e TTO
I: Hematoma subcapsular < 10% / Laceração < 1cm (de profundidade)
- TTO: Conservador
II: Hematoma subcapsular 10-50% / Laceração 1-3cm
- TTO: Conservador
III: Hematoma subcapsular > 50% OU Em expansão OU Roto OU Parenquimatoso / Laceração > 3cm OU Envolvendo vasos trabeculares
- TTO (se estável): Conservador / Arteriografia
IV: Ruptura de hematoma com sangramento ativo / Laceração com desvascularização > 25%
- TTO (se estável): Conservador / Arteriografia
V: Explosão / Lesão do hilo com desvascularização total
- TTO: Laparotomia + Esplenectomia
→ Arteriografia +/- Embolização (geralmente ≥ grau 3) se:
- Estabilidade + Sinais de sangramento arterial ativo (blush - mesmo se estável)
IMPORTANTE
Trauma de pâncreas: manejo em paciente estável
PACIENTE ESTÁVEL:
→ Investigação:
- Clínica
- TC
- Elevação persistente de enzimas
- CPRE (ver Wirsung) - nem sempre (se hematoma mínimo, nem solicitar)
Grau I:
→ Hematoma, contusão mínima / Laceração mínima
→ TTO:
- Observação (SE ACHADO FORA DE CX, NEM MEXER)
Grau II:
→ Contusão maior / Laceração maior
→ TTO:
- Observação (SE ACHADO FORA DE CX, NEM MEXER)
- CX: Hemostasia / Rafia / Drenagem + Jejum + SNE + Suporte
Grau III (CORPO E CAUDA):
→ Transecção do parênquima distal (à esquerda da VMS)
→ TTO:
- CX: Pancreatectomia distal + Drenagem + Avaliação do Baço
Grau IV (CABEÇA):
→ Transecção do parênquima distal (à direita da VMS)
→ TTO:
- CX Damage control: Debridamento + Drenagem ampla + Limpeza + Derivação em Y de Roux (GDP posteriormente)
- GDP (quase nunca)
Grau V (CABEÇA):
→ Ruptura da cabeça
→ TTO:
- CX Damage control: Debridamento + Drenagem ampla + Limpeza + Derivação em Y de Roux (GDP posteriormente)
- GDP (quase nunca)
- Imagem anexa:
- Secção do pâncreas (cabeça / corpo)
- Coleção no corpo
IMPORTANTE
Trauma abdominal: Delgado, Cólon e Reto - conceitos
Conceitos:
- Trauma contuso: queda de tanque em tronco, guidão de bicicleta, cinto de segurança
- Líquido livre sem lesão de vísceras parenquimatosas
- Pneumoperitôneo / Retropneumoperitôneo
- Hematoma de meso, alterações em parede da alça
- TR com sangue
→ Sinal do cinto de segurança:
- Fratura de Chance (dor lombar)
- Trauma de Delgado / Mesentério
Manejo:
- Estável: TC com contraste
- Na dúvida: Laparoscopia DX
- Trauma de víscera oca: SEMPRE CX
IMPORTANTE
Trauma pélvico: manejo na avaliação inicial
ABCDE:
- Reanimação volêmica +/- PTM e hipotensão permissiva
Avaliação da pelve (C):
* Baixa sensibilidade para avaliação de fraturas pélvicas
→ Inspeção: deformidade, rotação, membro encurtado
→ Palpação: sínfise, ântero-posterior (2 tempos) e supero-inferior
→ Qualquer alteração ou dor: Fixação + Interromper mobilização
→ Fixação:
- Lençol, faixa ou cinta ao nível do trocanter maior (deixar abdome livre e examinar períneo antes)
Solicitar imagens pertinentes
- Imagem anexa:
- Fratura em livro aberto (sangramento venoso)
IMPORTANTE
Trauma pélvico: classificação
LATERAL (LC):
- I-III
- Colisões de automóveis
- Rotação medial do anel
- Não sangra tanto
- Sangramento arterial
- Alto risco de lesão de outras estruturas: nervos, bexiga, uretra
ÂNTERO-POSTERIOR (LIVRO ABERTO) (APC):
- I-III
- Atropelamentos, quedas, compressão
- Sangra muito
- Sangramento venoso
CISALHAMENTO VERTICAL:
- Queda axial, trauma unilateral
- Sangra muito
- Rotura ligamentar complexa (difícil fixação)
→ Graus:
I: LC OU APC I
II: LC OU APC II-III
III: Cisalhamento
IV: Qualquer, instável
IMPORTANTE
Trauma pelviperineal complexo: manejo
NÃO EXPLORAR NA EMERGÊNCIA!
- ABCDE
- Tratar lesões associadas: membros, abdominais, pélvicas
- Exame de imagem (estável)
- ATB
- Suporte: TEV, nutrição, tétano…
Centro cirúrgico (NÃO FAZER CIRURGIAS LONGAS):
- Avaliar lesões de membros, abdominais, pélvicas (tamponamento extraperitoneal, fixação externa)
- Desbridamento
- Lavagem do ferimento
- Hemostasia
- Tamponamento do ferimento
- DERIVAÇÃO INTESTINAL: COLOSTOMIA EM ALÇA NO CÓLON TRANSVERSO (ÂNGULO HEPÁTICO)
- Lavagem do coto distal
- Curativo aberto / vácuo (troca programada) - NÃO FECHAR PRIMÁRIO!!
- Se uretrorragia:
- URETROCISTOGRAFIA: Avaliar Sondagem vesical ou Cistostomia (se suspeita de lesão do trato urinário)
IMPORTANTE
Trauma cervical: fluxograma de tratamento
TODOS:
- ABCDE / ATLS
- Avaliar IOT
- Controle do sangramento
- ATB de amplo espectro
HARD SIGNS / INSTABILIDADE:
- IOT (quase sempre) + CX
SEM HARD SIGNS:
- AngioTC cervical
→ AngioTC Normal + Trajeto visível, superficial, longe de estruturas vitais + Sem soft signs → Observação
→ AngioTC inconclusiva OU
→ Localização próxima de estruturas vitais OU
→ Soft signs
- Zona I (difícil CX): Exame a depender da clínica e AngioTC: Arteriografia / EDA / Esofagografia / Laringoscopia / Broncoscopia
- Zona II: Considerar CX (fácil CX) ou Exame conforme quadro
- Zona III (difícil CX): Arteriografia
Totalmente assintomático:
- Contuso: AngioTC x Observação (depende do mecanismo e de fatores de risco)
- Penetrante (não passou platisma): Lavar e fechar
IMPORTANTE
TCE: traumas da caixa craniana
HEMATOMA SUBGALEAL (GALO):
- Acima do periósteo e abaixo da gálea (aponeurose)
FRATURAS DE CRÂNIO:
→ Tipos:
- Penetrantes
- Caixa craniana (com ou sem afundamento)
- Base do crânio: rinorreia, otorreia, sinal de Battle (equimose periauricular), sinal do Guaxinim (equimose periorbitária)
→ Avaliar Arteriografia
→ TC:
- Solução de continuidade
- Pneumocrânio
→ TTO:
- ATB: Penetrantes
- CX: Afundamento / Penetrantes
IMPORTANTE
Ferimentos penetrantes na transição toracoabdominal: algoritmo
INSTÁVEL:
- Laparotomia
- Toracotomia
ESTÁVEL:
→ Drenagem + VATS se:
- Lesão apenas torácica (Hemotórax / Pneumotórax)
→ VLP +/- Drenagem torácica antes se:
- Líquido livre no abdome
- Lesão abdominal evidente (saída de epíplon - imagem anexa)
- Lesão torácica e abdominal
- Nenhum achado
- À direita sem achados: pode ser conservador (fígado tampona) (pode fazer TC)
- Se diafragma lesado na VATS → Olhar abdome
- US e TC não visualizam bem diafragma, embora sejam realizados antes
IMPORTANTE
USG: modos
Modo B:
- Escala de cinza em tempo real
- Força do sinal = ecogenicidade
Modo M:
- Comportamento de estrutura em ponto fixo
- Posição no tempo
Doppler:
- Avaliação de frequência e fluxo de cores
IMPORTANTE
FAST: janelas
JANELAS:
- Hepatorrenal: 10-12 costela entre linhas axilares média e anterior
- Esplenorrenal: 8-10 costela entre linhas axilar média e posterior
- Fundo de saco: 1-2cm acima do pube
- Pericárdio: subxifoidea
E-FAST:
→ + 4 janelas pulmonares (ápices e bases)
- Linhas A: horizontais, hiperecoicas, reverberação da linha pleural, equidistantes
- Linhas B: vertical, inicial na linha pleural, movimenta com lung sliding, apaga linhas A, pode ser patológica (edema pulmonar)
IMPORTANTE
Trauma de pâncreas: manejo em achado intra-operatório
Conceitos:
- Pode fazer hematoma de retroperitôneo zona I
Manobras:
- Secção do ligamento gastrocólico
- Abertura da retrocavidade dos epíplons
- Manobra de Kocher (acesso à cabeça)
- Rotação medial da flexura esplênica (acesso ao corpo e cauda)
- Se possível, pancreatografia intraoperatória (cateterização do Wirsung)
- Inventário
- Limpeza
MANEJO (achados operatórios):
→ Cauda ou Cabeça sem lesão ductal (I, II):
- Drenagem +/- Desbridamento +/- Rafia + Observação
→ Cauda com lesão ductal (III):
- Pancreatectomia distal +/- Esplenectomia
→ Cabeça com lesão ductal (IV, V): Damage control
IMPORTANTE
Trauma de fígado: classificação e TTO
I:
- Hematoma subcapsular < 10%
- Laceração < 1 cm
→ TTO: Conservador
II:
- Hematoma subcapsular 10-50%
- Laceração 1-3 cm
→ TTO: Conservador
III:
- Hematoma subcapsular > 50%
- Hematoma intraparenquimatoso > 10 cm
- Laceração > 3 cm
- Sangramento ativo em parênquima
→ TTO (se estável): Conservador / Arteriografia + Embolização
IV:
- Laceração 25-75% do lobo
- Laceração de até 3 segmentos do lobo
- Sangramento ativo para cavidade peritoneal
→ TTO
- Estável: Conservador / Arteriografia + Embolização
- Instável: Laparotomia
V:
- Laceração > 75% do lobo
- Laceração de > 3 segmentos do lobo
- Lesões vasculares (veias justa-hepáticas, veia cava retro-hepática, veias hepáticas)
→ TTO
- Estável: Conservador / Arteriografia + Embolização
- Instável: Laparotomia
VI:
- Avulsão hepática
→ TTO (se vivo): TX de urgência
** Arteriografia + Embolização se: blush (mesmo se estável), sangramento ativo…
** Imagem anexa:
- Lesão segmentar de artéria hepática com pseudoaneurisma
- Grande hematoma parenquimatoso e subcapsular
- Hemoperitôneo
- Coágulos na vesícula
IMPORTANTE
Toracotomia de reanimação: procedimento
PREPARAÇÃO:
- Sala de emergência
- Assepsia + Antissepsia
ACESSO:
- Incisão ântero-lateral esquerda, no 4 EIC
* Motivos: facilidade, possível de se realizar com paciente em decúbito dorsal, fácil extensão para lado contralateral
- Se necessário: Estender para lado contralateral (Esternotomia + Ligadura das mamárias): Clam-shell
* Opção: Esternotomia mediana
DIVULSÃO DE PLANOS E ABERTURA DA CAIXA TORÁCICA:
- Cuidado na parte medial - A. torácica interna (A. mamária interna): Ligar
CLAMPEAMENTO DA AORTA DESCENDENTE:
→ Exposição:
- Liberação do ligamento pulmonar esquerdo e giro do pulmão esquerdo para superior (abrir pleura parietal)
→ Clampeamento:
- Pinça Satinsky
- Logo abaixo do hilo esquerdo
→ Objetivos:
- Aumento da perfusão cerebral e cardíaca
- Controle do sangramento infra-diafragmático
AVALIAR CLAMPEAMENTO OU TWIST DO HILO PULMONAR (360 graus):
- Apenas se sangramento pulmonar IMPORTANTE
ABERTURA DO PERICÁRDIO:
- Sempre realizar
- Cuidado com nervo vago
→ Objetivos:
- Esvaziar Tamponamento
- Realizar massagem cardíaca aberta (bimanual)
- Desfibrilação intra-cardíaca
REPARO DE LESÕES CARDÍACAS:
- Tamponar com o dedo (sem introduzi-lo) + Rafia (pode utilizar patch de pericárdio - evita desgarramento do miocárdio)
ASPIRAR EMBOLIA AÉREA:
* Fístula Broncocavernosa
- Paciente em Trendelemburg + Clampeamento do hilo pulmonar → Punção intra-cardíaca e aspiração
RETORNO DOS SINAIS DE VIDA:
- Centro cirúrgico
IMPORTANTE
Trauma abdominal penetrante por ARMA BRANCA: algoritmo
CIRURGIA SE:
- Instabilidade (não responde a volume) - LAPAROTOMIA!
- Peritonite
- Evisceração
- Empalamento / Objeto de atravessado na barriga
- Hematêmese e sangue retal (pode discutir TC antes)
ABDOME ANTERIOR:
* Até linha axilar anterior
- Exploração digital da ferida sob anestesia (limpeza, assepsia e ampliação do ferimento):
→ Não violou cavidade:
- Dieta + Alta + Cuidados com feridas (antitetânica, analgesia, sutura)
→ Violou cavidade OU Dúvida:
- LAPAROSCOPIA (melhor para ver lesão de víscera oca) OU
- Laparotomia OU
- TC
DORSO OU FLANCOS:
** Regiões mais protegidas (musculatura espessa)
- TC com triplo contraste
TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL
IMPORTANTE
Trauma pélvico: fontes de sangramento
- Pode sangrar até 5 L
Sangramento venoso (90%):
- 86% fraturas ósseas
- 4% plexo venoso
Sangramento arterial (10%):
- Pudenda interna > Glútea superior > Sacral lateral > Ilíaca interna
** Imagem anexa: Fratura por compressão lateral
IMPORTANTE
Trauma pélvico: fluxograma
Fixação temporária
ABCDE / Reanimação volêmica
# Exames na avaliação primária (E-FAST, RX)
→ Estável → TC +/- Angioembolização antes da fixação (fratura lateral)
- WSES I: Conservador
- WSES II-III (mecanicamente instável): Fixação externa
→ UTI / Reavaliações clínicas e de imagem seriadas / Arteriografia S/N (nova piora clínica, blush, pseudoaneurisma…)
→ Fixação definitiva
→ Instável (WSES IV) → PTM:
- Tamponamento pélvico pré-peritoneal (resolve sangramentos venosos, que são até 90%)
+/- Fixação externa da pelve (ortopedia)
+/- Angioembolização (trata sangramentos arteriais)
+/- REBOA
→ TC OU Laparotomia (peritonite, evisceração, pneumoperitônio, hematêmese, FAST +, TC)
→ UTI / Reavaliações clínicas e de imagem seriadas / Arteriografia S/N
→ Fixação definitiva
- Arteriografia +/- Embolização: nova piora clínica, blush, pseudoaneurisma, suspeita de sangramento arterial (lesão lateral, sangramento arterial visível na cirurgia)…
IMPORTANTE
Trauma de vias aéreas: manejo
1 - Garantir VA:
- IOT
- IOT guiada
- IOT pelo ferimento
- Cricotireoidostomia
- Traqueostomia
* Aspirar
* Contraindicação relativa para IOT e Cricotireoidostomia
2 - Avaliar Hard signs:
- Hard signs ou Instabilidade: CX
- Estável e sem Hard signs: TC com contraste / BRONCOSCOPIA
3 - Definitivo:
→ CX (maioria): Sutura da lesão
→ Conservador (raro): pequenos, iatrogênicos por IOT
IMPORTANTE
Trauma de vias aéreas: conceitos e clínica
Conceitos:
- Laringe (Fratura de Laringe) e Traqueia
- Maioria contuso (ENFORCAMENTO)
- Maioria necessita de TTO cirúrgico
- Maioria é emergência
Clínica:
- ENFORCAMENTO
- Dor cervical
→ Tríade:
- Fratura palpável, Enfisema de subcutâneo, Rouquidão
→ Outros:
- Edema
- Estridor laríngeo
- Desconforto respiratório
- Equimose cervical / Hematoma
IMPORTANTE
Trauma: fêmur
Luxação do fêmur (luxação traumática do quadril)
- Geralmente luxação posterior da cabeça do fêmur (para trás do acetábulo)
- Pode sangrar até 1,5L (cada fêmur)
Clínica:
- Perna encurtada, rodada internamente
- Saliência no quadril
TTO:
- Redução de urgência (agachar e amarrar lençol em cima do quadril)
→ CX: Fixação definitiva (interna) OU Damage control (fixação externa)
IMPORTANTE
Fratura exposta: definição e manejo
DEFINIÇÃO:
- Comunicação da fratura ou do hematoma fraturário com o ambiente externo
CONDUTA (5 As):
- 1: ATLS (via aérea, respiração, controle do sangramento…)
- 2: ATB
- 3: Anti-tetânica +/- Imunoglobulina
- 4: Analgesia
- 5: Alinhamento do membro (previne complicações neurovasculares - não significa reduzir nem colocar para dentro) + Imobilização provisória + Limpeza com SF + Oclusão do ferimento com compressas estéreis
Avaliação do especialista em CC:
- Limpeza, Lavagem e Desbridamento
→ Paciente bem + Boas condições locais: FIXAÇÃO DEFINITIVA
→ Paciente ruim ou Condições locais ruins: DAMAGE CONTROL ORTOPÉDICO (Desbridamento + Fixação provisória)
→ MESS ≥ 7: Amputação do membro
IMPORTANTE
TCE: Hemorragia Subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea:
- Sangue no espaço subaracnoideo (acompanha giros)
→ Sangamento → Edema vasogênico e citotóxico
IMPORTANTE
Hemotórax: TTO
TTO:
- Estabilização (transfusão) / PTM / Cell saver
- Drenagem em selo d’água
- Avaliar toracotomia
HEMOTÓRAX MACIÇO = TORACOTOMIA DE URGÊNCIA
- Drenagem inicial de 1,5L
- Drenagem > ⅓ da volemia
- Drenagem ≥ 200 mL/h durante 2-4h
- Instabilidade hemodinâmica (comprometimento respiratório, necessidade de hemotransfusões de repetição)
→ HEMOTÓRAX RETIDO (coagulado):
* Imagem anexa
- VATS (pode infectar)
- PAF no tórax:
- Drenagem torácica
- TC se estável
- Considerar CX (ferimento na TTA): VATS, Toracotomia, Bitoracotomia
- Outras indicações de Toracotomia:
- Reanimação
- Tamponamento cardíaco
- Ferimento penetrante + Choque
- Hemotórax retido (coagulado)
- Suspeita de lesão de aorta
IMPORTANTE
Hérnia diafragmática traumática: clínica e RX
Clínica:
- História de trauma
- Dor Abdominal / Torácica
- MV abolidos (à esquerda)
- RH+ em tórax
- IRPa
- Líquido livre
- Estrangulamento e Perfuração intratorácica: Pneumotórax + Pneumoperitônio
→ Durante drenagem torácica, se encontrar estrutura borrachuda à exploração digital (estômago, alças ou baço):
- Afastá-la e alocar dreno (por isso realiza-se apenas drenagem tubular no trauma)
RX:
- Estrangulamento e Perfuração intratorácica: Pneumotórax + Pneumoperitônio
- Irregularidade no diafragma
- SNG no tórax
- Nível hidroaéreo no tórax
- Desvio do mediastino
- Desvio da traqueia
- Derrame pleural
IMPORTANTE
Hérnia diafragmática traumática: TTO
→ Se Pneumotórax: Drenagem torácica +/- Punção antes
CIRURGIA:
→ LAPAROTOMIA / Laparoscopia / Toracoscopia:
- Redução do conteúdo herniado
- Avaliar enterectomia (se estrangulamento, perfuração, sofrimento de alça)
- Avaliar lavagem
- Inspecionar todas as cavidades
- Rafia do diafragma (fio absorvível monofilamentar)
- Avaliar tela (quando rafia não é possível)
- Drenagem torácica
- Se necessário: VATS
Se instável:
- Damage control
IMPORTANTE
Fratura de Chance
Conceitos:
- Fratura transversa do corpo vertebral (região posterior)
- Geralmente na junção tóraco-lombar
Clínica:
- Dor lombar
- Sinal do CINTO DE SEGURANÇA
Lesões associadas:
- DELGADO / MESENTÉRIO
- Pâncreas
- Duodeno
- Calcâneo
IMPORTANTE
FAST: pneumotórax
IMPORTANTE
Fratura exposta: classificação de Gustillo-Anderson e antibioticoterapia
Tipo 1:
- < 1 cm
- ATB: Cefalosporina 1 ou 2 geração
Tipo 2:
- 1 a 10 cm
- ATB: Cefalosporina 1 ou 2 geração
Tipo 3:
- > 10 cm
→ A: Boa cobertura do osso fraturado
→ B: Não existe boa cobertura
→ C: lesão vascular que necessite de reparo
- ATB: Cefalosporina 1 ou 2 geração + Aminoglicosídeo
** Se risco de contaminação orgânica (grama, terra): associar Penicilina +/- Metronidazol
IMPORTANTE
TCE: manejo da HIC
Otimização da drenagem venosa (cabeça centrada, colar frouxo)
TRATAMENTO INICIAL:
Cabeceira elevada 30-45 graus +
Soft pack
Otimização da drenagem venosa (cabeça centrada, colar frouxo)
HERNIAÇÃO CEREBRAL IMINENTE (MEDIDAS TEMPORÁRIAS ATÉ CX):
IOT:
- Melhora da oxigenação
Hiperventilação (aumentar volume-minuto):
- PaCO2 ≥ 30
- Breve (medida de salvamento)
Solução hipertônica em bolus:
- NaCl 23,4% ou Manitol
Elevação da PAM:
- PAM até 80-100 mmHg
- Volemia +/- DVA
PIC ELEVADA:
Drenagem de Líquor pela DVE:
- Primeira medida em pacientes com cateter de PIC
- Meta: PIC ≤ 22 mmHg
Analgesia e Sedação aprofundada (até RASS -5)
Solução hipertônica:
- NaCl 3% ou Manitol
- Meta: Na 145-155
ELEVAÇÃO REFRATÁRIA DA PIC:
Craniectomia descompressiva
Coma barbitúrico
Hipotermia controlada
→ NÃO USAR GLICOCORTICOIDES (piora mortalidade)
- Prova:
- Melhorar oxigenação → Aumentar VM (PaCO2 35-45) → Elevar PAM → Reduzir temperatura (normotermia) → Sedação → Salina hipertônica → Coma barbitúrico → Hipotermia terapêutica
IMPORTANTE
Empalamento: manejo
Clínica:
- Dor abdominal
- Dificuldade de eliminação de gases e fezes
- Hemorragia digestiva
- Massa palpável
Exames:
- RX
Manejo:
- Suporte
- Avaliação em centro cirúrgico sob anestesia (exploração anorretal)
- Colonoscopia
- CX (perfuração)
IMPORTANTE
Trauma grave de membro: repercussões sistêmicas
Trauma grave → Piora sistêmica:
- Sangramento
- SIRS
- Rabdomiólise
Risco de:
- Síndrome compartimental do membro
- Síndrome da reperfusão (HiperK e Acidose)
- Síndrome compartimental abdominal
→ Avaliar Peritoneostomia
IMPORTANTE
Toracotomia de reanimação: caso clínico
CASO:
- 30 anos, masculino
- FAF em 5 EIE, próximo ao esterno
- Parou de respirar no transporte
MANEJO:
- Toracotomia: Sutura de ferimento cardíaco
- Sutura do ferimento cardíaco:
- Colocar o dedo, sem introduzir, e dar o ponto
- Quando próximo à coronária: ponto em U
- Ponto acima e abaixo do dedo: cruzar fios após
- Patch de pericárdio ou PTFE
- Não tirar ponto no centro cirúrgico
IMPORTANTE
Deiscência de ferida operatória: conceitos e manejo
→ Pós-operatório recente (especialmente 5-10d)
DEISCÊNCIA DE PELE OU SUBCUTÂNEO:
- TTO: Limpar + Curativo + Fechamento por 2 intenção
DEISCÊNCIA DE APONEUROSE (EVENTRAÇÃO):
- Secreção sero-hemática ABUNDANTE, em água de carne (rocha)
- TTO: CX com TELA
IMPORTANTE
Fístulas pós-operatórias: manejo
Todos:
- Suporte + ATB
- Avaliar Jejum + NPT OU SNE pós-fístula
CX se (considerar VLP):
- Evidência clara de deiscência
- Peritonite
- Líquido livre
- Rafia de úlcera
- Reconstrução à B1 ou B2
Se não → TC com contraste VO + EV:
→ Fístula drenada:
- Baixo débito, controlada → Manter dreno
- Alto débito → CX
- Fístula não drenada / Coleção puncionável → Drenagem percutânea guiada por RI
- Líquido livre / Coleção não puncionável / Instabilização… → CX
IMPORTANTE
Bolsa omental: anatomia
CAVIDADE PERITONEAL:
- Parte maior da cavidade peritoneal
BOLSA OMENTAL:
- Parte menor da cavidade peritoneal, posterior ao estômago (se comunica com a cavidade peritoneal através do FORAME OMENTAL, uma abertura no LIGAMENTO HEPATODUODENAL)
- RECESSO SUPERIOR
- RECESSO INFERIOR
FORAME OMENTAL - limites:
- Anterior: Ligamento hepatoduodenal
- Posterior: VCI
- Superior: Fígado
- Inferior: Duodeno (1 parte)
→ Os 3 ramos do tronco celíaco podem ser abordados cirurgicamente através da bolsa omental, na base da prega pancreatogástrica
IMPORTANTE
Anatomia: órgãos extra-peritoneais
ÓRGÃOS EXTRA-PERITONEAIS / RETROPERITONEAIS / SUBPERITONEAIS:
- Fora da cavidade peritoneal (apenas parcialmente cobertos por peritônio)
→ Retroperitoneais:
- Rins: entre peritônio parietal e parede posterior do abdome (peritônio e gordura apenas na face anterior)
→ Subperitoneal:
- Bexiga: peritônio apenas na face superior
→ Secundariamente Retroperitoenais (Coalescentes):
- IMPORTANTE!! - Toda víscera secundariamente retroperitoneal está associada a, pelo menos, uma fáscia de coalescência peritoneal
- Cólons Descendente e Ascendente: peritônio parietal e visceral se fundem posteriormente (quando o cólon é empurrado contra o dorso) - peritônio cobre apenas face anterior (fáscia de fusão / coalescência)
- Duodeno (maior parte)
- Pâncreas: fragmento ventral e dorsal se fundem
IMPORTANTE
Prega pancreatogástrica: anatomia
Prega Pancreatogástrica:
- Estende-se da tuberosidade omental do pâncreas (próximo ao forame omental) até o lado direito do fundo do estômago, na bolsa omental
- Divide a bolsa omental em recessos superior e inferior
- Contém as artérias: GÁSTRICA ESQUERDA E HEPÁTICA COMUM
- IMPORTANTE!!! - Os 3 ramos do tronco celíaco podem ser abordados cirurgicamente através da bolsa omental, na base da prega pancreatogástrica
Bolsa Omental:
- Vestíbulo: começa no forame omental e atinge a prega gastropancreática
- Parte principal: une-se anteriormente ao corpo do estômago e posteriormente ao pâncreas
- Recesso superior: ascende superiormente até a parte abdominal do esôfago, entra em contato com a área nua do fígado e a veia cava inferior
- Recesso esplênico: estende-se na direção do hilo do baço
- Recesso inferior: situa-se entre o estômago, o cólon transverso e o mesocólon transverso, respectivamente, expandindo-se ocasionalmente para o omento maior
IMPORTANTE
Deiscência de ferida operatória: fatores de risco e prevenção
→ FATORES DE RISCO:
Pré-operatórios:
- Idade ≥ 65
- Sexo masculino
- Tabagismo
- Obesidade
- Uso crônico de CCs
- DM
- Anemia
- Icterícia
- Uremia
- Hipoalbuminemia
- DPOC
- Neoplasia
- Laparotomias prévias
Intra-operatórios:
- CX de urgência / emergência
- Local e tipo da incisão
- Órgão operado
- Instabilidade hemodinâmica
- Técnica e tipo de sutura da aponeurose, material utilizado
Pós-operatórios:
- INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (PRINCIPAL)
- Aumento da PIA: tosse, vômitos, distensão
- Deficiências de oxigenação e suprimento sanguíneo
→ Não são Fatores de Risco:
- Ostomias
- HAS
→ PREVENÇÃO:
- CONTROLE DOS FATORES DE RISCO
- USO DE TELA PROFILÁTICA
IMPORTANTE
Evisceração: DX e TTO
DX:
- Clínico
TTO:
- Recobrir alças com compressas úmidas +
- Laparotomia: Ressutura da aponeurose + TELA de polipropileno
IMPORTANTE
Anatomia: Aorta e Veia Renal Esquerda
A: Veia renal esquerda
B: Aorta
IMPORTANTE
Caso clínico: Tórax instável
TTO:
- Analgesia e fisioterapia respiratória
IMPORTANTE
Caso clínico: Nódulo cervical carotídeo
IMPORTANTE
Caso clínico: Hérnia femoral
IMPORTANTE
Caso clínico: Ferimento em braço
IMPORTANTE
Caso clínico: Nefrolitíase
IMPORTANTE
Caso clínico: Descolante
IMPORTANTE
Caso clínico: Lesão de via aérea
IMPORTANTE
Caso clínico: Câncer de reto
IMPORTANTE
Caso clínico: Cervicotomia
IMPORTANTE
Caso clínico: Cisto de retenção
IMPORTANTE
Caso clínico: Colangiografia intraoperatória
IMPORTANTE
Caso clínico: Toracotomia
IMPORTANTE
Caso clínico: Hemorroida externada trombosada com necrose
IMPORTANTE
Sepse em adultos: definições
SEPSE: Infecção + Resposta imune desregulada (disfunção orgânica)
→ Aumento de 2 pontos no SOFA (disfunção orgânica):
- Plaquetas
- Glasgow
- PaO2/FiO2
- BT
- Hipotensão e uso de DVA
- Cr ou DIU
→ Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva):
- FR > 22
- GLASGOW < 15
- PAS ≤ 100
SEPSE GRAVE: Não existe
CHOQUE SÉPTICO:
- SEPSE +
- Necessidade de DVA para PAM ≥ 65 (ou Lactato arterial ≥ 2), a despeito de reposição volêmica
IMPORTANTE
Morte Encefálica: medidas de suporte
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA:
- PAM > 65mmHg
- Cristaloides, Noradrenalina
- Vasopressina + Hidrocortisona 200 mg/dia (preferência, devido ao risco de diabetes insipidus)
CORTICOTERAPIA:
- Controverso
- Redução da inflamação cerebral e de possível lesão hipofisária
- Hipotensão refratária
→ Metilprednisolona 15 mg/kg EV
OXIGENAÇÃO ADEQUADA:
- VM protetora
- PaO2 ≥ 90
- SAT ≥ 88-90%
EVITAR HIPOTERMIA
ENDOCRINOLÓGICO:
- Controle glicêmico: 120-180 (Insulina EV S/N)
→ Levotiroxina 20 mcg EV + 10 mcg/h (pacientes instáveis FE < 45%)
CONTROLE DHE:
- Euvolemia
- Diurese 0,4 - 4 ml/kg/h
- Evitar hipernatremia (solução hipotônica S/N)
→ Tratar Diabetes Insipidus central:
- Salina para BH = 0
- DDAVP
- Vasopressina
NUTRIÇÃO:
- Preferencialmente enteral (reduzir aporte em 15-20%)
RASTREAR E TRATAR INFECÇÕES:
- ATB profilático S/N
- Protocolo sepse
→ CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS EM ATÉ 6H
IMPORTANTE
TEP 2: exames
ECG:
- Taquicardia sinusal (mais comum)
- S1Q3T3 (mais específico)
- FA de alta resposta
- Inversão de T
RX:
** Comum estar alterado, mas sem alterações especificas
- Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparência localizada)
- Corcova de Hampton: hipotransparência triangular periférica (infarto pulmonar distal - hemoptise)
ECO:
- Disfunção de VD: pior prognóstico
Marcadores:
- BNP / Troponina: pior prognostico
- D-dímero
IMPORTANTE
Embolia gordurosa
Conceitos:
- 12-72h após trauma (TEP geralmente ocorre após 5 dias
Etiologias:
- Fratura de bacia e ossos longos
- Pancreatite aguda grave
Clínica:
- Insuficiência respiratória (taquidispneia / hipóxia)
- Disfunção neurológica
- Embolia da retina
- Petéquias (plaquetopenia)
TTO:
- Suporte ventilatório
- Fixação das fraturas
- CCs?
IMPORTANTE
Apendicite aguda: imagem
- Diâmetro AP ≥ 6 mm
- Espessura da parede ≥ 2 mm
- Apêndice não compressível (lesão em alvo)
- Espessamento da parede (aumento da atenuação)
- Apendicolito
- Líquido periapendicular
- Borramento da gordura periapendicular
- Coleção
- Ausência de gás
- Não compressibilidade
- Perda de continuidade da parede do apêndice
IMPORTANTE
Apendicite aguda: procedimento cirúrgico
→ Mesmo para convencional ou VLP (muda o acesso)
Acesso:
- VLP (umbigo, suprapúbico e FID ou FIE) - Tremdelemburg + DLE
- Mcburney
- Rockey-Davis (horizontal)
Apêndice (confluência das tênias)
Ligar meso e artérias
Ligar a Base e tratar:
- Bolsa de Oshner
- Parker-Kerr (imagem)
- VLP: clipes (titânio ou polímero), hem-o-lock, grampeador, sutura
Limpeza e hemostasia:
- Se muito purulento, aspirar conteúdo e drenar
- Evitar irrigação com soro, para não disseminar para toda a cavidade
Fechamento
→ Coletar culturas do líquido peritoneal
→ Apêndice normal:
- Outro DX intra-operatório: não tira
- Sem outro DX: tira
→ Apendicectomia de oportunidade se:
- Correção de hérnia incisional gigante com tela
- Paciente com múltiplas CX prévias
- Fecalito no apêndice durante outra CX
→ Se não encontrar apêndice: aspirar e drenar cavidade (não irrigar)
IMPORTANTE
Apendicite aguda complicada: manejo
Complicada:
- Arrastada
- Massa palpável (abscesso)
- Paciente grave
→ Choque séptico / Peritonite:
- Laparotomia (Laparoscopia se estável)
→ Estável:
- TC + Labs →
- Coleção > 4 cm: ATB + Drenagem
- Coleção < 4 cm: ATB
→ Sem melhora após 72h:
- CX
→ Melhora após 72h:
- ATB 14 dias +
- TC controle 10 dias +
- Colonoscopia 2-4 semanas +
- CX 6-8 semanas
** Apendicectomia de intervalo (mesmo com apêndice desinflamado) se justifica pois, nas apendicites complicadas, ocorre:
- Maior taxa de doença neoplásica (até 15%)
- Maior recorrência (até 30%)
** Complicações da drenagem: 15%
IMPORTANTE
Apendagite epiploica
Conceitos:
- Inflamação do apêndice epiploico
- Geralmente, relacionado à torção e isquemia (trombose espontânea da veia central do apêndice epiploico)
TC:
- Cólon esquerdo ou sigmoide
- Massa paracólica com borramento (antimesentérico)
TTO:
- AINEs e analgésicos por 7 dias
- CX se piora ou complicações (como abscessos)
IMPORTANTE
Obstrução intestinal alta: clínica, imagem, causas
ALTA:
- Delgado
Clínica:
- Dor abdominal em cólica
- Vômitos precoces e biliosos
- Parada de eliminação de gases e fezes
- Pouca distensão
Labs: Alcalose (vômitos) / Hipocalemia / Desidratação / Hiponatremia (convulsões)
Imagem:
- Dilatação central
- Válvulas coniventes
- Empilhamento de moedas
- Níveis hidroaéreos
Causas:
- Bridas
- Neoplasias (cólon, ovário, delgado)
- Hérnias da parede
- Hérnia interna
- Intussuscepção (câncer, Meckel)
- Íleo biliar
** Crianças:
- Intussuscepção
- Hérnias
- Ascaris
IMPORTANTE
Obstrução intestinal baixa: clínica, imagem, causas
BAIXA:
- Cólon e Reto
Clínica:
- Obstrução
- Dor e vômitos tardios e fecaloides
- Muita distensão
- Acidose (perda para terceiro espaço)
Imagem:
- Dilatação periférica
- Haustrações
- Grão de café (volvo)
Causas:
- Neoplasia, Fecaloma, Volvo, Megacólon, DII
IMPORTANTE
Obstrução intestinal: manejo
MANEJO GERAL:
- Jejum
- SNG
- Suporte: hidratação, DHE, DAB, analgesia, sintomáticos
SINAIS DE ALARME → LAPAROTOMIA:
- Sepse
- Perfuração (principalmente ceco) / Peritonite
- Obstrução total
- Obstrução em alça fechada (imagem anexa)
PACIENTE ESTÁVEL:
- TC + TRATAR ETIOLOGIA
IMPORTANTE
Obstrução por bridas: clínica, DX, TTO
- Principal causa de AAO
Clínica:
- Obstrução alta: cólica + vômitos precoces e biliosos +/- parada da eliminação de flatos e fezes
- Cirurgia prévia
DX:
- Clínica + EF + RX Abdome Agudo +/- TC
TTO:
- SUBOCLUSÃO: Jejum + SNG + Suporte
- 48-72h sem resolução: TC
→ CX se:
- ALÇA FECHADA / TOTAL
- COMPLICADA
- REFRATÁRIA
- Brida única com ponto de stop
IMPORTANTE
Obstrução por volvo: clínica, DX, TTO
Locais mais comuns: Sigmoide / Ceco
Clínica:
- Idosos / Acamados
- Megacólon / Chagas
- Dor súbita + Obstrução + Vômitos tardios e fecaloides + Distensão intensa
RX: Grão de café / Bico de pássaro
TTO:
- SEM SOFRIMENTO:
— Tentativa de redução com retossigmoidoscopia rígida (manobra de Bruusgaard)
— Sonda retal
— Retossigmoidectomia + Anastomose após (alta recorrência) - PERITONITE / SOFRIMENTO:
- – Laparotomia
- —– Estável: Anastomose
- —– Instável: Hartmann
IMPORTANTE
Síndrome de Ogilvie (Pseudo-obstrução intestinal): clínica e imagem
Síndrome de Ogilvie (Pseudo-obstrução colônica aguda):
- Obstrução funcional
- Todo o cólon ou parte dele
Clínica:
- Pacientes graves, pós-operatórios
- Estímulo simpático: politrauma, trauma raquimedular, DHE, neuropáticos, imobilidade, narcóticos
- Dor abdominal
- Parada de eliminação de gases e fezes
- Grande distensão abdominal
- TR com gás na ampola e poucas fezes (obstrução funcional)
Imagem:
- Dilatação maciça de todo o cólon, sem ponto de obstrução
IMPORTANTE
Diverticulite aguda: imagem
TC:
- Divertículos (parecem pequenas bolhas)
- Espessamento da parede (> 4mm)
- Borramento da gordura
- Abscessos
- Fístulas
- Líquido livre
US:
- Se contraindicações ou impossibilidade de TC
IMPORTANTE
Diverticulite aguda: TTO
NÃO COMPLICADA:
- Alta +
- Avaliar ATB (Ciprofloxacino + Metronidazol) +
- Colonoscopia em 6 meses + - Acompanhamento ambulatorial
COMPLICADA OU INTERNADO:
→ TODOS:
- Internação + Jejum + Suporte + Hidratação + Analgesia + ATB (Ceftriaxone + Metronidazol)
→ I:
- Observação
→ II:
- Observação +/- Drenagem guiada por imagem (se abscesso ≥ 3-5 cm e puncionável)
→ III (imagem anexa):
- CX (corrigir perfuração, lavar cavidade)
- Laparoscopia (preferência) OU Laparotomia
- Lavagem (raro) OU Reconstrução com ou sem ostomia de proteção (leves) OU Hartmann (graves)
→ IV (imagem anexa):
- CX: Laparotomia (Laparoscopia) + Hartmann
IMPORTANTE
Diverticulite aguda: estratificação
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY, MODIFICADA POR KAISER:
NÃO COMPLICADA (0):
- Diverticulite leve (sem complicações agudas)
- TC normal
- Divertículos / Inflamação local / Espessamento / Borramento da gordura
COMPLICADA:
- Ia: Inflamação pericólica
- Ib: Abscesso pericólico
- II: Abscesso pélvico ou à distância (intra-abdominal, retroperitoneal)
- III: Peritonite purulenta generalizada
- IV: Peritonite fecal
IMPORTANTE
Abdome agudo perfurativo: fisiopatologia, clínica, labs, RX, TTO
FISIOPATOLOGIA:
- Perfuração de víscera oca → Pneumoperitôneo
- Secreção gástrica → Inflamação → Infecção
- Íleo e complicações / Peritonite / Sepse / Óbito
CLÍNICA:
- Dor epigástrica súbita
- Peritonite
- Rigidez abdominal
- Náuseas e vômitos
- Febre
- Sepse / Choque
Labs:
- Leucocitose
- Hipermilasemia
RX:
- Pneumoperitônio
- Sinal de Rigler
- Alça jejunal sentinela
TRATAMENTO:
- Jejum +/- SNG + Suporte + Omeprazol + ATB + CIRURGIA
- Considerar TTO conservador se quadro arrastado, já bloqueado, e paciente estável em sem peritonite
IMPORTANTE
Perfuração esofágica: etiologias, local e imagem
ETIOLOGIAS:
- Iatrogênica (pós-EDA) (mais comum)
- Trauma
- Corpo estranho
- Tumor
- Após vômitos (Boerhaave)
LOCAL:
- Intra-torácico (raro esôfago intra-abdominal)
IMAGEM:
- Pneumomediastino / Enfisema mediastinal
- Derrame pleural
IMPORTANTE
Colite isquêmica: clínica, DX e TTO
CLÍNICA:
- CX grande recente
- Dor abdominal difusa (desproporcional ao EF)
- Distensão e diminuição dos RH
- Diarreia
- Enterorragia
Labs:
- Acidose + Lactato elevado
COLONOSCOPIA
ANGIOTC
TTO:
- Clínico (repouso, hidratação)
IMPORTANTE
HDA: escore de Glasgow-Blatchford
Critérios predizem gravidade e necessidade de intervenção
Avalia o momento ideal para realizar a EDA:
- Guidelines: até 12-24h da admissão
- USP:
- – EGB ≥ (alto risco): até 12h (urgência)
- – EGB = 0 (baixo risco): até 24h
- Ureia < 18
IMPORTANTE
HDA por DUP: classificação de Forrest e probabilidade de ressangramento
- Ia: Sangramento em jato 70%
- Ib: Sangramento lento (em babação) 30%
- IIa: Vaso visível não sangrante 45-50%
- IIb: Coágulo visível na base < 10%
- IIc: Hematina na base < 10%
- III: Base clara / Sem sangramento / Fibrina < 10%
→ Terapia dupla!! (clip + esclerose)
IMPORTANTE
HDA: Dieulafoy
Conceitos:
- Malformação vascular submucosa ARTERIAL de grande calibre (não ramificou)
- Pode romper e causar sangramento importante
- Mucosa normal
- Qualquer lugar do TGI
- Principal causa de HDA sem foco (sangramento importante sem achado EDA → repetir EDA)
Tratamento EDA:
- Clipagem / Ligadura
- Métodos térmicos / Escleroterapia
- Tatuagem (facilitar a cirurgia)
→ Falha:
- Radio-intervenção
- CX
IMPORTANTE
HDA: Hemobilia
Conceitos:
- Sangramento da árvore biliar
- Pós cirurgia ou procedimento biliar (drenagem, CPRE) (pode ser fístula arteriobiliar)
- Pós-trauma (lesão hepática)
Tríade de Sandbloom:
- Icterícia obstrutiva (coágulos na via biliar)
- Dor em HD
- Hemorragia digestiva
DX:
- AngioTC
- CPRE (EDA com visão lateral): pode ser DX e TTO (stent)
- Arteriografia (padrão-ouro): DX e TTO
TTO habitual:
- Stent
- Arteriografia + Embolização
IMPORTANTE
Balão de Sengstaken-Blakemore: complicações
COMPLICAÇÕES:
- Obstrução de VA
- Necrose de asa nasal (isquemia por compressão na tração do balão)
- Necrose da JEG
- Ruptura / Laceração do esôfago
- PNM aspirativa
- Isquemia e perfuração da mucosa ou transmural do TGI
IMPORATNTE
Enterite actínica: conceitos e clínica
Conceitos:
- Enterite / Proctite / Retite / Colite actínica
- História pregressa de RT (até anos após)
- Cicatriz com malformações vasculares aracneiformes
Sintomas crônicos de evolução progressiva:
- Cólicas
- Náuseas e vômitos
- Perda ponderal
- Estenose: Suboclusão
- Inflamação: Sangramento
- Fístulas / Infecção
IMPORTANTE
Enterite actínica: TTO
Exames de imagem pertinentes: RX, TC, Colonoscopia…
TTO - conforme complicação:
→ Suboclusão intestinal:
- Agudo: Jejum + SMB + SNG +/- NPP
- Definitivo: CX (Ressecção das áreas estenóticas OU Bypass intraintestinal)
→ Sangramento:
- Exige preparo completo
- Escolha: Argônio
CX:
→ Modos:
- Ressecção segmentar + Ostomia (evitar anastomoses)
- Bypass das áreas de estenose
- Complicações (alta morbidade): intestino curto, fístulas, diarreia, desnutrição…
IMPORTANTE
Síndrome de Fournier / Fasciíte necrotizante: tipos
Micro-organismo mais comum:
- Streptococcus pyogenes (Streptococcus B-hemolítico do grupo A)
IMPORTANTE
Síndrome de Fournier / Fasciíte necrotizante: clínica e DX
CLÍNCA:
- Rápida evolução - mau prognóstico (óbito precoce se não tratada)
- Homens
- DM
- Picada de insetos (aranha)
- Flogose (períneo, membro…)
- Anestesia
- Febre e toxemia
- Secreções
- Crepitação
- Equimose / Necrose
- Sepse
DX:
- Clínico
→ Imagem (RM, TC):
- Apenas se dúvida e estabilidade
- Achados: gás, edema, espessamento de partes moles
IMPORTANTE
Síndrome de Fournier / Fasciíte necrotizante: TTO
TTO geral:
- Suporte
- ATB amplo espectro: gram +, gram –, anaeróbios
- Nutrição
- Fisioterapia
- Analgesia
- Profilaxias
- Controle de comorbidades
DESBRIDAMENTO CX DE URGÊNCIA:
- Amplo
- Cicatrização por segunda intenção (aberto, vácuo)
- Sonda vesical / Flexi-seal (para não contaminar com evacuação)
- Desvio de trânsito S/N (risco de contaminação da ferida)
- Reconstrução tardia
IMPORTANTE
Embolia arterial mesentérica: conceitos, imagem e TTO específico
- 50% dos casos de AAV
- FA, flutter, aneurisma, cirurgias e cateterizações
TTO:
- Laparotomia + Embolectomia com Fogarty (melhor)
- Trombolíticos (ruim - pode causar trombose e embolia - utilizada apenas para estáveis sem peritonite e com quadro de curta duração)
IMPORTANTE
Trombose arterial mesentérica: conceitos, imagem e TTO específico
- 15-25% dos casos de AAV
- Aterosclerose / História de isquemia mesentérica crônica
- Traumas, infecções, dissecções, aneurismas
TTO:
- Revascularização CX
- Angioplastia + stent
IMPORTANTE
Trombose venosa mesentérica: conceitos, TC e TTO
Conceitos:
- 5% dos casos de AAV
- Primária: idiopática, trombofilias
- Secundária: neoplasias, trauma, CX abdominais, infecções, uso de ACO
- Raramente envolve o cólon
→ Trombose de veia porta / mesentérica superior
TC:
- Líquido livre
- Trombose de veia porta / mesentérica
- Borramento do mesentério
- Espessamento da parede de alças do delgado
- Alteração da perfusão hepática
TTO:
- Internação
- Suspensão de precipitantes e investigação da causa
- Suporte: Jejum + HVM + Analgesia
- Anticoagulação plena parenteral
- Trombólise (raro)
- Laparotomia se sofrimento intestinal
IMPORTANTE
Abscesso retrocecal: conceitos, clínica e TTO
Apendicite aguda complicada
Clínica:
- Quadro de apendicite
- Febre
- Dor lombar
- Flogose em flanco direito
- Dor na coxa ao deambular
- Alterações TGI
TTO:
- ATB + Drenagem localizada
IMPORTANTE
Colite neutropênica
Conceitos:
- Tiflite: inflamação da parede do ceco, podendo causar obstrução
- Pacientes imunossuprimidos: QT, Imunossupressão, Doenas linfoproliferativas
Clínica:
- Neutropenia (< 500)
- Febre
- Dor em FID (ceco) +/- Irritação peritoneal local
- Obstrução a nível cecal: Distensão abdominal + Náuseas e vômitos + RH diminuídos
- Diarreia (aquosa ou sanguinolenta)
TC:
- Distensão abdominal
- Edema em parede do ceco e redução da luz (obstrução)
- Densificação próxima ao ceco
- Lifadenomegalia
TTO:
- Suporte + Jejum + HVM + ATB amplo espectro +/- Granulokine
- CX se: perfuração, deterioração clínica
IMPORTANTE
Perfuração esofágica por Neoplasia: TTO
TTO:
- Jejum + Suporte + ATB + Protocolo sepse + CX
CX:
- Esofagectomia (Toracocotomia) + Lavagem + Desbridamento + Esofagostomia + Gastrostomia (não realizar anastomose no primeiro momento)
IMPORTANTE
Obstrução intestinal de cólon: TC
Distensão colônica
Sofrimento (indica Laparotomia):
- Pneumatose
- Ar no sistema porta
- Pneumoperitônio
IMPORTANTE
Obstrução intestinal de delgado: TC
Obstrução de delgado:
- Dilatação central
- Válvulas coniventes
- Empilhamento de moedas
- Níveis hidroaéreos
- Stop de contraste
Sofrimento (indica Laparotomia):
- Pneumatose
- Ar no sistema porta
- Pneumoperitônio
IMPORTANTE
AAO: Hematoma de intestino
Conceitos:
- Maioria delgado
- Idosos
- Uso de anticoagulantes
- INR alargado
TC:
- Espessamento do delgado
- Espessamento do mesentério
- Espessamento da gordura mesenterial
TTO:
- Suspender anticoagulante
- Jejum + HVM + DHE
- SNG
- Reversão da anticoagulação: PFC, Vitamina K, Complexo protrombínico
IMPORTANTE
Caso clínico: ingestão de corpo estranho
Localização:
- Hipofaringe
TC:
- Corpo estrnaho em Hipofaringe
TTO:
- Jejum VO + SNE (alimentação) + ATB EV + EDA
IMPORTANTE
Pileflebite
Conceitos:
- Trombose séptica da veia porta
- Processo trombótico infeccioso relacionado com infecção intracavitária importante
Quais as principais afecções relacionadas?
- Pós-operatório recente de apendicite aguda complicada
- Enterocolites
- Diverticulite aguda
Qual o tratamento para pileflebite?
- Antibioticoterapia de amplo espectro até resultados de culturas (Hemocultura > 50% de positividade)
- Suporte clínico
Não há evidencia de benefício com anticoagulação nem corticoterapia (exceto na aplicação de choque refratário)
IMPORTANTE
Gossipiboma (Corpo estranho)
•Fatores de Risco
- Cirurgia de emergência
- Mudança do plano cirúrgico no intraoperatório
- Cirurgia com complicação intraoperatória (sangramento importante, lesões inadvertidas)
- Paciente obeso
- Falhas nos mecanismos de padronização (time-out, contagem de materiais)
- Cansaço da equipe cirúrgica / cirurgia durante a madrugada
•Exame de Imagem (radiografia, tomografia computadorizada)
- “Miolo de pão”
- Coleção / abscesso
- Fita radiopaca
