GASTRO - 2 Flashcards
PATOGÊNESE AINES
Inibem síntese de prostaglandinas na mucosa gástrica
% úlceras duodenais e gástricas relacionadas aos aines
Duodenais: 5-10%
Gástricas: 20-30%
Quantos % pacientes desenvolvem defeito na mucosa gástrica após 14 dias uso aines e após 4 semanas?
2 semanas: 5%
4 semanas: 10%
Diferença da dor e sintomas da úlcera gástrica e duodenal
Úlcera duodenal: 2-3 hrs após alimentação e a noite. Melhora com a refeição. 2/3 UD tem dor noturna. 20-50 anos.
Úlcera gástrica: sintomas desencadeados pelos alimentos. Náusea e emagrecimento são mais comuns. > 40 anos (pp 55-65 anos)
Patogênese das dores (diferença) na Ud e Ug
Alimento > aumenta secreção ácida pelo estômago por 3 a 5 hrs
Alimento permanece estômago e duodeno por 2 a 3 hrs
Alimento no estômago = aumento secreção ácida gástrica = piora dor UG
Alimento deixa de tamponar suco gástrico = piora dor duodenal
Quando realizar EDA em paciente com sintomas dispépticos?
> 45 anos (> 55 anos segundo ACG)
E
Pacientes com sinais de alarme (anemia, perda ponderal, sangramentos, vômitos recorrentes, disfagia, odinofagia, massa abdominal, linfadenopatia, HF de ca gástrico, gastrectomia parcial prévia
Como investigar H. Pylori? E controle de cura?
Se indicação de EDA: teste rápido urease ou visualização histopatologica HP (padrão ouro)
Se não indicação EDA: sorologia (Elisa) ou teste ureia respiratória (ureia marcada) ou antígeno fecal
Controle de cura: se nova EDA - mesmos testes diagnósticos na EDA; se não fazer nova EDA - teste ureia respiratória (fazer pelo menos 4 a 6 semanas após diagnóstico para evitar falsos negativos)
Quando o tratamento do H. Pylori exige controle de cura? Quando ser feito
Sempre
Pelo menos 4-6 sem após diagnóstico. Se teste ureia respiratória, deve ser feita apenas após término do uso de IBP
Quando o tratamento da úlcera gástrica exige controle de cura? Quando ser feito?
Sempre. Com controle endoscópico
8 - 12 semanas após primeira EDA, devido possibilidade de se tratar de uma neoplasia
*** úlcera duodenal não exige controle endoscópio
Tratamento da úlcera peptica?
- Não farmac: evitar aines, álcool, tabaco…
- Farmac: IBP/BH2 ou sucralfato 4-8 semanas
- Erradicar HP (se presente)
Principais indicações para erradicar H. Pylori?
- Dispepsia
- Linfoma MALT
- Úlcera peptica (mesmo cicatrizada)
Outros:
- lesões pré neop (gastrite atrófica e metaplasia intestinal)
- História Ca gástrico familiar 1 grau
- adenocarcinoma gástrico
- Gastrite histológica intensa
- uso crônico de aine/aas
- HP tu gástrico com tto endoscópio ou gastrec parcial
- Anemia ferropriva inexplicada
- Deficiência b12
- Portadores PTI
Como funciona o sucralfato na proteção da úlcera peptica?
Como barreira mecânica (não altera pH): forma uma película na base da úlcera que impede a ação deletéria do suco ácido, da pepsia e sais biliares
Como tratas H Pylori
14 dias com terapia tripla
- Padrão ouro: IBP (dose plena 12/12h), Claritromicina (500mg 12/12h), Amoxicilina (1g 12/12h)
- alternativa: quádrupla com Bismuto (ibp, bismuto, tetraciclina e metronidazol) ou quádrupla sem bismuto (ibp, claritro, amoxicilina e metronidazol)
Qual a conduta se falha terapêutica no tratamento do H Pylori?
Ideal: tentativa de nova erradicação com terapia tripla (IBP, levo 500mg 1x/dia e amoxicilina) por 14 dias
- alternativa: terapia quádrupla com bismuto
*** se alergia a amoxicilina: levo 500/d ou doxiciclina 100mg 12/12h
Fatores associados a úlceras refratárias (não cicatrização) ou recidivastes?
- uso de aine/aas
- não adesão ao tto com IBP
- não erradicação H Pylori
- úlcera não péptica (ex: adenocarcinoma)
- hipersecrecao ácida (ex: gastrinoma)
Definição de intratabilidade clínica verdadeira da DUP?
Falha de cicatrização da UP após 8-12 semanas de tto (necessário erradicação do HP e descontinuação AINEs)
Indicações tratamento cirúrgico na DUP?
- Obstrução
- Hemorragia
- Perfuração
- Intratabilidade clínica verdadeira (excluir gastrinoma primeiro)
- Úlceras recidivantes
Procedimentos cirúrgicos eletivos na úlcera duodenal?
*** UD associada a hipercloridria - tto se baseia na inibição secreção ácida
- VAGOTOMIA
- ANTRECTOMIA
Tipos de vagotomia? Diferenças?
- Troncular
- Seletiva
- Superseletiva
** troncular e seletiva retiram inervação vagal (motora) do antro e piloto»_space;> necessário procedimento de drenagem gástrica (piloroplastia ou antrectomia)
** Se antrectomia: reconstrução a Billroth I (gastroduodenostomia) ou II (gastrojejunostomia)
Qual o nervo seccionado na vagotomia?
Nervos de Latarjet
Complicações pós op da vagotomia troncular?
Gastrite alcalina
Dumping
Síndrome da alça aferente (Billroth ll)
Qual a cirurgia com maior e menor taxa de recidiva? Qual o feixe associado às recidivas?
- Vagotomia troncular com antrectomia (< 1%), vagotomia superseletiva (> 10%)
- Feixe criminoso de Grassi
Classificação de Johnson para UG?
Tipo I: pequena curvatura (50-60%) - HIPOCLORIDRIA
Tipo ll: duodeno + corpo gástrico
Tipo lll: pré pilorica
Tipo lV: junção gastroesofágica - HIPOCLORIDRIA
Tipo V: associada a fármacos
Tratamento cirúrgico para UG com hipercloridria?
= duodenal
Vagotomia troncular + antrectomia (deve-se retirar a úlcera)
Tratamento cirúrgico UG hipocloridria?
*** não precisa de vagotomia pois não necessita redução da secreção ácida
- tipo l: apenas retirada da úlcera (antrectomia)
- tipo IV: gastrectomia subtotal + Y de roux OU antrectomia com extensão vertical + Billroth l ou ll
Complicações precoces e tardias do tratamento cirúrgico das UP?
- Precoces: sangramento, fístulas, deiscência, gastroparesia
- Tardias: sd alça aferente, gastrite alcalina, sd dumping, diarreia pós vagotomia
O que é a síndrome da alça aderente? Em quem ocorro?
- Antrectomia + Billroth ll
- Alça duodenal (principalmente se for longa) pode ter obstrução/semiobstrução (dobradura, torção, aderência, hérnia…)
- Obst leva acúmulo secreção biliopancreatica na alça duodenal
Como se apresenta a Sd alça aferente? Tratamento?
- Distensão + dor abdominal (após alimentação)
- Se obstrução for vencida pelo aumento da pressão intraluminal: vômitos biliosos em jato + melhora da dor
- Se obstrução não for vencida: pode ocorrer ruptura da alça e piora da dor abdominal + aumento importante amilase
- Tratamento: reoperação + gastrojejunostomia a Y Roux
O que é a Gastropatia por refluxo biliar (gastrite alcalina)?
- Pós piloroplastia ou antrectomia -> favorece refluxo da secreção alcalina do duodeno (bile e suco pancreático) para estômago
Clínica da gastrite alcalina? Tratamento?
- Dor abd continua, em queimação, vômitos biliosos. Vômitos não aliviam a dor.
- Diag: clínico e cintilografia confirma refluxo
- Tratamento: Y de roux (50 a 60cm do jejuno ao estômago)
O que é a diarreia pós vagotomia? Tratamento?
- Vagotomia troncular > desnervação vagal do sistema biliar > aumento secreção biliar no duodeno > diarreia secretória
- Episódios ocorrem 1 a 2 horas após refeições
- Tto: antidiarreicos + colestiramina (sequestrador de sais biliares)
O que é a síndrome de dumping?
- Sem piloro > esvaziamento rápido estômago. Conteúdo gástrico hiperosmolar atinge duodeno de forma súbita > leva ao desvio de líquido do plasma sanguíneo para lúmen intestinal, causando CONTRAÇÃO DE VOLUME PLASMÁTICO E DISTENSÃO INTESTINAL AGUDA.
- Tbm: liberação de hormônios intestinais vasoativos
Tipos de síndrome de dumping?
- Dumping imediato ou precoce: 15-30 min pós refeição. Manifestações gastrointestinais (dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia explosiva) e vasomotoras (taquicardia, palpitações, sudorese, tremores)
- Dumping tardio: 1-3 hrs pós refeição. Devido hipoglicemia. Sintomas vasomotores
Tratamento da síndrome de dumping?
- Dietético: reduzir consumo de carboidratos, fracionar refeições, evitar líquidos nas refeições, comer lentamente, se deitar por 30 min pós refeição.
- Acarbose (inib absorção intestinal de glicose): em caso de dumping tardio
- Casos refratários: octreotide subcutâneo (tanto precoce quanto tardio)
- Graves: interposição cirúrgica de alça jejunal
Deficiências nutricionais que podem surgir pós gastrectomia?
- Anemia megaloblastica: hipocloridria reduz ligação da B12 ao FI e ligante R, aumenta a proliferação da flora bactéria intestinal
- Anemia ferropriva: Duodeno principal sítio absorção ferro alimentar. Billroth ll
- Deficiência cálcio e vitamina D: complicação tardia
Quando dar preferência ao modo VCV?
- Quando se deseja manter volume/minuto estável (neuropatas)
- Para cálculo de complacência e resistência (necessário medir pressão de pico e de platô)
Valores de austes na pressão no modo PCV?
- Pressão inspiratória: iniciar 12 a 20. Aumentar de acordo com o volume corrente desejado
- Pressão de pico: manter < 40
- Pressão de platô: manter < 30 a 35
Ajustes na PSV e valores desejados para extubação?
- Iniciar com pressão de suporte (pressão acima da peep) 16 a 20
- Reduzir até 7-8
- Para usar PSV tempo de apneia deve ser < 20 segundos
Ajustes para reduzir pco2?
- Reduzir FR
- Aumentar tempo insp + aumento pressão inspiratória = aumento do volume minuto
*** PARA REDUZIR PCO2 DEVE-SE AUMENTAR VOLUME MINUTO
Quais são os dois tipos de monitorização da ventilação mecânica?
1) Monitorização das trocas gasosas: oxímetro, gasometria arterial e capnografia
2) Monitorização da mecânica ventilatória: análise gráfica das curvas de pressão, volume e fluxo
Como é a curva normal de Capnografia? Quais suas fases e quando suspeitar de problema no ramo expiratório do ventilador?
- Curva quadrada
- 1) Linha de base no nível zero (ventilação com espaço morto); 2) fase expiratória ascendente (co2 começa a sair parênquima pulmonar); 3) fase platô (equilibro alveolar de co2); fase inspiratória descendente (ar pobre em co2 extraído do sistema)
- Sem fase de platô estável indica problema (ex obst) no ramo exp. Fase exp ascendente prolongada.
Como é o fluxo no VCV e PCV? Quais os tipos de curva de fluxo?
- VCV: limitado
- PCV: livre
- tipos: quadrado, descendente quadrada, ascendente e sinusóide
Mecânica ventilatoria no VCV?
- Disparo: sensibilidade
- Limitado: fluxo
- Ciclagem: volume
- livre: pressão (depende da complacência)
Mecânica ventilatoria no PCV?
- Disparo: sensibilidade
- Limitado: pressão
- Ciclagem: tempo
- livre: volume e fluxo (despende da complacência)
Qual a decomposição da curva de pressão? Como avaliar?
- Pressão resistiva: resistência do ar passando na VA
- Pressão elástica: distensão pulmonar e da parede torácica
*** realizando pausa de 2 seg na inspiração
O que é o driving pressure?
- pressão de distensão alveolar
- pressão de platô - peep
Como calcular a resistência da via aérea? O que interfere na resistência?
- RVa = (Ppico - Pplato)/fluxo
- Broncoespasmo, diâmetro do tubo, secreções
** normal: 4-8
** importante: fluxo em litros/segundo
Quais são os tipos de complacência? Como calcular? E elastancia?
- Estática: Vcorrente/(Pplato - peep)
- Dinâmica: Vcorrente/(Ppico - peep)
- Elastancia: inverso da complacência - (Pplato - peep)/ Vcorrente
*** complacência = avalia elasticidade: aumenta com enfisema, diminui com eap e sdra
O que é auto peep e como tratar? Em qual curva se avalia a auto peep?
- Aprisionamento de ar na exp
- Tto: correção da doença de base (broncoespasmo), aumentar peep, reduzindo FR, reduzindo tempo insp
Quem são os candidatos a extubação?
- Condição clínica adequada: estabilidade hemodinâmica, bom nível de consciência, melhora da causa do distúrbio respiratório
- Capacidade de oxigenação: PaO2 > 60 (Spo2 > 90%) com Fio2 < 40% e peep < 5-8
- Capacidade de ventilação: capacidade de iniciar esforços respiratórios
- Índice de Tobin < 100 (Fr/vc)
Preditores de sucesso no desmame da ventilação?
- Vol/min < 10-15
- Pressão insp Max < 15-30
- FR < 30-38
- VC < 325 a 408 (4-6ml/kg)
Como é feito o teste de respiração espontânea?
- por 30min a 2h, suplementação de O2 até 40%
*com ventilador: PSV (reduzir gradualmente presão de suporte até 5-8)
*sem ventilador: tubo T
*** cabeceira 30-45 graus, aspirar via aérea e realizando teste de permeabilidade (desinsuflar cuff - avaliar presença edema/granuloma ou obst)
Quando interromper teste de respiração espontânea?
- FR > 35
- Spo2 < 80%
- FC > 140
- PAS > 180 ou < 90
- Alteração nível de consciência
*** realizar nova tentativa em 24 hrs
O que é a síndrome do antro retido?
- Mucosa antral no duodeno
- antectomia + Bll > secreção alcalina na mucosa > aumento de gastrina e hipercloridria > recidiva úlcera
- Cintilografia com tecnecio
- ibp, Bll > bl, excisão da mucosa
Complicação aguda mais comum da dup?
- sangramento
- pp parede posterior do bulbo duodenal (a hepática comum > a gastroduodenal)
- hematemese e melena nos graves, melena nos leves, hematoquezia em sangramentos de grande volume
Tratamento do sangramento da dup?
- Suporte: cristalóides. Sangue se > 1.5 litros
- CNG para lavagem abundante, a fim de avaliar a continuação ou recidiva do sangramento
- EDA
- IBP IV
Classificação de forrest
- risco de ressangramento
- Forrest
I - hemorragia ativa:
la - sangramento arterial em jato
Ib - sangramento lento (babando),
Il - hemorragia recente:
lla - vaso visível não sangrante (50%)
Ilb - coágulo aderido (30%)
Ilc - hematina na base da úlcera (10%)
Ill - úlcera com base clara, sem sangramento
Como utilizar ibp no sangramento por dup?
- Bolus de pantoprazol 80mg > após: 8mg/hr
- Se não houver ressangramento dentro de 24hrs, substituir para droga oral (pantoprazol 40mg/dia ou omeprazol 20mg/dia)
Como é o tratamento endoscópico e cirúrgico da dup hemorrágica?
- endoscópico: injeção de adrenalina + termocoagulação/hemoclips
- cirúrgico: em caso de instabilidade, recidiva + choque, sangramento continuo + 3ch/dia
- Tto cirúrgico u. duodenal: pilorotomia > ulcerorrafia > piloroplastia + vagotomia troncular
- Tto cirúrgico u. gástrica: = eletivo
Local mais comum de perfuração de úlcera peptica? Tipos de perfuração?
- parede ANTERIOR do bulbo duodenal
- perfuração complicação mais comum das UG
- Perfuração livre (peritonite + pneumoperitônio) e perfuração tamponada (pode levar a formação de fístulas)
*** úlcera penetrante ou tenebrante: tamponada por tecido pancreático
Clínica da UP perfurada? O que é sinal de Jobert? Diagnóstico?
- Dor com duração de horas + piora aguda + irritação peritoneal, hipotensão, taquipneia, taquicardia
- Jobert: timpanismo em hipoc direito
- Diag: Rx abd agudo ou TC de abdome
Tratamento úlcera perfurada?
- Duodenal: todos > rafia + patch omento + irrigação cavidade. Estáveis: + tratamento definitivo > vagotomia + antrectomia ou piloroplastia
- Gástrica: instáveis: rafia + patch + irrigação. Estáveis: + tto definitivo. Antrectomia + vagotomia (ll e lll) + biópsia
- tipo ll e lll: + tto h pylori.
- clínico: estáveis com > 24 hrs evolução e tamponados: atb + ibp + sng + hidratação + biópsia (UG)
Características e tratamento da obstrução na dup?
- pp úlceras ll e lll
- agudo ou arrastado (pode alcaloide e dhe). Saciedade precoce, plenitude epigastrica, náuseas e vômitos.
- Diag: EDA ou exames contrastados
- tratamento: obst aguda > clínico (hidratação, correção dhe, ibp, sng e suporte nutricional) + tto endoscópico oportuno
Crônica: cirúrgico com dilatação por balão
*** tratar h pylori se presente
Características da síndrome zollinger Ellison?
- Tumor endócrino (de células pancreáticas não beta) produtor de gastrina > DUP grave
- 90% no trígono dos gastrinomas (trígono de pássaro): pp primeira porção duodeno (2/3)
- 60% malignos
- até 50% com metástases ou lesões múltiplas quando identificados
Quando suspeitar síndrome de zollinger ellison?
- úlceras em localizações incomuns: a partir segunda porção duodeno
- úlcera + diarreia
- úlceras múltiplas
- úlcera em coto de anastomose
- úlcera refratárias tto clínico ou recidivante apesar tto cirurgico
- úlceras não relacionadas aine ou h pylori
- úlceras com complicações frequentes
Limites do trígono dos gastrinomas?
- junção do ducto cístico com ducto hepato comum
- junção da segunda e terceira parte do duodeno
- junção da cabeça com colo do pâncreas
Componentes NEM - 1
- paratireoides (80-90%): pp hiperparatireoidismo
- pâncreas (40-80%): tu endoc pâncreas (pp gastrinoma)
- hipófise (30-60%): adenoma (pp prolactinoma)
*** todos pacientes com gastrinoma: dosar pth, cálcio, prolactina
Como é o diagnóstico da síndrome de zollinger ellison? 4 etapas
1) triagem - medida gastrina sérica (> 150). Sensível mas não específica
2) avaliação secreção ácido com CNG
- ph basal > 3: praticamente exclui sze
- ph basal < 3: seguir investigação
*** se gastrina > 1000 + ph < 2: diagn certo
3) teste confirmatório: teste estimulação com secretina, infusão cálcio ou com refeição convencional
4) após confirmar Diag: encontrar gastrinoma (usg endosc, cintilo, Tc) -> laparo se não achar
Como é o tratamento da SZE?
3 objetivos:
- atenuar queixas dispépticas: IBP dose alta (omeprazol 60mg/d)
- ressecção cirúrgica da neoplasia
- controlar crescimento tumoral em caso de metástase: QT, INF alfa, embolização art hepática
Fatores de risco para doença inflamatória intestinal?
*** genéticos + ambientais + desregulação imune
- História familiar: + importante. 15% parentes 1G
- Tabagismo: 40% menor risco RCU, 2x maior incidência DC (^recorrencia e insucesso terapêutico)
- ACO: or 1.4 para DC (Harrison)
- AINE: induz recaída
- amamentação: protetor
- Dieta: baixo consumo frutas e alto carbo ^risco
- apendicectomia: reduz risco RCU e ^ou n muda para dc
Patologia da RCU?
- inicia reto e propaga proximal (40-50% apenas reto e sigmoide, 30-40% além sigmoide mas poupando outras partes, 20% pancolite).
- mucosa e submucosa, não pegando muscular
- MACRO: eritema (graves: úlcera, sangramento ou edema) > remissão forma pseudopolipos durante processo de regeneração tecidual
- criptite (pode formar abscesso) > doença crônica (distorção criptas, plasmáticos e agregados linfoides) > evolução > atrofia
Patologia doença de crohn?
- reto geralmente preservado
- Doença saltatoria (mucosa doente/normal) - pedra em calçamento
- 30-40% limitada intestino delgado, 40-55% delgado + grosso, 15-25% apenas colite
- transmural: mucosa até adventícia
- MACRO: úlceras (placas de Peyer int delg, agregados linfoides no int grosso) > avançar > estreladas e seroinginosas
- MICRO: úlceras aftoides e infiltrados frouxos de macrofagos que forma GRANULOMAS NÃO CASEOSOS (Patogn)
