FIBRILAÇÃO ATRIAL Flashcards
1) Quais as características da F.A.? Como é o traçado no ECG?
Múltiplas reentradas nos átrios, não há contração efetiva dos mesmos, que se traduz em resposta ventricular irregular. Alguns estímulos o NAV filtra, outros não - taquiarritmia irregularmente irregular. A mais comum.
Ao ECG: sem onda P, sem onda F (de flutter, que é um ritmo organizado), QRS estreito (exceto se houver bloqueio de ramo ou doença no sistema His-Purkinje), intervalo RR irregular
Qual é a população de risco para desenvolver FA? Quais os fatores de risco? Quais os fatores desencadeantes?
A FA atinge 1-2% da população geral e até 10% dos idosos, sendo um pouco mais prevalente em homens e brancos.
Fatores de risco - Idade / HAS / DM1/Cardiopatia estrutural2/ apneia do sono3
1 - por poder ter HAS junto, pela doença microvascular que altera o coração
2 - substrato para reentrada
3 - aumento do tônus simpático, aumenta PA
_Fatores desencadeantes:_Hipertireoidismo1 (tireotoxicose)/álcool2/IAM/TEP/Cirurgia cardíaca/cocaína
1 - Chance de EESV e FA
2 - Miocardiotóxico direto, aumenta tônus adrenérgico
Qual a FA de melhor prognóstico?
Pacientes jovens e saudáveis que apresentam FA isolada após exposição a desencadeante. Por exemplo - Holiday heart syndrom. Se não for recidivante não é preciso fazer nada
Qual o QC da FA?
- Decorrente da alta resposta ventricular
Palpitações (percepção de FC alta), EAP1/Angina instável2/taquicardiomiopatia3
1 - as pressões de enchimento aumentam muito no átrio e a FA pode se instalar em minutos e levar a EAP, manifestada por estertores bolhosos, dispnéia
2 - pelo aumento da frequência que aumenta o consumo do oxigênio
3 - fadiga atrial, levando a insuficiência do VE e ICC. Pode ocorrer se deixar uma pessoa, mesmo que assintoma´tica, com FC alta por muito tempo
- Decorrentes da perda da contratilidade dos átrios
Intolerância ao exercício, falência cardíaca.
Os átrios são responsáveis por 20-30% do enchimento diastólico dos ventrículos. Então dá para viver sem a contração atrial, mas a capacidade cardíaca diminui
- Decorrente de tromboembolismo
Aumenta risco de eventos, FA é a principal causa do fenômeno cardioembólico. Causa AVCi, isquemia mesentérica, trombose MMII
O mais comum de ocorrer é o AVC, que tem um pior prognóstico dentre os AVC i pois os êmbolos são grandes e se instalam logo na proximal (raiz das artérias cerebrais) gerando grandes áreas de infarto
Auriculeta - Área de maior estase sanguínea
PORÉM MUITOS CASOS SÃO ASSINTOMÁTICOS!
Obs: não pode ter B4 na FA. B4 é a tradução da contração do átrio contra um ventrículo pouco complacente
Qual a classificação clínica da FA?
A) PAROXÍSTICA
Resolve espontaneamente em até 7 dias (geralmente 24-48hs). É a mais comum das FA isoladas. Quadros recorrentes são chamados de foco ectópico nas veias pulmonares
B) PERSISTENTE
Dura mais do que 7 dias. Ocorre remodelamento eletrofisiológico (canais iônicos), necessitando de cardioversão. Quanto mais tempo de duração maior a dificuldade em reverter
C) PERMANENTE
Dura mais de 1 ano. Ocorre, além do remodelamento eletrofisiológico, o remodelamento estrutural (expressão da mudança genética celular)
Qual a conduta frente FA aguda?
Questionar se o quadro é estável ou instável. Em arritmologia, instável significa = hipotensão com ou sem sintomas, EAP (congestão pulmonar) e angina instável; todos estes indicam EMERGÊNCIA. É preciso avaliar cardioversão, controle da frequência e anticoagulação.
Qual a conduta ante FA instável?
Desfibrilar com choque sincronizado de 200J se aparelho monofásico ou 120/200J se bifásico (regra geral –> 200J). Sincronizado porque tem que sincronizar com o QRS, ou seja, no período refratário dos ventrículos, para não desfibrila-los. Objetivo é despolarizar átrios, deixando em período refratário, Não esquecer OVM + Sedoanalgesia antes do choque.
Se não corrige ou volta ao ritmo de FA em seguida - novo choque e associa antiarritmico - o de escolha é IBUTILIDA 1mg EV contínuo 10 minutos
Qual a conduta ante FA estável?
1 - Controlar a FC
a) Inibidores do NAV -Betabloqueadores - inotrópico negativo (CI se função ventricular ruim). Lembrar que é CI em asma //// antagonistas do canal de calcio não diidropiridinicos (Verapamil e Diltiazem), também são ino negativos, o verapamil é mais ainda///digitálicos CI de insuf renal
b) Associar as medicações EXCETO BB+DouV ou D+V pelo risco de BAV completo
c) Amiodarona - antiarritmico de classe 3, propriedades BB, Não é a primeira escolha, pois pode causar cardioversão, e ainda não se decidiu se é pra cardioverter
2 - Anticoagular - maioria dos pacientes vai precisar, só não vai quando o fatores desencadeantes são reversíveis.
Calcular risco de trombo.
Não é preciso calcular para casos de FA valvar, principalmente se valva protetica. A não ser em hemorragia grave
C - Congestão (1 ponto)
H - Hipertensão ( 1 ponto)
A - Age 65-74 1 pt >=75 2 pt
D - Diabetes 1pt
S - Stroke 2pt
V - Vasculopatia (doença coronariana, DAOP, aterosclerose)
S - Sex - feminino
>=2pt anticoagula / 1 preferencialmente anticoagula
Como anticoagular um caso de FA?
1) Warfarina, associando heparina nas primeiras 48-72hs, para prevenir efeito paradoxal da warfarina, até o INR ter duas medidas consecutivas entre 2-3, aí pode deixar só a warfarina
existem também fatores anticoagulantes dependentes de vitamina K, então o antagonista da vitamina K pode aumenta-los nos primeiros dias
2) Novos anticoagulantes orais - NÃO USAR SE VALVULA MECANICA OU VALVOPATIA REUMÁTICA PELO AUMENTO DE MORBIMORTALIDADE
Problema - não tem antídoto, Mas alguns guidelines já recomendam como 1a escolha
Inibição direta da trombina - DABIGATRAN
Inibição direta do fator Xa - RIVAROXABAN, APIXABAN
Obs: é orientado anticoagular, não antiagregar
Obs: o anticoagulante não lisa o trombo, mas bloqueia a cascata de coagulação, deixando livre o sistema fibrinolítico intrínseco para agir
Qual o antídoto da heparina? E da warfarina?
Protamina e vitamina K/fatores de coagulação, respectivamente
Qual heparina escolher?
Depende.
A HNF tem que ser feita EV, necessita monitorar KPTT, tem que ser iniciada isoladamente antes, somente apót dois KPTT consecutivos entre 1,5-2,5 é que se pode associar a warfarina. Já a HBPM (Enoxa) pode ser iniciada já em associação a warfarina, dose de 1mg/kg SC 12/12hs
Qual a estratégia a longo prazo para controle da FA?
Controlar o ritmo ou a FC.
Como fazer e o que ponderar no controle do ritmo a longo prazo?
Para controlar o ritmo é necessária a cardioversão, com ou sem antiarritmico associado. Vale a pena controlar o ritmo se é o 1o episódio de FA, fator reversível e se persistem sintomas mesmo com FC controlada, ou a FC não controla, ou há CI para uso de inibidores do NAV.
O controle do ritmo não melhora sobrevida ou a qualidade de vida, associada a mais internação pela taxa de recidiva. Se a pessoa tem FR que irão continuar influenciando, pode-se até tentar cardioverter, mas tem muita chance de a FA voltar. A longo prazo, os antiarritmicos são arritmogenicos, tem que ser muito rigido na tomada dos mesmos, e eles sofrem interação medicamentosa
Se não se sabe há quanto tempo o paciente está em FA, ou é >48hs, pelo fenômeno de Remore, há 6% de risco de evento após cardioverter. Primeiro solicitar ECOTE (o ECOTT não vê bem a auriculeta). Se não houver ECOTE, assumir que há trombo, e anticoagular 3 semanas antes de cardioverter, e após a cardioversão anticoagular conforme risco (calculado por CHADSVASC/presença de valvopatia). Se não há trombo, cardioverter e anticogular após, de acordo com o risco.
Se <48hs, cardioverte; se alto risco para trombo, anticoagular ad eternum mesmo se volta ao ritmo sinusal (grande chance de voltar a ter FA assintomática); se baixo risco anticoagula por 4 semanas após a cardioversão devido a duração do fen de Remora (miocárdio atrial atordoado)
Quais os tipos de cardiovérsão?
1) Elétrica
2) Química
- Sem cardiopatia: ibutilida, proprafenona, flecainamida - não podem ser usadas por cardiopata por aumentar a chance de arritmia e depressão da função ventricular
- Com ou sem cardiopatia: amiodarona, sotalol, dofetilida. Os 2 últimos precisam ser iniciados no hospital, prolongam o intervalo QT. Amiodarona é a mais eficaz em prevenir recidiva
O ideal é usar a mesma droga no período de manutenção
Quais os tipos de ablação disponíveis para tratamento de FA?
1) Cateter com emissão de radiofrequencia - para FA paroxística recorrente (isolar veias pulmonares) ou refratárias. Tão eficaz quanto o uso crônico de antiarritmicos
2) Cirurgia - faz cortes no átrio e induz criação de cicatriz/fibrose, que não conduz estímulo elétrico. Atrial maze - vários cortes, “labirinto”, perde a contratilidade. Geralmente não é feito cx só para isso, se aproveita na hora que a pessoa faz outra cirurgia cardíaca
3) Ressecção de auriculeta - sem evidências
