Final Flashcards
Quel est le but de l’anesthésie chirurgicale?
- Dépression du SNC (absence de perception, analgésie, inconscience, immobilisation, myorelaxation) pendant la chirurgie en gardant l’homéostasie (fonctions vitales, perfusion et oxygénation des tissus)
- Équilibrer entre la dépression neuronale et la dépression cardiorespiratoire pendant la stimulation chirurgicale
Monitoring du SNC
- Dépression du SNC est surveillée (ex: vérification des réflexes de protection, position du globe oculaire, etc.) pour éviter une anesthésie « superficielle » ou « profonde »
- Niveau d’anesthésie vulgarisé
–> Légère
–> Adéquate = anesthésie chirurgicale
–> Profonde
Niveau d’anesthésie
Surveillance de la dépression du SNC
- Niveau 1 = sédation profonde ou hypnose
- Niveau 2 = délirium ou excitation (observés parfois pendant l’induction ou le réveil de l’anesthésie)
- Niveau 3 = relaxation musculaire
–> Plan 1 = respiration rythmique, rotation ventrale des yeux, réflexes palpébraux présents
–> Plan 2 * = plan d’anesthésie chirurgicale, perte des réflexes de protection, rotation ventrale des yeux
–> Plan 3 = plan d’anesthésie chirurgicale profonde, progression vers paralysie des mm intercostaux
–> Plan 4 = Paralysie des mm intercostaux, niveau profond d’anesthésie et rotation centrale des yeux - Niveau 4 = arrêt respiratoire puis arrêt cardiaque
Niveau d’anesthésie
- Importance! Éviter l’anesthésie profonde et la dépression des systèmes cardiorespiratoires
–> Ajusté au besoin du patient, type de chirurgie, etc. - Surveillance du SNC fait partie du tableau global
–> Prise en considération avec les autres paramètres surveillés
–> FC, PA, FR, CO2 expiré, analyseur de gaz, etc.
–> Moniteur multiparamétrique - Parfois subjectif = variabilité individuelle
–> Patients répondent de façon différente à l’administration des anesthésiques généraux - Variable avec l’administration des autres médicaments (ex: analgésiques)
–> Si la douleur est bien gérée, les besoins anesthésiques sont réduits et l’anesthésie est plus stable
–> Les opioïdes vont appronfondir l’anesthésie et la concentration des anesthésiques devra être ajustée - Assurer la protection du patient
Anesthésie injectable avec les anesthésiques dissociatifs
- L’interprétation du niveau d’anesthésie est différente
- Niveau d’anesthésie chirurgicale avec la kétamine
–> Réflexes de protection ne sont pas complètement inhibés
–> Réflexe palpébral présent
–> Lacrimation est commune
–> Respiration apneustique
–> Inconscience doit être présente, pas le nygstamus
–> Situations = castration chez le cheval au champ, campagne de stérilisation, anesthésie des animaux sauvages
Le maintien dans la vision globale sur l’anesthésie
Généralités des anesthésiques volatils
- Médicaments volatils incolores
- Vaporisation des liquides
- Les halogénés sont des composés dont la structure moléculaire contient des atomes d’halogènes, FLUOR, CHLORE, BROME ET IODE = pollution environnementale
Mode d’action des anesthésiques volatils
- Pas bien connu!
- Action sur la portion lipidique de la membrane cellulaire
- Sites protéiques de la membrane cellulaire (GABA)
- Action intracellulaire
Pharmacocinétique des anesthésiques volatils
- Effet anesthésique dépend de la concentration (pression partielle) a/n du SNC de l’agent anesthésique
–> La concentration d’un gaz est directement proportionnelle à sa pression partielle - La concentration d’un gaz a/n cérébral est propotionnelle à la concentration alvéolaire du même anesthésique à l’équilibre
- Importance de l’analyseur de gaz
Facteurs contrôlant l’apport et l’absorption de l’agent anesthésique volatil
- Fraction inspirée (%) et débit d’oxygène (gaz frais)
- Circuit anesthésique
- L’apport de l’agent anesthésique n’est PAS influencé par le patient
Fraction inspirée en agent anesthésique
- Guidée par le réglage d’un évaporateur «calibré»
- Une concentration ÉLEVÉE est désirée lors de l’induction d’anesthésie afin d’augmenter rapidement la fraction inspirée en agent anesthésique et ainsi sa concentration alvéolaire
- Une fois le niveau d’anesthésie idéal, l’évaporateur est réglé sur une concentration plus FAIBLE
Circuit anesthésique
- Le choix du circuit anesthésique influence la fraction inspirée en agent anesthésique
- Système sans réinhalation (non-réinspirant)
–> Concentration est transmise rapidement au patient - Système avec réinhalation (réinspirant)
–> Volume du circuit est plus grand = modifications de réglage à l’évaporateur ne sont pas immédiatement transmises
–> Un débit de gaz frais plus haut en début d’anesthésie permet le remplacement rapide de gaz frais par l’anesthésique volatil
–> Différences entre petits et grands animaux
Facteurs contrôlant l’absorption de l’agent anesthésique volatil
- Solubilité du gaz représentée par le coefficient de partition sang/gaz
- Ventilation alvéolaire
- Gradient de concentration entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires
- Débit cardiaque
Solubilité des anesthésiques volatils
- Varie en fonction de l’anesthésique
- Rapport du nombre de molécules d’un gaz dans une phase sur le nombre de molécules de gaz dans une autre phase, quand en équilibre
- Quantifiable par le coefficient de partition sang/gaz
Coefficient de partition sang/gaz
- Ex: Coefficients de partition sang/gaz de l’isoflurane et du sévoflurane sont 1,46 et 0,6 respectivement
- Interprétation = un coefficient de partition sang/gaz élevé indique une solubilité élevée (dans le sang)
- Globalement, un anesthésique volatil agit plus rapidement quand son coefficient de partage sang/gaz est faible (moins soluble)
Ventilation alvéolaire
- AUGMENTATION de la ventilation alvéolaire permet d’accroître plus rapidement la concentration alvéolaire d’agent anesthésique volatil
- INVERSE = une hypoventilation ou l’apnée pourra ralentir l’absorption (l’induction) de l’anesthésique volatil
Gradient de concentration entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires
- Plus ce gradient de concentration est fort (situation A), plus la vitesse d’induction est rapide
- Ce gradient favorise le passage dans le sang (ex: capillaires pulmonaires) de l’agent anesthésique
Débit cardiaque
- AUGMENTATION du débit cardiaque augmente l’absorption de l’agent anesthésique et donc, l’induction de l’anesthésie ralentit = la montée de la concentration alvéolaire est plus LENTE
- RÉDUCTION du débit cardiaque = l’induction de l’anesthésie est plus RAPIDE lorsque le débit cardiaque est bas (ex: sepsis), car la montée en pression partielle (concentration) alvéolaire est plus RAPIDE
En résumé *
La vitesse d’induction, tout comme la vitesse du réveil et d’ajustement du niveau anesthésique augmentent si:
1. La solubilité de l’agent anesthésique dans le sang est basse (coefficient de partition sang/gaz bas)
2. La ventilation alvéolaire est augmentée
3. La différence de concentration entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires est haute
4. Le débit cardiaque est bas
Concentration alvéolaire minimale (CAM) des agents volatils
Concentration alvéolaire minimale d’un anesthésique par inhalation (à 1 atm) exprimée en pourcentage volumique (%) nécessaire pour abolir la réponse motrice lors d’une stimulation «supra-maximale» chez 50% des sujets
Quelle est l’importance de la CAM des agents volatils?
- Représentation de la puissance d’un agent volatil
- Permettre la comparaison entre:
–> Les agents anesthésiques volatils
–> Le même agent anesthésique d’une espèce à l’autre - CAM = concentration en FIN D’EXPIRATION (concentration expirée)
Facteurs AUGMENTANT la CAM (besoin d’anesthésiques volatils)
Augmentation du besoin d’anesthésique volatils en clinique
1. Hyperthermie
2. Hypercapnie
3. Stimulation adrénergique
Facteurs DIMINUANT la CAM (besoin d’anesthésiques volatils)
Réduction du besoin d’anesthésiques volatils en clinique
1. Âge avancé
2. Hypothermie
3. Hypotension sévère
4. Opioïdes, acépromazine, kétamine, agonistes alpha-2, etc. (prémédication et perfusion d’analgésique)
5. Pression atmosphérique
- La diminution de la CAM permet de réduire les effets néfastes des anesthésiques volatils (dépression cardiorespiratoire) = application de l’anesthésie équilibrée
Isoflurane et Sévoflurane
- Stable, pas d’agent de conservation
- Non inflammable, non explosif
- Sévoflurane
–> Très faible solubilité (sang/gaz = 0.68) = augmentation rapide de la concentration alvéolaire = excellent agent d’induction
–> $ versus isoflurane
–> Changement très rapide du niveau d’anesthésie
Effets sur le SNC
- Dépression du SNC
- Augmentation du débit sanguin cérébral, dépendant de la CAM
- Augmentation de la pression intracrânienne
–>Isoflurane est pire que sévoflurane
–> Contre-indication dans le cas de pathologies intracrânienne
–> Option: Anesthésie intraveineuse totale (TIVA) - Diminution de la consommation d’oxygène
- Pas de perception de la douleur pendant son utilisation
–> Mais ils ne sont pas de «vrais » analgésiques
–> Pas d’activité antinociceptive
Effets sur le système cardiovasculaire
- Dépression de la contractilité du myocarde
- Réduction de la résistance vasculaire périphérique = VASODILATION ET HYPOTENSION
- Pas d’effet arythmogène, mais il y a une inhibition des barorécepteurs
Effets sur le système respiratoire
- Dépression respiratoire importante
- Diminution de la sensibilité des chémorécepteurs et de la réponse à l’hypoxémie
–> Augmentation de la PaCO2 (hypercapnie), diminution du volume courant, de la ventilation minute et de la réponse ventilatoire - Irritation des voies aériennes supérieures (sauf sévoflurane)
- Commentaires sur l’induction « au masque » ou « dans le box »
–> Étanchéité des masques comprimés, rétention du souffle (lapin)
Élimination des agents anesthésiques volatils
- Voies respiratoires
- Métabolisme hépatique
–> Sévoflurane 2%
–> Isoflurane 0,2% - Élimination rénale
Autres effets
- Diminution du débit sanguin rénal, de la filtration glomérulaire et du débit urinaire
- Diminution du débit sanguin hépatique
- Diminution de la pression intraoculaire
- Utilisé pour l’induction anesthésique chez les oiseaux et les reptiles
Avantages des agents volatils
- Ajustement rapide et facile du niveau d’anesthésie en modifiant le réglage du vaporisateur
- Disponibles en Amérique du Nord
- Apport auxiliaire d’une source d’oxygène
–> Intubation et oxygénation
–> Ventilation du patient
–> Protection des voies aériennes
Inconvénients des agents volatils
- Toxicité pour le patient, le personnel et l’atmosphère
- Maladie intracrânienne = augmentation de la pression intracrânienne
- Effets cardiorespiratoires néfastes
–> Problématique chez les patients ASA III et IV
–> Solution: anesthésie équilibrée pour faire la réduction des besoins anesthésiques
Toxicité des agents volatils
- Toxicité pour le patient
- Toxicité pour le personnel = tératogénique ?
–> Gestation - Pollution atmosphérique = les molécules restent dans l’atmosphère
Facteurs affectant le risque de toxicité
- Ventilation des lieux de travail
- Durée d’exposition et concentration
- Débit d’oxygène utilisé
- Présence de fuites dans le système
- Système d’évacuation des gaz = fondamental
Considération pour l’environnement
- Hydrochlorofluorocarbures (HCFC) sont considérées moins dommageables pour la couche d’ozone
–> Temps de vie de 5-6 ans
–> 75-100 ans pour les chlorofluorocarbures (CFC) - Agents volatils contribuent < 0.01% de la libération annuelle globale de CFC et HCFC
Anesthésie équilibrée « balancée »
- Technique de l’anesthésie générale basée sur le concept que l’administration d’un mélange de petites doses de plusieurs dépresseurs neuronaux additionne les avantages, mais pas les inconvénients des composants individuels du mélange
- Ex: utilisation des opioïdes, de la kétamine, de la lidocaïne par perfusion seule ou en combinaison, avec l’anesthésie volatil
- Anesthésie moderne = l’anesthésie équilibrée est toujours envisagée (ex: prémédication, bloc local, perfusion, etc.) = « PIVA » en anglais
Bolus ou Perfusion
BOLUS = une dose donnée d’un médicament administré en un temps relativement court (ex: 30 secondes)
1. Avantages
–> Pratique (ex: injection IM ou IV)
–> Familiarité du vétérinaire avec le médicament
2. Désavantages
–> Instabilité anesthésique au cours de la procédure parce que les médicaments sont redistribués et éliminés par l’organisme
–> Profondeur de l’anesthésie tend à changer au fil du temps
–> Lorsque le médicament est réadministré = risque d’accumulation et de surdose
PERFUSION = réservée aux médicaments sans effet cumulatif important (ex: fentanyl, propofol, etc.)
1. Un bolus est normalement nécessaire pour arriver à la concentration plasmatique efficace
2. Avantages
–> Concentration plasmatique idéale et constante
–> Si connaissance du profil pharmacocinétique du médicaments (doses connues)
3. Désavantages
–> Accumulation après plusieurs heures d’infusion
–> Réveil prolongé
–> Équipement spécifique = pousse-seringues
Les différentes drogues: bolus et/ou perfusion
Fonctions essentielles d’un appareil anesthésique
- Délivrer de l’oxygène
- Délivrer des agents volatils d’une manière sûre et avec une grande précision
- Permettre l’élimination du dioxyde de carbone
- Rendre la ventilation mécanique possible
L’appareil d’anesthésie
Les appareils d’anesthésie sont constitués de ces SIX composantes:
1. Approvisionnement en gaz = tuyauterie et bouteilles
2. Mesure et contrôle du débit de gaz (débitmètre)
3. Vaporisateurs
4. Distribution de gaz = système respiratoire et ventilateurs
5. Évacuation des gaz et vapeurs
6. Monitoring
Appareil anesthésique: Délivrance du gaz porteur et de l’agent anesthésique
- Gaz porteur
- Manomètre
- Régulateur de pression
- Débitmètre
- Bypass d’O2
- Vaporisateur
- Sortie de gaz frais
- Circuit respiratoire
- Patient
Composantes de l’appareil d’anesthésie
Parties ESSENTIELLES
1. Approvisionnement en gaz
2. Régulateurs de pression
3. Débitmètre
4. Bypass d’oxygène (flush valve)
5. Vaporisateur
6. Sortie de gaz frais
Parties ADDITIONNELLES
1. Vannes de contrôles
2. Alarme indicatrice d’une pression d’oxygène basse
3. Soupapes de surpression (APL)
4. Valves d’urgence permettant de faire entrer de l’air dans le système respiratoire en situation de manque d’oxygène
5. Dispositif de coupure d’oxyde nitreux
L’appareil anesthésique et système de pression
- Haute pression = 130-230 bar
- Pression moyenne = 3,5-5 bar
- Basse pression = > ou = 1 bar
Le système à haute pression
Se compose de toutes les parties de la machine, qui reçoivent du gaz à la pression de la bouteille
1. Le joug de suspension qui relie un cylindre à la machine
2. Le bloc de joug, qui sert à connecter des cylindres plus grands que la taille E ou la tuyauterie à l’appareil à travers du joug
3. La jauge de pression du cylindre qui indique la pression de gaz dans la bouteille
4. Le régulateur de pression qui convertit une pression de gaz élevée et variable en une pression plus basse et plus constante, qui est adaptée à l’utilisation de la machine.
Les gaz porteurs
- Oxygène pur (O2)
- Oxyde nitreux (N2O)
–> Propriétés analgésiques
–> À ne jamais utiliser sans oxygène - L’air médical
–> Purifié
–> Déshumidifié - Entonox
–> Mélange de 50% d’oxygène et 50% d’oxyde nitreux - Dioxyde de carbone (CO2)
–> Utiliser lors des laparoscopies
Bonbonnes/cylindres
- Récipient utilisé pour entreposer des gaz à des pressions supérieures à la pression atmosphérique
- Matériel
–> Alliage d’acier au molybdène = fort et léger; fortement attiré par des champs magnétiques
–> Aluminium = pour usage à l’intérieur de l’IRM; supporte moins de pression que l’alliage au molybdène
–> Cylindres composites = aluminium entouré de fibres de carbone en résine époxy; très solide et léger; résiste à une haute pressurisation - Les molécules dans la bonbonne sont beaucoup plus près une de l’autre par rapport à la pression atmosphérique = des liens peuvent se former entre les molécules = les substances peuvent se liquéfier
–> N2O et CO2 sont des liquides dans le cylindre à température ambiante, c’est-à-dire quand on ouvre la valve, la vapeur (forme gazeuse) est relâchée
–> N2O = ratio de remplissage à respecter pour éviter l’explosion de la bouteille
——> Masse de liquide dans le cylindre = masse d’eau que le cylindre peut contenir
——> 0,75 pour les températures modérées
——> 0,65 pour les températures chaudes
–> Le cylindre doit être maintenu debout
Maintenance et sécurité des bonbonnes/cylindres
- Bonbonnes conçues de façon à tolérer des pressions de 66% supérieures à la pression de remplissage (spécifique par gaz)
- Subissent des tests d’impact, de pression et de traction tous les 5-10 ans, tout dépendant du matériel
- Un disque en plastique coloré (standardisé) autour du cou indique la date du prochain test
- Dangers = feu, explosions, brûlures, congélation, équipement et lectures de jauge à pression erronées
Cylindres d’O2 vs cylindres de N2O
O2
1. Contient SEULEMENT un gaz
2. Le manomètre indique la quantité d’oxygène restant
N2O
1. Contient un MÉLANGE de gaz et de liquide
2. La jauge de pression indiquera une bonbonne pleine jusqu’à l’évaporation de tout le gaz liquéfié
3. Il faut connaître le poids de la bouteille avant de pouvoir calculer la quantité de dioxyde nitreux restante
Caractéristiques des bonbonnes de gaz porteurs
Identification des bonbonnes/cylindres
Étiquette et gravure sur le côté du bloc de vannes
1. Nom du contenu, symbole chimique, spécification du produit
2. Numéro de lot = usine de remplissage, date de remplissage, date de péremption, contenu, taille
3. Contenu du cylindre (L)
4. Pression maximale du cylindre
5. Numéro de licence du produit
6. Code de taille du cylindre
7. Symboles d’avertissement de danger
8. Mode d’emploi, de stockage et de manipulation
Taille des bonbonnes
- Système d’étiquetage alphabétique
–> A étant le plus petit
–> J étant le plus grand
–> Il y a maintenant des sous-divisions, par exemple, AV, AZ, etc. - Taille E comme source d’oxygène d’urgence sur la plupart des appareils d’anesthésie
Où placer les cylindres?
- Collecteurs de gaz
- Machine anesthésique
–> Source d’oxygène de réserve
–> Facilite le transport des patients
–> Taille E
Rangement des bonbonnes
- À l’abri, non soumises à des températures extrêmes
- Endroit sec, propre et bien ventilé
- Bon accès pour les livraisons, sur le sol raisonnablement plat
- Prévoir une façon de séparer les bonbonnes pleines des bonbonnes vides
- Séparer les différents gaz et tailles de bonbonnes; usage médical vs non médical à part
- Permettre une rotation stricte des stocks (les vieilles bouteilles passent en premier)
- Loin des matériaux combustibles ou des sources de chaleur ou d’inflammation
- Symboles d’avertissement; interdiction de fumer
- Permettre le stockage vertical des grands cylindres dans des enclos en béton et le stockage horizontal des petits cylindres dans des étagères en bois ou en plastique pour éviter d’endommager les cylindres
- Maintenir la température supérieur à 10 degrés Celsius si vous stockez des bouteilles d’Entonox pleines
- Empêcher l’entrée de toute personne non autorisée
Comment manipuler les cylindres du collecteur de gaz en tout sécurité
- Ne pas manipuler les bonbonnes avant d’avoir suivi une formation sur les mesures de sécurité liées à la manipulation des bonbonnes
- Sécuriser en place et maintenir en position droite
- Vérifier le code des cylindres et lire les étiquettes avant chaque utilisation
- Porter des vêtements de sécurité
- Déplacement = mettre le capuchon, utiliser le chariot dédié à cette tâche et sécuriser en place
- Ne jamais installer à proximité de sources d’ignition ou de feux ouverts
- Ne jamais frapper les bonbonnes violemment ou les laisser tomber
- Ne jamais lubrifier ou graisser
- Ne jamais utiliser de force pour ouvrir ou fermer les valves
Autres sources d’oxygène: Oxygène liquide
- Souvent, dans les grands hôpitaux avec une demande en oxygène élevée, comme c’est le cas au CHUV
- L’oxygène est stocké à -183 degrés Celsius bien en dessous de sa température critique de -119 degrés Celsius, car les gaz ne peuvent être liquéfiés par pression que s’ils sont stockés en dessous de leur température critique
- L’oxygène liquide se trouve au fond du récipient; l’oxygène gazeux flotte au-dessus à une pression de 12 à 20 bar
Autres sources d’oxygène: Concentrateur d’oxygène
- Filtration de l’azote de l’air ambiant à l’aide des filtres de zéolite afin de produire de l’oxygène à concentration 95%
- Permet un flux de 0,1 à 10L d’oxygène
- Peut-être incorporé dans une machine anesthésique
- Utile en phase postopératoire si les locaux n’ont pas de source d’oxygène centrale
Jauge à pression
- Mesure du contenu
–> Cylindres individuels
–> Tuyauterie (système)
–> Contenu d’O2 (L) = capacité d’eau (volume) (L) x pression (bar) - Exemple: cylindre de taille E
–> Capacité d’eau du cylindre = 4,67L; pression 145 bar
–> 4,67 x 145 = 680 L - Un cylindre de taille E contient 680 L d’O2 lorsqu’il est rempli à 145 bar = 14 500 kPa = 2 102,5 psi à 20 degrés Celsius
Environ quelle quantité d’oxygène reste-t-il dans un cylindre de taille E si la pression sur le manomètre est à 300 psi?
A. 95 L
B. 125 L
C. 97 L
D. 50 L
Pertinence de la jauge à pression
Exemple:
1. Une chienne de 25kg nécessite une laparotomie afin de retirer son utérus à la suite d’un pyomètre. Le temps d’anesthésie est estimé à 2h
2. La capacité d’eau du cylindre est de 10L
3. Le jauge de pression affiche une pression de 150 psi
4. Le débit de gaz frais (DGF) est de 30ml/kg/min
Y a-t-il assez d’oxygène dans la bonbonne pour réaliser cette chirurgie?
- DGF = 30 ml/kg/min x 25 kg = 750 ml/min
- Temps d’anesthésie 2 h = 120 min
- Total d’oxygène consommé = 750 ml/min x 120 min = 90 000 ml (90 L)
- Contenu d’oxygène de la bonbonne = 150 psi = 10,3 bar
- Volume d’oxygène dans le cylindre = 10,3 bar x 10 L = 103 L
- Oui, il reste assez d’oxygène dans le cylindre (90 L vs 103 L)
Jauge pression (image)
- Jauge à pression indiquant la pression du cylindre en O2
- Bouton de réglage de la pression du système
- Jauge à pression indiquant la pression dans le système
Régulateur de pression
- La pression doit être réduite pour assurer la délivrance au débitmètre, au vaporisateur et au patient
- La réduction de la pression se fait en 2 étapes
–> Réduction à la source (bonbonne de 130-230 bar à 3,5-5 bar) = les régulateurs réduisent la pression de la bonbonne de 130-230 bar à 3,5-5 bar)
–> Réduction à la machine (débitmètre de 3,5-5 bar à 1 bar)
Comment le gaz se rend-t-il à la machine d’anesthésie?
- Système de sécurité nommé « Pin Index Security System ou PISS » sur bonbonnes de taille E
–> Les trous sur le cylindre doivent correspondre aux broches joug ou du régulateur de pression
–> Principalement utilisé dans de petits cylindres qui sont directement attachés à l’appareil d’anesthésie - Pour les sources de gaz plus large que des bonbonnes E ( >680 L)
–> Les gaz sont introduits dans un réseau de tuyaux étiqueté et codé par couleur qui se termine par des prises rapides (Schrader) au mur
Du mur jusqu’à la machine d’anesthésie
- Des tuyaux flexibles relient la sortie terminale à la machine d’anesthésie, ils contiennent:
–> Un connecteur « Schrader » = le connecteur de chaque alimentation en gaz a un collier d’indexation protubérant avec un diamètre unique qui s’adapte uniquement à la prise murale « Schrader » pour le même gaz
–> Des tuyaux aux couleurs standardisées pour chaque gaz porteur (correspondent à la couleur des cylindres)
–> Un « Non-Interchangeable Screw Thread (NIST) » = assure un raccordement de tuyau spécifique pour chaque gaz porteur
——> Sonde = a un profil unique pour chaque gaz, qui s’adapte uniquement au raccord sur la machine pour ce gaz
——> Écrou = même diamètre et même filetage pour tous les services de gaz, mais ne peut être fixé à la machine que lorsque la sonde est engagée - Des vannes de réductions garantissent que la pression dans la tuyauterie de gaz anesthésique est de 3,5-5 bar
Dispositifs de sécurité: Gaz porteur
- Systèmes construits pour minimiser les erreurs
–> Code de couleur et étiquetage (cylindres et tuyauterie)
–> « Pin Index Safety System (PISS) » (cylindres et joug de suspension)
–> « Non-interchangeable screw thread » (tuyauterie)
–> « Diameter index safety system » et prises rapides (tuyauterie) - Afin d’éviter des excès/fluctuations de pression
–> Régulateurs de pression
Deuxième réduction de pression
- La réduction finale à des pressions atmosphériques se fait par les débitmètres
–> Spécifiques à l’agent
–> Code de couleur ou de touche
–> Précis - Contrôle le débit de gaz au vaporisateur et au patient
Débitmètre
- Calibré pour chaque gaz
- Tube(s) conique(s) avec des graduations pour marquer le débit
- Flotter tournant
- Vanne de régulation de débit (soupape à pointeau, fermez doucement!!)
- Comment lire le débit?
–> Flotteur = ligne en haut
–> Balle = au milieu
Vérification du bon fonctionnement du débitmètre avant l’anesthésie
- S’assurer que chaque flotteur monte et tourne d’une manière libre quand le débitmètre est ouvert
- Éteindre chaque débitmètre, puis vérifier la position du flotteur sans flux de gaz porteur (retombe à zéro)
By-pass d’oxygène « Flush »
- L’oxygène est directement apporté au système respiratoire sans passer par le vaporisateur par avant
- Flux de 35-75 L/min = surtout, ne pas utiliser quand le patient est connecté au système respiratoire
- Peut être utilisé pour enlever rapidement les agents volatils du système respiratoire
Fonctions du vaporisateur
- Permet une évaporation contrôlée d’un liquide anesthésique
- Permet la dilution d’une vapeur anesthésique dans le gaz porteur
- Permet la livraison d’une gamme de concentrations de la vapeur anesthésique à un débit précis et stable
- Relâche d’agent stable, indépendamment de la température ou de la pression
- Calibré pour les différents agents volatils
Les différentes parties du vaporisateur
- Molette de réglage ou « dial »
- Chambre de vaporisation
- Voie court-circuit
- Port de remplissage
- « Sight glass »
Montage des vaporisateurs
- Monté sur la cage
- Barre « Selectatec »
–> Permet d’installer et de retirer facilement les vaporisateurs
–> Facilite le changement d’un vaporisateur/agent volatil à un autre
–> Quand plusieurs vaporisateurs sont installés sur la barre « Selectatec », une mesure de sécurité fait en sorte qu’UN SEUL VAPORISATEUR puisse être mis en route à la fois
L’utilisation du vaporisateur
Avant chaque usage
1. Vérifier le niveau de l’agent volatil
2. Vérifier que le port de remplissage est fermé
3. Vérifier que la molette de réglage tourne facilement
4. Vérifier que le vaporisateur est bien installer sur la barre arrière (« backbar »)
Précautions
1. Tenir debout = ne jamais basculer vers les côtés
2. Remettre la molette de réglage à zéro
3. En situation où un remplissage du vaporisateur est nécessaire pendant l’anesthésie, toujours fermer la molette de réglage avant
4. Ne pas oublier de rallumer le vaporisateur une fois rempli
Remplissage du vaporisateur
Pour éviter des erreurs humaines lors de remplissage des vaporisateurs, plusieurs systèmes de sécurité ont été mis en place:
1. Chaque agent volatil a une couleur standardisée
2. Il y a des clés de remplissage avec des rainures individuelles pour chaque agent
–> Forme distincte de l’embout avec des rainures individuelles
–> Capuchon avec rainures individuelles empêchant de visser la mauvaise clé sur une bouteille d’un autre agent anesthésique (sur l’adaptateur)
–> Contrepartie type « serrure et clé » du capuchon sur le col de la bouteille (sur la bouteille; pas sur image)
Sortie des gaz frais
- Sortie du mélange de gaz porteur et anesthésique à la concentration prédéfinie
- La localisation dépendra de la machine
- Site de branchement du système respiratoire
–> Par exemple: circuit respiratoire circulaire ou circuit Bain - Taille standard de 22 mm
Aide-mémoire « checklist »
- Avant chaque utilisation, vérifier que la machine d’anesthésie est opérationnelle!
- À vérifier:
–> Gaz allumés
–> Vaporisateur bien installé et rempli d’anesthésiques
–> Pas de fuite dans le système
–> Connaissance des fonctionnalités - Checklist AVA
Classification des systèmes respiratoires
- Au moins 8 classifications de systèmes différents ont été décrites
- On s’en tiendra aux choses simples et on parlera simplement des systèmes AVEC ou SANS RÉINHALATION
–> Le système circulaire = système AVEC réinhalation
–> Le système Bain = SANS réinhalation
Le système respiratoire CIRCULAIRE
- Permet la réinhalation des gaz expirés après l’absorption du CO2
- Arrivée de gaz frais (sans CO2)
- Valve unidirectionnelle inspiratoire (sans CO2)
- Pièce en Y = patient
- Valve unidirectionnelle expiratoire (avec CO2)
- Sac réservoir (avec CO2)
- Soupape = évacuation des gaz
- Bac à chaud = filtre CO2
- Circuit continu
Composantes du système
- Valve inspiratoire et expiratoire
–> Légère
–> Unidirectionnelle
–> Danger d’adhérence - Circuit respiratoire corrugué (jetable)
- Sac réservoir ou « bag »
–> Réservoir de gaz durant l’inspiration
–> Permet la ventilation assistée
–> Permet l’observation de la respiration
–> Taille: 1L par 10 kg; ou 1-3 x VT max (15-20 ml/kg) ou 2-6 x VT normal (10 ml/kg) - Chaux sodée (ex: sodasorb)
–> Absorbe le CO2 expiré par l’animal
–> Permet la « réinhalation » de gaz expirés
–> Que se passe-t-il quand la chaux est épuisée? Changement de couleur de la chaux - Valve APL « valve d’échappement » - soupape
–> Permet d’utiliser le système de 2 manières différentes = semi-ouvert ou fermé
–> Permet la ventilation à pression positive (fermé)
–> Doit rester ouverte lors de la respiration spontanée (semi-ouvert)
Pourquoi un sac réservoir?
- Permet d’évaluer subjectivement la ventilation de l’animal (mouvement du ballon)
–> Taille 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6L chez les animaux de compagnie; 15, 20, 30L chez les grands animaux
–> Trop petit = peut collapser lorsque l’animal prend une respiration
–> Trop grand = augmente le volume du circuit donc la constante de temps du circuit - Permet d’accommoder des fluctuations/augmentation de pressions sans affecter négativement le patient (loi de Laplace)
- Réservoir de gaz pour la prochaine inspiration
- Permet d’assister la ventilation du patient!
–> Si apnée ou hypoventilation = fermer la valve d’échappement et assister la ventilation en comprimant le ballon
–> Environ 1 seconde en inspiration pour arriver à une pression de 10 cm H2O
–> Relâcher la ballon
–> Ouvrir la valve d’échappement après
La chaux sodée
- Réaction exothermique = création de chaleur, chaud au toucher
- Caustique!
–> Porter gants, lunettes et masque au changement - Dégradation des agents volatils par la chaux
–> Plus marquée avec agent dessiqué et chaud
–> Formation de composés toxiques (Compound A, B, C avec sévoflurane, monoxyde de carbone, etc.)
Ventilation mécanique
- Si hypoventilation ou apnée persistante, ventilation mécanique possible!
–> Remplace le sac réservoir - Le ventilateur s’occupe alors de ventiler l’animal pour vous
–> Choisir le VOLUME TIDAL pour patient (10-20 ml/kg, atteinte pression d’environ 10 cm H2O)
–> Choisir FRÉQUENCE RESPIRATOIRE pour patient (8-25 rpm)
–> Choisir RATION INSPIRATION : EXPIRATION (1:2, 1:3) = Dicte le temps en inspiration et temps en expiration
Caractéristiques du système RÉINHALATOIRE
- Système respiratoire circulaire (coaxial)
- Indiqué pour l’anesthésie des animaux > 10kg, car résistance non-négligeable dans le système
- Protection pendant l’inspiration par:
–> Valves unidirectionnelles = protègent animaux contre la poussière de la chaux
–> Filtration de CO2 par la chaux sodée - Seule la quantité d’oxygène consommée par le métabolisme de l’animal doit être apportée au patient
- Le mélange de gaz inspiré par le patient est chaud et humidifié
Considération regardant l’anesthésie volatile avec un système RÉINHALATOIRE
- Tout changement de concentration de l’agent volatil (ex: isoflurane) n’atteint pas directement le patient, mais entre dans le volume du système = changement de profondeur d’anesthésie lente
- L’ajustement de temps du système est exprimé par la constante de temps Tc
- Un changement complet prend 4-5 Tc
- Tc = volume du système / débit de gaz
- Facteurs que nous pouvons influencer:
–> Éviter d’utiliser un sac réservoir de trop grande taille (augmente inutilement le volume du système)
–> Utiliser un débit de gaz frais élevé quand un changement de profondeur d’anesthésie est nécessaire - Taille optimale du sac réservoir = 6x le volume courant du patient, c’est-à-dire 6 x 10-15 ml/kg
Comment utiliser le système RÉINHALATOIRE
- Utiliser un débit de gaz frais > ou = 100 ml/kg/min pendant environ 10-15 mins au début de l’anesthésie
- Maintenance:
2.1 Semi-ouvert: DGF = 20-50 ml/kg/min ou 500 ml/min (volume technique) + 10 ml/kg/min
–> DGF dépasse le besoin métabolique du patient, le volume superflu doit être évacué via la soupape à l’aspiration médicale
2.2 Fermé: DGF = 3-5 ml/kg/min
–> Seuls les besoins métaboliques sont couverts
–> Difficile à utiliser, normalement réservé à la recherche
Systèmes NON-RÉINHALATOIRES
- Systèmes respiratoires simples
- Peu de résistance dans le système = idéal pour les patients de petites tailles (<10 kg)
- Pas de réinspiration de gaz, donc aucune filtration de CO2 nécessaire
- Débit de gaz frais plus élevés nécessaire pour chasser le CO2 expiré du système
–> 1,5-2 x le volume minute du patient = 1,5-2 x 15 ml/kg x 10 respirations/min = 225 - 300 ml/kg/min
——> Bain: 150 - 400 ml/kg/min
——> Pièce en T: 400 - 600 ml/kg/min
–> Attention! : Les gaz sont froids, secs et irritants pour les voies respiratoires
——> Favorise l’hypothermie du patient = prévoir un réchauffement actif lors de la procédure - Classification
–> Système Mapleson A-F (1954)
–> Mapleson D (BAIN) plus commun en Amérique du Nord
–> E/F (PIÈCE EN T) aussi utilisé en Europe
Système Bain
- Coaxial
- Non-réinhalatoire (si utilisé correctement)
- Risque de réinhalation sauf en présence d’un débit de gaz frais (DGF) adéquat. Pourquoi pensez-vous que ce risque augmente avec les fréquences respiratoires élevées?
–> Quand la FR augmente, la pause de fin d’expiration diminue
Comparaison des systèmes réinhalatoires et non réinhalatoires
NON RÉINHALATOIRES
1. DGF = Haut
2. Chaleur et humidité = Froid et sec
3. Changement de la profondeur d’anesthésie = Rapide
4. Réinhalation = Normalement non
5. Résistance = Basse
6. Coût = Haut (par rapport au débit d’O2); Bas (par rapport au prix du système)
RÉINHALATOIRES
1. DGF = Bas
2. Chaleur et humidité = Chaud et humide
3. Changement de la profondeur d’anesthésie = Plus lent
4. Réinhalation = Oui
5. Résistance = Plus élevée
6. Coût = Bas (par rapport au débit d’O2); Haut (par rapport au prix d’achat)
Circuit respiratoire circulaire adapté pour patients de < 1kg
- Système « To and Fro » (water)
- Volumineux et lourd
- Risque de surchauffage
- Risque d’inspiration de poussière de chaux
- Risque d’accumulation de CO2 après le développement d’un espace mort
- L’efficacité du bac à chaux en position horizontale suscite des doute
Risques associés aux systèmes respiratoires - Réinhalation du CO2
- Circulaire
–> Chaux sodée épuisée
–> Valve unidirectionnelle fautive - Bain
–> DGF inadéquat - Quelle est la conséquence pour le patient?
–> Cause hypercapnie = augmentation de la concentration de CO2 qui mène à l’acidose
Est-ce qu’il y a une réinhalation?
Oui!!
Comment la réinhalation a-t-elle pu être corrigée?
- Augmentation du DGF dans un système Bain
- Changement de la chaux sodée ou réparation de la valve expiratoire dans un système circulaire
Taux de mortalité
Taux de morbidité
- Hypoventilation
- Hypotension
- Bradycardie
- Hypoxie
- Hypothermie
*Chez les humains, SpO2 et capnographie évitent 93% des accidents
Bases de la surveillance anesthésique
- Base de la surveillance anesthésique = examen physique
–> Évaluation tactile, visuelle et auditive du patient - Un appareil de surveillance = permet un suivi plus précis
Objectifs principaux de l’anesthésie
- Maintenir un APPORT EN O2 AUX CELLULES
- Maintenir L’HOMÉOSTASE du corps = maintien des fonctions physiologiques dans la norme
Maintien de l’apport en O2 aux cellules
L’apport en O2 dépend de:
1. La quantité d’O2 dans le sang (Hb et SpO2)
2. Du débit cardiaque (FC et VES)
Le but est que l’apport en O2 (DO2) est supérieure à la consommation en oxygène (VO2) = DO2 > VO2
1. DO2 = DC x CaO2
2. DC = FC x VES
3. CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,34) + (PaO2 x 0,003)
–> Portion liée
–> Portion dissoute
La consommation en O2 des cellules (VO2)
- La VO2 est constant aux conditions physiologiques normales et au repos
- Augmente avec:
–> La fièvre et l’état inflammatoire (ex: sepsis, trauma, chirurgie)
–> Augmentation du taux métabolique (ex: hyperthyroïdisme, drogues adrénergiques, hyperthermie, brûlures)
–> Augmentation de l’activité musculaire (ex: exercice, frissonnement, épilepsie, agitation/anxiété/douleur, sevrage, ventilation/augmentation efforts respiratoires)
Maintien de l’homéostase
- Normotensif
- Normoxémique
- Normocapnique
- Normotherme
- Rythme cardiaque normal
CO2 = reflet des fonctions
–> Métabolique (production)
–> Cardiovasculaire (transport)
–> Respiratoire (élimination)
En somme
- Maintenir la fonction des organes aussi près de la physiologie que possible
- Maintenir le plan d’anesthésie adéquat (pas trop léger ni profond) pour différents niveaux de stimulation chirurgicale
- Assurer la sécurité du patient
- Assurer la sécurité du personnel
- Implications légales = rapport anesthésique exhaustif
- Buts de l’anesthésie générale (AG) = narcose, analgésie, myorelaxation et l’amnésie (difficile à évaluer chez les animaux)
Qui doit faire le suivi?
- ACVAA exige d’avoir quelqu’un en tout temps
–> Le monitoring commence avant la sédation
–> Idéalement: par un(e) vétérinaire ou un(e) technicien(ne) en CONTINU; sinon aux 5 minutes - Cas à risque (ASA > ou = 3) = 1 personne dédiée exclusivement au patient
Les systèmes surveillés
- Système nerveux central
- Système cardiovasculaire
- Système respiratoire
- Température
- Fonction neuromusculaire
- Fonction rénale
Système nerveux central
- Drogues utilisées = dépression système nerveux central à un degré plus ou moins marqué
ÉVALUATION DES RÉFLEXES
1. Réflexes palpébraux
–> 2 yeux si possible
–> Réfractaire si surstimulé
–> Peut être affecté par des irritants (poil, sang, scrub chirurgical)
2. Réflexe cornéen (surtout chevaux et ruminants)
–> Présent dans plan profond/chirurgicaux
–> Peut persister chez le cheval
–> Toucher fréquemment cornée (avec production de larmes diminuée) = risque de dommage
3. Gag reflex
–> Réflexe laryngé et pharyngé peuvent persistés jusqu’à plan profond (chat, cochon +++)
4. Réflexe de retrait
5. Réflexe périnéal (tonus anal)
6. Réflexe de redressement (righting reflex)
–> Beaucoup utilisé pour les espèces exotiques
7. Mouvements spontanés
SNC - Postion des globes / mouvements / larmoiement
- Oeil central, puis ventromédial lorsque l’anesthésie approfondie
- Reviens central lorsque le plan d’anesthésie est plus profond (pupille dilatée)
- Moins fiable chez les chevaux
- Grands animaux = présence de nygstamus (passage au stade II de l’AG) et larmoiement = léger
SNC - Tonus de mâchoire et tonus musculaire
- Augmenté si léger
SNC - Activité système nerveux autonome
- Animal léger = stimulation = relâche catécholamines
- Augmentation FC et PA (petits animaux et ruminants)
- Augmentation PA + (chevaux)
- Moniteur ANI (« Analgesia nociception index »)
SNC - Électroencéphalographie (EEG) et Bispectral Index (BIS)
- Activités électriques des aires corticales
- Ondes complexes de l’EEG = Transformation Fourier en ces composantes
- Différentes fréquences = delta (<4 Hz), thêta (4-8 Hz), alpha (9-13 Hz), beta (>13 Hz)
Niveau d’anesthésie
- Niveau 1 = sédation profonde ou hypnose
- Niveau 2 = délirium ou excitation (parfois observés pendant l’induction ou le réveil de l’anesthésie)
- Niveau 3 = relaxation musculaire
–> Plan 1 = respiration rythmique, rotation ventrale des yeux, réflexes palpébraux présents
–> Plan 2 = plan d’anesthésie chirurgicale, perte des réflexes de protection, rotation ventrale des yeux
–> Plan 3 = progression vers paralysie des mm intercostaux
–> Plan 4 = Paralysie des mm intercostaux; niveau profond d’anesthésie et rotation centrale des yeux - Niveau 4 = arrêt respiratoire puis arrêt cardiaque
Surveillance du système cardiovasculaire
DÉBIT CARDIAQUE
1. L’évaluation de l’état d’hydratation /volume intravasculaire demeure un défi. En conséquence, une variété d’éléments observés à l’examen physique sont utilisés:
–> Changements de poids si connu
–> Hydratation des muqueuses
–> TRC
–> Tachycardie
–> Hypotension
–> Production urinaire
–> Persistance du pli cutané
–> Position des globes dans leurs orbites
–> Qualité du pouls, remplissage jugulaire
–> État mental
–> Présence hypothermie/extrémités froides
ET À L’EXAMEN SANGUIN
1. Hématocrite/solides totaux
2. BUN, créatinine
3. Lactate (>2-2,5 mmol/L (chien); >1,6-1,7 mmol/L (chat))
–> Hypoperfusion tissulaire, on passe au mécanisme anaérobique donc lactate augmente
4. Osmolalité
5. Taux électrolytes
Méthodes pour mesurer le DC
- La mesure précise du volume/flot sanguin est bénéfique pour statuer sur le volume intravasculaire = DÉBIT CARDIAQUE
- Non invasive
- Invasive
Fréquence cardiaque et rythme
- Électrocardiogramme (ECG) = caractérisation précise de la nature des dysrythmies
- Comprend des électrodes (pinces alligators, aussi forme de spatules et boutons-pression) et un oscilloscope permettant une visualisation tracé
- Sonde oesophagienne peut aussi être utilisée
- Outil indispensable lors de RCR (déterminer type de dysrythmie est présent; FV = défibrillateur électrique, sinon la situation a peu de chances d’être corrigée)
Pièges de l’ECG
- ECG ne reflète que l’activité ÉLECTRIQUE cardiaque
- Artéfacts = mouvements, appareils électriques notamment diathermie (électrocautère)
- Calcul érroné de la FC (souvent lorsque l’amplitude des ondes T est importante = considérée comme un complexe QRS (FC doublée))
Einthoven’s triangle
Blanc = MT droit
Noir = MT gauche
Rouge = MP droit
« White is right, smoke over fire »
Étapes d’analyse du tracé de l’ECG
- FC: auriculaire et ventriculaire
- Rythme: régulièrement irrégulier?, irrégulièrement irrégulier?
- Ondes P: toutes semblables?, morphologie?
- QRS: tous semblables? morphologie?
- Relation P-QRS: un P pour chaque QRS et vice-versa
- Onde T et segment ST
- Nommer l’arythmie
La bradycardie sinusale
- Augmentation de l’activité du SN parasympathique (ex: tonus vagal élevé (maladie GI, respiratoire, etc.))
- Hypothyroïdisme
- Augmentation de la pression intracrânienne (PIC)
- Hypothermie
- Pharmacologique (opioïdes, beta bloquant, digoxine, bloqueur canaux calcique)
- Moins commun = pathologie noeud sinusal
- FC = basse et régulière, relation régulière P-QRS
La tachycardie sinusale
- Causes typiques = hypotension, plan d’anesthésie superficiel, douleur, sepsis, fièvre, faible DC (origine systémique)
- Origine pharmacologique (catécholamines, dopamine)
- Peut être relié à une maladie cardiaque si une insuffisance cardiaque congestive est présente (à cause du faible DC et l’activation du système sympathique)
- Hypercapnie / hypoxémie / hormones ou neurotransmetteurs relâchés, anémie
Le block atrio-ventriculaire du 1er degré (BAV1)
- Augmentation de l’interval PR (>0,13s pour le chien; >0,09s pour le chat)
- Tonus vagal élevé: parfois normal chez le chien ou associé à une maladie GI, SNC, respiratoire
- Signes précurseur possible fibrose noeud AV
- Généralement asymptomatique (pas de traitement)
BAV2 Mobitz type I (Weckenback)
- Augmentation graduelle de l’intervalle PR avant le bloc complet
- Peut être associée au tonus vagal élevé, alpha2 agonistes
- Plus souvent bénin
BAV2 Mobitz type II
- L’intervalle PR est constant parfois absence de complexes QRS après l’onde P
- Potentiel plus fort d’une maladie du noeud AV
- Ratio P:QRS important
BAV3
- Dissociation complète des ondes P et QRS
- L’intervalle PR est variable
- Plus d’ondes P que de complexes QRS
- FC (ventriculaire) usuellement < 60 bpm + morphologie QRS souvent anormale
- Traitement = Pacemaker
L’hyperkaliémie
- Onde T en « tente »
- Raccourcissement de l’intervalle QT
- Prolongation PR
- Élargissement QRS
- Onde T et QRS peuvent se rejoindre
- Fibrillation ventriculaire potentielle (relativement relié à de la bradycardie, mais peut évoluer à FV)
Contractions ventriculaires prématurées (CVP)
- Battement unique ou en pairs, triplet ou « runs »
–> Runs de CVP = tachycardie ventriculaire - Causes cardiaques
–> Inflammatoire, structurelle, toxique, infiltrative, ischémique, trauma
–> Cardiomyopathie arrythmogénique du Boxer, cardiomyopathie dilatée, idiopathique - Causes non-cardiaques
–> Électrolytes, maladie systémique (pyomètre, torsion, insuffisance rénale)
–> Néoplasme (particulièrement rate)
–> Drogues (halothane, dobutamine, etc.)
Tachycardie ventriculaire
- Runs de CVP
Fibrillation ventriculaire
- Onde/oscillation rapide, chaotique et irrégulière, plus ou moins fine
Oscillométrie
- Mesure les oscillations de pression dans un brassard
- Variation d’amplitude des oscillations permet de déterminer la PAS, PAM et la PAD
- Limite de taille = généralement peu fiables chez les animaux de petite taille (moins fiable chez le chat vs doppler)
- Mesures intermittentes = méthode pas assez rapide pour détecter de brusques changements de pression
Mesure directe de la PA
- Méthode invasive & « gold standard » pour mesurer la PA
–> Artère pédale dorsale
–> Artère coccygienne
–> Artère radiale
–> Artère faciale
–> Auriculaire - Plus dispendieux
- Risques associés = thrombose, ischémie, infection
- Plus complexe (temps et matériel à installer
- Intéressant pour de longue chirurgie ou en cas d’instabilité cardiorespiratoire (ASA > III)
- Double ou triple pouls = indice du tonus vasculaire
–> libération durant diastole d’énergie emmagasinée durant systole; parois élastiques des artères - Effet de la ventilation à pression positive intermittente
—> Avec hypovolémie = oscillations de la courbe de pression = s’aplatit à l’inspiration lorsque la pression intrathoracique augmente = diminution du DC à cause d’une diminution du retour veineux
La FR
Valeurs usuelles
1. Chiens = 15-30 rpm
2. Chats = 20-30 rpm
3. Chevaux = 10-20 rpm
4. Vaches = 10-40 rpm
- Ventilation minute = FR x volume tidal (ou courant)
–> Aussi appelé volume respiratoire minute - Volume tidal = volume d’air déplacé durant l’inhalation et l’expiration, sans effort supplémentaire appliqué = 10-20 ml/kg (ou 6-15 ml/kg)
- Rythme respiratoire
- Amplitude
L’oxymétrie de pouls
- Spectrophotométrie = spectre d’absorption lumineux d’oxyHb = diffère de celui de désoxyHb
- Photoplethysmographie = composante pulsatile du flux sanguin (normalement uniquement artérielle) = distinction des composantes non pulsatiles (veineuses et tissulaires normalement) par la variation cyclique du volume vasculaire artériel
- Saturation = (HbO2 / ( HbO2 + Hb))
- Utilisation d’une sonde en forme de pinces (courante) ou linéaire (avantageux pour une cavité (ex: rectale, oesophagienne et en cas de structures épaisses, ex: face ventrale de queue))
- Langue (site le plus commun), lèvre, oreille, doigt, espace interdigital, griffe, prépuce, vulve, métacarpe, métatarse, queue, tétine, septum nasal
Sidestream
- Tubulure pour l’échantillonnage en continu (150-300 ml/min)
- Tubulure entraîne inconvénients comme l’obstruction par condensation, l’occlusion par écrasement
- Délai dans la réponse
- Peuvent donner information sur la concentration inspiratoire et expiratoire de l’agent volatil utilisé
Mainstream
- Peut être plus encombrant
- Unité de mesure peut être plus facilement souillée
–> sécrétions respiratoires, sang, régurgitation - Risque d’extubation
- Augmente l’espace mort = pas idéal dans le cas d’un petit patient
- Suivi direct et en continu
Analyse d’une courbe capnographique
What’s wrong with it?
- Hyperventilation
- Augmentation de l’espace mort alvéolaire
What’s wrong with it?
- Hypoventilation
What’s wrong with it?
- Respiration spontanée contre le ventilateur
What’s wrong with it?
- Oscillations cardiaques
What’s wrong with it?
- Obstruction partielle du flux gazeux expiré
What’s wrong with it?
- Réinspiration de CO2
–> Absorbeur de CO2 usé
–> Défaut de valve unidirectionnelle dans un système circulaire
–> Déconnexion du tube interne dans une configuration coaxiale
–> Débit d’O2 insuffisant dans un système semi-ouvert (BAIN)
What’s wrong with it?
- Défaut de la valve unidirectionnelle inspiratoire
- Occlusion partielle du tube interne (inspiratoire) dans une configuration coaxiale
What’s wrong with it?
- Fuite importante A
- Fuite faible B
What’s wrong with it?
- Obstruction complète du tube ET
- Déconnexion de l’appareil anesthésique
- Tube ET dans l’oesophage
What’s wrong with it?
- Hypotension
- Arrêt circulatoire
- Embolie pulmonaire d’air, thrombus ou moelle osseuse
What’s wrong with it?
- Curare cleft
–> Patient en récupération à la suite d’un bloc neuromusculaire
What’s wrong with it?
- Dos de chameau
–> Peut représenter une intubation endobronchique
Hypoxémie
- Diminution de la «quantité» (pression partielle ou tension) d’oxygène contenue dans le sang (PaO2 < et = 60 mm Hg)
- Hypoxie = diminution de la quantité de l’oxygène tissulaire
- Oxygène est majoritairement liée à l’hémoglobine
–> Ex: mesuré par la saturation de l’hémoglobine (SaO2; 98%), mais aussi sous forme dissoute (ex: mesuré par la PaO2; 2%)
–> SpO2 = saturation de pouls = mesure indirecte de la SaO2 - Contenu artériel en oxygène CaO2
–> CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2)
–> Le rôle de l’Hb est crucial dans la délivrance de l’oxygène aux tissus
–> Le rôle de l’oxygène de la PaO2 est moins importante - Courbe de dissociation de l’Hb
–> SaO2 < et = 90% et la PaO2 < et = 60 mm Hg
–> La détection de l’hypoxémie se fait à laide de l’oxymètre de pouls
–> La désaturation et l’hypoxémie ne sont détectés que tardivement à l’examen physique = cyanose (PaO2 45 mm Hg)
**Complications communes: Causes et conséquences
- HYPOTHERMIE
–> durée de l’anesthésie, perte de chaleur et administration de médicaments - DÉPRESSION RESPIRATOIRE
–> hypoventilation, hypercapnie, niveau d’anesthésie profond - BRADYCARDIE
–> stimulation vagale, administration des médicaments (opioïdes, anesthésiques volatils et intraveineux) - HYPOTENSION
–> vasodilatation périphérique, déshydratation, faible contractilité du myocarde, niveau d’anesthésie profond - DOULEUR
–> maladie, niveau d’anesthésie superficielle, augmentation du besoin en analgésiques
–> augmentation de la FC, PA, FR, réponse de stress, augmentation du catabolisme protéique, inconfort agressivité, inflammation - DÉSHYDRATATION ET/OU HYPOVOLÉMIE
–> hypotension, hypoperfusion, acidose métabolique - HYPERTHERMIE
–> hypermétabolisme, augmentation de la consommation et des besoins d’oxygène - PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
–> acidose respiratoire, hypoxémie, fièvre - PATHOLOGIE CARDIAQUE
–> réduction du DC, hypotension, réduction de la contractilité cardiaque - ANÉMIE (Ht)
–> hypoxie, acidose métabolique et augmentation du DC - HYPOPROTÉINÉMIE (PT)
–> hypovolémie, hypotension, réduction de la liaison des médicaments - HYPOGLYCÉMIE (glycémie)
–> convulsions et coma
Pharmacologiques: L’anesthésie volatile
- Le délai d’action dépend de 3 facteurs
–> Pression partielle de l’agent anesthésique dans l’air inspiré (% du vaporisateur)
–> Solubilité dans le sang
–> Lipophilie - La fraction expirée de l’agent volatil va nous permettre d’objectiver la concentration de l’agent volatil a/n du cerveau
- Durée de la procédure
–> Réveil plus lent après des anesthésies de longue durée
–> Effet limité par des agents modernes à faible solubilité sang-gaz
Signes de réveil: Chien et Chat
Signes de réveil: Cheval
Mortalité peropératoire des animaux de compagnies
- 0-3h post-op
Réveil prolongé chez le cheval
- Définition = un réveil qui dure plus que la moitié de la durée de l’anesthésie
- Causes:
–> Similaire aux animaux de compagnie
–> Myopathies
–> Neuropathies (causées par leur poids lourd) = parésie des nerfs radiaux, fémoraux, sciatiques
–> Myélomalacie (posture typique assise)
Reconnaissance d’un arrêt cardio-pulmonaire
- **Perte de conscience, ne réagit pas
- **Apnée, respiration agonique
- Absence de pouls ou de battements cardiaques audibles
–> Imprécis
–> Pas plus de 5 secondes
–> Palpation pouls entraîne souvent un délais à la mise en place de la RCP - Doppler
–> Trop long sauf si déjà en place - ECG
–> Imprécis, dissociation électromécanique possible
Support vital de base
- Doit être mis en place dès mise en évidence de l’arrêt cardio-pulmonaire
–> Massage cardiaque
–> Voies respiratoires et ventilation
–> Idéalement réalisés en même temps - Peut-être initié avec le support vital avancé et le monitoring si possible
Technique compressions thoraciques
- Chiens de taille moyenne et grande avec thorax rond (A)
–> Décubitus latéral
–> Mains a/n partie la plus haute du thorax - Chiens à thorax étroit (B)
–> Décubitus latéral
–> Mains a/n du coeur - Chiens avec thorax en tonneau (C)
–> Décubitus dorsal
–> Mains au dessus du coeur - Chats et petits chiens
–> Décubitus latéral ou sternal
–> Compressions circonférentielles a/n du coeur à une main ou deux mains si fatigue - Posture
–> Mains l’une sur l’autre avec la paume sur le thorax
–> Coudes bloqués
–> Épaules directement au dessus des mains (utiliser tabouret au besoin)
–> Utiliser le poids du corps et non les bras - Fréquence de compression = 100-120 /min
–> Chanson Staying alive, macarena, dancing queen, crazy in love - Compression de 1/3 à 1/2 de la hauteur du thorax
- Permettre le retour élastique du thorax entre chaque compression
- Permet de générer au mieux 30% du débit cardiaque normal
Support vital avancé
- Idéalement réalisés en même temps que le support vital de base
Réversion des drogues administrées
- Réverser toute drogue sédative / anesthésique administrée
- Les risques liées aux ageents réversants sont faibles
- Opioïdes = naloxone
- Benzodiazépines = flumazénil
- Alpha2 agonistes = atipamezole
Soins post arrêt cardio-pulmonaire
OBJECTIFS
1. Monitoring pour détecter nouvel arrêt cardio-pulmonaire
–> Télémétrie
–> PA
–> Oxygénation et ventilation
–> Température
–> Paramètres sanguins
2. Optimisation hémodynamique
3. Contrôle de la fonction respiratoire
4. Hypothermie
5. Utilisation de drogues
Optimisation respiratoire
- Contrôle ventilation et oxygénation
–> Hypercapnie = augmentation du flot sanguin et hypertension intracrânienne
–> Hypocapnie = diminution du flot sanguin et hypoxie cérébrale
–> Hyperoxémie = production radicaux libres et dommages oxydatifs - Objectifs
–> Normocapnie = PaCO2 35-45 mm Hg
–> Normoxémie = SpO2 94-98% et PaO2 80-120 mm Hg - Moyens
–> Oxygénation
–> Ventilation pression positive = si patient hypercapnique, hypoxémique avec FiO2 > 60% et peut être délétère (néfaste) au retour veineux / débit cardiaque
Optimisation hémodynamique
- Objectif = assurer une bonne perfusion et oxygénation tissulaire
- Cible primaire = Lactates < 2,5 mmol/L
- Cibles secondaires
–> PA
–> Saturation artérielle en oxygène
–> Hématocrite - Fluidothérapie
–> Adapté selon les besoins du patient
–> Larges volumes uniquement si hypovolémie - Vasopresseurs et inotropes positifs
–> Titré aux besoins du patient
–> SI hypotension et non hypovolémique
–> Hypertension (PAM > 150 mm Hg) pourrait être bénéfique en début de traitement? - Transfusion sanguine = si anémie et clinique de son anémie
Euthanasie des bovins et petits ruminants: Méthodes acceptables sous condition
- Méthodes physiques
1.1 Arme à feu
1.2 Pistolet à tige perforante
–> Échec dans 0,16 à 1,2 %
–> Méthode complémentaire recommandée = exsanguination, KCl, MgSO4 IV
1.3 Doit être réalisé par personnes compétentes
–> Contention adéquate
–> Connaissance geste technique
–> Sécurité lorsque animal tombe
