Flashcards baserade på föreläsningar (påbörjad)
Hur handlägger man initialt en svårt sjuk infektionspatient?
ABCD
Vilken vitalparameter är tidigast att varna om att patienten börjar bli sämre?
Andningsfrekvens
Vilka snabbtest kan man på t.ex. ta till på infektion?
Strep-A Influensatest Urinsticka Urinantigen (pneumokocker-ag, legionella-ag) Malaria
När man säger rundodling, vilka lokaler menas?
Blod
Urin
Sputum (NPH om man inte får upp slem)
Sår
Svalg, likvor, punktat ska det finnas indikation för.
Varför tar man vanligtvis 2 omgångar á 2 blododlingsflaskor?
- Risk för kontamination om provtagning på samma ställe
- Bakteremin varierar med tiden
Vilka 4 inflammationsprover finns?
CRP
LPK
SR (tar veckor till månader att utveckla, för att ta reda på vilken plasmaproteinprofil SR har så kan man ta elfores)
Procalcitonin
Vilka läkemedel ska man seponera i akutskedet på en allvarligt sjuk patient t.ex. sepsis?
BT-sänkande (RAAS-blockad! pga tar bort njurens funktion att reagera på hypoperfusionen)
Metformin
Waran (kan ej följa PK under sepsis, koagulationen rubbad)
Digoxin (pga. så dosberoende)
Enterokocker är lätt-/svårbehandlade bakterier?
Svårbehandlade!
Är man allergisk mot 1 penicillin så ska man undvika alla penicilliner, sant/ falskt?
Sant!
Men behöver inte undvika alla betalaktamantibiotika pga korsallergin mellan penicilliner och cefalosporiner/ karbapanemer är <1%. Man har överskattat risken i många år! Risken för allergisk reaktion måste vägas mot nyttan!
Hur kan man enkelt förklara skillnaden mellan farmakodynamik och farmakokinetik?
Farmakodynamik = vad läkemedlet gör i patienten
Farmakokinetik = vad patienten gör med läkemedlet (absorption, distribution, halveringstid, elimination)
Vad i antibiotika är aktivt?
Proteinbundna delen, icke proteinbundna delen eller allt?
Fria fraktionen
När man provtar patienten för koncentration av läkemedel t.ex. antibiotika så får man svar på totala koncentrationen i plasma. Vad kan vara risken med det?
Man kan luras och tro att läkemedlet är mer/mindre effektivt än det faktiskt är.
Pga. hypo/hyperalbuminemi antar jag?
Hur skulle man kunna förklara vad AUC (area under the curve) motsvarar på en kinetikkurva för läkemedel?
Den totala mängd läkemedel som man exponerats för
När peakar koncentrationen för ett läkemedel man ger IV (som injektion) respektive PO?
IV = peakar just när man gett allt av läkemedlet pga. hamnar direkt i blodet
PO = peakar efter ca. 1,5h.
Hur benämner man högsta koncentrationen man uppmäter av ett läkemedel?
Cmax
Vad är det som initialt gör att läkemedelskoncentrationen minskar i plasma och vad är det som därefter ger minskning?
Först: distribution (läkemedlet lämnar blodet och går ut i vävnaden)
Sedan: elimination (dvs. nedbrytning av läkemedlet)
Andel (%) av antibiotikadosen som tar sig ut i blodet beror på?
Absorption, biologisk tillgänglighet
Hur stor ska absorptionen vara av ett läkemedel för att benämnas som GOD respektive MÅTTLIG respektive DÅLIG absorption? Ge exempel på antibiotika!
God >80% (trim/sulfa, amoxicillin, doxycyklin osv)
Måttlig 40-70% (penicillin V)
Dålig <40% (erytromycin, azithromycin)
Distributionsvolym (Vd), vad är det?
En slags hypotetisk volym. Varierar från ca 5L till 10 000L.
T.ex.
Om man ger 1 g av ett LM iv, tar flera täta blodprov och ser att steady state konc. av LM = 0,1 g/L
–> då är Vd = 10 L (dvs. det krävs 10 L för att återfinna hela LM-dosen)
Fettlösliga LM försvinner ur blodet och ut till fettet fort, då kan man få en Vd på 10 000 L. Vattenlösliga antibiotika eller antibiotika med hög proteinbindning har låg Vd.
Vattenlösliga antibiotika elimineras oftast hur?
Fettlösliga metaboliseras oftare i levern och utsöndras således hur?
Vattenlösliga: renalt (dålig njurfunktion –> förlängd halveringstid)
Fettlösliga: via gallan (ökad risk för interaktioner med andra LM som också metaboliseras i levern, t.ex. Waran)
Efter hur lång tid uppnås steady state?
4-5 halveringstider
därför ger man ofta en laddningsdos hos läkemedel med lång halveringstid - för att snabbare komma upp i steady state
MIC betyder och innebär?
Minsta inhibitoriska koncentration.
Den lägsta koncentration av ett antibiotikum som behövs för att hämma tillväxten av en bakterie.
Ofta anges målkoncentrationer för antibiotika i relation till MIC-värdet.
- MIC-test - gold standard
- provrörsbaserat, “buljong”, tillsätter bakterier och antibiotika i rör, inkuberar dem i 20h och sen tittar man om rören är grumliga.
Grumligt = många bakterier i rören
Inte grumligt = få/ inga bakterier…
Kollar då hur långt ned i konc. man kan komma - Diskdiffusion (det man gör på rutin, mer resistensbestämning, man kör den mot MIC)
- platta utan antibiotika
sätter på en papperslapp med Ab som ger en gradient och ser då minsta antibiotikakonc. som hämmar bakterietillväxt.
Helresistent - växer hela vägen in till papperslappen. - Agardilution
- gjuter in antibiotika i plattan, får ha flera och ser vid vilken konc. det slutar växa
Det skiljer sig mellan antibiotika vilka parametrar som är viktigast.
- Tidsberoende avdödning - vad kollar man då?
- Koncentrationsberoende avdödning - vad kollar man då?
Tidsberoende: Tid över MIC (T>MIC) >50% = bra <50% = dåligt Beror på olika processer i bakterien som man slår mot. Penicillin slår mot enzymet som gör crosslinks i bakteriecellvägen. Antibiotika kan behöva närvara större delen av dygnet för att vara närvarande när bakterien delar sig.
Koncentrationsberoende: AUC/MIC eller Cmax/MIC De som påverkar DNA-, RNA- och proteinsyntes går in i färdiga bakterier. Är inte T>MIC-beroende utan mer av AUC!
Varför mäter man dalkoncentration hos vissa antibiotika t.ex. Vancomycin?
Det brukar inte ha betydelse för effekten av antibiotikat, dock biverkningar såsom t.ex. njurpåverkan. Man vill alltså undvika att ha för höga dalvärden så att man inte hela tiden är i risk för toxicitet.
Ge exempel på antibiotika där man tar mer hänsyn till:
Tid>MIC
samt
AUC/MIC eller Cmax/MIC
och hur tänker man med administrering?
Tid>MIC –> fler dostillfällen:
Betalaktamantibiotika
Makrolider
Klindamycin
AUC/MIC eller Cmax/MIC –> högre doser:
Aminoglykosider
Kinoloner
Tetracykliner
Hur många procent av bakterierna dödar ett bakteriocid antibiotika inom 24h?
99,9%
Väldigt bra på allvarliga infektioner dvs.
Varför ger man inte bakteriostatiska läkemedel till en immunsupprimerad patient?
Bakteriostatiska antibiotika är liksom bakteriocida också bakteriedödande, men det tar längre tid och kräver ett immunförsvar som fungerar. Patienten har alltså inte tid eller de resurser som krävs.
Hur ser kinetikkurvan ut hos en överviktig patient som får läkemedel?
Minskat Cmax pga större volym, men pga större njurar –> snabbare eliminering.
På fettlösliga antibiotika räknar man med större dos beräknat på 40% av övervikten.
Hur ser kinetikkurvan för antibiotika ut hos en septisk patient?
Initialt är Cmax lågt pga att patienten får mycket vätska och läcker mycket ut i vävnad. Dessutom ett extra högt clearence första 12-24h (pga initialt ökad genomblödning i njurarna, anuri kommer först senare).
Sepsispatienten ligger alltså lägre i koncentration än andra. Man får ge större doser och oftare!
Om patienten inte har något immunförsvar så ser man helst att tid>MIC är hur många procent?
100%
Antibiotikaresistens beskrivs med detta system? Berätta mer!
—-> SIR
S = känslig
I = känslig för ökad exponering (intermediär innan januari 2019)
R = resistent
Vilka fyra slags betalaktamantibiotika talar man om?
Penicilliner
Cefalosporiner
Karbapanemer
Monobaktamer (lite ute)
Majoriteten av alla antibiotika som används är vad för slags?
Betalaktamantibiotika
Ranka Cefalosporiner, Karbapanermer och Penicilliner efter hur breda spektrum de har.
Penicilliner - smalast
Cefalosporiner
Karbapanemer (bredast, “intensivvårds-antibiotika”)
Betalaktamantibiotika - verkningsmekanism, dosering, biverkningar, resistens?
De har alla en likadan kärnmolekyl - betalaktamringen! Denna binder till Penicillin bindande proteiner (PBP) och hämmar således crosslinkingen i bakteriernas cellväggssyntes –> instabil cellväg –> lysering = baktericid effekt!
Tid>MIC viktigast - har därför flera dostillfällen.
Låg risk för biverkningar, dock förekommer allvarliga allergiska reaktioner.
Finns risk för resistens genom t.ex. förändring av målmolekylen (typ MRSA) eller produktion av enzymer (typ ESBL).
Betalaktamaser är en grupp enzymer som inaktiverar betalaktamantibiotika genom att spjälka betalaktamringen.
Vad är pencillinaser, ESBL och karbapanemaser?
- Betalaktamaser som endast bryter ned pencilliner = pencilinaser
- Betalaktamaser som bryter ned: penicillin + cefalosporiner = ESBL
- Betalaktamaser som bryter ned: penicillin + cefalosporiner + karbapanemer = karbapanemaser (ESBL-karba kallas det i Sverige)
Bensylpenicillin/PcG (Benzylpenicillin):
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Pneumokocker, Streptokocker, Meningokocker, Gonokocker, Borrelia, vissa anaeroba bakterier (Clostridium tetani, difteroider)
INDIKATIONER
- Samhällsförvärvad pneumoni (1a hand)
- Allvarliga streptokockinfektioner (1a hand)
- Streptokockendokardit (1a hand)
- Neuroborrelios (2a hand, normalt ges po behandling)
DOSERING
1-3g x 3-4
Ampicillin (Doktacillin):
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Som penicillin G + Enterococcus faecalis, Haemophilus influensae (ej β-
laktamasproducerande), Listeria
INDIKATIONER
- Listeria (empirisk behandling av bakteriell meningit, 1a hand)
- Enterokockendokardit (1a hand)
- Andra allvarliga enterokockinfektioner
DOSERING
2-3g x 3-4
Kloxacillin (Ekvacillin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Staph. aureus (ej MRSA, ca hälften av KNS), streptokocker
INDIKATIONER
- Hud- och mjukdelsinfektioner, osteiter (1a hand)
- Allvarliga stafylokockinfektioner (1a hand)
- Stafylokockendokarditer (1a hand)
DOSERING
2g x 3-4 (endokardit 3g x 4)
Piperacillin/tazobaktam (Tazocin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Brett spektrum inkl grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier
E. faecalis och Pseudomonas
Ofta aktivt mot ESBL-producerande E. coli och Klebsiella
INDIKATIONER (vill ej använda för mycket pga resistensutveckling)
- Svåra bukinfektioner (1a hand)
- Andra svåra infektioner t ex urosepsis, nosokomial pneumoni, sepsis (1a hand)
- Oklar feber hos neutropena patienter (1a hand)
DOSERING
4g x 3-4
Vad är Tazobaktam och hur fungerar det?
En slags enzymhämmare.
Tazobaktam förhindrar antibiotika att gå in och binda “PBP-liknande molekyler” (som då inte är PBP) i cellen genom att Tazobaktam själv binder dessa. Resultatet blir att man förhindrar lysering av antibiotikat som “PBP-liknande molekylen” annars skulle orsakat.
Tazobaktam har högre affinitet för look-aliken än riktiga PBP.
Räddaren mot resistens åren framöver. Kommer preparat nu mot EBSL och karbapanemaser.
Fenoximetylpenicillin/PcV (Kåvepenin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Pneumokocker, streptokocker, meningokocker, gonokocker, Borrelia, Pasteurella
INDIKATIONER
- Tonsillit, otit, sinuit, samhällsförvärvad pneumoni (1a hand) (inte så bra haemophilus-effekt, så svårt att motivera varför det har denna indikation… men tänker att dessa är lite självläkande. vill ändå behandla pga. man vet inte agens initialt, farligt med t.ex. pneumokocker)
- Erysipelas (1a hand)
- Erytema migrans (1a hand)
- Profylax vid kattbett (1a hand)
DOSERING
(0,8-)1g x 3 (dubbel dos vid sinuit/otit)
Amoxicillin (Amimox)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Som PcV + E. faecalis, H. influenzae (inte betalaktamasproducerande), Listeria
INDIKATIONER
* Terapisvikt på pc/stark misstanke om H. influenzae vid otit, sinuit och pneumoni (1a
hand)
* Uppföljning vid svår pneumoni (1a hand)
* Profylax vid kattbett (1a hand)
* UVI med E. faecalis (1a hand)
* Endokarditprofylax vid tandingrepp (enstaka patienter)
DOSERING
500-750mg x 3
Amoxicillin/klavulansyra (Spektramox)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Som amoxicillin + betalaktamasproducerande bakterier: H. influensae, Moraxella
catarrhalis och Staph aureus
INDIKATIONER
• Terapisvikt på pc vid otit, sinuit eller pneumoni vid misstänkt eller påvisad
betalaktamasproducerande H. influenzae (1a hand)
• Hud- och mjukdelsinfektioner t ex efter hund- och kattbett eller sårinfektion med
fynd av E. faecalis (1a hand)
• UVI med ESBL-producerande bakterier när det saknas andra alternativ
DOSERING
500-750mg x 3
Vad är Klavulansyra?
En enzymhämmare - hämmar enzymer som t.ex. Haemophilus influenzae (10-15% av dess stammar) kan producera och som fungerar som ett slags pencillinas.
Flukloxacillin (Heracillin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker
Staph aureus
INDIKATIONER
• Hud- och mjukdelsinfektioner (1a hand)
• Osteiter (1a hand) - drabbar ffa. diabetiker, en osteitpatient ger man 1,5gx3 så att antibiotikat når in i skelettet.
DOSERING
750mg-1,5g x 3, normalt 1g x 3
När ska man misstänka resistens hos en patient, ge exempel!
- Tidigare resistens
- Sjukvårdskontakt utomlands
Pivmecillinam (Selexid)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
E. coli, Klebsiella, Proteus
Dålig grampositiv effekt
Tillräcklig klinisk effekt mot Staph saprofyticus pga höga urinkoncentrationer
> 90% av ESBL-producerande E. coli är känsliga
INDIKATIONER
• Nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor (1a hand)
• Nedre UVI hos män (1a hand, klinisk evidens saknas)
DOSERING
200-400mg x 3
Cefotaxim (Claforan)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Stafylokocker, streptokocker, pneumokocker, E. coli, Klebsiella, Proteus, H. influenzae,
Meningokocker, Salmonella, Shigella
Ej effekt mot Enterokocker, Pseudomonas och anaeroba bakterier
(sår-, luftvägs- och bukinfektioner… dock måste man även köra metronidazol för att täcka in anaerober om man kör mot bukinfektioner)
INDIKATIONER
• Sepsis med oklart fokus, pyelonefrit (1a hand)
• Pneumoni där andra agens än pneumokocker misstänks
• Hud- och mjukdelsinfektioner där andra agens än strep och Staph aureus misstänks
• Bukinfektioner (i kombination med metronidazol, 2a hand)
DOSERING
1-3g x 3-4, normaldos 1g x 3
(höga dosen ges t.ex. vid bakteriell meningit, då i kombination med Ampicillin)
Cefuroxim (Zinacef)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Som cefotaxim, men något högre MIC-värden mot Gram- och något lägre för
Staph. aureus
Sämre penetration till CNS är cefotaxim
INDIKATIONER
• Som cefotaxim utom meningit
• Används framförallt som profylax (nedre bukoperationer framför allt)
DOSERING
1,5g x 3
Varför kombinationsbehandling? Ange 5 orsaker!
Bredare spektrum
Minska toxinfrisättning
Synergistisk effekt
Motverka betalaktamaser
Förhindra resistensutveckling under behandling
Ceftazidim (Fortum)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Sämre grampositiv effekt jämfört med cetotaxim och cefuroxim
Otillräcklig effekt på Staph aureus
Ofta effekt mot Pseudomonas aeruginosa
INDIKATIONER
• Oklar feber hos stabila neutropena patienter (1a hand) - (cytostatikabehandling –> ofta slemhinneskador, sällan staph aureus som tar sig in)
• Riktad behandling vid allvarliga infektioner med Pseudomonas (1a hand)
DOSERING
1-2g x 3-4
(2g x3 är normaldos)
Ceftriaxon (Rocephalin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Som cefuroxim men något sämre effekt mot Staph aureus
INDIKATIONER
• Poliklinisk behandling av stabila patienter t ex sårinfektioner, endokardit,
pneumoni, gastroenterit (antibiotika ges sällan)
• Neuroborrelios (barn < 8 år)
(tyvärr ges det på hudinfektioner där man skulle kunna ge kloxacillin, dumt för resistensen (men gör det för 1 administrering/dag))
DOSERING
1-2g x 1 (T 1/2 8 timmar)
Ceftibuten (Cedax)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker, H. influenzae, Moraxella, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Pasteurella
Otillräcklig effekt mot S. aureus, pneumokocker, enterokocker
INDIKATIONER
• Hög UVI hos barn och kvinnor (1a hand, licenspreparat Isocef)
• Hög UVI hos män (2a hand, licenspreparat Isocef)
DOSERING
Normaldos 400mg x 1
400mg x 2 första 1-3 dagarna vid initial behandling av febril UVI
Imipenem/cilastatin (Tienam)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Effekt mot både Gram+ och Gram- bakterier, anaerober, Pseudomonas och E.
faecalis
Mycket β-laktamasstabilt inkl ESBL, AmpC
Ej Stenotrophomonas, MRSA, MRSE (s. epidermis), E. faecium, intracellulära bakterier ex
Legionella, Mycoplasma
INDIKATIONER
• Mycket allvarliga infektioner t ex bukinfektioner, nekrotiserande fasciit,
nosokomial pneumoni, septisk chock med oklart fokus
DOSERING
(0,5)-1g x 3
Meropenem (Meronem)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Ungefär som imipenem
Bättre MIC-värden mot Pseudomonas och Proteus
Sämre effekt på E. faecalis
INDIKATIONER
• Som imipenem med vissa skillnader
+ bakteriell meningit (lägre risk för kramper)
+ oklar feber hos neutropena patienter (bättre mot Pseudomonas)
- Bukinfektioner (särskilt övre, sämre enterokockaktivitet)
DOSERING Normaldos (0,5-)1 g x 3, 2g x 3 vid meningit
Ertapenem (Invanz)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Liknar imipenem/meropenem, sämre anaerob effekt
Ej Pseudomonas eller E. faecalis
INDIKATIONER
• Samhällsförvärvad pneumoni, samhällsförvärvade bukinfektioner, akuta
gynekologiska infektioner (2a hand, aldrig inneliggande patienter)
• Poliklinisk behandling av multiresistenta Gramnegativa bakterier t ex UVI
med ESBL-producerande E. coli, komplicerade sårinfektioner
DOSERING
1g x 1 (iv)
(Karbapanermernas version av Ceftriaxon, kan också ges 1 gång/dag)
Aztreonam (Azactam) är en monobaktamer.
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM Generellt bra Gram- effekt, ungefär som cefotaxim Sämre på Pseudomonas Ej Gram+ eller anaeroba bakterier Ej betalaktamasstabilt, t ex AmpC, ESBL
Stabilt mot ndm (ett enzym) som karbapanemer inte tar, ger detta i kombo med andra antibiotika mer och mer.
INDIKATION
• Hög UVI/urosepsis vid pc-allergi
DOSERING
(1-)2g x 3 (iv)
Ge exempel på en makrolid!
Lite specifik fråga då jag är ute efter just 1.
Erythromycin (Ery-Max, Abboticin)
Erythromycin (Ery-Max, Abboticin) och Azithromycin (Azitromax) tillhör olika grupper men har liknande verkan. Hur fungerar de?
Hämmar proteinsyntesen genom bindning till 50S ribosomen. Huvudsakligen bakteriostatisk effekt.
Erytromycin (Ery-Max, Abboticin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker, pneumokocker, Mycoplasma, C. pneumoniae (TWAR), C. psittaci, C.
trachomatis, Pertussis, Legionella, difteri, Moraxella, Campylobacter
Dålig effekt mot H. influenzae!
INDIKATIONER
• Atypiska pneumonier inkl. Legionella (1a hand)
• Pertussis (kikhosta) (1a hand)
• Gastroenterit (1a hand vid Campylobacter, men antibiotika ges sällan)
DOSERING
500mg x 2-3 (po), 1g x 3-4 (iv)
Ett antibiotika som har gastrointestinala biverkningar (haven’t they all?), men som pga detta brukar användas på paralytisk ileus.
Erytromycin (Ery-Max, Abboticin)
Azithromycin (Azitromax)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker, pneumokocker, Mycoplasma, C. pneumoniae (TWAR), C. psittaci, C.
trachomatis, Pertussis, Legionella, difteri, Moraxella, Campylobacter
Dålig effekt mot H. influenzae! Dvs. som erytromycin. Kanske lite vassare på Legionella.
INDIKATIONER
• Legionellapneumoni (1a hand)
• Luftvägsinfektioner vid pc-allergi (och inte H. influenzae)
• Urogenital klamydia och gonokocker (2a hand)
DOSERING
500mg x 1 vid allvarliga infektioner (iv initialt)
Engångsdos 1g vid urogenitala infektioner (typ Klamydia)
Övriga 500mg x 1 dag 1-3, därefter 250mg x 1
Klindamycin (Dalacin) används ffa på denna typ av patient?
Pc-allergiker
Klindamycin (Dalacin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
S. aureus, streptokocker, pneumokocker, anaerober och ofta S. epidermidis
Ej H. influenzae, C. difficile
INDIKATIONER
Sår- och mjukdelsinfektioner (2a hand) vid terapisvikt, djupare infektioner och pc-allergi
Kombinationsbehandling med PcG eller imipenem vid nekrotiserande fasciit
Pneumoni vid pc-allergi
DOSERING
300mg x 3 (po), 600mg x 3 (iv)
ger lägre dos PO än IV pga. mycket magbiverkningar!
Hur fungerar Klindamycin (Dalacin)?
Proteinsynteshämmare, binder till 50S-enheten. Bakteriostatisk!
Vid användning av Klindamycin (Dalacin) så finns det en stor risk för vad?
Clostridium difficile
Doxycyklin (Doxyferm) är en tetracyklin.
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker, pneumokocker, Staph. aureus, H. influensae, Moraxella, Chlamydia, Mycoplasma,
Pasteurella, F. tularensis, Brucella, Borrelia (om neuroborrelios/ artriter och mer långdragna förlopp)
INDIKATIONER Atypisk pneumoni (täcker ej pneumokocker, så används ej som empirisk behandling pga pneumokocker kan döda) Borreliaartrit och neuroborrelios Sinuit och kattbett vid pc-allergi Klamydia trachomatis
DOSERING
200mg första dosen, därefter 100mg x 1. Dubbel dos vid Borrelia och tularemi.
Hur fungerar Doxycyklin (Doxyferm)?
Proteinsynteshämmare!
Bakteriostatisk effekt.
Tigecyklin (Tygacil)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Stafylokocker (inkl MRSA, MRSE), streptokocker, enterokocker (inklusive E. faecium och
VRE), E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter
INDIKATIONER
Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner och bukinfektioner (enligt FASS)
Infektioner med multiresistenta bakterier där andra alternativ inte kan användas
DOSERING
100 mg x 1 första dagen, därefter 50 mg x 2
Dubbla dosen används ibland särskilt vid pneumoni och resistenta bakterier
Hur fungerar Tigecyklin (Tygacil)?
Kuriosa: Släkting till Doxycyklin, relativt ny. Togs fram för att behandla MRSA (modifierade den lite). Fick även väldigt bra gramnegativ effekt.
Proteinsynteshämmare, binder den ribosomala 30S-subenheten. Bakteriostatisk effekt.
Vancomycin (Vancocin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM Streptokocker, pneumokocker, stafylokocker inklusive MRSA, KNS, pc-resistenta pneumokocker, enterokocker. Clostridium difficile. Ej gramnegativa bakterier
Täcker in flesta grampositiver. Dock ett väldigt toxiskt preparat, helst bara till intensivvårdspatienter/ väldigt sjuka patienter. Främmande kroppsinfektioner (CVK, proteser osv)
INDIKATIONER
Infektioner orsakade av MRSA, MRSE och E. faecium t ex främmande kroppsinfektioner,
endokardit
Terapisvikt eller svåra fall av Cl. difficile-enterit
DOSERING
Laddningsdos 30 mg/kg, sedan 1 g x (2-)3 med S-koncentration före 3e dosen
Smalt terapeutiskt intervall (målvärde för dalkonc 15-20 mg/L)
Ibland ges kontinuerlig infusion
Oralt vancomycin används endast vid Cl difficile enterit, dosering 125(-500) mg x 4
Vancomycin (Vancocin) är en glykopeptid. Hur verkar den?
Hämmar cellväggssyntesen. Bactericid effekt (undantag enterokocker).
Vid användning av Vancomycin (Vancocin) kan man bl.a. få en biverkan som kallas pseudoallergi, vad innebär det?
Patienten blir alldeles röd “red man syndrome”. Slutar när man slutar infusionen, ingen riktig allergi! Man kan fixa det genom att vrida ned dropphastigheten… det är ngt i lösningen som pat reagerar på men inte själva Ab-molekylen, ev. lösningsmedel.
Daptomycin (Cubicin). Rätt nytt preparat, liknar Vancomycin. Håller på och testar sig fram lite just nu.
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker, stafylokocker (inklusive MRSA och KNS). Ingen gramnegativ effekt.
INDIKATIONER
Alternativ till vancomycin vid komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner med MRSA
Högersidig endokardit med stafylokocker
Används i praktiken vid andra indikationer också t ex protesinfektioner med KNS
DOSERING
4-10 mg/kg
Kan ge 1 gång/dag - fördelaktigt!
Linezolid (Zyvoxid)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker, pneumokocker, stafylokocker (inkl MRSA och KNS) och enterokocker
Ingen gramnegativ effekt
INDIKATIONER
Pneumoni, hud- och mjukdelsinfektioner
Används även vid andra infektioner med multiresistenta grampositiva bakterier
DOSERING
600mg x 2 (po eller iv)
Verkningsmekanismen för Linezolid (Zyvoxid)?
Och 2 viktiga biverkningar att vara vaksam gällande?
Inhiberar proteinsyntesen via bindning till 50s
Baktericid effekt mot streptokocker, bakteriostatisk effekt mot stafylokocker och enterokocker.
- Benmärgspåverkan - anemi, trombocytopeni osv. Risken ökar snabbt vid behandling >28d
- Serotonergt syndrom - obs ej SSRI-behandling samtidigt!
Rifampicin (Rifadin, Rimactan)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
Streptokocker, S. aureus, oftast S. epidermidis.
H. influenzae ofta känslig men inte övriga gramnegativa bakterier
INDIKATIONER
Svårare infektioner inklusive endokardit och protesinfektioner orsakade av Staph. aureus
Tuberkulos
I desperata fall med resistenta gramnegativer i kombination mer kolistin
Alltid i kombination med andra preparat!
DOSERING
450-900 mg/dygn fördelat på 1-2 doser
VIlket antibiotika ger rödfärgad urin + tårar pga. färg i antibiotikat?
Rifampicin (Rifadin, Rimactan)
Fusidinsyra (Fucidin)
Spektrum?
Indikationer?
Dosering?
SPEKTRUM
God effekt på S. aureus, oftast även S. epidermidis
Otillräcklig aktivitet mot streptokocker
INDIKATIONER
Stafylokockinfektioner i hud, mjukdelar, skelett, proteser när det saknas
andra lämpliga alternativ
DOSERING
500 mg x 3
Hur verkar Fusidinsyra (Fucidin)?
Hämmar proteinsyntesen.
Bakteriostatisk effekt.
Nitrofurantoin (Furadantin)
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
SPEKTRUM
E. coli, E. faecalis, Staph saprophyticus
Effekt på > 90% av ESBL-producerande E. coli
Otillräcklig effekt mot Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
INDIKATION
Nedre okomplicerad UVI (1a hand)
DOSERING
50 mg x 3
Vad innebär Furadantinlunga?
Furadantinlunga - en slags lungfibros man kan få efter behandling… Dock mer förekommande förr då man hade längre behandlingsperioder… Nu ser man typ någon per år.
Trimetoprim (Trimetoprim)
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
SPEKTRUM
Staph. saprofyticus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter
Ca 50% av enterokocker känsliga
INDIKATION
Cystit/nedre UVI hos kvinnor och män
Endast efter odlingssvar (ca 30% resistens hos E. coli)
Bra med Trimetoprim = kommer in i prostatan som annars kan bli ett kroniskt infektionsfokus och bidra till recidiv
DOSERING
160 mg x 2 eller 300 mg x 1
Trimetoprim-Sulfametoxazol
(Eusaprim/Bactrim)
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
SPEKTRUM
Stafylokocker, streptokocker, pneumokocker
H. influenzae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Salmonella, Shigella,
gonokocker, meningokocker, Listeria, Pneumocystis jirovecii, Stenotrophomonas
Ca 50% av enterokocker känsliga.
Synergistisk effekt av att kombinera antibiotika.
INDIKATIONER
- Pyelonefrit (efter odlingssvar), bakteriell prostatit
- Profylax och behandling av Pneumocystis pneumoni
- Salmonella, Shigella och tyfoidfeber
Var förut 1a handspreparat på febril UVI, men resistensutvecklingen (ca 30% hos E.coli) kräver att man behöver ha odlat och resistensbestämt först.
DOSERING
Normalt Eusaprim forte 1 x 2 (po), 10 ml x 2 (iv)
Högre doser vid Pneumocystis (S-koncentrationer kontrolleras för att undvika toxicitet)
Både Trimetoprim och Sulfametoxazol verkar på?
Folsyrametabolismen, men på olika nivåer.
Metronidazol (Flagyl) påverkar bakteriernas DNA-syntes.
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
SPEKTRUM
Anaeroba bakterier (inkl Clostridium difficile), Helicobacter pylori,
Entamöba histiolytica, Giardia lamblia, Gardenerella vaginalis
INDIKATIONER
- Bukinfektioner, abscesser, empyem mm där det krävs anaerob täckning
- Ges ofta i kombination med betalaktamantibiotika
- Förstahandsval vid Cl. difficile enterit (3e omgången de kommer in - ger Vancomycinkapslar. Toxisk megakolon - då ger man Vancomycin i tarmen (sond/ tablett) + metronidazol
- Amöba, Giardia
- Bakteriell vaginos
DOSERING
400 (-800 mg) x 3 (po)
1,5g dag 1 sedan 1g x 1 eller 500mg x 3 (iv)
Just doseringen: gör olika… föreläsaren brukar på abscesser köra första alternativet (ska penetrera bättre med hög dos), clostridier (lättare att toxiner läcker ut lite hela tiden) - då ger han tätare doser
Vilket antibiotika har antabuseffekt som biverkan och bör därför inte kombineras med alkohol?
Metronidazol (Flagyl)
Ciprofloxacin (Ciproxin) är en kinolon.
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
SPEKTRUM
God effekt på Gramnegativa (t ex E. coli, Klebsiella), sämre effekt på Grampositiva bakterier
Stafylokocker, Pseudomonas, Legionella, F. tulariensis
INDIKATIONER
- Febril UVI, komplicerad nedre UVI (enda PO med indikation mot febril UVI som inte är på licens)
- Vårdrelaterad gramnegativ pneumoni (efter odlingssvar)
- Bakteriell gastroenterit (typ Salmonella om man ska behandla, vilket man sällan ska)
- Protesinfektioner med S. aureus (i kombination med rifampicin)
- Tularemi
DOSERING
500-750 mg x 2 (po), 400 mg x 2-3 (iv)
Moxifloxacin (Avelox) är en kinolon.
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
SPEKTRUM
Bättre Grampositiv och anaerob effekt än ciprofloxacin
Streptokocker, pneumokocker, Staph aureus
Mycoplasma, TWAR, Legionella, TB
Otillräcklig effekt mot Pseudomonas
INDIKATIONER
Allvarlig pneumoni, Legionellapneumoni
TB-meningit (andrahandspreparat vid TB)
DOSERING
400 mg x 1 (iv och po)
Levofloxacin (Tavanic) är en kinolon.
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
SPEKTRUM
God Gramnegativ effekt inkl Pseudomonas, Stenotrophomas maltophilia, H. influenzae,
Moraxella catarrhalis, Legionella, TWAR, Mykoplasma
Streptokocker, pneumokocker, stafylokocker
INDIKATIONER
Godkänt för pneumoni, akut exacerbation av kronisk bronkit, komplicerad UVI, hudoch
mjukdelsinfektioner
DOSERING
250-500mg x 1-2 (po och iv)
Kinoloner är bra bakteriocida antibotikum, men de har en stor nackdel, vad?
De driver resistensutvecklingen mycket.
Ge exempel på 3 aminoglykosider!
- Gentamicin (Gensumycin, Garamycin)
- Tobramycin (Nebcina)
- Amikacin (Biklin)
Aminoglykosider
Spektrum?
Indikation?
Dosering?
Biverkningar?
SPEKTRUM
Flertalet Gramnegativa bakterier inkl Pseudomonas, F. tulariensis
Staph. aureus men inte övriga grampositiva bakterier
Synergistisk effekt med penicillin mot streptokocker och enterokocker
INDIKATIONER
Ges ofta vid svår sepsis/septisk chock (kombination)
Endokardit i vissa fall (kombination)
DOSERING (Gentamicin och Tobramycin… Amikacin är annorlunda)
Normalt 4,5 mg/kg. Kolla S-koncentration efter 8h om fortsatt behandling planeras.
Vill ha hög Cmax/AUC (så ger högre doser istället för många doser)
Obs överviktiga patienter, använd korrigerad kroppsvikt
Vid sepsis ges oftast bara en dos.
Vid septisk chock 5-7 mg/kg oavsett njurfunktion
BIVERKNINGAR
Njurtoxicitet och ototoxicitet
Hur fungerar Aminoglykosider?
De är proteinsynteshämmare, binder till 30S.
Snabb baktericid effekt.
Kolistin (Tadim), vad är det och när används det?
- Specialistpreparat
- Används vid behandling av karbapenemresistenta Gramnegativa bakterier
- Snabb, koncentrationsberoende avdödning
- PK/PD target: fAUC/MIC >25-35
- Hög risk för resistensutveckling
- Ges alltid i kombination med andra antibiotika
INDIKATIONER
Brännskadade, resistens mot Pseudomonas och Klebsiella är användningsområdena idag.
Slutades användas på 60-talet pga nefrotoxiskt. Enbart använts inom djurindustrin sedan dess…
Nu: Rescue-terapi mot gramnegativa resistenta bakterier!
Fosfomycin är ett gammalt preparat som främst används i Spanien. Återregistrerades nyligen. FInns indikation än i Sverige för att använda det?
Nej
Ge exempel på lokala biverkningar av antibiotika.
- Tromboflebiter
- Gastrointestinala
Ge exempel på toxiska biverkningar av antibiotika.
- Njurtoxicitet
- Ototoxicitet
- Benmärgsdepression
- Levertoxicitet
- Fototoxicitet
Vilka antibiotika är det som brukar kunna orsaka allergiska reaktioner?
Betalaktamantibiotika
Vad gör man om en patient fått en allergisk reaktion (urtikaria, angioödem, anafylaxi) mot ett antibiotikum?
- Avbryt antibiotikabehandlingen omedelbart
- Ge behandling med t ex adrenalin, antihistamin och kortison
- Dokumentera antibiotikasubstans, symtom och förlopp i journalen
- Förse patienten med skriftlig information
- Skriv remiss för allergiutredning helst 1-6 månader efter reaktionen
VIlken är den vanligaste bakteriella infektionen hos kvinnor?
UVI
Vilken är den vanligaste vårdrelaterade infektionen?
UVI
Klinisk indelning av UVI i 4 grupper:
- Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
- Akut cystit/ Nedre UVI
- Febril UVI/ Hög UVI/ Pyelonefrit
- Urosepsis
Hur klassificerar man UVI:er? Ange 3 sätt
- Okomplicerad vs komplicerad
- Sporadisk vs recidiverande
- Samhällsförvärvad vs vårdrelaterad
Vad menas med okomplicerad UVI?
UVI hos kvinna med normala
urinvägar
Vad menas med komplicerad UVI?
• UVI hos person med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna som ger försämrad avflöde och disponerar för bakteriuri • Kvarliggande urinvägskateter (KAD) • Män, gravida kvinnor och barn
Vad innebär sporadisk UVI?
Högst 1 antibiotikabehandlad UVI senaste halvåret eller 2 senaste året.
Vad innebär recidiverande UVI?
• Minst 2 antibiotikabehandlade UVI:er senaste halvåret eller 3 senaste året • REINFEKTION: ny stam • RELAPS: samma stam
Vad är tidsramen för att en UVI ska klassas som vårdrelaterad?
• Debut >48 timmar efter inläggning på sjukhus eller <48 timmar efter
utskrivning
• Under behandling med kvarliggande urinvägskateter (KAD) eller ren
intermittent katetrisering (RIK)
• Efter ingrepp i urinvägarna (cystoskopi, prostatabiopsi osv)
UVI orsakas av bakterier från den egna tarmfloran! Sant/ falskt?
Sant!
Riskfaktorer för UVI?
Pessar eller spermiedödande medel, ny sexualpartner,
menopaus, antibiotikabehandling senaste månaderna, KAD, resurin
Vad är intressant på en urinsticka vid UVI?
- Nitrit – specifikt för enterobacteriales, sensitivitet ca 50%
- Leukocyter – tecken på inflammation, oftast positivt om uvi
Vad gäller för urinodling gällande själva provtagningen?
- Mittstråleurin
- >4h blåsinkubation
När blododlar man en UVI?
Febril och inläggning
När urinodlar man?
• Febril UVI/pyelonefrit
• UVI hos män
• UVI hos gravida kvinnor
• UVI hos barn
• Komplicerad, recidiverande eller vårdrelaterad UVI
• Känd eller misstänkt resistensproblematik (tex nylig
vistelse i länder ökad frekvens antibiotikaresistens)
• Terapisvikt
Nämn 2 primärpatogener vid UVI!
E coli - vanligast!
Staph. saprophyticus
Nämn några sekundärpatogener vid UVI!
Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Enterokocker
Recidiverande, komplicerade eller vårdrelaterade UVIer. Selekteras fram av antibiotikaanvändning. Mer antibiotikaresistenta.
När behandlar man ABU?
Gravida och de som ska genomgå ingrepp i urinvägarna (t.ex. TUR-P)
Ungefär hur stor andel av alla kvinnor med akut cystit blir bra på en vecka UTAN behandling?
1/3
Varför behandlar man akut cystit?
För att minska symtomduration och minska risken för akut pyelonefrit
Om man behandlar en kvinna för akut cystit och hon inte blir bra, vad ska man då överväga?
Terapisvikt pga. resistens: urinodla
Annan diagnos t ex uretrit (STD), vulvo-vaginit eller atrofiska slemhinnor pga
östrogenbrist (klåda? flytningar?)
UVI hos män betraktas alltid som ….?
Komplicerade
90% av alla män får stegring av vilket prov vid febril UVI?
PSA
2 antibiotika som ger teurapeutiska koncentrationer i prostata?
Ciprofloxacin
Trimetoprim
Uppföljning av okomplicerad respektive komplicerad UVI?
Okomplicerad: uppmana patienten att höra av sig vid utebliven förbättring
Komplicerad: klinisk kontroll 2-4 veckor efter avslutad behandling. Urinodling om stenbildande bakterier (ffa Proteus), män, gravida och barn.
Behandling cystit!
Okomplicerad respektive komplicerad?
Okomplicerad:
3-5 dagar
1a hand Pivmecillinam eller Nitrofurantoin
2a hand Trimetoprim eller Cefadroxil
Komplicerad:
7 dagar
1a hand Pivmecillinam eller Nitrofurantoin
2a hand Trimetoprim
Recidivprofylax UVIer?
• Identifiera riskfaktorer
• Regelbunden blåstömning, ev lokalt östrogen efter menopaus
• En antibiotikatablett efter samlag eller en tablett till natten under 4-6
månader
• Nitrofurantion eller trimetoprim (andrahandsval: cefadroxil)
• Alternativ: tidig självbehandling
• Hiprex, vitamin C eller tranbärsjuice har ingen förebyggande effekt
Vilka symtom ser man vid febril UVI - akut pyelonefrit?
• Hög feber, frossa, flanksmärta, dunkömhet njurloger, illamående,
kräkningar
• 1/3 saknar miktionsbesvär
• Endast feber utan fokala symtom ses hos äldre, gravida,
immunsupprimerade
Vilka patienter med febril UVI - akut pyelonefrit läggs in och hur tänker man med behandling?
- Allmänpåverkan (frossa), kräkningar, äldre, gravida
- Blododling (positiva hos 15-30 %)
Starta med iv behandling om påverkad patient. Övergång till po vid förbättrat allmäntillstånd och odlingssvar
Peroral behandling vid pyelonefrit, vilka preparat?
Förstahandsval:
• Ciprofloxacin (kvinnor 7 dagar, män 14 dagar)
• Trimetoprim-sulfa (om känslig stam) (kvinnor 10 dagar, män 14 dagar)
Andrahandsval:
• Ceftibuten (kvinnor 10 dgr, män 14 dgr)
Eventuell poliklinisk iv-behandling innan odlingssvar:
• Ceftriaxon (Cefalosporin) eller en dos aminoglykosid iv + Cipro po
Behandling vid akut pyelonefrit iv?
Samhällsförvärvad (även män) Förstahandsval: • Cefotaxim (Claforan®) Andrahandsval: • Ciprofloxacin • Piperacillin/tazobactam • Aminoglykosid, tex gentamicin
Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande • Cefotaxim (Claforan®) • Ceftazidim (Fortum®) • Piperacillin/tazobactam • Ciprofloxacin (om låg risk resistens)
(Vid septisk chock ges en dos aminoglykosid för snabb
baktericid effekt och breddat spektrum)
Definition av sepsis och septisk chock?
Sepsis = dysregulerat systeminflammatoriskt svar på en infektion som leder
till livshotande organdysfunktion
Septisk chock = hypotension samt förhöjt laktat trots adekvat
vätsketillförsel, >40% mortalitet
ESBL är ej mer virulenta än andra, men de är dock mer ….?
Svårbehandlade
Vad gör man om man misstänker avstängd pyelit?
Beställer DT eller ultraljud urinvägar.
Om avstängd pyelit –> akut kontakt med urolog för bedömning om avlastning med NP-kateter.
Vad är risken för gravida med pyelonefrit?
Prematurbörd
Ger betalaktamantibiotika.
Efter hur många dygn har alla kateterbärare bakterier i urinen?
10
Vad är Echymoser?
Subkutana blödningar > 1cm dvs. större än peteckier. Kan ses vid t.ex. sepsis.
Vid vilket TPK brukar man säga att det finns risk för spontana blödningar?
runt 20
Vad händer med peteckier och echymoser när man trycker på dem?
Ingenting
Hur många avlider varje år i Sverige pga. sepsis?
> 1000 personer
Vanligaste agens vid sepsis?
Samhällsförvärvad sepsis • E-coli, Klebsiella • Staph Aureus • Pneumokocker • Grupp A streptokocker • Meningokocker • Haemophilus influenzae
Vårdrelaterad sepsis • Fler patogener aktuella • Flertalet enterobacteriaceae (G-), pseudomonas aeruginosa • Enterokocker • Svamp
Vid sepsis så får man dels ett hyperinflammatoriskt svar, men även en immunosuppression.
Vad brukar man säga att orsaken är för de som dör av sepsis fort respektive de som dör efter några dagar?
De som dör snabbt - proinflammatoriska svaret är för starkt!
De som dör efter några dagar - anti-inflammationsvaret (dvs. nedreglering av adaptiva immunförsvaret) tar över och man får en sekundär infektion pga. för mycket immunosuppresion. T.ex. svampsepsis eller liknande!
Bakteremi eller sepsis, vad är skillnaden?
Bakteremi = bakterier i blodet, balanserat immunförsvar. Botas med eller utan antibioitka
Sepsis = bakterier i blodet, men man har ett obalanserat immunförsvar –> organpåverkan, organdysfunktion.
När man pratar om sepsis så säger man att infektion + organdysfunktion = sepsis… Men vad menas med organdysfunktion? Nämn några organ och symtom.
CNS:
Sänkt vakenhet
Levern:
Leverpåverkan
Koagulationssystemet:
Påverkad koagulation
Respiratoriska systemet:
Andningspåverkan
Kardiovaskulära systemet:
Lågt blodtryck
Njurarna:
Försämrad njurfunktion
Enligt SOFA score, hur många poäng samt ökning/minskning för att räknas som organsvikt.
Ökning med 2 eller fler poäng.
Septisk chock =
Sepsis + x + y!
Vad är x och y?
Vasopressorbehov för att hålla MAP >65mmHg
Laktat >2mml/L trots adekvat vätskebehandling
Patofysiologi vid septisk chock, berätta mer!
Vi får en störd mikrocirkulation:
- Vasodilation (ffa pga NO och prostaglandiner) –> vätskeutträde + ödem
Vi har en försämrad syrgasleverans:
Hypovolemi
Försämrad lungfunktion (pga. vätskeutträde i lungparenkymet)
Försämrad hjärtfunktion
ALLT DETTA LEDER TILL SYREBRIST I CELLER –> ANAEROB METABOLISM –> ÖKAT LAKTAT OCH METABOL ACIDOS
Orsaker till laktatstegring vid sepsis?
- Anaerob glykolys pga hypoperfusion
- ATP-brist pga mitokondrieskada
- Proteinkatabolism
- Nedsatt leverfunktion
- Aerob glykolys (adrenalin)
Varför tar man laktat vid sepsismisstanke?
• Förhöjd laktatnivå är associerad med ökad morbiditet och
mortalitet
• Sjunkande laktat inom 6 timmar är en stark markör för god
prognos
• Viktig markör för allvarlighetsgraden, högt laktat indikerar
problem!
Vid sepsis vad är allvarligast, att vara hypo- eller hyperterm?
Hypoterm
Vid sepsis kan kapillära återfyllnaden bli?
Längre
Om man vill ge en testdos av ett antibiotika, ungefär hur stor del administrerar man?
1/10 eller 1/100 av tilltänkta dosen, med beredskap för ev. anafylaxi.
Vad är en septiska embolier för något?
Bakterie-embolier, ses ffa. vid endokarditer och återfinns då ofta i lungorna.
BAS 90-30-90 är en minnesregel som är alarmklocka för vad?
Sepsis!
B = Blodtryck <90 A = Andningsfrekvens >30 S = Syresättning <90
Omedelbart omhändertagande vid sepsis?
Syrgas Vätska Blodprover inkl blodgas med laktat Mikrobiologisk diagnostik (odlingar) Antibiotika senast inom 60 min Övrig behandling Övervakning
Vid sepsis så vill man ge vätskebehandling, hur mycket vill man tillföra första 30 min?
Hur mycket vill man ge första 3 timmarna?
500-1000 ml kristalloid (förslagsvis Ringer-Acetat)
30ml/kg Ringer-Acetat
Man vill inte ösa på för mycket vätska på patienter pga risk för övervätskning (lungödem). Vad kan man då ta till?
Kontakta narkosen och diskutera inotropi (NA eller Dobutamin).
Hur tänker man angående val av antibiotika dvs. vilka faktorer är viktiga?
- Sannolikt fokus
- Infektionens svårighetsgrad
- Underliggande sjukdomar
- Nyligen genomgången antibiotikabehandling
- Vårdad på sjukhus
- Epidemiologi
Bakterier som behöver täckas initialt vid sepsis:
Staph aureus, pneumokocker, betahemolyserande streptokocker, E-coli, Klebsiella och
andra enterobacteriacae. Någon gång även alfastreptokocker, Haemophilus Influenzae
och meningokocker
Första dosen av antibiotika vid sepsis ges oberoende av njurfunktion, sant/ falskt?
Sant!
Antibiotikabehandling av sepsis!! Vad ger du vid:
- Samhällsförvärvad?
- Misstanke om pneumoni?
- Misstanke om bukinfektion?
- Misstanke om urosepsis?
- Misstanke om svår mjukdelsinfektion/nekrotiserande fasciit?
- Misstanke om meningit?
• Samhällsförvärvad sepsis med okänt fokus:
Cefotaxim (Claforan) 2 g + aminoglykosid
• Misstanke om pneumoni:
Cefotaxim (Claforan) 2 g + azithromycin (Azitromax) 500mg eller
Bensylpenicillin 3 g + Moxifloxacin (Avelox) 400 mg
• Misstanke om bukinfektion:
Cefotaxim (Claforan) 2 g + Metronidazol (Flagyl)+ aminoglykosid
eller
Piperacillin-tazobactam (Tazocin) 4 g + aminoglykosid
eller
Imipenem (Tienam) 1 g alt. Meropenem (Meronem) 1 g +
aminoglykosid
• Misstanke om urosepsis:
Cefotaxim (Claforan) 2 g eller Piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g
+ aminoglykosid
• Misstanke om svår mjukdelsinfektion/nekrotiserande fasciit:
Imipenem 1g (Tienam) eller Meropenem (Meronem) 1 g + Klindamycin
(Dalacin) 600 mg
eller
Bensylpenicillin 3 g (vid säker -streptokockgenes) + Klindamycin (Dalacin) 600 mg
• Misstanke om meningit:
Cefotaxim (Claforan) 3 g + Ampicillin (Doktacillin) 3 g
eller
Meropenem (Meronem) 2 g
Vid septisk chock så ger man en extra dos av betalaktamantibiotika mitt emellan första och andra dosen, varför?
- Stor distributionsvolym och låga vävnadskoncentrationer av
extracellulärt betalaktamantibiotika - Extracellulära interstitiella vattnet
- Ökat renalt clearance
Vid sepsis vill man ha snabb bakterieavdödning och därför använda:
Baktericid eller bakteriostatisk antibiotika?
Baktericid!
Önskvärda antibakterielal egenskaper förutom snabb avdödning är att man vill ha ett spektrum som är … och låg frisättning av …?
Brett spektrum
Låg frisättning av toxiner
Varför gillar man att använda aminoglykosider vid sepsis?
• Snabb bakteriedödande effekt
• Bredare antibiotikatäckning – flera möjliga patogener
täcks
• Främst vid Gram-negativ sepsis utgående från buk,
urinvägar eller okänd ingångsport
• Synergistisk effekt med betalaktamantibiotika
• Frisätter väldigt lite bakteriellt endotoxin
Vid sepsis så pratar man om source control, vad menas?
Att man vill åtgärda/ behandla pågående problem!
• Vid sårinfektion - behov av debridering?
• Misstanke om djupare abscess, empyem - kontakta kirurg
• Misstanke om nekrotiserande fasciit - kontakta
plastikkirurg/kirurg/ortoped
• Misstanke om avstängd pyelit/empyem - röntgen?
• Misstanke om kateterrelaterad infektion - avlägsna katetern när
ny infart är säkrad
Hur tänker man med NEWS-tillfällen och övervakning vid sepsis?
Initialt minst 1-2 x h
Glesas ut vid förbättring
OBS! Labprover ev. efter 4-6
timmar: blodgas (laktat).
TPK, PK, APTT vid koagulationspåverkan
Ge exempel på CNS-infektioner!
Meningit Neuroborrelios Encefalit Hjärnabscess Epiduralabscess
Meningit kan vara serös respektive purulent. Ange agens samt fördelningen av de båda.
Serös - viral (90%)
Purulent - bakteriell (10%)
När ska man misstänka CNS-infektion?
Feber
Svår huvudvärk
Nackstyvhet
Medvetandesänkning, personlighetsförändring, fokalneurologi, kramper
Vilken nivå gör man LP på?
L3-L4 (L2-L3, L4-L5)
Tryckmätning lumbalt med stigrör måste göras ….?
liggandes på sidan
Hur stor andel får postspinal huvudvärk efter LP?
ca 10%
(högre risk om man är ung, kvinna, gravid osv… behandling: hydrerar, ger smärtstillande och ibland koffein, kan ge koffeindropp
även be narkos lägga en patch)
Vad kan man kolla i likvoranalyser?
Visuellt: grumlig eller klar likvor?
Kemlab: celler (poly/mono, erytrocyter) glukoskvot (dvs. csv-glukos/p-glukos) laktat albumin
Mikrobiologi:
direktmikroskopering för bakterier (och svamp)
odling för bakterier (och svamp)
antigentest för pneumokocker
PCR för pneumokocker, HI, meningokocker
Allmän bakterie-PCR (16S rRNA sekvensering)
PCR och intratekal antikroppsproduktion för virus
Vilken typ av leukocyter dominerar i CSF vid bakteriell infektion i CNS?
Vilka bakterier tillhör undantaget?
Bakteriell infektion: fler poly
Undantag: Listeria- och TB-meningit där monoövervikt ofta finns (pga. intracellulära). Även Borrelia!
Vilken typ av leukocyter dominerar i CSF vid viral infektion i CNS?
Mono
Likvor-glukos/plasma-glukos kvot under vilket värde talar för bakteriell infektion? Varför?
< 0,4
Varför? glukoskonsumtion!
Laktat stiger vid bakteriell infektion, vad är referensvärdet för ett förhöjt värde?
Laktat > 2,3 mmol/L
Albuminstegring är tecken på vad?
Inflammation i hjärnhinnorna/ barriärskada.
Normalt albumin i likvor ligger på vilken nivå?
< 300 mg/L
Vid bakteriell meningit eller TB-encefalit kan likvor visuellt avvika, på vilka olika sätt?
Bakteriell meningit - grumlig, färglös
TB-meningit - grumlig, gul
Vad är normal nivå av LPK i likvor?
< 5*10^6 /L
Om man korrigerar likvor för blödning vad gör man då?
Tar hänsyn till ev. stickblödning… skulle dock kunna vara SAH också.
Men vad det betyder är att man får ha 1 leukocyt per 1000 erytrocyter i likvor pga blödning.
EXEMPEL
Vi har 140 000 erytrocyter
poly 80
mono 20
Alltså 140 000/ 1000 = man får ha upptill 140 poly + mono utan att det är en infektion!
Varför gör man LP direkt vid misstanke om bakteriell meningit?
- Risk att CT försenar behandlingsstart
- Risk att missa etiologisk diagnos - blododling negativ i ca 1/3 fall
- Negativa odlingar försvårar adekvat val av antibiotika och behandlingstid
- Risk att missa diff-diagnoser som herpecencefalit/ onödig aciklovirbehandling
- Missar tidig diagnostik av förhöjt ICP, försenar intensivvård
(Obs! CT utesluter inte risk för inklämning)
Kontraindikationer för LP?
Absoluta samt relativa!
ABSOLUTA
- Tecken till fokal intrakraniell process (lång anamnes, >3d) eller neurologiska fokalsymtom t.ex. hemipares
- Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck (medvetslös med sträckkramper, ljusstel pupill, förhöjt BT eller sänkt puls)
- Infektion vid stickstället
RELATIVA
* RLS 4 eller över, snabbt sjunkande medvetande, kraftig psykomotorisk oro
- Koagulationsrubbning
PK >1,6
TPK <30
Waran, NOAK, högdos heparin - Pågående kramper
- Misstänkt ryggmärgskompression
Vanligaste 3 agens vid bakteriell meningit?
Pneumokocker - vanligast!
Meningokocker - näst vanligast
Haemophilus - ovanligare nu pga. vaccin sedan -93
Riskfaktorer för bakteriell meningit?
- Splenektomi (pneumokocker, meningokocker, HI) pga. svårt att ta hand om kapslade bakterier, viktigt att dessa patienter vaccineras
- Skallbasfraktur (pneumokocker, HI)
- Neurokirurgi (S. aureus, KNS, gramnegativer)
- Immunosuppression (listeria)
- Förlossningskomplikation (GBS, listeria, E. coli) - för barnet alltså!
Typisk anamnes hos en person med bakteriell meningit?
- Ofta akut debut (timmar-enstaka dygn)
* Svår huvudvärk (>90%) 90%)
Hur kan man ta reda på ifall vätska som rinner ur näsan är likvor?
Droppar från läckaget (från t ex öra, öga eller näsa) samlas upp i ett odlingsrör (plaströr med gult skruvlock). Kollar efter proteinet: Beta-trace protein
(BTP) som är i mkt högre konc. i likvor än i blodet.
Statusfynd vid bakteriell meningit?
Temp
Medvetandegrad (ange klockslag)
Nackstyvhet (kan försvinna hos medvetslösa)
Fokalneurologi (ögonmuskelpares, hemipares)
Peteckier
Rutinstatus (infektionsfokus? otit? sinuit? pneumoni?)
Förvirring, motoriskt orolig, agiterad
Vid cerebral tryckstegring: stigande blodtryck och sjunkande puls
Bakteriell meningit, inital handläggning?
- ABCDE
- Snabb anamnes + status
- Syrgas
- 2 iv infarter + Ringer-Acetat
- Rundodla + ev. öra (kan vara perforerad otit)
- Blodprover inl. ABG
- LP inom 15-30 min
- Steroider
- Antibiotika inom 30 min
- Pneumokockantigen i urin
Behandling med steroider vid bakteriell meningit, preparat + dos?
Betametason (Betapred)
0,12 mg/kg x4 i 2-4 dagar
(maxdos 8 mg x 4)
Ska ges före första antibioitkadosen! Dämpar inflammation, svullnad och således även ICP.
Antibiotikaval vid bakteriell meningit?
Cefotaxim 3g x4 + Ampicillin 3g x4 iv
eller
Meropenem 2g x 3 iv
Riktad antibiotikabehandling gällande bakteriell meningit - efter odlingssvar?
Meningokocker - Bensyl-pc 7 dagar
Pneumokocker - Bensyl-pc/ Cefotaxim
10-14 dagar
Haemophilus influenzae - Ampicillin/ Ceftotaxim
10 dagar
Listeria - Ampicillin
14-21 dagar
Övriga: enligt resistensmönster och vårdprogram.
OBS! Hela kuren intravenöst!
Behandling utöver antibiotika vid bakteriell meningit?
- Lugn och ro
- Smärtlindring
- Höjd huvudända
- IVA-vård (sedering, respirator osv)
- Övervakning av VP varje timme initialt
Komplikationer till bakteriell meningit?
- Hjärnödem
- Kramper
- Infarkt
- Hydrocefalus
- Inklämning
Prognos efter en bakteriell meningit?
- Neurologiska sekvele 10-30% (hörselskada, EP är vanligast)
- Mortalitet ca 7%
Pneumokocker mest sekvele och högst mortalitet!
Differentialdiagnoser till bakteriell meningit?
Serös meningit Stroke Sepsis Intoxikation SAH TB-meningit Encefalit Hjärnabscess Hjärntumör
Postexpositionsprofylax vid meningokockmenigit ges till vilka?
Hushållskontakter
“Salivkontakter”
ev. förskolegrupp, flyktingförläggning, logement, läger osv
Ciprofloxacin 500 mg engångsdos (barn <20 kg = 250 mg)
Vanliga agens vid serös meningit?
Enterovirus - vanligast!
HSV typ 2
TBE
VZV
Kliniken vid serös meningit liknar den vid bakteriell meningit, men skillnader är?
- Mindre uttalad allmänpåverkan
- Inte så uttalad nackstyvhet
- Ofta dubbelinsjuknande (ofta en viros först, sedan CNS-symtom efter någon vecka)
Anamnes kring serös meningit?
- Dubbelinsjuknande?
- Sjuk i omgivningen? (familjemedlemmar kanske bara har diarréer eller hosta)
- Resor i Sverige och utomlands?
- Fästingexposition? Vistelse i skog/ mark/ skärgård? - Tidigare erytema migrans?
- Vaccination? (TBE)
- Blåsor?
- Tidigare serös meningit? (HSV-2 kan t.ex. recidivera)
- HIV-exposition?
Diagnostik av serös meningit?
Blodprover - CRP lågt
LP - högt mono, PCR i likvor för HSV, VZV, enterovirus
TBE - serologi i serum (om säsong)
Enterovirusmenigit har vanligtvis ett dubbelinsjuknande där första fasen är: ÖLI, lös avfäring, exantem och konjunktivit.
När är vanligaste säsongen?
Hur är prognosen?
Hur kan man behandla?
Sensommar och höst
Prognosen är god, läker i regel på 10d spontant
Symtomatisk behandling: smärtlindring, antiemetika
HSV-2-meningit, hur ter sig den?
- Ofta gradvis insjuknande
- Vid primärinfektion ofta genitala blåsor
- Ibland myelit och radikulit
- Behandla vid primärinfektion, Valaciklovir 1g x 3 i 7d po (kan förkorta förloppet lite)
- Spontanläker men ibland långdragen konvalescens
- Relativt vanligt med recidiv, långtidsprofylax kan övervägas
Etiologin bakom encefalit dvs. vilka agens?
HSV-1 (sällsynt med typ 2) VZV TBE Enterovirus CMV, EBV, HHV-6 HIV West Nile Virus, japansk encefalit, gula febern, dengue Rabies TB, mycoplasma, influensa, borrelia, morbilli, rubella, parotit, syfilis m.fl.
Klassisk symtomtriad vid encefalit?
Feber
Huvudvärk
Neurologiska symtom (personlighetsförändring, förvirring, medvetandesänkning, kramper, fokalneurologi, agitation, hallucinationer)
Påverkat AT
Akut handläggning av en encefalit?
- CT/MR hjärna före LP om fokalneurologi/ tecekn till förhöjt ICP
- LP
LPK >5 stödjer viral encefalit (monoövervikt)
PCR i likvor: HSV-2 och 2 + VZV
Serologi för HSV och VZV i likvor + serum
ev. bakterieodling - TBE IgM i serum (96% positiva vid encefalitdebuten)
- Sätt in Aciklovir 10 (-15) mg/kg x 3 iv
- Om oklart fall: sätt in både antibiotika + aciklovir tills bilden klarnat.
- EEG (om kramper)
Om oklar etiologi trots genomförda provtagningar vid encefalit, hur tänker man då med fortsatt diagnostik?
- Förnyad LP efter 3-5d (då PCR för HSV och VZV kan vara falskt negativt initialt)
- Eventuellt provtagning för mer ovanliga agens
Herpesencefalit orsak?
2/3 = Reaktivering av latent infektion av HSV-1 i kranialnervsganglier
1/3 = Primärinfektion
Typisk lokalisation av herpesencefalit?
Frontotemporalt!
Aggressiv fokal nekrotiserande inflammation där.
Behandling och prognos på herpesencefalit?
Aciklovir 14-21 dagar
Steroider vid tecken på förhöjt ICP
70% mortalitet om obehandlad, 6-15% med behandling
Viktigt med tidigt isatt behandling för att undvika sekvele/ död.
Ca 30-50% kvarstående sekvele (närminnesstörningar, personlighetsförändringar, depression, dysfasi, EP)
5-10% risk för relaps (ffa inom de första 4 mån) - viral eller autommun (anti-NMDAr-ak kan ibland påvisas)
Hjärnabscess etiologi?
- Direkt spridning från tänder, sinus, öron.
- Alfa-streptokocker, aerob och anaerob blandflora
- Hematogen spridning t.ex. vid endokardit
- Alfa-streptokocker, S. aureus
- Postoperativt
- S. aureus, KNS
Symtom vid hjärnabscess?
- Långsam utveckling av symtom (söker ofta sjukvård 10-12d efter insjuknandet)
- Huvudvärk
- Fokal neurologi
- Feber (50%)
- Illamående, kräkningar
- Sänkt medvetande
- Kramper
- Meningitsymtom om genombrott till ventriklarna
Diagnostik av hjärnabscess?
CT/ MR hjärna: ringformad kontrastuppladdning
Odling från aspirat/ biopsi
Blododling
CRP normalt-måttligt förhöjt, oftast normalt LPK
OBS! LP kontraindicerat
Behandling och prognos av hjärnabscesser?
BEHANDLING
- Kirurgi (oftast aspiration)
- Antibiotika (vid okänd etiologi eller till odlingssvar: Cefotaxim + Metronidazol iv. 3-6 v, sedan uppföljande po behandling 0-6 mån)
- Mortalitet: 12%
- 30% neurologiska sekvele
Vad kallas infektionerna man kan få i:
Hårsäcksmynningen?
Epidermis?
Hårfollikel/dermis/subcutis?
Dermis?
Dermis/subcutis?
Fascia?
Hårsäcksmynningen - Follikulit
Epidermis - Impetigo
Hårfollikel/dermis/subcutis - Furunkel/karbunkel
Dermis - Erysipelas
Dermis/subcutis - Cellulit
Fascia? Nekrotiserande fasciit (säger ofta allvarlig mjukdelsinfektion pga brukar kunna involvera mer än bara fascian)
Vad ska man tänka på vid sårodling? I själva utförandet alltså.
Först tvätta rent såret med tvål och vatten. Sedan ta provet i sårkanten då det är där bakterierna är som mest aktiva.
Bör man alltid odla sår?
Nej, kan ju t.ex. vara stafylokocker i ett sår utan att det ger skada. Om såret ser bra ut så finns ingen anledning att odla, vill ju inte in med antibiotika då.
Man kan vid misstänkt hud- eller skelettinfektion - förutom sår även odla abscesser, djup vävnadsodling, punktion/dränage samt blod.
Hur gör man vid odling från punktion/dränage?
Sprutar ned vätskan i blododlingsflaskor eller skickar den i sterila rör.
16sRNA är en slags …..-metod?
PCR
Letar specifik gensnutt, bra vid svåra odlingsnegativa fall (när antibiotikan redan satts in)
Strep-A test kan tas direkt i sår?
Ja!
Kan behöva fukta det.
Kan användas på op vid misstanke om nekrotiserande fasciit med Strep-A. Dock inte så bra sensitivitet, så kan inte lita på ett negativt prov.
Impetigo (Svinkoppor) är en slags ytlig infektion.
Var brukar man drabbas? Vilka agens? Vad är behandlingen? Vid terapisvikt, vilken behandling? Vid allmänsymtom (feber, smärta), vilken behandling?
Var = mun/näsa, fingrar/händer
Agens = Stafylokocker, streptokocker
Initial behandling = tvål och vatten
Behandling vid terapisvikt = lokalantibiotika Retapamulin
Behandling vid allmänsymtom = systemisk antibiotika
Flukloxacillin/ Kloxacillin. Barn kan få Cefalosporiner pga. godare smak. Vid pc-allergi: Klindamycin.
Vad är paronyki?
Infektion/abscess i nagelbandet
Vilka agens ser man vid paronyki och hur behandlar man det?
Stafylokocker, streptokocker
Konservativ behandling, ev. antibiotika +/- kirurgi
Vad innebär follikulit?
Abscess i hårsäckskanalerna
Vilka agens ser man vid follikulit och hur behandlar man det?
Stafylokocker Pseudomonas (grönaktiga plitor, sitter ofta på hårbeväxt hud)
Konservativ behandling/ dränering
Antibiotika vid djup utbredd infektion
Vad är skillnad på furunkel och karbunkel?
Vilket agens tänker man på?
Behandling?
Furunkel = en slags djupare follikulit dvs. abscess utgången från hårfollikel, övergång dermis-subcutis
Karbunkel = flera furunklar
Stafylokocker!
- Dränering (med dränagetamponad så det får läka inifrån)
- Antibiotika (ibland iv på karbunkel)
- Flukloxacillin/ Kloxacillin eller Klindamycin
Erysipelas - vilka bakterier?
Streptokocker (grupp A, C, G) om det samtidigt finns sår - talar mer för stafylokocker
Hur ställer man diagnosen Erysipelas?
Kliniskt!
Skarpt avgränsad rodnad, varmt, svullet, blåsbildning, sekundärinfektion, feber, septikemi
Var brukar erysipelas vara beläget?
Extremiteter
Bål
Ansikte
Riskfaktorer för att få erysipelas?
- Barriärskada (eksem, psoriasis, bensår)
- Operation av ven/lymfsystem (varicer, bröstcancer)
- Diabetes
- Övervikt
Behandling av erysipelas?
Fenoximetylpenicillin/Bensylpenisillin
Pc-allergi: Klindamycin
utöver antibiotika, för att minska svullnad och se till att man får ut antibiotika till vävnaden:
högläge, kompressionslindning
Nekrotiserande fasciit, vilka bakterier??
Streptokocker (GAS/pyogenes)
Clostridium perfringens, Bacteroides, E. coli
Vilka symtom ska man vara vaksam vid och misstänka nekrotiserande fasciit?
- Kraftig lokal smärta, ofta oproportionerlig
- Snabb progress
- Feber/ hypoterm
- Allmänpåverkan
- Missfärgad hud, ibland “gasgnister” vid palpation
Lokalisationen av nekrotiserande fasciit?
Muskelfascia/subcutis/muskler
Vanligen i extremiteter eller bål
Hur ställer man diagnosen nekrotiserande fasciit?
Riskfaktorer?
Behandling?
Klinisk diagnos!
Lab - CK, myoglobin, strep-A
Radiologi - CT/MR(bättre), ev. akut UL
Kirurgi/ Diabetes
Sepsisbehandling! Akut kirurgi! Imipenem/Bensylpc + Klindamycin + ev. Gensumycin Gammaglobulin vid svåra tillstånd Intensivvård
Traumatiska sårinfektioner bryter hudbarriären, “rena sår”. Risk för kolonisation av miljö/tarmbakterier.
Vilka bakterier brukar orsaka detta?
Behandling?
Streptokocker/ stafylokocker
Sekundärinfektion E.coli, anaerober, KNS
Fenoximetylpenicillin, Flukloxacillin
Pc-allergi Klindamycin
Odlingsfyndet styr antibiotikaval
Diabetessår!
Orsak?
Bakterier?
Diagnostik?
Behandling?
Orsak = neuropati (känner inte såret), angiopati (dålig läkning), dålig blodsockerkontroll (bakterier växer till)
Bakterier = stafylokocker, streptokocker ffa. men även sekundärpatogener såsom enterokocker, pseudomonas, E. coli, Klebsiella
Diagnostik = Viktigt med adekvata odlingar! Sår, djup odling. Röntgen, CT. Fotodokumentera.
Behandling = Flukloxacillin, Klindamycin, Amoxicillin/Klavulansyra, Ciprofloxacin
Kompressionsbehandling
När ska man misstänka osteit vid diabetessår? Hur diagnostiserar man och behandlar?
- Terapisvikt
- “Ben i dagen”
- Bennära sår
Diagnostiserar med Röntgen/ CT/ MR
Behandling = minst 3 mån antibiotika behandling. Ofta riktat mot stafylokocker.
Multidisciplinärt omhändertagande.
Differentialdiagnos till erysipelas hos diabetiker med plötsligt platt, deformerad och rodnad fot?
Akut Charcotfot - behöver gipsbehandling akut.
Vilka bakterier kan man tänka sig vid ett hundbett?
Blir slitskador/ lacerationsskador.
Pasteurella multocida
Capnocytofaga canimorsus
S. aureus
Vilka bakterier kan man tänka sig vid ett kattbett?
Blir djup penetration - senskidor.
Pasteurella multocida, streptokocker, anaerober
Människorbett, vilka bakterier tänker man?
S. aureus, streptokocker, anaerober
Hur hanterar man bett? Behandling!
- Tvättar och spolar ren ev. sårhåla
- Odlar om misstanke om infektion (sår, ev. blod)
- Om djup ingektion (sena/led/skelett) ortoped/ handkirurg
- Antibiotika - fenoximetylpenicillin, amoxicillin (tillägg av klavulansyra täcker även stafylokocker)
Doxycyklin vid allergi
10 dagars behandling
Antibiotikaprofylax efter bett, vilka ger man och när ska man påbörja?
- Kritiska lokalisationer (lednära, ansikte)
- Djupa bett
- Immunsupprimerad
- Primärsuturering
Påbörjas inom 1 dygn, behandlingsdos 3 dagar
Septisk artrit har hematogen spridning eller direkt inokulation av bakterier (trauma, ingrepp). Vanligen akut tillstånd! Destruerar ledbrosket inom några dagar utan adekvat behandling.
Vilka bakterier?
Differentialdiagnoser?
S. aureus (vanligast)
Streptokocker, KNS, E. coli, Pseudomonas
Andra artriter (kristall, reaktiv, borreklia, reumatoid)
Hur ställer man diagnosen septisk artrit?
- Kliniskt (svullen led, rodnad, smärta)
- Ledpunktion (odling)
- CRP, SR, glukos, krea
- UL, MR
- Blododling x2
Hur prioriterar man ledvätskeanalys vid ledpunktion? t.ex. ifall man har otillräcklig mängd vätska för att kolla allt.
- Odling (sprutas i aerob + anaerob blododlingsflaska)
- Leukocyter + glukos
- Direktmikroskopi
- Laktat
- ev. 16sRNA, ev. andra analyser
Vid ledvätskeanalys, vad är normal nivå för LPK dvs. vid vilket värde börjar man misstänka septisk artrit?
Normalt <50
Septisk >50
Hur behandlar man en septisk artrit?
- Kirurgi
Spolar rent leden
Antibiotika Kloxacillin eller Cefotaxim/ Cefuroxim Pc-allergi: Klindamycin Smalna av terapi vid odlingssvar PO efter ca 1v Total behandlingstid minst 4-6 veckor.
Initialt avlastning, men sedan passiv mobilisering
Ledprotesinfektioner är besvärliga infektioner som ofta leder till upprepade operationer. Det är svåråtkomligt för antibiotika och bildas ofta ….?
Biofilm
Symtom på ledprotesinfektion?
Varierande!
Inflammationssymtom
Ibland feber
Sekretion från opsår, proteslossning, fistel
Bakterier vid ledprotesinfektion?
S. aureus (akut)
KNS (tidig postop, kronisk)
Cutibacterium acnes (tidig postop, kronisk)
Streptokocker
Diagnostik och behandling av ledprotesinfektioner?
DIAGNOSTIK
CRP, SR, LPK (kan vara normala om lågvirulent infektion)
Röntgen (proteslossning, ev. fistulografi
UL med ev. punktion för odling
Peroperativa vävnadsodlingar
BEHANDLING
Kombination av kirurgi och antibiotika
Terapival beroende på om kvarlämnat protesmaterial eller inte
Spondylit/spondylodiskit innebär infektion i kotkropp och/eller angränsande disk. Vanligen hematogent spridd.
Vilka symtom?
Ryggsmärta, ibland feber, ofta långsamt tilltagande symtom
VIlka bakterier är aktuella vid spondylit/ spondylodiskit?
S. aureus
Streptokocker
Tuberkulos
Diagnostik och behandling av spondylit/ spondylodiskit?
DIAGNOSTIK
- Palpationssmärta över spinalutskott
- CRP, SR, ALP
- Odlingar (blod, sår, urin)
- MR (kartlägger utbredning och ev. epiduralabscess)
- CT-ledd punktion för odling
- Om möjligt avvakta antibiotika tills detta är gjort
BEHANDLING - Neurokirurgi - vid akuta bortfallssymtom - Sängläge - neurologisk observation - Antibiotika Kloxacillin eller cefotaxim iv Smalna av efter odlingssvar Iv-behandling 1-4 veckor Po-behandling > 3 mån Avslutas vid helt normaliserade CRP, LPK - Kortison - ev vid neurologiska bortfall
Osteomyelit är en bakterieinfektion i benvävnad. Kan uppkomma akut (vanligt: barn i det växande skelettet), postop/posttraumatiskt, kroniskt (diabetessår, diabetes) Vilket agens är vanligast?
S. aureus
Smittvägar vid luftvägsinfektioner?
Inhalering av bakterier/ virus
Aspiration
Nämn några virus som är aktuella vid luftvägsinfektioner:
Influensa A Influensa B RS-virus Rhinovirus Adenovirus Coronavirus Coxsackievirus
Hur kan man verifiera att en luftvägsinfektion beror på virus dvs. med vilken metod?
Luftvägsvirus-PCR (ett paket med typ 17-18 agens)
Vilka är de 3 typiska luftvägsinfektions-agensen?
Pneumokocker
Haemophilus influenzae
Moraxella cararrhalis
Nämn 4 atypiska luftvägsinfektions-agens:
Mycoplasma pneumonaie
Chlamydia pneumoniae (TWAR)
Chlamydia psittaci (Papegojsjukan)
Legionella
Övre luftvägsinfektioner orsakas främst av?
Virus, framför allt Rhinovirus
Ge exempel på virus, förutom Rhinovirus, som ger ÖLI!
Coronavirus
Adenovirus
RS-virus
Coxsackievirus
Ge exempel på olika övre luftvägsinfektioner:
Rhinit Sinuit Faryngit Tonsillit Laryngit Trakeit
Hur behandlar man en viral ÖLI?
Symtomatiskt
Akut bronkit brukar även i folkmun kallas för?
Luftrörskatarr
Akut bronkit brukar i efterförloppet kunna ge vad?
Bronkiell hyperaktivitet –> långvarig hosta som t.ex. triggas av dofter, kyla, ansträngning
Akut bronkit ger dessa symtom, status och labb?
SYMTOM
Hosta
ÖLI-symtom
ev. feber
STATUS
ev. lite slembiljud
ev. lite ronchi
rtg pulm ua
LAB
normalt CRP och LPK
Kikhosta orsakas av bakterien:
Bordetella pertussis
Hur diagnostiserar man Kikhosta?
PCR nasopharynx, ev. serologi men kan vara svårtolkat.
Man behandlar normalt inte kikhosta hos vuxna, men det kan dock vara bra ur smittsamhetssynpunkt. Spädbarn kan man dock vilja behandla profylaktiskt… Ålder och preparat?
Barn under 6 månader
2 doser Erytromycin.
Vad är definitionen för kronisk bronkit?
Hosta och sputumproduktion under minst 3 mån/år under minst 2 på varandra följande år.
Vanligaste orsaken till Kronisk bronkit och KOL?
Rökning
Både vid kronisk bronkit och KOL så ………. man med bakterier i nedre luftvägarna.
koloniseras
Vilka bakterier brukar förekomma vid kronisk bronkit och KOL nere i luftvägarna?
Pneumokocker
Haemophilus influenzae
Moraxella catarralis
Vid försämrad lungfunktion även kolonisering med gramnegativa bakterier inkl. pseudomonas.
KOL-exacerbationer kännetecknas av:
Akut försämring med dyspné Ökad sputum Hosta Ev. ronchi/ rassel ev. feber
Vid mildare KOL-exacerbationer är det ofta virus, men när ger man antibiotika dvs. tänker bakteriell genes?
- Purulenta sputum + ökad mängd sputum/ ökad dyspné
* Förhöjt CRP talande för bakteriell infektion
Hur behandlar man en KOL-exacerbation?
- Kort kortisonkur (25 mg Prednisolon i 5 dagar)
- Amoxicillin/ Doxycyklin i 5-7 dagar.
Om iv i 1a hand Bensylpc, vid svårare fall: Cefotaxim eller Pip-Tazo.
Varför ger man inte Kåvenpenin vid KOL-exacerbation?
Vill täcka in Haemophilus influenzae, så ger Amoxicillin (Doxycyklin vid pc-allergi).
Vilken av influensa A och B ger oftare epidemier
A
Influensa C ger vilka symtom?
Lindrig ÖLI
Influensa A och B infekterar vad?
Luftvägsepitel i större delen av luftvägarna
Typiska symtom på influensa?
Hastigt insjunknande Hög feber Huvudvärk Muskelvärk Påverkat AT Luftvägssymtom
Inkubationstiden för influensa?
1-4 dagar
Hur lång är en genomsnittlig sjukdomstid vid influensa?
7-10 dagar med feber 3-5 dagar.
Hur diagnostiserar man influensa?
PCR från NPH (finns snabbvariant på infektionsakuten vid influensatider)
eller
BAL
Vilka rekommenderas influensavaccin?
Årligen till:
Personer >65 år
Patienter med kronisk sjukdom t.ex. hjärt-kärlsjuka, immunsupprimerade, kroniskt njursvikt
Gravida (ej 1a trimestern pga vet ej om skadligt)
Behandling vid influensa?
Inom 48h Zanamivir (inhalation) eller Oseltamivir (po). Kan även ges ssom profylax till riskgrupper som exponerats.
Komplikationer till influensa?
Otit och sinuit
Pneumoni - vanligen pneumokocker, H. influenzae, men även S. aures. Bör därför täcka in dessa om pneumoni och misstänkt influensa före.
Pneumonit och ARDS
Samhällsförvärvad pneumoni, vilka 2 agens är vanligast?
- Pneumokocker
- Haemophilus influenzae
- Mycoplasma pneumoniae
Symtom vid pneumoni?
Hosta (torr/ produktiv)
Feber (gradvis/ hastigt påkommen… äldre kan vara afebrila)
Dyspné
Andningskorrelerad bröstsmärta
Diagnostik pneumoni, vad vill du göra?
Lab - CRP, LPK
Radiologi - lungröntgen, DT-thorax
Mikrobiologi - sputum/NPH-odling, PCR, antigen i urin
Varför är det ökad risk för splenektomerade att få pneumokockpneumoni/ otit/ meningit?
Kapslad bakterie!
Det finns 2 olika slags pneumokockvaccin som verkar olika. Ett som man ger till barn och ett till de över 65 år. Vilka brukar man ge båda?
Immunsupprimerade
Vad karaktäriserar en pneumokockpneumoni?
Hastigt insjuknande Frossa Feber Ev. pleuritsmärta Ofta hosta Takypné
Kraftigt förhöjt LPK, CRP
Lungröntgen - lobär pneumoni
Hur diagnostiserar man en pneumokockpneumoni?
Anamnes + klinisk bild + prover + radiologi
Men agens: Sputum/NPH-odling, antigen i urin, blododling
Hur behandlar man en pneumokockpneumoni?
Bensylpc eller Kåvepenin
Klindamycin vid pc-allergi
Komplikation till pneumokockpneumoni?
Empyem
Man kommer ej åt med antibiotika, får sätta drän
Vad sägs om betalaktamantibiotika vid intracellulära bakterier?
nejnej
Atypisk pneumoni - lungröntgenbild?
Mer spridda infiltrat, interstitiella infiltrat, bilaterala infiltrat
Mycoplasmapneumonier drabbar ffa?
Unga vuxna
Symtom vid mykoplasmapneumoni?
Envis torrhosta, huvudvärk, måttlig feber
Diagnostisering av mykoplasma pneumoni?
PCR-svalg/NPH
svårodlad!
Behandling vid mykoplasmapneumoni?
Doxycyklin eller erytromycin
Ge exempel på hur legionellapneumonier smittar:
Aerosol från luftkonditionering, bubbelbadkar, dusch, vattenanläggning på t.ex. sjukhus
Symtom vid legionellpneumoni?
Feber och frossa Buksmärtor, diarré Huvudvärk Konfusion Hosta efter något eller några dygn
Lab vid legionellapneumoni?
Transaminasstegring
ev. kreastegring
Hyponatremi
Högt CRP
Legionellapneumoni - diagnostik?
Antigen i urin (obs! täcker inte alla antigen)
PCR/odling bronksekret och sputum ev. serologi
Behandling Legionellapneumoni?
Moxifloxacin/ Levofloxacin eller Azitromycin
- Generellt slemhinneengagemang
- Ej frossa (ev vid influensa)
- Smygande start (ej influensa)
- Lågt CRP
- Lågt LPK
- Mild till måttligt påverkat AT
- Ej krepitationer eller dämpningar
- Ej infiltrat på röntgen
Talar mer för bakteriell/ viral luftvägsinfektion?
VIRAL
- Fokalt engagemang
- Akut start med ev frossa (ej atypisk)
- Ev två-fas insjuknande
- Högt CRP (OBS tidsaspekt)
- Högt LPK (ej atypisk)
- Ev påverkan på vitalparametrar
- Ev krepitationer och/eller dämpningar
- Infiltrat på röntgen
Talar mer för bakteriell/ viral luftvägsinfektion?
BAKTERIELL
CRB-65 är ett verktyg för vad? Vad betyder det?
Bedöma allvarlighetsgraden av en pneumoni.
C = konfusion R = respiration ≥ 30/ min B = blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60mmHg) 65 = ålder ≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld
0 = hembehandling lämplig, men beror på situation 1 = sjukhusvård alterntivt öppenvård med uppföljning 2 = sjukhusvård som regel 3-4 = sjukhusvård, överväg IVA-vård
Antibiotikabehandling vid okomplicerad pneumoni?
Penicillin V eller Bensylpc
Antibiotikabehandling vid pneumoni vid misstanke om Haemophilus influenzae?
Bensylpc eller Amoxicillin
Antibiotikabehandling vid pneumoni vid misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin?
Bensylpc eller Amoxicillin
Antibiotikabehandling vid pneumoni vid misstanke om atypisk genes?
Erytromycin eller Doxycyklin
Antibiotikabehandling vid pneumoni vid misstanke om pc-allergi?
Doxycyklin eller Erytromycin
Antibiotikabehandling vid pneumoni om insjuknande i anslutning till influensa?
Cefotaxim
Antibiotikabehandling vid svår pneumoni hos en normalpatient?
Cefotaxim + makrolid
eller
Bensylpc + kinolon
Antibiotikabehandling vid svår pneumoni hos en patient med bakomliggande lungsjukdom?
Pip/tazo + makrolid/kinolon
Vad är en zoonos respektive epizooti?
Zoonos = smitta mellan djur och människa
Epizooti = smitta mellan djur
Hur stor del av alla human infektionssjukdomar är zoonoser?
> 70%
Räkna upp några zoonoser!
Influensa SARS EBOLA TBE WNV (West Nile Virus) HIV Salmonella Campylobacter Yersinia Listeria Borrelia Antibiotikaresistens (resistensgener som sprids)
Endemi, epidemi och pandemi… vad är skillnaden? Ge exempel på olika sjukdomar.
Endemi = sprids inom ett begränsat område (land/ region)
t.ex. Ockelbosjukan, Harpest
Epidemi = sprids över en större yta, börjar spridas över landsgränser och regioner
t.ex. Ebola
Pandemi = sprids över världsdelar
t.ex. Influensa
Om en bakterie/virus har ett reproduktionstal < 1 så kan vi vänta oss en pandemi. Sant/Falskt?
Falskt!
Kan man vaccinera sig mot West Nile Virus?
Nej
Varför får vi pandemier?
Vi människor och vårt beteende.
- Många människor
- Bor i städer (många människor på liten yta)
- Ökat resande (globalisering)
- Vi har husdjur
- Många djur i livsmedelsproduktion (dvs. de lever tsm i enorma mängder på vissa ställen och smittar varandra)
- Minskande biodiversitet (skapar stora ekosystem, få djurarter)
Antigenic shift/reassortment hos influensaviruset kan leda till vad?
Avsaknad av immunitet i hela befolkningen –> pandemi
Influensapandemier man särskilt pratar om är t.ex. H1N1, H2N2 och H3N2. Vad kallas dessa med med andra namn?
H1N1 = år 1918 “Spanska sjukan” (50-100 miljoner döda), år 2009 “Svininfluensan” (få döda, men viss dödlighet hos unga och friska)
H2N2 = år 1957 “Asiaten” (1-4 miljoner döda)
H3N2 = år 1968 “Hong Kong” (1-4 miljoner döda)
H5N1 är vad för slags influensa?
Fågelinfluensan
hög mortalitet i människa, men dålig transmission
Virus är en intracellulär parasit. Sant/ falskt?
Sant
Virus skiljs på att genomet kan vara antingen?
DNA eller RNA
Vad kallas proteinskalet kring virus och vilka olika varianter finns?
Kapsid
Olika symmetrier:
- Helikal (som en spiral)
- Ikosahedral (rund, 20 triangelstrukturer som sidor)
- Komplex (lite hur som helst)
Virus har egen energiproduktion och proteinsyntes. Sant/ falskt?
Falskt, saknar bl.a. ribosomer. Utnyttjar cellulära system för produktion av nya viruskomponenter.
Vissa virus har ett yttre hölje, vad består det av? Varför gör det vissa virus känsliga?
Fosfolipider
Blir känsliga pga. de är lätta att inaktivera mha detergenter, intorkning och värme!
Kapsiden hos virus har vilken uppgift?
Skyddar nukleinsyran.
Hur benämner man virus som har lipoprotein hölje vs. de som inte har det?
Höljeförsedda (enveloped)
vs.
Nakna (naked)
Var replikerar DNA- respektive RNA-virus?
DNA-virus - replikerar i cellkärnan
RNA-virus - replikerar i cytoplasman
Gällande virus, vilket genom är stabilare DNA eller RNA och varför?
DNA!
DNA-virus drar nytta av cellens korrekturläsning.
RNA-virus saknar korrekturläsning vid replikering –> större variation och snabb evolution/anpassning till världens immunförsvar. T.ex. HIV och influensa.
Vad för slags proteintillverkning bidrar virus till? (tänker på 2 olika typer)
- Strukturella proteiner (de som bygger upp virus)
- Proteiner som behövs för att ställa om cellen till att tillverka virus
Indelning/ taxonomi av virus baseras framför allt på?
Hölje (hölje/naket) Kapsidsymmetri (helikal/ikosahedral/komplex) Nukleinsyra (DNA/RNA) Genom (ds/ ss, pos/neg) Storlek Värdcell (human/växt/bakterie)
Olika sjukdomsförlopp vid virusinfektioner?
Akut infektion
t.ex. förkylning, diarréer, barnsjukdomar
Kronisk infektion
t.ex. hepatit B, hepatit C, HIV
Reaktivering/ latent infektion
t.ex. herpesinfektioner
Kliniskt viktiga grampositiva kocker?
Streptokocker
Stafylokocker
Enterokocker
Kliniskt viktiga grampositiva stavar?
Listeria Corynebakterier Lactobaciller Bacillus Clostridier
Kliniskt viktiga gramnegativa kocker?
Meningokocker
Gonokocker
Moraxella catarrhalis
Kliniskt viktiga gramnegativa stavar?
Haemophilus influenzae Bordetella pertussis Legionella pneumophila Pasteurella multocida Francisella tularensis Pseudomonas aeruginosa Enterobakterier Vibrio cholerae Campylobacter Helicobacter pylori Anaeroba gramnegat stavar
Intracellulära bakterier, ge 5 exempel varav en som är obligat intracellulär.
Legionella spp. Mycoplasma pneumoniae Chalymdia spp. (obligat!) Bordetella pertussis Mycobacterium tubercolosis
Vilka 2 riskgrupper finns det för att få Listeria?
Vad ska man undvika?
Gravida och immunsupprimerade
Opastöriserad ost!
Ge exempel på matförgiftningar orsakde av toxiner. Hur brukar de te sig?
S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens
Kort inkubationstid och sjukdom, ingen feber, sparsam diagnostik
C. botulinum - livshotande men sällsynt!
Vad är bra att få med på remissen vid bakteriologisk diagnostik?
Provtagningsdatum Insjuknande datum! (så att man förstår vilka nivåer man borde vänta sig) Önskad analys Provmaterial och provlokalisation Infektionens svårighetsgrad och typ Patientens infektionsförsvar Antibiotikabehandling Utlandsvistelse Bärarskap av multiresistenta bakterier
Ibland gör man direktmikroskopering av prover, ge exempel på 2 bakterier!
M. tuberculosis
Nesseria gonorrhoeae
Viktigaste metoden i klinisk bakteriologi?
BakterieODLING
Identifiering av bakterieisolat kan genomföras hur?
Identifiering av bakterieisolat till art/genusnivå:
- Mikroskopering av gramfärgade bakterieisolat
- Enzymreaktioner
- Maldi-TOF (en slags masspektrometri)
- 16S rRNA
PCR för att påvisa toxingener
Serotypning, genotypning (epidemiologi)
Majoriteten av kliniska bakterier växer både aerobt och anaerobt i blododlingar, varför?
De är fakultativa!
Ge exempel på 3 bakterier som endast växer i de AEROBA blododlingsflaskorna.
Pseudomonas aeurginosa
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Enda sättet för att få resistensbestämning för ett blodisolat är?
Via blododling
Sannolikheten att blododlingar visar patogen beror på?
Typ av infektion och svårighetsgrad
Känslighet av metoden
Antibiotikabehandling
Vid sepsis och septisk chock - ungefär hur stor andel av alla blododlingar är positiva?
38-69%
enligt Hilpis föreläsning
När ska man ta blododlingar?
Vid misstanke om en svår infektion + sjukhusbehandling behövs
t.ex. – Sepsis – Endokardit – Meningit – Allmäntillståndet tydligt försämrat pga infektion – Främmandekroppsinfektion – Resenärers infektioner som behandlas på sjukhuset – Immunsupprimerade patienter (svåra/medelsvåra infektioner) – Sårinfektion med allmän påverkan – Erysipelas som behandlas på sjukhuset – Osteomyelit – Purulent artrit
Var i kroppen finns enterokocker?
Tarm
Urinvägar
Var i kroppen finns alfahemolytiska streptokocker (viridansstreptokocker)?
Mun (kolla tandstatus)
Svalg
GI-kanal
Vilken är den vanligaste och näst-vanligaste enterobakterien?
- E. coli
2. Klebsiella pneumoniae
När ska man tänka Pseudomonas aerugionosa? Är ute efter tillstånd/sjukdomar.
Vårdrelaterade infektioner
- Hematologiska och andra maligniteter
- Främmandekroppar i urinvägar
- Komplicerad
bukkirurgi
Ge exempel på bakterier i blododling som brukar förekomma som kontaminanter?
KNS
Difteroider
Micrococcus spp
Typisk kontamination brukar växa när då i blododlingar?
Först efter 48-72h
Vilka 2 agens brukar man påvisa med antigen i urin?
- Pneumokocker
- Legionella
Hur bestämmer man kvantitet av antikroppar? Ge exempel
- Serumtitrering (späder serum och den högsta spädning som fortfarande har positiv reaktion gäller som värde)
Sant/ falskt?
- Antikroppar har högre aviditet vid färsk infektion?
FALSKT!
Antikroppar har LÄGRE aviditet vid färsk infektion. De fäster inte så starkt med antigenet i början av en infektion
Ungefär hur många av svenskarna har IgA-brist?
ca 1/800
Immunsupprimerade utvecklar dåligt antikroppssvar. Sant/ falskt?
Sant!
Nyfödda och små barn (<5 år) utvecklar dåligt antikroppssvar. Sant/ falskt?
Sant!
Ungefär hur länge kvarstår moderns IgG-antikroppar hos barnet?
6 mån
Blodtransfusioner kan störa serologi?
Ja
Påvisning av nukleinsyra har ersatt många odlingar?
NEJ
Påvisning av nukleinsyra har ersatt många serologiska tester
Treponema pallidum bidrar till vilken sjukdom?
Syfilis
Kan man odla Treponema pallidum?
Nej
Vilka antikroppar används vid screening för Syfilis?
Specifika antikroppar
Vilka antikroppar kvarstår efter behandling mot syfilis?
Specifika antikroppar
När det kommer till syfilis:
Vilka antikroppar kan vara negativa vid sen lues?
Ospecifika antikroppar
Dessa kan dock uppträda tidigare än specifika test vid färsk infektion
Syfilis:
Vid lyckad behandling sjunker vilka antikroppar långsamt (vid behandlingsuppföljning)?
Ospecifika antikroppar
Borrelia kräver bakteriediagnostik för diagnos?
Nej
Vilket år utfördes första penicillin-behandlingen?
1941
Ge exempel på olika mekanismer för antibiotika resistens!
- Minskning av den intracellulära antibiotikakoncentrationen.
(produktion av nedbrytande/ modifierade enzymer, minskad införsel, ökad utförsel) - Förändrat mål
(direkt förändring dvs. mutation, alternativ metabol funktion)
Vad betyder MRSA?
Meticillinresistenta S. aureus
Vilka läkemedel kan användas mot MRSA?
Vankomycin
Linezolid
Tigecyklin
Daptomycin
Nämn några resistenta bakterier vi har problem med idag!
ESBL-producerande enterobakterier (inkl ESBL-carba)
MRSA - meticillinresistenta S- aureus
M. tuberculosis
VRE - Vankomycinresistenta enterokocker
PRSP - penicillinresistenta s. pneumoniae
Multiresistenta N. gonorrheae
Hur ska vi hantera multiresistenta stammar?
- 2a- och 3e-handsalternativ av antibiotika
- Nya antibiotika
- “Återupplivning” av gamla antibiotika
- Ökad dos (fler studier behövs)
- Kombinationsterapi
- Bättre och snabbare diagnostik (mindre empirisk behandling)
Kan svamp spridas mellan människor?
Ja, vissa
Smittväg för svampar?
Svampar i miljön (inhalation, trauma, intag)
Opportunistiska endogena infektioner
Vilka olika slags svampar är relevanta?
- Mögelsvampar inkl. dermatofyter
- Jästsvampar och jästliknande svampar
- Primärpatogena svampar
- Pneumocystis
Mögelsvampar! Nämn vilka arter som är relevanta.
- Aspergillus
- Zygomyceter
Dermatofyter! Nämn vilka arter som är relevanta.
- Tricophyton
- Epidermophyton floccosum
- Microsporum canis
Jästsvampar! Nämn vilka arter som är relevanta.
Jästsvampar - Candida
Jästliknande svampar - Cryptococcus neoformans
Vanligaste patogener när det kommer till svampar?
- Candida
- Aspergillus
- Dermatofyter
Ytliga mykoser är vanligtvis vilka agens?
- Trichophyton + andra dermatofyter
- Candida
Djupa mykoser är vanligtvis vilka agens?
- Aspergillus
- Candida
Systemiska mykoser orsakade av opportunister är vanligtvis vilka agens?
- Aspergillus
- Candida
Systemiska mykoser orsakade av primärpatogena svampar är vanligtvis vilka agens?
- Blastmykos
- Coccidiodomykos
m. fl.
Är svampar aeroba eller anaeroba?
Aeroba
Mögel bildar vad då?
Jästsvamp består av vad?
Mögel: bildar trådar
Jästsvamp: består av runda/ ovala celler
Mykologisk diagnostik: de flesta svampar växer långsamt. Sant/ falskt?
Sant
Hur går mykologisk diagnostik till?
Odling och identifiering av svampisolat:
- Mikroskopi (morfologi, färg)
- Växthastighet på olika substrat
- Svampens enzymaktivitet
- Maldi-TOF
- Molekylärbiologiska metoder för typning
PCR
Olika Aspergillusinfektioner:
- Pneumoni
- Extrapulmonella organ
- Disseminerad aspergillos
- Aspergilom (kronsik lunginfektion)
- Kronisk sinuit
- Extern otit
Dermatofyter:
Hur diagnostiserar man?
- Hudskrap, hårstrån, nagelklipp
- Mikroskopi
- Svampodling
- PCR
Vilken är den mest patogena jästsvampen?
Candida albicans
Jästsvampar hör till normalfloran i små mängder. Sant/ falskt?
Sant
Hur diagnostiserar man jästsvampsinfektion?
Odling
Vid disseminerad infektion: blododling
Pneumocystis jiroveci är vad för något, vilka brukar drabbas och hur diagnostiserar man?
Svamp
Svår lunginflammation hos de med T-cellsdefekt (AIDS).
PCR på luftvägssekret, mikroskopering av färgade preparat
Ungefär hur lång inkubationstid har parasiter?
7-10 dagar
Olika parasiter som är relevanta för tentan:
- Giardia
- Amöba
- Cryptosporidium
- Malaria
- Toxoplasma gondii
- Bandmask (t.ex. Taenia solium)
- Springmask
- Schistosomiasis - Bilharzia
Hur sprids Giardia och vilka symtom får man?
Hur ställer man diagnos?
Behandling?
Vatten smittat med cystor. Går aldrig in i tarmen, suger sig fast i tarmepitelet som en sugpropp.
Symtom: Diarré och buksmärta.
Diagnostik: avföringsprov
Behandling: ofta självläkande, men finns LM
Amöba infektion är lite allvarligare och jobbigare än t.ex. Giardia. Den smittar också via vatten. Vad ger det för symtom?
Diarré och buksmärta
Men stannar inte kvar i tarmen, kan gå in i kroppen… är viktig att ha koll på pga. kan t.ex. gå upp till levern och ge nekros… amöbor lever på att äta celler.
Entamöba histolytica och Entamöba dispar… vilken kan vara dödlig och vilken är apatogen?
Hur skiljer man på dem rent diagnostiskt?
Entamöba histolytica - farlig
Entamöba dispar - apatogen
Kan inte mikroskopera, ser likadana ut. Gör PCR.
Vad heter parasiter som drabbade Östersund 2010?
Hur behandlas det?
Cryptosporidium
Finns inga bara LM idag, självläkande.
Riskgrupper för att bli väldigt dåliga är t.ex. AIDS-patienter, små barn.
Finns det ett vaccin mot malaria?
Nej
Vilken malariatyp är mest fruktad?
Malaria falciparum
Vad heter myggan som sprider Malaria?
Anopheles myggan
Varför blir man sjuk av malaria?
Blir dåligt med syre pga. malarian attackerar erytrocyter, sen får man en förstorad mjälte pga den får arbeta mycket.
Vad innebär cerebral malaria?
Finaste kapillärerna finns i skallen, därför får man cerebral påverkan. Detta tar ca 2-3 dagar. Så förutom att patienten har ont vid mjälten, har anemi och är väldigt sjuka - så kan de hamna i koma och då dör man oftast!
Toxoplasma gondii symtom??
Prenatalt smittad - missfall, missbildningar, utvecklingsstörning, epilepsi
Normal vuxen - primär infektion = influensaliknande och kronisk infektion = asymtomatisk
Immunsupprimerade - parasitemi, cystor i viscerala organ, ögon, CNS - ofta dödligt
Vilken är den vanligaste orsaken till hjärnskador hos AIDS-patienter?
Toxoplasma encefalit
En reaktivering av latent infektion.
Huvudvärk, feber, parastesier, mentala problem
Alltid dödlig om inte behandling, måste stå på behandling livslångt.
Toxoplamsa gondii diagnostik?
Anamnes Serologi PCR (CSF, Aminon) DT Tonsill-/ lymfkörtelbiopsi
Varför ska en gravid kvinna inte tömma kattlådor?
Risk att smittas av Toxoplasma gondii som kan ge fosterskador.
Springmask - diagnostik?
Kollar med tejp mot anus sen mikroskopering.
Schistomiasis - symtom?
Akut sjukdom uppstår främst hos personer utan tidigare kontakt med Schistosoma-parasiter.
När cercarier penetrerar huden kan lokal hudirritation uppstå (“swimmer’s itch”). Efter 3-8 veckor och i samband med larvmigration kan symtom börja som påminner om serumsjuka med feber, muskelvärk och allergiska besvär av olika slag (Katayamafeber).
Exposition, symtom och eosinofili ger misstanke om sjukdomen men antikroppar i serum påvisas ej förrän tidigast 6-8 veckor efter exposition.
Kronisk sjukdom beror på inflammation orsakad av ägg som sprids till olika vävnader.
Berätta om smittcykeln av Schistosomiasis!
Ägg föres med human feces eller urin ut i vattendrag. Ur äggen frigörs larver, miracidia, som infekterar snäckor i vattnen.
Efter 4-6 veckor frisätts rörliga larver, cercarier, från snäckorna. Larverna har optimal rörlighet vid vattentemperatur över 22 ºC. De kan då simma fram till en människa och penetrera snabbt genom huden. Dessa cerkarier kan överleva upp till två dygn i vattnet.
Vid intrånget i huden förloras svansarna och parasiterna migrerar till lungor och lever genom blodomloppet.
Efter tillväxt under flera veckor återfinnes maskarna parvis hona-hane i venerna i buken i de kärlområden som de olika arterna föredrar. Efter befruktning utsöndrar honan ägg 5-12 veckor efter infektionen. Produktionen av ägg kan vara från 300 per dag för S. mansoni upp till 3000 per dag för S. japonicum. Observera att någon förökning av vuxna maskar ej sker hos människa men maskarna kan leva och producera ägg under 3-10 år i sin humanvärd, och i ovanliga fall under ännu fler år.
Behandling av Schistosomiasis?
Akut sjukdom - Kortison
Kronisk sjukdom - Prazikvantel
När använder man molekylär detektion av agens?
Svåra sjukdomar - t.ex. CNS-infektioner
När man vill ha snabbt svar - t.ex. CNS-infektioner
Långsamt/ icke-växnade organismer - t.ex. mycobacterier, mycoplasma
Döda organismer - t.ex. om man redan börjat med antibiotika
Typning (epidemiologi, virulens, antibiotikaresistens)
Nämn den amplifieringsmetod som är mest relevant på infektionskursen när det kommer till molekylär diagnostik!
PCR
Vilket agens fick vi under mitten av 2000-talet 8000 st falskt positiva svar på pga. ny variant?
Chlamydia trachomatis
Nämn några STI!
Chlamydia trachomatis
Treponema Pallidum
Neisseria Gonorrhoeae
Mycoplasma Genitalium
Hur diagnostiserar man Mycoplasma?
PCR
Vilka bakterier är resistenta vid VRE?
Enterococcus faecium
eller
Enterococcus faecalis
Hur tar man reda på om det förekommer VRE?
PCR efter resistensgenerna vanA eller vanB
Vilka bakterier brukar det handla om när man pratar om ESBL och ESBL-carba?
E.coli och Klebsiella pneumoniae
Vilka är de främsta metoderna för att diagnostisera Legionella?
Urinantigen (obs! täcker inte alla antigen) och PCR
Kvantitativ PCR används till vad?
Bakterie-/virusmängden kan indikera svårigheten av sjukdomen. Representerativa prover: Blod –> HIV, HCV, CMV
Kan förutse smittrisk och för att följa behandling.
Multiplex detektion (PCR) används t.ex. när?
När man tar luftvägsvirus-paket!
För att avgöra vilken Candida art det handlar om.
MALDI-TOF är en slags vad då?
Masspektrometri
Slår sönder innehållet i bakterierna och det bildas små fragment med olika storlek, vikt och laddning. Skjuter iväg dessa med masspektrometri och får ett mönster som är art/typ-specifik. Tar ett par minuter. Oerhört tidssparande, men har begränsningar (kan inte skilja på alla på artnivå), billigt – maskinen dyr men varje analys billig!
Vårdrelaterad pneumoni innebär vad i tidsram?
Att man insjuknar efter >48h på sjukhus, även om man nyligen är utskriven från sjukhus
Vid en vårdrelaterad pneumoni, vad tänker man med antibiotika?
Odla + sätt in Cefotaxim eller Pip-Tazo (sistnämnda om misstanke på Pseudomonas)
Obs! Överväg täckning för legionella om man vet att det förekommer i ledningar och om patienten är svårt sjuk
Aspirationspneumoni innebär vad då?
Pneumoni pga inandning av mat, vätska eller maginnehåll
Aspiration kan ske pga sänkt luftvägsförsvar. Man får en lungskada pga. stor mängd bakterier, obstruktion av luftvägar, toxisk effekt (av t.ex. magsyra).
Kemisk pneumonit där upp till 25% får en bakteriell pneumoni.
Men hur behandlar man?
Bensyl-pc om samhällsförvärvad
Pip-Tazo om sjukhusförvärvad
Okomplicerat förlopp av en pneumoni anges som hur många dagar?
7 dagar
Kontrollröntgen efter pneumoni gör man när?
- Rekommenderat av röntgenläkare
- Komplicerat förlopp (t.ex. lång sjukdomstid eller empyem)
- Recidiverande pneumonier
- Kvarvarande symtom
- Rökare > 40 år eller tidigare rökare > 50 år
När ska man misstänka och utreda tuberkulos?
- Långdragen hosta som inte svarar på annan behandling > 3 veckor
- Epidemiologi
- Hemoptys
- B-symtom
DIAGNOSTIK
- Lungröntgen (apikala infiltrat, kvarner, miliär TB)
- Sputumprov (morgonprov) x3 med direktmikroskopi, PCR samt odling
FUO är ett begrepp de slänger lite med på infektion, vad betyder det och vad är definitionen?
Fever of Unknown Origin
- Feber >38,3 vid flera tillfällen (lägre temperatur accepteras
om tecken på inflammation i blodprover) - Sjukdomsduration minst 3 veckor
- Ingen diagnos efter 3 dagars inneliggande utredning på
sjukhus eller 3 polikliniska besök
Vad är vanligaste orsaken till FUO (Fever of Unknown Origin)?
- Sällsynt sjukdom
- Vanlig sjukdom med typiska symtom
- Vanlig sjukdom med atypiska symtom
- Faktitia
- Vanlig sjukdom med atypiska symtom
Vilka är de 3 vanligaste orsakerna till FUO (Fever of Unknown Origin)?
Infektioner
Autoimmuna/ reumatiska sjukdomar
Maligniteter
Vad innebär habituell hypertermi?
Man har en normal hög temp. Ser detta ofta hos unga kvinnor och det beror inte på menscykel.
Alla prover och undersökningar är normala.
Uteslutningsdiagnos, vet ej orsak.
Vilka infektioner tänker man framför allt på vid FUO (Fever of Unknown Origin)?
Endokardit (kan vara blododlingsnegativ)
Abscess (intraabdominella, i lilla bäckenet, men även dentala)
CMV/EBV
Osteomyeliter (ej alltid lokala symtom)
Tuberculos (miliär och extrapulmonell)
Infektioner med svårodlade bakterier (t.ex. brucellos,
tularemi, legionella)
Vilka autoimmuna/ reumatiska sjukdomar tänker man framför allt på vid FUO (Fever of Unknown Origin)?
Adult Mb Still (vanligare hos yngre) - kraftig leukocytos och högt ferritin
SLE
PMR/temporalisarterit (vanligare hos äldre även utan typiska
symtom)
Andra vaskuliter
RA/gikt och andra artritsjukdomar
Vilka maligniteter tänker man framför allt på vid FUO (Fever of Unknown Origin)?
Lymfom
Även myelom och andra blodmaligniteter
Njurcancer
Coloncancer
Förmaksmyxom (ca 1/3 ger låggradig feber)
Drug feber Tromboemboliska händelser Stora hematom Endokrina sjukdomar (subakut thyreoidit och feokromocytom), HLH (barn - primär, vuxna - sekundär till infektion) Hereditära periodiska febrar typ FMF Sarkoidos IBD Alkoholhepatit Kronisk franolomatös sjukdom Störd värmehomeostas
Dessa kan vara orsaker till vad? Haha kanske lite långsökt, men utgår från den föreläsningen
FUO (Fever of Unknown Origin)
Ger man empirisk behandling vid FUO (Fever of Unknown Origin)?
Nej, vanligtvis inte. Finns undantag:
- Vid odlingsnegativ, men misstänkt endokardit (antibiotika)
- Misstänkt temporalisarterit med ögonsymtom (steroider)
- Misstänkt tuberkulos hos patient som försämras kliniskt
(tuberkulostatika)
Man behandlar vanligtvis inte Campylobacter pga att det förlänger bärarskapet. Vilka 3 riskgrupper vill man dock behandla? Vad ger man då?
- Immunsupprimerade
- De med IBD pga. vill inte trigga skov
- De som ter sig septiska (kan kolla detta med blodgas)
Erytromycin eller Azithromycin.
Vilka agens ingår i vanliga faecesodlingar?
Salmonella
Campylobacter
Shigella
Yersinia
Vilken är den vanligaste orsaken till allvarlig diarrésjukdom under 2 år.
Rotavirusgastroenterit (RVGE) förekommer vanligen i åldern 6-36 månader och den är vanligaste orsaken till allvarlig diarrésjukdom hos barn under två år.
Barn under 6 månader är delvis skyddade via maternella antikroppar överförda under graviditeten och från bröstmjölk.
Barn med nedsatt immunförsvar och prematurt födda barn har ökad risk att drabbas av allvarlig RVGE.
Infektionen förekommer hela året, men är vanligast under månaderna februari och mars.
Man kan smittas och insjukna flera gånger, men blir sjukast första gången.
Behandling vid gastroenterit med Rotavirus?
Ingen specifik. Se till att de får i sig vätska.
Hur behandlar man en Clostridium difficile enterit?
Mild infektion: Sätta ut antibiotika, avvakta
Medelsvår infektion: tablett Metronidazol
Svårt sjuka, terapisvikt eller recidiv: kapsel Vancomycin
t.ex. högt LPK och rejäla diarréer. Blir bara upptag i tarmen med kapsel och påverkar inte njurarna.
Kritiskt sjuka, toxisk megakolon: Mixtur Vancomycin (i sond) + Infusion Metronidazol
Vad är viktigt att tänka på gällande Clostridier med en sjuk patient inneliggande?
De är sporbildande. Man måste tvätta händerna med tvål och vatten för att inte sprida vidare.
Speciellt slutstäd med Klorin.
Vilken sjukdom kan gå med dessa symtom?
Sepsis med hög feber,
Allmänpåverkan, huvudvärk, illamående, buksmärtor. Ev. cerebral påverkan med konfusion. Ofta förstoppning initialt, sedan diarré.
Tyfoidfeber
Parasiter, hur många prov för ägg och cystor ska man ta innan man kan “utesluta”?
3 st
Hur behandlar man Amöba histolytica?
Metronidazol
Vid vilken ålder bör man vaccinera sig om man inte haft vattkoppor? Finns inga officiella riktlinjer.
Men bra att ha haft det innan 10 års ålder.
Hur ställer man diagnos Scharlakansfeber?
Kliniskt + strepA
Vid Scharlakansfeber så finns det risk för bl.a. vilka 2 komplikationer?
Peritonsillit
Lymfadenit
Hur ställer man diagnosen bältros?
Kliniskt! Men om oklart: blåsskrap –> PCR
När remitterar man vidare en bältrospatient och till vem?
Sitter det i ansiktet typ opthalmicus –> vill till ögonläkare för att se att det inte spridits till ögat –> behöver då lokalbehandling
Vilka med bältros får behandling?
> 50 år - vill minska risken för postherpatisk neuralgi.
Om man har risk för generaliserad bältros eller spridning till inre organ, typ hos immunsupprimerade.
Vad ger Parvovirus B19 upphov till för sjukdom?
Erythema infectiosum - femte sjukan
Initialt sjukdomskänsla, feber, ev. ledvärk. Utslag på armar, ben + rosiga kinder.
Vad är symtomen vid rubella och hur diagnostiserar man?
20-30% av fallen har lindriga eller obefintliga symtom och upptäcks inte. Ev. bara ett utslag som feltolkas som ett allergiskt utslag.
Medan det “typiska”
Utslaget är ganska diskret, ofta utbrett över bål och armar.
Ansiktet får ett “väderbitet” utseende. Feber kan förekomma, vanligare hos vuxna än barn. Svullna lymfkörtlar finns ofta, nacken en vanlig lokalisation.
Artrit - artralgi framför allt i fotens och handens småleder förekommer ofta hos yngre kvinnor (cirka 1/3 av fallen), mer sällan hos barn.
Eftersom symtomen varierar så mycket så krävs laboratoriediagnostik!
SEROLOGI ÄR BASEN!
Serologi: IgM kan påvisas ett par dagar efter exantemdebut, om positivt kontrollera serokonversion IgG efter 2 veckor
PCR på amnionvätska, svalg- eller nasophaynxsekret
Vad är riskerna om en gravid kvinna får Parvovirus B19 respektive Rubella?
Parvovirus B19 = risk för IUFD
Rubella = risk för hjärt-kärlskador, ögonskador, hörseldefekter
Vilken sjukdom kan visa sig med:
Feber som successivt stiger och är ofta kring 39 grader på fjärde dagen.
Torrhosta, pseudokrupp
Snuva
Konjunktivit, ljuskänslighet
Förstorade lymfkörtlar på halsen med koplikska fläckar (“saltkorn”) i munslemhinnan
Generellt exanthem, kommer oftast dag 3-5
Efter 3-4 dagar sjunker oftast febern tillfälligt, men stiger sedan snabbt när utslag uppträder
Utslagen börjar i hårfästet och runt öronen. Utslagen sprider sig sedan nedåt över resten av kroppen och är storfläckiga, röda, sammanflytande
Febern brukar sjunka på sjätte dagen och utslagen blir mer brunaktiga och kan fjälla något.
Mässling (Morbilli)
Vilka komplikationer kan man få av Mässling?
- Encefalit, ovanligt (ca 1/1000 fall), men allvarligt.
- Pneumoni, bakteriell
- Otit
Herpesvirus typ 6 (HHV-6) kan orsaka vilken sjukdom hos små barn?
Exanthema subitum - tredagarsfeber - roseola infantum
- Förvånansvärt pigga barn, trots feber.
- Feber kring 40 grader under 3-5 dagar.
- Makulopapulöst utslag (skära till rosa, 2-5 mm stora) som kommer ungefär på tredje dagen, när febern sjunkit snabbt.
- Utslagen börjar på bålen och sprids till armar, ben, nacke och ansikte.
- Utslagen kliar inte och är heller inte ömmande.
- Utslagen kvarstår från några timmar upp till 2-3 dagar.
Komplikationer: feberkramper
Behandling: vänta ut det
Vilken diagnos? Vilket agens? Hur ställer man diagnos? Behandling? Vilka komplikationer?
30-årig tidigare frisk man. Insjuknade för 5 dagar sedan med 38-39°C feber samt svullnad på halsen/ansiktet. Efter några dagar tillkomst av intensiv huvudvärk, ljusskugghet och kräkningar.
Du konstaterar att han är nackstyv.
Parotit - påsjuka som utvecklats till meningoencefalit
Agens =
paramyxovirus
Diagnostik =
Klinisk bild
Serologi; positiv IgM-titer
PCR av saliv eller urin
Behandling = finns ingen behandling
Komplikationer =
- Serös benign meningoencefalit, vanligtvis 3–10 dagar efter debut av spottkörtelsvullnad.
- Orchit-epididymit (inflammation i testikeln) uppträder hos 20–30 % av män smittade efter puberteten och är ofta ensidig. Om den är dubbelsidig finns risk för sterilitet.
- Ooforit
- Pankreatit
Är parotit anmälningspliktigt?
JAPP
Hur många sjukdomar är anmälningspliktiga i Sverige?
63 st
Vid första fallen i ett smittspridning (utbrott/en epidemi) så brukar man prata om primärfall och indexfall… vad är skillnaden?
Primärfall – första fallet
Indexfall - första upptäckta fall
Primärfall och indexfall kan vara samma person – men är
oftast inte det
Var anmäler man som läkare en anmälningspliktig sjukdom?
SMINET
Varför planerar WHO sluta använda det framgångsrika poliovaccinet och ersätta det med ett inaktiverat vaccin?
Man måste sluta anväda det levande just för att det är levande och fortsätter leva kvar. Virusen kan mutera.
Man vill utrota sjukdomen.
Vid vilken ålder ges MPR-vaccinet?
mässling, påssjuka, röda hund
18 mån och årskurs 1-2
Vid vilken ålder ges vaccin med: Difteri Stelkramp Kikhosta Haemophilus influenzae Polio Pneumokocker ??
3 mån, 5 mån, 12 mån
Difteri, Stelkramp, Kikhosta, Polio ges även vid 5 års ålder. De 3 förstnämnda ges en 5e dos av i årskurs 8-9.
När vaccineras flickor mot HPV?
3 doser vid 10-12 års ålder
När ges vaccin mot Rotavirus?
6 veckor
3 månader
5 månader
Vad betyder NAAT och ge ett exempel på en.
Nucleic acid amplification techniques
t.ex. PCR
Vid reinfektion, hur många gånger högre brukar IgG bli jämfört med primärinfektion?
2-4 gånger högre
Hur ser serologibilden ut vid en primär EBV-infektion?
anti-EBNA IgG Negativ
anti-VCA IgG Positiv
anti-VCA IgM Positiv
Hur många tror man är HIV-smittade världen över? (år 2018)
ca 38 miljoner
ca 23 miljoner = 62% har tillgång till behandling
Sant/falskt?
Fler och fler blir smittade med HIV.
Falskt, det blir färre och färre nysmittade
WHOs 90-90-90-mål 2020 går ut på vad?
90% av de som är smittade med HIV ska veta om det
90% av dessa ska stå på antiviral behandling
90% av de på behandling ska ha fått viral suppression
Ungefär hur många nysmittade HIV-patienter har vi årligen i Sverige?
ca 400-500 /år
Sverige var för i världen att uppnå 90-90-90. Sant/ falskt?
Sant!
Vid behandling av HIV så brukar man använda ett program som heter InfCare som visar 2 olika grafer. Vilka 2 variabler är det man följer?
Virus-RNA nivåer
CD4+-tal
Följer behandlingseffekt genom att mäta dessa.
Vad brukar hiv-patienter som inte vet om sin infektion söka för?
- Viktnedgång
- Upprepade sinuiter och pneumonier
Medicin Anemi, leukopeni, trombocytopeni SR-utredning Tromboembolism Lymfadenopati Njursvikt
ÖNH
Extern otit
Candidaesophagit
Hud
Kaposi sarcom
Seborroisk
dermatit
Gyn Svår herpes simplex Svår candida Cervixcancer
Ögon
CMV-retinit
Infektion PHI Herpes Zoster Feber TBC Diarré Serös meningit
Ortopedi
Caputnekros
Tandläkare Nekrotiserande gingivit Oral candida Kaposi sarcom
Neurologi
Epilepsiutredning
Stroke
Onkologi Analcancer Lymfom Hodgkins sjukdom Cervixcancer
När tas HIV-test i Sverige?
- Blodgivarscreening vid varje blodtappning
- Mödravårdsscreening
- ev. vid abort, hälsokontroll av invandrare
- Patientens initiativ
- Pga sjukdom/symtom
Vilka celler är målceller för HIV-viruset?
CD4+ T-lymfocyter
Vad för slags virus är HIV?
Retrovirus
Primärinfektion av HIV kan vara 1-12 v, hur lång kan sedan en latensperiod vara hos en obehandlad person innan det utvecklas till AIDS?
1-10 år
Vilka symtom har de flesta vid primär HIV-infektion?
Inga
Om man får symtom vid primärinfektion av HIV, hur lång tid efter smittotillfället brukar dessa symtom uppstå?
11-28 dagar
Vad avgör hur smittsam man är i sin HIV-infektion?
Virusnivåerna!
Hur diagnostiserar man HIV?
Screening med antikropp/antigen “Combotest”- mot 1 antigen - positivt inom 4v
Konfirmationstest med Western Blot - går mot 5 antigen, differentierar HIV-1 och HIV-2.
Vid ett positivt HIV-test ska alltid ett ytterligare prov tas (för att utesluta förväxling)
Vad står HIV och AIDS för?
HIV = humant immunbristvirus
AIDS = förvärvat immunbristsyndrom (acquired immunodeficiency syndrome)
Nämn 3 AIDS-maligniteter:
Kaposis sarkom
Lymfom
Invasiv cervixcancer
Brukar man se opportunistiska infektioner hos en HIV-patient med CD4+ >200?
Nej
VId HIV när man initierar ART (anti-retroviral terapi) så kan man få IRIS, vad innebär det?
IRIS = Immune reconstitution inflammatory syndrome
När immunförsvaret börjar hämta sig, men svarar på en tidigare förvärvad opportunistisk infektion med ett överdrivet inflammatoriskt svar som paradoxalt gör symtomen av infektionen värre.
Feber hos en patient med HIV. Vid CD4+ <50 så vill man ofta remittera vidare patienten, till vem och vilken frågeställning?
Ögonläkare - CMV-retinit?
En person med HIV och TBC löper hur många gånger större risk att utveckla klinisk tuberkulos?
10 gånger högre
Vilken är den främsta orsaken till AIDS-relaterade dödsfall och således även den främsta dödsorsaken hos HIV-positiva globalt?
Tuberkulos
Hur syns en pneumocystis jirovecii pneumoni? Hur behandlas det?
Initialt inget på röntgen, senare: helt vitt
Behandling: högdos Trim/Sulfa
(även Trim/Sulfa som profylax)
Vad är principen vid antiretroviral terapi?
Kombinationsbehandling
och viktigt med compliance!
Behandlingsindikationer för HIV?
Alla vuxna och barn med HIV oavsett CD4-tal
Postexpositionsprofylax
Postexpositionsprofylax vid HIV gör man när och inom vilken tid måste den påbörjas?
Efter sticktillbud, sprutdelning eller oskyddat
samlag med obehandlad eller icke
framgångsrikt behandlad hiv-infekterad
- Måste påbörjas inom 36 timmar. I Sverige ges tenofovir/emtricitabine +
raltegravir i 4 veckor - Kontrollera hiv-serologi vecka 0 samt 6 veckor efter avslutad PEP
PSYKOLOGISKT OMHÄNDERTAGANDE!
Vilka grupper antiretroviral terapi brukar man prata om?
NRTI = Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor
NNRTI = Non-Nucleoside RTI
PI= Proteashämmare
Fusionshämmare ( b lockerar virus-cell fusion)
Integrashämmare (blockerar viral DNAintegration) - nyaste!
CCR5-antagonister =
inträdeshämmare (blockerar
inbindning till co-receptor, första läkemedlet som verkar på värdreceptor
och inte på ett virusprotein)
Smittvägar för HIV?
Sexuellt (sperma/ vaginalsekret)
Blod
Får man amma vid HIV?
Inte i Sverige, men utomlands kan man rekommendera det så att barnet inte får ersättning som skadar tarmlumen och sen ammar mamman lite –> ökad risk för smitta, isf bättre att bara kontinuerligt amma isf
När är det ok för vaginal förlossning hos en HIV-positiv kvinna?
Om HIV-RNA <150 kopior/ml oavsett graviditetslängd
Vilket test kollar om man har EBV-infektion dvs. körtelfeber? Hur behandlar man?
Monospot (obs! blir ofta positivt först efter en vecka)
Behandling: symtomatisk, halvsitta så att halsen inte svullnar, undvika kampsporter i ca 1 mån (pga risk för mjältruptur).
Kan vara trött i månader
Är vita beläggningar på tonsillerna bakteriespecifikt?
Nej, t.ex. ger adenovirus också beläggningar.
Virusorsakad tonsillit, vilka agens?
Adenovirus Rhinovirus Coronavirus EBV CMV (mindre vanligt hos vuxna) primär HIV
StrepA-test täcker?
Vilka fallgropar finns?
Bara grupp A streptokocker
Fallgrop: missar streptokock grupp C, G eller F. necroforum. OM PÅVERKAD PATIENT: Tänk själv!
Remittera till sjukhus eller behandla trots
negativ StrepA och ta svalgodling.
Komplikationer av bakteriell tonsillit?
- Peritonsilit
- Retro/parafaryngeal abscess
- Nekrotiserande fasciit (STSS)
- Glomerulonefrit och reumatisk feber efter flera veckor, mycket sällsynt
Vad är Lemièrres syndrom för något?
Hur ställer man diagnos?
Behandling?
Lemierres syndrom (postangial sepsis) är en primär halsinfektion med allvarlig septisk sekundär spridning via trombos i vena jugularis.
Oftast orsakas sjukdomen av bakterien Fusobacterium necrophorum. Dessa anaeroba bakterier är normalt vanligt förekommande i både munhåla och tarm.
Septiska embolier till lunga, andra organ och leder. Patienten är ofta kraftigt allmänpåverkad.
Diagnostik = CT hals + thorax akut, svalg + blododlingar, PCR, kontakt med ÖNH/thoraxkirurg
Behandling = Betalaktam + Flagyl
Corynebacterium diphteriae ger vilken sjukdom?
Difteri (äkta krupp)
Difteri ger som regel en svalginfektion, men sjukdomen kan också ge upphov till en infektion i huden (huddifteri). Vid svår infektion får man tjocka beläggningar i svalg och luftrör som gör det svårt att andas (äkta krupp) och i svåra fall kan man kvävas till döds.
Antibiotikabehandlas
Vilka är de 4 centorkriterierna? Används på barn ≥ 3 år.
När tar man ett strepA?
Feber ≥ 38,5 grader
Beläggningar på tonsiller
Frånvaro av hosta
Förstorade lymfkörtlar
Tar ett StrepA-test om 3-4 kriterier uppfyllda och
Hur behandlar man en tonsillit?
PcV 1g x3 i 10 dagar.
om Pc-allergi/ recidiv: Dalacin 300 mg x3 i 10 dagar
Varningstecken vid halsinfektion?
- Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom)
- Andningssvårigheter (epiglottit)
- Svårigheter att svälja saliven (epiglottit)
- Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess)
- Svår halssmärta med normalt svalgstatus (retro/parafaryngeal
abscess, epiglottit) - Svårt att gapa (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess)
- Mycket svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter (fasciit)
- Buksymtom: diarré och kräkningar (GAS med toxinpåverkan, STSS)
- Membraner på och utanför tonsiller (difteri)
Etiologi till akut epiglottit?
Behandling?
Haemophilus influenzae B
(i allmänna barnvaccinationen sedan 1993)
Behandling = cefalosporiner iv
Otosalpingit är vad för något?
Sekretorisk otit, en kvarstående slemhinnesvullnad i örontrumpeten efter ÖLI eller otit.
Barn <4 år med dubbelsidig otit eller ensidig sekretorisk
mediaotit ska kontrolleras efter 3 månader för
otosalpingit.
Orsakande agens till akut media otit?
Pneumokocker (vanligaste och mest aggressiva!)
Haemophilus influenzae
Moraxella Catarrhalis
Grupp A Streptokocker
Hur behandlar man akut media otit?
Näsdroppar, högläge, smärtstillande till alla.
1-12 år
Aktiv expektans vid ensidig om inga komplicerande faktorer:
(smärta trots adekvat smärtlindring, allmänpåverkan, missbildningar i ansiktsskelett eller mellanöra, tillstånd efter
skallfarktur,cochleaimplantat, känd mellanöresjukdom, känd hörselnedsättning)
ANTIBIOTIKABEHANDLA Barn <1år och >12år Barn <2 år med bilateral otit Barn med spontanperforerad otit Alla vuxna
Barn: PcV (Kåvepenin) 25 mg/kg x 3 /dag i 5 dagar.
Vuxna: PcV (Kåvepenin) 1,6 g x 3 i 5 dagar.
Pc‐allergi: erytromycin, 5 dagar
Recidiv: PcV alt Amimox, 10 dagar
Terapisvikt: Amimox, 10 dagar
Komplikationer vid otit?
Mastoidit, meningit, facialispares, hjärnabcsess
och sinustrombos, mycket ovanliga men allvarliga
komplikationer.
Mer vanligt hos små barn och äldre.
Vilken är den vanligaste och viktigaste metoden i virologisk diagnostik?
Serologi
Fördelar och nackdelar med serologi som metod?
FÖRDELAR
Snabb
Billig
Enkelt att få serum
Möjligt att identifiera virus som inte går att odla
Kan diagnostisera vissa sjukdomar tidigt i sjukdomsfasen
NACKDELAR
Kan ta lång tid för vissa sjukdomar innan man utvecklar antikroppar
Korsreaktivitet förekommer
Immunsupprimerade patienter får ofta ett minskat eller uteblivet immunsvar
Kan ha icke-specifika immunsvar t.ex. de med SLE –> falskt negativa svar
Om man fått blodtransfusuion så kan man få falskt positiva resultat pga. donatorns antikroppar.
Hur lång brukar inkubationstiden vara för hepatit B?
oftast 4-12 veckor
Akuta fasen av hepatit brukar vara hur länge?
2 veckor - 3 månader
Positivt anti-HBs vid hepatit B diagnostik indicerar vad?
Att man har en utläkt hepatit B eller är vaccinerad.
Om man påvisar HBsAg vid hepatit B diagnostik så tänker man att det skulle kunna vara?
Hepatit B i inkubaktionsfas
Akut infektion
Kronisk infektion
Anti-HBc IgM är positivt när?
Vid akut och subakut hepatit B infektion
Anti-HBc IgG är positivt när?
Vid akut, subakut och kronisk infektion. Även vid utläkt hepatit B.
Om endast anti-HBs är positivt vid hepatit B diagnostik så kan man säga att:
Man är vaccinerad och har inte genomgått en infektion
Ungefär vad är förhållandet mellan antikroppar i serum vs. likvor?
1% i likvor jämfört med värdet i serum.
Vid encefalit stiger aktiviteten av ak i likvorrummet
Hur behandlar man en Syfilisinfektion?
Doxycyklin
Hur ställer man diagnosen Parotit?
Serologi och PCR (topsar vid parotismynningen vid andra molaren)
Vad säger positivt Anti-HCV?
Mäter antikroppar mot hepatit C-virus men skiljer inte en akut från en kronisk infektion. Anti-HCV förekommer både vid akuta och kroniska hepatit C-virusinfektioner. Serokonversion från negativ till positiv anti-HCV test indikerar akut infektion vilket också låga och fluktuerande HCV-RNA-mängder gör.
För viruspåvisning av hepatit C så kan man mäta HCV-RNA. När gör man det?
För att ställa diagnos. Förr användes det för att följa behandlingar, men med dagens läkemedel så försvinner det fort och behövs därför inte kollas. Men ev. vid dålig compliance (tänker jag?).
Med nuvarande direktantivirala läkemedel (DAA) blir nästan alla patienter HCV RNA neg (< 25 IU/mL) efter 4 veckors behandling.
HCV-RNA = Kan mätas kvalitativt men mäts numera endast kvantitativt då de nya testerna har mycket hög sensitivitet med en nedre detektionsgräns av ca 15 IU/mL.
Vilka hepatiter smittar via blod och sexuellt?
Hepatit B
Hepatit C
Hepatit D
Virala hepatiter
Vilka hepatiter smittar epidemiskt?
Hepatit A
Hepatit E
Vissa virala hepatiter
Vilka symtom brukar en person med hepatit uppvisa?
50-75% har inga symtom
De med symtom:
- Första fasen = virusliknande infektion
- Andra fasen = gula ögon och hud, mörk urin
Karaktäristisk för akut hepatit B är att virusnivån är som högst efter symtomdebut. Sant/ falskt?
Falskt, som högst innan symtomdebut.
Hur diagnostiserar man hepatit A och E?
positiva
anti-HAV IgM
anti-HEV
Vad är prognosen på Hepatit A och E?
God!
Oftast utläkt efter 4-6 veckor
Aldrig livslånga restsymtom
Obs! gravid/ immunsupprimerad med hepatit E –> risk för att man blir allvarligt sjuk och behöver en levertransplantation
Om man är vuxen respektive barn, vad är chansen att Hepatit B läker ut?
Vuxensmitta >95%
Barn som smittas:
Ca 50% vid 1 års ålder
ca 10% vid neonatal smitta
HbeAg är förknippat med?
Hög virusmängd –> hög smittsamhet
Immunitetstest vid Hepatit B, vad kollar man för något och vad är problemet med metoden?
- Man kollar anti-Hbs
10% bildar inte dessa
Hur följer man en patient med hepatit B?
Om inflammatorisk kronisk hepatit B:
stark indikation för behandling (andra behandlingsindikationer: fibros och högt ALAT, levercirrhos, HBV > 20 000 mm)
men ALLA:
monitorerar fibros med Fibroscan
Leverbiopsi, biokemiska markörer
Hur behandlar man en hepatit B?
Obestämd behandlingstid med nukleosidanalog
Postexpositionsbehandling Hepatit B?
Hepatit B-vaccin eller specifikt immunoglobulin mot hepatit B.
Gällande hepatit B, vad screenar man alla gravida med?
Hbs-antigen
Hepatit D kan bara smitta tillsammans med Hepatit B. Sant/ falskt?
Sant
behandlas med interferon i 48v
Finns ett vaccin för hepatit C?
Nej!
Vilken är den vanligaste orsaken till levertransplantation inom EU och USA?
Hepatit C
Behandling av hepatit C?
8-12 veckor
olika kombinationer av 4 virushämmande LM
- proteashämmare
- NS5B-hämmare
- NS5A-hämmare
- Ribavirin
Vilket agens dödar flest personer?
Tuberkulos
Tuberkulos - betyder smitta att man blir sjuk?
Inte hos majoriteten. Om blir man smittad av TB - 1/10 blir sjuka, medan resten har de inbakade i granulom under immunkontroll. Blir man immunsupprimerad så kan dessa aktiveras!
Vid oklar inflammatorisk sjukdom hos patient från högendemiskt land måste TB misstänkas?
JA
Vad kan Tuberkulos ge för hjärtpåverkan?
Perikardit
Hur screenar man för tuberkulos?
Och vad tar man för prov vid misstänkt tuberkulos dvs. aktiv?
Quantiferon (IGRA)
Vid misstänkt lungtuberkulos rekommenderas i första hand sputumprover, minst 2-3 stycken, helst morgonsputum. Patienten bör instrueras noggrant så att provet kommer från de djupa luftvägarna. Om patienten inte kan producera sputum eller om mikroskopi och PCR (se nedan) är negativa bör man gå vidare med ventrikelsköljvätska och/eller bronkoskopi. Odling tar 4-7 veckor.
Vid extrapulmonell tuberkulosmisstanke så tar man olika prov utifrån vilken lokal.
Vanliga symtom vid tuberkulos?
Långvarig hosta (> 3 v) med sputa
Blodhosta
Subfebrilitet - hos barn ofta det enda symtomet
Nattsvettning
Avmagring
Symtom från olika organ ses vid spridd tuberkulos
Barn får ofta feber och svullna lymfkörtlar. I synnerhet kan små barn drabbas av allvarlig sjukdom såsom meningit och miliär tuberkulos.
Vilken slags tuberkulos är smittsam?
Lungtuberkulos
Lungtuberkulos är den vanligaste sorten, vilken är den näst vanligaste?
Lymfkörteltuberkulos
Standardbehandling vid tuberkulos består av 4 preparat, vilka och hur länge?
Isoniazid 6 mån
Rifampicin 6 mån
Myambytol 2 mån
Pyrazinamid 2 mån
Obs, I + R + P är levertoxiska så får följa leverprover under behandlingen.
1% får relaps trots adekvat behandling
Varför kör man kombinationsbehandling vid Tuberkulos?
Resistensrisk
Vid lung-tb så kan man ibland se saker som talar för TB?
Kaverner apikalt
infiltrat (väldigt ospecifikt)
Vilket land i Europa har högst tuberkulosincidens?
Rumänien
Vad innebär Protozoer respektive Metazoer?
De är olika slags parasiter
Protozoer = encelligt
urdjur
Metazoer = maskar
Feber från tropikerna så ska man ha dessa diagnoser i åtanke!
- MALARIA
- Tyfoidfeber – septisk salmonella
- Leptospiros
- Brucellos (laboratoriesmitta)
- Rickettsios
- Katayamafeber (akut schistosomiasis)
- Leishmania (visceral)
- Amöba abscess m.m.
glöm inte: HIV, Tuberkulos
Protozoer ger eosinofili. Sant/ falskt.
FALSKT!
De ger INTE eosinofili. Dvs. Malaria ger inte eosinofili.
När man pratar om tropikmedicin, vad ger eosinofili?
Maskinfestation med vävnadspenetration eller larvmigration
Leishmania kallas även “pathology of poverty”. Vad orsakar den och hur sprids den?
Kutana, mukokutana och viscerala manifestationer.
Viscerala = feber, viktnedgång, splenomegali, pancytopeni, hypergamma med sekundär infektion
Entamöba histolytica kan ge upphov till vilka symtom?
Hur diagnostiserar man?
Behandling?
Från asymotomatisk till fulminant kolit med
spridning till peritoneum, pleura, CNS,
perikardiet, etc
Leverabscess – buksmärta, feber, höga LPK,
bara 10 % har diarré
Diagnostik = Faecesprov för “parasiter utlandssmitta” - gör PCR.
Behandling = akuta diarrén behandlas med Metronidazol, eradikerar cystor med ett annat LM.
Giardia ger vilka symtom?
Hur diagnostiserar man?
Diarré (steatorré, luktar
ruttet ägg…),
gasbildning, illamående,
Malabsorption, viktnedgång, tillväxthämning hos barn i låginkomstländer, laktosintolerans
Diagnostik = Faecesprov för “parasiter utlandssmitta” - gör PCR. Eller gastroskopi med duodenalsaftprov eller biopsi till PCR
Vad innebär Helmintoser?
= masksjukdomar
Helmintoser drabbar ca 1,5-2 miljarder globalt.
Vilka är problemen?
Låg mortalitet, MEN hög
morbiditet
• Påverkar nutrition, tillväxt, intellektuell utveckling
Symtom beroende av maskbördans storlek
Diagnostik och behandlingsprinciper Helmintoser?
Diagnostik = - Makroskopisk mask/-del i avföring - Mikroskopi av faeces/biopsi för påvisning av cystor, maskägg och larver - Serologi (dålig), röntgen, ultraljud
Behandlas med olika läkemedel!
Ascaris lumbricoides = spolmask. Vilka symtom orsakar de?
Migrerar via lungorna ->
”verminös pneumoni” med
eosinofili i blod och sputum,
”Löfflers syndrom”
Mekanisk obstruktion av vuxna
maskar i tarmen, gallkolik,
pankreatit etc av vandrande
maskar
Anchylostoma duodenale
och necator americanus -
Hakmask.
Larver penetrerar intakt hud
(barfotagång) – ”ground itch”
• Lungpassage -> astmasymtom
• Fäster i tarmslemhinnan med
tänder, BLODFÖRLUST! ->
järnbristanemi
Barfotagång bland hundfaeces, typiskt hos turist som varit på stranden i tropikerna. • Upphöjd kliande gång i huden • Kan EJ ta sig in i människans tarm
VILKET AGENS?
Kutana larva migrans
Strongyloides stercoralis -
dvärgtrådmask
Vilka symtom?
Diffusa buksymtom, viktnedgång
Eosinofili
Vilka symtom ser man vid Denguefeber? Hur sprids den?
Influensaliknande, feber (ej frossa), huvudvärk, muskel och ledvärk, röda ögon, illamående, ibland exanthem
Varningstecken • Buksmärta • Kräkningar • Vätskeretention • Mucosala blödningar • Slöhet, motorisk oro • Stigande EVF och sjunkande TPK PATIENTEN SKALL DÅ VÅRDAS INNELIGGANDE
Sprids med myggor: Aees aegypti
När ska man vara extra uppmärksam när det kommer till Denguefeber?
När febern börjar sjunka –> kan hamna i chockfas… Det är sedan ett bra tecken när TPK börjar gå upp.
Diagnostik av Denguefeber?
Serologi från dag 5
PCR dag 1-10
Vad ska man tänka på vid leverförändringar med någon som har anamnes på utomlandsvistelse i tropiker?
Utför aldrig diagnostisk punktion av levercysta innan echinococcos är uteslutet
Vilka 3 lager i hjärtat kan man få infektioner i?
Endokardiet - sköts av infektion
Myokardiet - sköts av kardiologen
Perikardiet - sköts av kardiologen
Generella symtom vid perimyokardit/ myoperikardit?
- Bröstsmärta (andningskorrelerad, vilket hjärtinfarkt inte är, smärtan behöver inte uppstå lika plötsligt, smärtan är lägesberoende dvs. gör ont om man böjer sig framåt… blir tryck med perikardiet mot bröstkorgen)
- Trötthet
- Feber
• Kan föregås av andra symtom från
– Luftvägar
– GI-kanalen
Klinik vid perikardit?
- Andnings- och lägeskorrelerad bröstsmärta
- Gnidningsbiljud (kan höras initialt, beror på ökad friktion - blir leukocyter och proteinutfällningar som gör att glatta ytan i perikardiet blir sträv)
- Perikardvätska
- Försvagade hjärtljud (pga mycket vätska i perikardiet)
- Tamponad (om det är väldigt mycket vätska… kan inte dilateras och fyllas –> minskat utflöde ur hjärtat = svårt att andas, hög AF, vill sitta upp, halsvenstas, BT (systoliska sjunker… diastoliska kan stiga))
- EKG-fynd: ST-höjningar - generella
- Ekokardiografi: Perikardvätska
Klinik vid myokardit?
Klinik
• Bröstsmärta – ospecifik
• Uttalad trötthet
• Dyspné
• Arytmier, yrsel, svimning (pga påverkan på retledningssystemet)
• Troponin I läckage – myokardpåverkan (inte dynamik såsom vid hjärtinfarkt, denna mer diffus)
• EKG: ST-förändringar (kan vara höjningar, sänkningar, T-vågsinversion osv)
• Ekokardiografi: nedsatta kontraktioner
Brukar man undersöka agens vid peri-/myokardit?
Nej, inte vanligtvis.
Ofta svårt att hitta agens… provtar inte hjärtat. Fåtal patienter man faktiskt gör undersökning på.
Det finns även icke-infektiösa orsaker till peri-/myokardit, vilka?
Autoimmuna tillstånd
Olika toxiska läkemedel
Strålningsskador
osv
Är det vanligare med virus/ bakterier vid peri-/myokardit?
Vilken typ är vanligaste?
Virus!
Enterovirus!
Bakteriell peri-/myokardit är inte lika vanlig som viral. Men vilka är de 2 vanligaste bakteriella?
Betahemolytiska streptokocker
S. aureus
Globalt är vilket agens vanligaste orsaken till perikardit?
Tuberkulos!
Behandling av peri-/myokardit?
Telemetri och troponin-serie, samråd med
kardiolog om vårdnivå.
Antibiotika vid misstanke om bakteriell genes. (om man t.ex. hittar en ful sårinfektion/ pneumoni, septisk -påverkade vitalparametrar, immunsupprimerade, högt CRP)
Arytmi- och sviktbehandling.
Perikardiocentes – behandling/diagnostik (lägger drän, skickar vätskan på odling)
Patienten kan försämras fort och behöva
cirkulationsunderstöd och transplantation
Endokardit brukar vara vilka agens?
Bakterier eller svamp
INTE virus
Patofysiologi vid endokardit?
Endotelskada –> trombocyt- och fibrinpålagring på skadade endotelet –> bakterier sätter sig på pålagringen –> tillväxt av en vegetation –> immunförsvaret och antibiotika har svårt att penetrera vegetationen
Endokardit uppstår på:
Klaffvitier, hjärtklaffproteser, septumdefekter, pacemaker/ICD-kablar
Endokardit kan drabba alla 4 klaffar, men är allra vanligast på vilka 2?
Mitralis och Aorta
pga. högre flöden på vänster sida –> mer kraft –> ökad turbulens –> endotelskador
Komplikationer av endokardit?
- Klaffdestruktion
- Myokardabscess –> kan ge papillarmuskelruptur och/eller arytmier
- Septiska embolier t.ex. stroke, synnedsättning, hud (janeway lesions), andra organinfarkter
- Immunologiska reaktioner t.ex. glomerulonefrit, oslers knutor m.m.
Vanligaste 3 agens till endokardit?
S. aureus
Alfastreptokocker
Enterokocker
Om man hittar S. aureus i blododling så måste man utesluta vad?
Endokardit
Svampendokarditer, vilka drabbas?
Missbrukare
Svårt sjuka IVA-patienter som stått på antibiotika länge.
Någon som stått på antibiotika länge pga. en bakteriell endokardit.
Isolerad högersidig endokardit brukar bestå av en klassisk triad, vilken?
Iv droger
S. aureus i blododlina
Multipla lunginfiltrat
Vad gör man om man får endokardit om man har pacemaker?
Plockar ut den! Ev. sätter in ny om det behövs.
Symtomen vid endokardit beror lite på förloppet.
Kan vara allt från hög feber, frossa till hjärtsvikt och embolisering.
Endokardit, vad är intressant i status?
Blåsljud - nytillkomna, annars har de ändrat karaktär?
Feber
Tecken på hjärtsvikt
Tecken på embolier/ immunologiska fenomen
Tandstatus
Mikrobiologi vid endokardit
3 blododlingar
Vid operation - PCR och odling från hjärtklaff
Hjärteko vid endokardit, kommentarer?
Behöver inte kasta sig på det direkt om inte patienten är väldigt hjärtsviktande.
Vill kolla: Vegetationer, Myokardabscess, Klaffunktion
Kan inte utesluta en endokardit med TTE. Måste göra en TEE om man inte ser något på TTE eller om man har klaffprotes/ pacemaker.
Indikationer för hjärtkirurgi vid endokardit?
Hjärtsvikt
Okontrollerad infektion
Förebygga septisk embolisering
Nämn 5 olika friluftinfektioner aktuella i Sverige dvs. inhemska zoonoser:
Sorkfeber (Nefropathia epidemica) Harpest (Tularemi) Ockelbosjukan Borrelia TBE
Vilka vektorer är framför allt aktuella i Sverige när det kommer till zoonoser?
Myggor
Fästingar
Tularemi/Harpest orsakas av vilken bakterie?
Vilken är reservoaren?
Hur smittar det?
Francisella tularensis
Klassisk zoonos, människan är bara accidentell värd.
Reservoar i harar och andra gnagare
Fyra smittvägar: ‐Infektion via blodsugande insekter eller fästingar (vanligaste sättet i Sverige) ‐Direktkontakt med infekterade djur ‐Oralt via smittad föda eller vatten ‐Inhalation av infekterat damm
Symtom vid tularemi?
- Hög feber 1‐10 dagar
- Huvudvärk
- Illamående
- Ulceroglandulär: Papel‐pustel‐krusta, suppurativ adenit (pga bett)
- Respiratorisk: hosta, dyspné
• Inkubationstid ca 3 dygn (1‐10)
- Komplikationer
- Erythema nodosum
- Erythema multiforme
- Artrit
Diagnostik tularemi?
4-faldig av ak-tuter är golden standard. Kan dock ta upp till 4v innan man bildar ak!
Får ofta sätta in behandling och sedan boka in provtagning några veckor senare för att bekräfta
Har man en väldigt sjuk patient och vill ha snabb diagnos så kan man ta PCR mha sårpinne. Kan även odla.
Har man tularemisepsis - kan hitta i blod, men då är man väldigt sjuk. Obs skriv LABSMITTA på provet!
Nämn 2 bakterier då det är risk för labsmitta!
Francisella tularensis
Brucellos
Behandling vid tularemi?
1a hand Ciprofloxacin
2a hand Doxycyklin
Sorkfeber är vad för slags feber? Vad heter viruset?
En blödarfeber.
Puumalavirus
Hur får man man Sorkfeber?
Viruset överförs till människa via inhalation av
viruskontaminerad saliv, urin eller spillning.
Vilka symtom får man av Sorkfeber?
Orsakar två sjukdomstillstånd hos människa:
• HFRS (hemorrhagic fever with renal syndrome) - Feber Hypotoni Muskelvärk Huvudvärk Buksmärta/ ryggsmärta dvs. först med influensa liknande symtombild och sedan kommer njurpåverkan: Anuri följt av polyuri
Blödningsmanifestationer hos ca 1/3 (ofta väldigt lindrigt, typ näsblod)
Luftvägssymtom
Långdragen trötthet!
• HCPS (Hantavirus Cardiopulmonary syndrome)
Behandling sorkfeber?
- Inget tillgängligt vaccin
- Det finns ingen specifik behandling
- Symtomatisk behandling
“Bärplockarsjukan” brukar även kallas? När brukar folk drabbas?
Ockelbosjukan
Sensommar-höst
Hur smittas man av Ockelbosjukan?
Via myggbett.
Inkubationstid ca 7-9 dagar.
Symtom på Ockelbosjukan?
- Ledsmärtor / polyartrit
- Makulopapulöst hudutslag utan klåda
- Varierande grad av feber.
• Subklinisk infektion vanlig
• Sjukdomen läker utan behandling
• Cirka 20 procent av patienterna kan ha
kvarvarande ledbesvär under månader ‐ flera år.
Vad heter bakterien vid Borrelia?
Vad heter fästingen?
Borrelia burgdorferi
Ixodes ricinus
Manifestationer av Borrelia?
• Erythema migrans (beskrevs redan 1909 i
Sverige) ca 70%
• Multipla erythema migrans (ska tolka det som en disseminering (spridning hematogent eller lymfogent), dvs. inte att man haft flera fästingar)
• Lymfocytom ca 3% (ofta örsnibb, bröstvårta, skrotum)
• Neuroborrelios ca 16% (ffa PNS som drabbas)
• Artrit ca 6%
• Kardit <1%
• Acrodermatitis chronica atrophicans ca 3%
När debuterar Erythema migrans vid Borrelia? Dvs. hur länge efter fästingbettet?
1-4 veckor
Hur diagnostiserar man Borrelia med erytema migrans respektive neuroborrelios?
Erytema migrans = Klinisk diagnos!
Neuroborrelios =
- LP (mononukleär cellstegring, ingen till lätt glukoskonsumtion, proteinstegring)
- Serologi i likvor och serum (obs inte alltid positivt i tidigt skede)
Kan man bli immun mot Harpest och Borrelia?
Nope
Hur behandlar man Borrelia?
Erytema migrans = Kåvepenin
Erytema migrans + feber eller multipla EM = Doxycyklin
Neuroborrelios = Doxycyklin eller Cefriaxon (barn under 8 år)
Vid Borrelia kan man lite bra på ett positivt IgM. Sant/ falskt?
Nej! Ofta falskt positivt.
TBE står för?
Tick-borne encephalitits
Hur behandlar man TBE?
Finns ingen behandling, kan vaccinera.
Skillnaden på Borrelia och TBE gällande smittöverföring?
Borrelia så finns bakteriern i fästingens GI-kanal, så man blir inte smittad direkt. TBE-viruset finns i fästingens spottkörtlar och kan snabbt överföras vid bett.
Symtom vid TBE?
• Subkliniska infektioner • Övergående feber • 25% får CNS‐symtom – Inkubationstid 1‐2 v – 2/3 2‐fasförlopp
- Febertillstånd med muskel/ huvudvärk
- Efter förbättring under några dagar återinsjuknade med CNS‐symtom (lindrig meningit, svår encefalit, myelit med pareser/ radikulära smärtor)
TBE diagnostik?
Serologi - IgM (> 90% positiva vid CNS-symtom. IgG kommer också snabbt)
LP - monoövervikt
Oklara symtom –> ny LP efter 4-5 dagar
TBE prognos?
• Mer långvariga symtom än andra virala meningoencefaliter • 0,5% mortalitet • 40% får postencefalitiskt syndrom – Trötthet, koncentrationssvårigheter, minnsesstörningar, personlighetsförändringar, affektlabilitet, huvudvärk, tremor. – Vid myelit, 50% av pareser kvarstående
Vaccintyper, ange 3 huvudtyper och ge exempel på agens.
Avdödade - Polio, Hepatitit, Pneumokock
Toxodider - Difteri, Tetanus, Pertussis
Levande - Morbilli, Parotit, Rubella
Vad heter de 5 humanpatogena arterna av Malaria?
– Plasmodium falciparum - vanligast, allvarlig,
dödlig
– Plasmodium vivax (kan vara allvarlig)
– Plasmodium ovale
– Plasmodium malariae
– Plasmodium knowlesi – “Ny” (apmalaria, ffa
Malaysia, potentiellt allvarlig)
Diagnostik vid Malaria och vad är golden standard?
MIKROSKOPI
Blodutstryk - golden standard
Tjock droppe
skickar ett EDTA-rör med blod till labb
SNABBTEST
inte lika säker
Myggan som sprider Malaria biter ffa när på dygnet?
Kvällstid och nattetid
Malaria patogenes?
• Sporozoiter till levern inom 30 minuter
• Förökning i hepatocyterna under minst 7 d,
1 blir 40 000, 0 symptom
• Ut i blodbanan, invaderar erytrocyterna,
delning i erytrocyterna, som hemolyseras
tillsammans med symptom (frossa och feber), 1 blir 10-16.
Erytrocyterna blir klibbiga - blir små proppar, kan ge proppar i hjärnan –> cerebral malaria
Symtom av malaria?
- Feber, frossa, svettningar
- Huvudvärk, muskelvärk
- Allmänpåverkan, sjukdomskänsla
- Hosta
- Illamående, diarré
• Pl. Falciparum – slängande feber varje dag – dramatisk försämring efter några dagars sjukdom • Pl. Knowlesi – kan vara aggressiv som falciparum, – neg.på snabbtest • Pl. Vivax, Ovale – feber var annan dag • Pl. Malariae – feber var tredje dag
Laboratoriefynd vid icke allvarlig malaria?
– anemi – leukopeni/ normalt LPK – trombocytopeni – CRP normalt/ förhöjt/ kraftigt förhöjt – leverpåverkan
Malaria ger hemolys, mjältförstoring, tillfällig benmärgsdepression.
Barn med svår malaria kan uppvisa vad?
• Snabb progress till svår sjukdom om pl. falciparum,1-2 d • Hypoglykemi • Svår anemi • Andningspåverkan pga acidos • Cerebral malaria – medvetslöshet – kramper – neurologiska sequele, < 10% får kognitiva skador
Allvarlig malaria, vilka symtom och hur behandlar man?
• Cerebral malaria – patienten ej väckbar (duration
mer än 30 min) eller multipla kramper
• Alla patienter med nedsatt medvetandegrad bör
dock behandlas som allvarlig malaria!
• Andningspåverkan, lungödem /ARDS
• Cirkulationssvikt, systoliskt blodtryck < 80 mmHg
hos vuxna
• Blödningar, ikterus, makroskopisk hemoglobinuri
• Laboratoriefynd: Allvarlig anemi (Hb <50 g/l),
hypoglykemi (< 2,2 mmol/L), acidos, förhöjt laktat,
njurpåverkan
• Hyperparasitemi >10 % parasiterade erytrocyter
Brukar lägga in alla malariapatienter och ger iv-behandling!
Hur behandlar man Pl. falciparum?
Icke allvarlig malaria = Klorokinfosfat
Allvarlig malaria = Artesunat iv.
Malaria - profylax
Skydd mot myggbett - myggmedel, täckande kläder, impregnerade myggnät
Mediciner - Klorokim, Lariam, Doxyferm osv
Vilka virus har en tendens att bli latenta, DNA eller RNA?
DNA! t.ex. Herpex, papillom, hepadna
RNA-virus är snabba virussjukdomar… måste vidare snabbt, etablerar ingen latens, behöver nya värdar.
Gällande antiviral terapi, hur behandlar man hepatit C idag?
Med läkemedel, DAA
Indikationer för behandling av CMV?
Immunsupprimerade
Komplikationer till influensa kan t.ex. vara pnemoni, vilket agens ska man då täcka?
S. aureus
2 antivirala behandlingar vid influensa?
- Amantidin - M2-hämmare
- Neuraminidashämmare - hämmar frigörandet av nybildade influensavirus - t.ex. Oseltamivir (Tamiflu) eller Zanamivir. Måste sättas in <48 timmar (pågående replikation).
Vad ingår i influensavaccineringen?
3/4 olika stammar
2 influensa A
1/2 influensa B
EBV patogenes och epidemiologi?
- Utsöndras i saliv (”kissing disease”)
- Sprids från svalg till blod (B-celler)
- Etablerar latens i B celler
- > 90% av vuxna är smittade av EBV
- Subklinisk infektion i barndomen
- Klinisk sjukdom i tonåren - mononukleos
EBV, mononukleos - diagnostik?
Monospot - snabbtest
Serologi - gloden standard
PCR hos immunsupprimerade
CMV - diagnostik?
Serologi (IgM, IgG)
• hos immunkompetenta
• utvecklas efter 1-3 veckor
PCR (kvantitativ)
• hos immunsupprimerade
Varför är det lägre CRP-nivåer vid virala
infektioner?
– CRP bildas i levern som reaktion på ett inflammatoriskt svar (främst IL 6-produktion)
– Virusinfektioner leder till en högre grad av apoptotisk celldöd vilket leder till ökad
aktivitet på CD8-cellerna men måttlig inflammation och IL 6-produktion
– Bakterieinfektioner leder till en nekrotisk celldöd och ett mycket högre inflammatoriskt
svar högre CRP
