Farmerp cg Flashcards
Residencia
Definição de linfedema Congenito e Primario
Melhor exame para confirmar
Linfadema Congenito surge antes dos dois anos
Primario : Se dos 2 anos aos 35 anos precoce
Se apos os 35 anos -> Tardio
Formacao de distal para proximal
Linfocintilografia
Sinal de Gode
Sinal de Stremmer
Gode: Marca desencadeada pela digito-pressão, melhor prognostico ocorre em fase inicial
Stremmer: Espessamento cutaneo do segundo dedo do pe, que pode ser obtido apos realizar pinçamento, impossibilitando a prensao cutânea adequada.
Takayasu
Berger ou vasculite por trombaingite obliterante
Vasculite de células gigantes ou arterite temporal
1) Mulheres jovens com obliteração ou estenose do vasos supra-aorticos ocasionado claudicação dos membros superioes
2) Pacientes jovens do sexo masculino, associado a fenomeoma de reynoud e tromboflebite, tabagista, com ausencia de pulsos em membros inferiores ou superiores- Cessar tabagismo e revascularizáramos
3) Dor de cabeça persistentes, exames inflamatórios elevados ( como VHS e PCR), biopsia do vaso acometido e uso de corticoide
Conduta frente a colangite
Classificacao de colangite leve, moderada e grave
Leve : Sem sinais - Atb e drenagem em 24 horas
Moderado : Leuco < 4000 ou > 12000, idade > 75 anos, febre > 39 , bt > 5 e hipoalbuminemia - ATB +drenagem imediata
Grave : Disfunção organica -> Atb + drenagem imediata -> Faz colecistectomia 72 h a 14 dias apos ou apos 02 meses
Indicacao cirúrgica frente a CA de pancreas e indicacao de ecoendoscopia
Indicacao Cirurgica
- Ducto diltado > 10mm
- Nodulo mural com realce > 5mm
- ictericia com lesao em cabeça do pancreas
- Citologia confirmando adenocarcinoma
Ecoendo
- Ducto entre 5mm - 9mm
- Nodulo mural
- Cisto > 3cm
- Aumento do CEA
- Crescimento do cisto
- Pancreatite aguda
Manejo pólipos vesiculares
< 5mm - Realizar usg a cada um ano
6 - 9mm - Realizar a cada 06 meses
> 10mm - Colecistectomia vlw
> 20mm Colecistectomia estendida, linfadenec do peri hepatic + resseccao do seguimento IVB e V - Obs se lesao próxima ao infundinbulo deve realizar congelamento, resseccao de toda via biliar e realizar bileodigestiva
Principal fator de risco para Ca vesicular
Colangite esclerosante primaria : Lembrar de Retocolite
Indicacao de cirurgia em câncer de vesícula ( estadiamento) e CI
T1a ( Acomete lamina propria) - Colecitec convencional
T1B ( Acomete a muscular, porem nao transpassa) - Colecistectomia radical + Linfadectomia + Ressecao de 3cm do parênquima hepática IVB e V
T2 Invade o tecido conjuntivo perimuscular - mas nao acomete a serosa - Colecistectomia radial, resseccao dos seguimentos hepáticos nao necessitando ser regrada ( resseccao de aproximadamente 3cm do parênquima hepático IVB e V ou regrada resseccao de todo segmento e sua vascularização IVB e V
CI
Ascite positiva
Acometimento linfonodal a distancia
Metastase a distancia
Envolvimento extenso do ligamento hepatoduodenal
Obs : Casos irressecavis : QRT
Metastase : QT paliativa
Em T2 para frente deve retirar pelo menos 06 linfonodos
Achado acidental de Ca vesícula
T1a : Seguimento
T1B : Colecistectomia radical 2 a 4 semanas apos
> T2: Colecistectomia radial e quimio adjuvante apos
Nos casos de colecistectomia radical esta indicado a videolaparoscopia para biopsia o linfonodo 16b1 pois caso venha positivo e forte indicio de metastase evitando laparotomia sem necessidade
Massas mediastinas
Anterior
Medio
Posterior
Anterior : Os terríveis T : Timoma, Teratoma, Tecido tiroidiano e linfoma
Medio: Linfoadenopatia que pode ser ocasionada de metastase pulmonar ou linfoma. Cisto broncogenico e muito comum
Posterior : Tumores neurogenicos /Shuwanoma
Definição Exsudato e derrame parapneumico complicado
Protéine pleural / soro > 0,5
LDH pleural / soro > 0,6
Complicado
PH < 7,2
Glicose < 40
LDH > 1000
Bacterioscopia positiva
Pus positivo
Fases do derrame parapneumico e conduta
Parapneumonico nao complicado : Apenas ata ( ph e glicose normal)
Complicado
Fase aguda / exsudativa
1 / 2 semanas
Liquido livre e esteril
Drenagem e ATB
Obs: Se exsudato nao complicado com todo esvaziamento na toracocentese, nao necessita de drenagem torácica
Fibropurulenta
2 / 3 semanas
Liquido turvo
Loculacoes
Videotoracoscopia
Fase de organização
3 a 4 semanas
Espessamento pleural e encarceramento pulmonar
Retracao
Decorticacao
Se o paciente nao tiver condição de realizar a decorticação deve realizar a pleurostomia
Se exsudta complicado com pus = empiema
Sem pus: derrame pleural parapneumonico complicado
Recomendação restreio Ca de pulmonar
Entre 50 a 80 anos
Fumar regularmente ou ter parado de fumar a menos de 15 anos
20 macos anos
Realizar tc anual
Conduta frente lesao de ureter
Principais causas de trauma de ureter
Principal etiologia : Iatrogenica 80% e em segundo histerectomia 54%
Se instável : Drenagem - reconstrução em seguindo momento
Obs: Se peritonite ideal realizar lapa para tratar a peritonite
Estável : Sempre optar por passagem de JJ e espatulagem do ureter
Lesao proximal : Utero-uretero anastomose
Lesao distal : apos os vasos ilíacos, implante do ureter direto na bexiga com diminuição da tensão utilizando bexiga psoica e/ou boari flap
Parcial: Passagem de JJ ou rafia primaria
Obs : ureter nao possui irrigação propria sempre manter tecidos adjacentes e nunca usar fio inabsorvivel
HPB -principal zona acometida, conduta, indicacao cirurgica
Principal indicacao de uso associado a tadalafil
Conduta frente a obstrucao de prostata pequena 20g
Primeira linha de tratamento
Segunda linha
Quando associar a oxibutinina
Alem da RTU quais tratamento sao disponíveis no tratamento de HPB com volume entre 30 a 80 ml
Zona periferica
Disfuncao ereil associada
Primeira coisa estudo urodinâmico e confirmando realizar a incisão transuretral da prostata Itup
Inicialmente : Sondagem vesical por 3 a 5 dias associado a tansulosina e testar a retirada da sonda
Indicacao cirúrgica
Retenção urinaria
Refratario ao tratamento clinico
Infecção de repetição/ Hematuria recorrente
Calculo Vesical
Injuria Renal aguda/ Hidronefrose
lobo mediano proeminente > 1cm
Ate 80g : Resseccao transuretral da prostata ( RTU)
> 80g PTU : Prostatectomia transvesical ganha maior espaço
Alfabloquador - hipotensão e ejaculação retrograda
Inibidor de 5 alfa redutase: Perda de libido e disfuncao eretil
Pacientes com muitos sintomas de armazenamento, mas sem resíduo pos miccional aumentado
Sao HoLEP ( Holmium laser enucleation of prostate) e vaporização
Sinal da Dupla bolha
Sinal da Tripa Bolha
Dupla bolha : Atresia Duodenal ( + comum)
Sinal da tripla bolha : Atresia jejunal
Na suspeita primeiro exame a ser solicitado e o Rx
Conduta apos diagnostico : Laparotomia exploradora para correção
Exame padrão ouro para divertículo de Meckel e conduta
Cintilografia
Cirurgia apenas em sintomáticos
Achado em imagem : Nao opera
Achado Io : Nao e obrigatorio
Persistencia do ducto onfalomesenterico
Anomalias Anorretais em crianças do sexo de feminino e conduta
Sexo masculino
Cloaca : Quando temos apenas um orifício
Reto-vestibular : Quando temos um terceiro orifício que nao e a uretra nem a vagina
Anomalia anorretal com fistula retouretral bulbar ( mais comum e melhor prognostico)
Anorretal com fistula retouretral prostatica
Anorretal com fistula retovesical ( pior prognostico)
Conduta: Esperar 24 - 48 horas para dx de fistulas associadas para o gás atravessar o TGI -> Sem fistula evidente -> Invertograma ( Rx na horizontal)
-> Gas abaixo do cóccix -> Cirurgia de pena ( anorretoplastia sagital posterior) com ou sem colostomia
-> Gas acima do cóccix ou presença de anomalias associadas -> Colostomia
-> Em meninos fistula pernil em exame fisico -> Proctoplastia perineal
Meninas: Necessario realizar USG de abdome para avaliar hidrocolpo, que e uma urgência que deve ser drenada para evitar perfuração vaginal ou ira pos renal por compressão ureteral bilateral
Fistula perineal visível : Proctoloplastia perineal
Fistula vestibular -> Cg de pena
Cloca -> colostomia
Conduta : Passagem de SNG, ECO, rx de coluna lombo-sacra, usg de vias urinarias
Polidraminio, cianose as mamadas, salivação excessiva. DX e Classificaçã/ conduta
Atresia Esofagica
Classificação de Gross
1. Apenas atresia sem fistula
2. Atresia com fistula proximal
3. Atresia com fistula distal ( Mais comum 80%) dos casos
4. Atresia com fistula proximal e distal
Conduta:
Primeira coisa e avaliar as malformações decorrente do VACTREL
Momento do Tratamento cirurgico: Se o bebe tiver > 2kg a cirurgia e oferecida apos as anomalias cardíacas terem sido tratadas
Fistula mais comum do terco inferior corrigem-se as duas condições em um tempo so ( Ligadura da fistula, passagem de SNG para transpor as extremidades e sao suturada
Se atrasa de long gap sem fistula, opta-se por gastrostomia e esofagotomia para drenagem da saliva
Neuroblastoma - definição, local mais comum e dx
Tumore extra craniano mais comum
Local : Adrenal
Tumor neuroendocrino : produtor de catecolaminas - Hipertensao, diarreia
Dx: Dosagem de catecolaminas, biopsia da lesao e da medula ossea e cintilografia
Tratamento : Geralmente quimio neo/ cg e quimio adjuvante. Transplante de medula esta indicado para doença disseminada
Nefroblastoma - definição, dx e tratamento
Tumor renal mais comum
Clinica: Massa abdominal assintomática e palpável
Estadiamento : Nao realizar biopsia. Primeiro exame solicitado usg apos tc de abdome, torax e pelve
TTO : Quimio neo 04 semanas antes/ nefrectomia radical e quimio adjuvante
Pcts menores que 06 meses e realizado a nefrectomia radical sem quimio neo
Definição de constipação
Causas se secundarias
Inercia colonica e bloqueio evacuatorio
< 3 evacuações na semana ou presença de fezes endurecidas com sensação de evacuação incompleta
Principal forma e constipação funcional/ simples
Causas secundarias - Hipo, hiperpara, uso de medicacoes, tumores, escloredermia
Constipação associada a qualquer sinal de alarme com mais de 45 anos esta indicado rastreio endoscópico se normal - possível constipação funcional
Se < 45 anos podemos tentar terapia com fibras e laxativos antes do exame EDA
Solicitar : TSH, hemograma, colonoscopia, calcio, creatinina, sorologia para chagas
Excluidos causas secundarias : Teste com marcadores - Retenção de mais de 20% indica constipação, se retidos em sigmoide e reto devemos descartar bloqueio evacuatório com manometria anorretal se espalhados consideramos inércia colonica
Exames solicitados
Manometria anorretal : Auxilia a avaliar o esfíncter durante repouso e durante manobras de defecação
- Decografia: Quando a manometria e inconclusiva auxilia em informações anatômicas e funcionais esfincterianas
Enema opaco
Cintilografia; Avalia a passagem de um radioisótopo pelo colon
Melhores exames para avaliar inércia colonica -> Transito colonica
Melhor exame para avaliar evacuação obstruída -> Decografia
Importancia do gene APC
Gene supressor tumoral que inibe a atividade da b-catenina que e um gene que promove formacao do adenoma
K- Ras gene que promove proliferação celular impedindo sua apoptose ocasionado formacao de displasia e adenomatosos
Definição de PAF, rastreio e dx
suspeita > 10 de pólipos adenomatosos - Teste genético -> Positivo - Cirurgia
Suspeita
Deve ser indicado teste genético para paciente suspeitos a partir dos 10 anos -> Positivo -> Retosigmoidoscopia anual a partir dos 10 anos -> Presença de pólipo -> CG
Rastrio ca de colon - indicacao e como pode ser realizado
-Colonoscopia a cada 10 anos
-soimodoscopia a cada 10 anos + teste imuno químico fecal anual
-sigmoidoscopia a cada 05 anos
Teste imunoquímico fecal anual
- tomografia colonoscopia ou colono virtual a cada 05 anos
-
Criterios de agudização de Retocolite ulcerativa
- Leve : < 3 evacuações por dia com ou sem sangue, sem acometimento sistemico e marcadores inflamatórios dentro da normalidade
- Moderado > 4 evacuacoes, com pequeno acometimento sistemico
- Grave : > 6 evacuações com acometimento sistemico, presença de marcadores inflamatórios elevados, presença de febre,taquicardia, anemia. Presença de suspeita de megacolon tambem entram
Tumores Nem 1 - Definiçã, tratamento e etiologia
1) Hiperparatireoidismo é o mais comum, geralmente cursa com hipercalcemia assintomatatica
- Conduta - CG se calcio > 12, nefrolitiase e acometimento osseo
2) Gastrinoma : Presença de ulceras refratarias associado a diarreia ( Sd de Zollinger Elison) - mais presente no duodeno que no pancreas. Segundo mais comum é o insulinoma ( hipoglecemia persistente associado a diarreia ) - Insulina acompanha o pepetido C - Relação > 1 indica uso exógeno de insulina -> Unico tumor que pode ser realizado enucleação tumoral
Dm e dermatoses - Eritema necrolitico migratorio ( proveniente de glucanoma)
Diarreia, hipocalemia e acido metabolica ( decorrente do vipoma) - Sd de Werner Morrison
3) Tumores neuroendocrinos - Prolactinoma - Agonistas dopaminergicos
Segundo mais comum é o Secretor de GH - Ressecção transesfenoidal
OBS: tumores cutânea como angiofibromas e colagenomas estao presente em 81% dos casos
GENE: MEN1
Tumores Nem 2a e o gene
Carcinoma medular da tireoide
Hiperparatireoidismo
Feocromacitoma
GENE: RET A
Tumores Nem 2b e o gene
Carcinoma medular da tireoide ( Aumento da calcitonina e CEA)
Feocromacitoma
Neuromas da mucosa e caracteristicas marfanoide
GENE RET A
Nem 04 qual gene esta envolvido e quais orgãos acomete
Igual Nem 1 - paratireoide, hipofise e pancreas - Diferente do NEM 1 geralmente apresenta apenas um adenoma na paratireoide
Genes: CDKN1B
Tipos de melanoma
Extensivo Superficial : Mais comum, associado ao nevus, 70%
Nodular : Segundo mais comum, possui crescimento vertical desde o inicio
Lentigo maligno: Acomete mais idosos em areas de exposição solar
Acral lentiginoso : Acomete mais negros, em extremidades ( podem ter lesões atipicas como calos ulceras)
Protocolo melanoma
- Primeiro passo de investigação ABCDE
- A: Assimetria
- B: Bordas irregulares
- Cor: Cor heterogena
- Diámetro > 6mm
- E: Evolução e crescimento
⇒ Segundo passo biopsia excisional: Sempre passam por dois procedimento cirurgicos, primeiro é a biopsia excisional com margens de 1 a 3mm que nos permite avaliar a profundidade da lesão ( indice de breslow)
⇒ Breslow
- In situ 0,5-1cm
- < 1mm : 1cm
- 1 -2 mm: 1-2cm e > 2mm : 2cm
⇒ Terceiro passo: Ampliação de margens conforme breslow
⇒ Quarto passo : Pesquisa de linfonodo sentinela, devemos pesquisar linfonodo sentinela em algumas situações especificas que é a sigla BRUMM
- Breslow: > 08 mm
- Regressão
- Ulcera
- Mitoses > 1
- Microssatelites
⇒ 05 passo: Estadiamento → Principal sitio é o pulmão : São solicitados PET-CT, tc ou RM de cranio, além de dosagem de LDH
⇒ 06 passo → Tratamento de casos avançados : Paciente com doença avançada podem receber terapia adjuvante, paciente com pequenas lesões de pele podem realizar metastectomia, paciente com alto risco de recorrência ( acometimento linfonodal grau III) podem receber imunoterapia após ressecção da lesão primária
Breslow classificação > 4 indica-se solicitar LDH que alto indica pior prognostico com alto risco de metastase
1 e < 1mm
2 1 a 2 mm
3 2 a 4 mm
4 > 4mm
Melanoma : O que fazer em linfonodo suspeito
Local mais comum de metastase
quando indicar radioterapia
Seguimento
Se suspeito não faz pesquisa de linfonodo sentinela
Se Paff negativo - faz seguimento normal
Paff positiva: Faz linfadenec regional
Duvida : biopsia excsional
Local mais comum de metastase : Linfonodo e segundo pele
Radioterapia : Indicada em pacientes após linfadec regional com linfonodo > 3cm, mais de 03 linfonodos positivos, extracapsular, recidiva regional
Seguimento : Rx de torax, DHL e dermatoscopia a cada 03 meses
Sarcoma protocolo
Estadiamento : E utilizado 03 caracteristicas para definir o estadiamento do mesmo → Grau de diferenciacao tumoral, presenca de necrose e contagem mitotica
⇒ Sempre guiar o estadiamento → O foco de metastase mais comum e o pulmao
⇒ Realizar biopsia incisional
=> RM e o padrao ouro para avaliar invasao local
→ Graus de estadiamento G1/G2 e G3
→ Diferenciacao Histologica
- Semelhante ao tecido de origem
- Pouco diferenciado
- Indifenricada, primitiva ou embrionaria
→ Contagem mitotica
- 0-9
- 10-20
- maior que 20
→ Necrose
- Sem necrose
- Necrose < 50%
- Necrose > 50%
⇒ Procedimento Cirurgico
- Margens no minimo de 2cm R0
- Preservacao de estruturas nobres, evitar amputacoes ( Mesmo que seja resseccao marginal)
- Congelacao IO
⇒ Radioterapia : Indicado quando tiver margens comprometidas, recidiva de tumor e tem objetivo de diminuir a recorrencia local
Sindromes hereditarias para desenvolvimento de sarcoma e fatores de risco
Sindromes hereditarias : Retinoblastoma, Neurofibromatose tipo 01, Sindrome de li-fraumeni
Fr: HIV, Herpes tipo 08, irradiação, quimioterapia, linfaedema cronico
Principais causa de hipercalcemia em idosos
HIperparatireoidismo e Neoplasias
PTH atua no rim promovendo reabsorção de calcio e eliminação de fosforo, que ativa a VIT D promovendo reabsorção de calcio pelo intestino
uHiperpara primario
Secundario e terciario
Hiperpara primario : Geralmente um adenoma acomete a glandula, teremos PTH elevado e hipercalcemia
Hiperpara secundario: Geralmente em DRC que nao consegue realizar ativação da vit D e excreção do fosforo. Paciente com PTH elevado, calcio reduzido ou normal
Hierpara terciario : Ocorre em transplante renal que as paratireoides não respondem ao feedback negativo - Calcio e PTH elevado
Acidentaloma - achados da tc que descartam adenoma
Imagem < 4cm
Wahsout > 50%
Bem delimitado,ovalado, unilateral
Hipoatenuante < 10%
Não calcificado
Sem componente cistico ou hemorragico
Diagnóstico de feocromacitoma
Sindrome de cushing
Adenoma Hipofisario
Feocromacitoma : Dosagem de metanefrinas e catecolaminas do soro e urinarias em 24 horas podendo aprimorar com clonidina
Sd de Cushing : Dosar corticoide as 07 horas após teste de supressão com dexametasona as 23 horas
Adenoma Hipofisário : Aldosterona por renina > 20
Carcinoma Medular da tireoide - DX,estadiamento e tratamento
Gene RET
Dx: Paaf + USG se sugestivo de acometimento linfonodal TC de torax, abdome e cervical. CEA e calcitonina
Acometimento principal hepatico
TTO: Tireoidectomia total + esvaziamento cervical ao menos do nivel VI
Se acometimento lateral - Esvaziar de II a V
Definição de Acalasia e Classificação de Resende e mascarenas
Sinal achado no esofagograma
Presença de relaxamento parcial ou incompleto do esfincter inferior, associado com aperistalse esofagica
Esofagografia baritada – estadiamento (bico de pássaro/chama de vela)
- Dificuldade de esvaziamento leve hipotonia, surtos de ondas terciárias, ausência de dilatação < 4cm
- Aparece aspecto de contração na cardia ( Acalasia), leve dilatação do esofago 4 a 7cm e surtos de ondas terciárias
- Evidente dilatação do esofago 7 a 10cm, afilamento da porção distal ( bico de passaro) e fortes contrações circulares. Acinesia total do esofago
- Apoia-se na hemicupula diafragmática com dilatação > 10cm
Marcadores para tratamento de Ca gastrico
HER II
PDL1
Instabilidade de microssatélites
CDH1 - gastrectomia profilatica
Classificação de Lauren Ca gastrico
Irrigação
Intestinal : Bem diferenciado, homens, hematogenico, tumores distais. H.Pylori,gastrite atrofica e metaplasia intestinal, P53
Difuso: Pouco diferenciado, mulheres, linfatica, tumores proximais, sangua A, E-Caderina
Gastrica Esquerda : Pequena curvatura
Gastrica Direita originada da hepatica propria - Pequena curvatura
Gastro-mental esquerda - esplenica
Gastro-mental direita - gastroduodenal
Hepatica comum - Origem a gastro duodenal e hepático propria
Conduta Frente Ca Gastrico
Quando indicar ecoendoscopia
Indicacao de video dx
Definicao de Ca gastrico precoce
T1 - Restrito a mucosa T1a : -2cm, não ulcerado, sem disseminação, sem linfonodo acometido - ressecção eda
T2 p frente - Quimio neo - cirurgia - T3,T4 e N+ quimio adjuvante
Obs pacientes com lesão extensa ou acometimento linfonodal devem ser submetidos a videolaparoscopia a partir de T3 ou N+ diagnóstica para avaliar ressecabilidade : acometimento arteria hepatica, aorta, tronco celiaco e esplenica proximal
Ecoendoscopia apenas em pacientes com tumor precoce com indicação de ressecção eda
Obs: Consideramos tumor precoce aqueles que não ultrapassam a submucosa independente do status linfonodal
Carcinoma in situ é quando esta restrito a mucosa
Graus Trauma Renal
II: < 1cm sem acometimento do sistema coletor
III: > 1cm sem acometimento do sistema coletor ou extravazamento urinario. Sangramento restrito em fascia perirenal
IV: Laceração se estendendo do cortex, medula e sistema coletor
Vascular : Lesão da arteria renal e veia renal sem sangramento ativo por trombose. Ou sangramento ativo alem da fascia perienal estendendo para retroperitoneo
V: Fragmentação total do rim
Avulsão do hilo com sangramento ativo
Condutas frente trauma renal
Sangramento ativo porem estavel -> Angioembolização
Extravazamento de contraste: Passagem de JJ e SVD
Instabilidade ou não respotas ao tratamento clinico: CG
O que fazer quando um dreno de torax promove lesão visceral
Manter o dreno, passar um dreno acima deste e promover indicação cirurgica
Lesão de traqueia, melhor exame para dx, tratamento e incisão
Melhor exame : Broncoscopia
Indicação cirurgica quando temos laceracao > 1 por 3
Melhor incisão é cervicotomia ( em colar)
Hards Sings em lesão cervical - primeira conduta
Hemorragia incontrolavel
Hematoma pulsatil ou em expansão
Hemoptise ou hematemese massiva
Choque
Insufiência respiratória
Ferida soprante
Se hard sings primeira coisa é garantir via aerea
Locacalização de trauma de uretra anterior e posterior e suas causas
Uretra Posterior: Prostática e Membranosa
Uretra Anterior: Bulbar, Peniana e Fossa Navicular
Associação:
Fratura de pelve a uretra posterior
Queda a Cavaleiro a uretra anterior
Conduta frente lesão vascular cervical
Lesões venosas : Podem ser ligadas, rafiadas ou remendadas, porem não pode estar acometidas bilateralmente
Carotida Externa : Pode ser ligada ou rafiada
Comum e interna : Não pode ser ligada - Transposição da externa, anastomose, rafia.
OBS se trombose extensa de carotida porem se paciente sem complicação neurologica pode ser ligada, porem se trombose facilmente identificada é indicado a trombectomia para restabelecer o fluxo
Zonas do trauma abdominal
Condutas
Zona 1: Região central. Contendo as estruturas mais nobres como aorta, veia cava inferior, duodeno e pâncreas.
Zona 2: Região dos flancos. Contém os rins, artéria e veias renais e os cólons.
Zona 3: Região pélvica. Contém principalmente os vasos ilíacos e estruturas da pelve.
Penetrante
- Zona 1 = Explorar
- Zona 2 = Depende da estrutura lesada. Rins ( Explorar se sangramento ativo). Cólon ( Precisa rodar para excluir lesão). Ureter ( se lesão for próxima) → Pode ser conversador = Angio TC
- Zona 3 = Explorar, Arteriografia
Contuso
- Zona 1 : Explorar
- Zona 2 : Apenas hematoma em expansão ou falha
- Zona 3 : Não explorar = Trama de pelve
Trauma Esplenico - classificação e conduta
Trauma Esplenico -
Grau 1 : Laceração <1cm, Hematoma <10% da superficie - Conduta : Não operatório
Grau 2: < 3cm de profundidade, < 50% da superficie e < 5cm de extensão : Não operatório
Grau 3: > 3cm de profundidade, > 50% da superficie e > 5cm de extensão ou ruptura subescapular : Não operatório
Grau 4: Vasos hilares ( desvac > 25%), blush intraparenquimatoso, qualquer lesão vascular - Blush - arteriografia se ineficaz - lapa
Grau IV: Baço pulverizado, desvacularização hilar, blush com extravazamento peritoneal - Esplenec
Dumping proce x tardio
Síndrome de Dumping
- Ausência de piloro (tanto em B1 e B2)
Precoce: 15-30 min após refeição. Distensão abrupta do segmento.
Clínica:
Mecânico: dor, náusea, diarreia, colicas
Vasomotores: taquicardia, rubor, sensação de morte
Tardio:
2-4 horas após alimentação. Excesso ou pico insulínico com hipoglicemia
Clínica:Hipoglicemia, fome intensa, tontura, ansiedade
Tratamento
Medidas dietéticas
Redução de carboidratos
Fracionamento de dietas
Deitar após refeições
Doença de Hirschprung
Clinica
Dx
Tto
Principal complicação
Ausencia das celulas ganglionares do plexo de meissener ( submucoso) e aurbach ( muscular)
Clinica: Ausência de eliminação do meconico, toque retal com fezes explosivas -> Mais comum no retosigmoide
Dx: Biopsia retal ( pelo menos duas com diametro mínimo de 3mm) - Enema identifica cone diltado com afilamento ( Principal local retosigmoide)
TTO:
Se pacientes estáveis podemos realizar o abaixamento em primeiro tempo. Se presenca de colite ou quadros mais graves realiza a colostomia e posterior abaixamento
CG - Swenson: Ressecção do segmento aganglionar + anastomose coloanal
Soave: Mucosectomia do segmento aganglionar + rebaixamento do segmento ganglionar. Não há ressecção
Duhamel: Secção acima da linha Z de transição + anastomose na parede posterior
Principal complicação : Enterocolite
Atresia de esofago
Dx
Clinica
TTO
Clinica: Sialorreia, cianose, tosse, regurgitação, polidramnio
Dx: Não progressão da sonda
TTO:Drenagem contínuo do esôfago – risco de broncoaspiração
- Antibioticoterapia
- Avaliar IOT e ligadura de emergência da FTE
- Investigar VACTERL
- Abordar a atrésia
tipo mais comum tipo C
Quais exames solicitar para investigação de VACTREL e a principal anomalia
Ecocardio, usg vias urinarias, rx de coluna e exame fisico anal e genitalia
Principal é a coluna
Atresia duodenal
Clinica
Dx
Conduta
Clinca: Polidraminio, sinal da dupla bolha podendo ser visto mesmo no usg
Conduta: Incisão trasversão no coto proxinal e incisão longitudinal no coto distal e anastomose em diamante
Enterocolite necrotizante
Clinica
Dx
Conduta
- Clinica: Inflamação intestinal que promove translocação bacteriana levando a necrose do mesmo
Prematuros, pneumatose intestinal é patognomonio, piora clinica, ar na porta
Dx: Pneumatose é patognominio
Conduta: Jejum, atb e correção de Distubios
Perfuração
Demonstração de pneumoperitônio (Perfuração Radiológica ou Paracentese com conteúdo aspecto entérico)
Técnica –
Não há Consenso: Ressecção + ostomia ou anastomose primária
- Drenagem peritoneal – RN muito baixo peso e operar em momento mais oportuno.
Rastreio para pacientes com micro-hematuria
Depender do fator de risco ( Tabagismo e grau de hamaturia)
Micro - Não solicito citologia
Risco Leve: Repetir exame de urina em 06 meses ou cistoscopia + usg
Moderado: Cistoscopia + USG
Alto: Uro Tc + cistoscopia
Quais são as caracteristicas de ulcera gastrica sugestivas de malignidade e localização
Prinicipal localização : Antro, Incisura e pequena curvatura
Sugestivo de malignização: Lesão > 20mm, lesão exofidica, espessamento das bordas da ulcera, apagamento das pregas antes de chegar na ulcera ou que se fundem
Presença de bordas elevadas e irregulares
Conduta frente a um incidentaloma
Mais comum : Adenoma
Achados benignos: Hipoatenuantes,< 10, ausência de realce e bordas bem definidas, wash out rapido >50%, < 4cm
Funcionante: Cirurgia
Cirurgia: Tumor de 5cm ou densidade > 20 - tc ou rm após 06 meses da cirurgia e controle
< 5 ou 20 - Nova imagem
Protocolo frente a nodulo da tireoide
Dosar TSH e USG
TSH baixo -> Cintilografia
TSH normal ou alto -> USG
Sinais de malignidade no usg: Hipoecogenico é o mais importante, vasc central, microcalcificações, mais alto que largo -> Alto risco
Intermediario: Hipoecogenico e nodulo solido
Risco baixo: Nodulo solido iso ou hiperecogenico
Muito baixo risco: Nodulo misto ou espongiforme
Benigno: Cisitco
Alto risco e intermediario -> Paff se > 1cm
Risco baixo: 1,5cm
Muito baixo risco: > 2cm
Cistico nao se faz biopsia
TIRADS 03 (mais alto que largo) -> PAAF se > 25mm
04 se > 15mm
05 se > 10mm
T1< 2CM
T2: Entre 2 a 4cm
T3: > 4cm ou extravasamento capsular
T4: Extravasamento grosseiro
Tipos de cirurgia
Nodulo < 1cm sem extensao extratireoidiana -> Lobectomia da tireoide ( se irradiacao previa, acometimento contra-lateral, historia forte familiar CI)
Tumor 1 a 4cm sem extensão extra e sem linfonodos: Tireoidectomia total ou lobectomia -> Qualquer duvida realizar tireoidectomia
> 4cm, extensão extratiroidiana ou metastase: tireoidectomia total
Se linfonodos suspeitos devem ser puncionamos IO: Se metastase ou aumento da tireoglobulina deve-se realizar esvaziamento cervical
RIT: Indicada em pacientes com alta ou intermediario risco de recorrência ->invasao tumoral de tecido adjacente, acometimento metastático , invasao perineural presenca de hipercaptancia na cintilografia em pos operatorio
Principal nervo acometido na tireoidectomia e quais as complicações caso ocorra lesão4 se
Nervo que mais é lesado na tireoidectomia → Nervo larigeo Superior ( Ramo do nervo vago)
Inerva o musculo cricoteroide
Lesão: Rouquidão e dificuldades em atingir certas notas
Nervo Larigeo Recorrente ou inferior: Rouquidão intensa e ate dificuldade respiratória
Ca de vesicula estadiamento e cirurgia indicada
T1a : Mucosa - Colecistectomia
T1b: Restrito a muscular T2: Tecido conjuntivo peri-muscular -> Colecistect radical + Ressecção de IVB e V + linfadenectomia
T3: Serosa ou um orgão : Colectiectomia radial + Linfadenec + Ressecção IV e V, podendo necessitar de hepatec d ou e + bileodigestiva
Classificação de bethesda e conduta - tireoide
1- indeterminado - Nova paff
2- Benigno - Seguimento
3 - Atipias de significado indeterminado - PAAF ou teste molecular
4- Suspeito de neoplasia folicular- Lobectomia ou teste molecular
5- Suspeito para neoplasia maligna- Tiroidectomia ou lobectomia
6. Maligno - tireoidectomia
Folicular : Capta iodo, responde ao tsh, tireoglobulina pode ser usado como marcador sérico - Papilifero mais comum
< 1 cm sem extensão extratireoidiano ou linfonodos pode ser realizado lobectomia
Tireoidectomia parcial se < 4cm t1 e t2 e N0
Radio: Acima de t2 ou N+
Esvaziamento cervical : N0 eletico N+ terapetuico
Tumor medular da tireoide - Seguimento e conduta
Carcinoma bem diferenciado
Anaplasico ( carcinoma indiferenciado)
Dosar : calcitonina, produção de CEA ( mal prognóstico)
Pesquiser mutação do gene RET em familiares
Tireoidectomia total, esvaziamento cervical central, quimio e radio possuem pouco efeito
Prevalencia papilifero 80% Foliculares 10%
Capta iodo, responde ao tsh e produz tireoglobulina
Realizar laringoscopia, calcitonina ( excluir TMT), antitireoglobulinak Ca, PTH ( rastreio paratireoide), tx de torax para estadiamento
Tireoidectomia Parcial
< 4cm T1 e T2, sem extensão extra tireoidiana e n0
Radioterapia : Casos intermediarios e alto tudo que não foir t1 ou T2)
Esvaziamento: Eletivo se N0, terapeutico se N+
Sempre manter uso de levotiroxina por pelo menos 03 anos
Anaplasico : Traqueostomia
Esofago de Barret
Definição
Dx
Conduta
Substituição do epitélio escamoso do esôfago pelo colunar (intestinal) - Metaplasia intestinal
Realização de 04 bx a cada 2cm de area suspeita
Sem displasia: IBP, pode ser associado AAS e AINES acompanhamento a cada 3 anos com eda
Displasia de baixo grau : Eda a cada 06 meses ou resseccao endoscopica
Dispalsia de alto grau: Resseccao EDA
Gist
Definição
Pior prognóstico
Dx
Conduta
Tumor mesenquimal nas células intersticiais de Cajal – células marca passo do trato gastrointestinal - Acomete submucosa e muscular propria
Marcador de superficie CD-117, PDGF
Gene: C-KIT
Exame de escolha : Ecoendoscopia que ajuda na biopsia
Pior prognóstico : - Elevada frequência mitótica (5 ou + por 50 campos de alta definição), tamanho do tumor e ruptura da capsula
- T3 (ou seja > 5 cm)
- Necrose Tumoral
- Mutações C-KIT
Conduta: Lesão > 2cm cx em cunha
Obs: Pode ser utilizado imatinib com neoadjuvancia tantos nos casos cirurgicos como nao cirurgicos (localmente avançados, irressecaveis e metastase
Indicacao de adjuvancia com imatinibe - Alto risco : mitose > 10, ruptura de capsula e maior que 10cm qualquer um desses ja indica
Quando indicar adjuvancia no GIST
Quando indicar neoadjuvancia
Terapia Adjuvância com Imatinibe por pelo menos 12 meses
- Presença de Metástase, Recorrente ou Risco Moderado/Elevado de Recorrência
Risco de Recorrência
Moderado:
< 5cm e > 6-10 mitoses/campo ou
5-10 cm e <5 mitoses/campo
Alto
>5cm e > 5 mitoses/campo ou
>10cm ou
>10 mitoses/campo
C- kit positivo
Irressecáveis – Neoadjuvância com Imatinibe (Gleveec) + ressecção
Contra indicacao de doadores para transplante hepatico
HIV positivo
Infecção Ativa
Doença de Creutzfeldt-Jakob
Doença maligna metastático ou nao curável
Melanoma
Ausencia de suporte social
Medicações para transplante mycofelonato e Tacrolimo - Efeitos colaterais
Tacrolimus: Lesao renal e distúrbio hidroeletrolitico
Micofenolato: relacionados a medula
Sindrome metabolica, cancer, disfunção renal e cardiovascular
Neoplasia Intraductal Papilifera Mucinosa ( IPMN)
Clinica
Indicacao cirurgica
Indicacao de ecoendoscopia
- Lesoes que produzem mucina originadas do sistema pancreatite ductal, acabam ocasionando dilatação do sistema ductal pancreático
- Geralmente ocorre em pacientes acima dos 50 anos, com localização na cabeça do pancreas.
- Mutação dos genes: KRAS, GNAS e p53
→ EDA : Imagem tipica em olho de peixe, sera identificado aumento do CEA, amilase e aspecto mucoide e clara
⇒ Indicação Cirurgica
- Ictericia + lesao na Cabeca do pancreas
- Dilatação do ducto pancreatico > 10mm
- Nodulos intramurais com realce > 5mm
- Citologia positiva para adenocarcinoma
⇒ Ecoendoscopia se
- Pancreatite aguda previa
- Ducto pancreatico principal dilatado 5-9mm
- Nodulo mural < 5mm
- Cisto > 3cm
- Crescimento do cisto
- Elevação de CA serico 19.9
- Dm de inicio recente ou piora abrupta da DM anterior
- Vilagancia pode ser terminada aptos 05 anos de acompanhamento
Contra indicação de ressecção gastrica em Ca gastrico T4
Acometimento de estruturas adjacentes
Metastase a distancia
Acometimento vascular : Arteria hepatica,tronco celiaco, esplenica proximal, aorta
Conglomerado de linfonodos na cabeça do pancreas
Linite plastica: Infiltração extensa na parede gastrica
Linofonodos abaixo ou atras do pancreas,regiao aorto-caval e mediastino
Plateira de plummer :Metastase de fundo pelvico
Nodulo de virshow: região supra-clavicular esquerda
Nodulo irmã maria jose
Linfonodo axilar esquerdo - Irish
Tumor de krukenberg : Massa ovariana
Nodulo irmã maria jose
Tipo de cirurgia para Ca de pancreas
Com dilatacao do ducto pancreatico
Sem dilatacao
Com dilatacao : Pancreato-jejunoanastomose - Puestow
Frey - Pancreatojejuno anastomose + resseccao
Sem dilatacao
GDP
Tumor de apendice
Conduta frente adenocarcinoma e mucocele ou adenomucinose
Qual o tumor primario mais comum ?
Achado IO -> Apendicectomia + BX - TC/ CEA e colono
Achado apos -> Estadiamento
Base rota em IO : Ileotiflectomia
Mucocele ou Adenomucinose em ap : Tc de 6/6 m
Adenocarcinoma : Colectomia direita oncologica
Tumores com linfonodo positivo devem ser tratados com quimio adjuvante
Obs: tumor primario mais comum e o neuroendócrino
Tumor neuroendócrino de apendicie
Clinica
Quando indicamos estancamento Estadiamento ?
Tratamento
- Libera serotonina, ocorre taquicardia, flush, rubor facial, sibilos e diarreia
- Metastase hepatica e a mais comum
- Estadiamento tumores <2cm, resseccao incompleto e suspeita de metastase: Solicitar PET-CT, colonoscopia e análogos de somatosatina
TC TAP + 5-HIAA urinario e cromogranina A serica
-> Grau de mitoses geralmente medidas pelo indice de Ki-67
→ Achados no AP
- < 1cm - Apendicectomia
- 1-2cm - Apendicectomia com linfadenectomia
- 2cm ou invasão mesoapendicular - Colectomia direita, margens positivos, alta taxa mitótica
Técnicas de hernia
Bassini
Linchestein
Shoudice
Bassini sutura direta do tendão conjunto no ligamento inguinal
2. Sutura continua no ligamento inguinal e pontos separados no tendão conjunto
3. Shoudice Multiplas suturas de camadas, com pontos continuou
4. Mc vay tendao conjunto e suturado ao ligamento de cooper
Contra indicacao de videolaparoscopia
Incapacidade de tolerar anestesia geral ou pneumoperitônio
Coagulopatia nao corrigivel ( Cirrose terminal)
Doença metastático
Sintomas que indicado lesao de laringe
Enfisema Subcutâneo
Rouquidao
Dor na região cervical
Score de MESS
Idade
< 30 anos - 0 pontos
30 - 50 anos - 01 ponto
> 50 anos - 02 pontos
Mecanismo
Baixa Energia ( FAB, fratura simples) - 01 ponto
Media energia ( multiplas fraturas - 02 pontos)
Alta energia ( FAF, politrauma) - 03 pontos
Altissima energia ( Avulsao, exposta) - 04 pontos
Isquemia :
Pulso e boa perfusão - 01 ponto
Pulso e boa perfusão > 06 horas - 02 pontos
Extremidade fria e sem movimento - 03 pontos
Sem pulso e ma perfusão > 06 horas - 04 pontos
Extremidade fria e sem movimento > 6 horas - 06 pontos
Status Clinico
Pas > 90 - 0 pontos
Hipotensão transitoria 01 ponto
Hipotensão persistente 02 pontos
maior ou igual a 08 tem indicacao de amputação
Pacientes com luxação de joelho importante mesmo sem sinais de isquemia deve realizar arteriografia
Contuso: Sem sinais de isquemia -Nao necessita de exame
Sinais de isquemia arteriografia e reparo cirurgico
Penetrante: Sinais de isquemia : Reparo cirurgico aberto
Trajeto vascular presumido: angiotC
Trauma Vascular em membros
Conduta em contuso
Conduta em penetrante
Contuso : Sem sinais de isquemia realizar arteriografia e se necessário cirúrgia aberta
Penetrante :
Com sinais de isquemia : Reparo imediato
Trajeto vascular presumido : Angiotomografia.
Aneurisma de arteria esplenica
Incidencia de aneurismas viscerais
Indicacao cirurgica
E o mai1s comum dos aneurismas viscerias
Aneurismas viscerais sao raros 0,1 %
Gestação aumento o risco de ruptura do mesmo
Indicacao cirurgica : Sintomáticos, > 3cm , rotura, pseudoaneurismas, mulheres gravidas ou em idade fértil
Definciao de aneurisma
Aneurisma de aorta abdominal
Fatores de risco
Principal sintomas quando roto
Indicicacao cirurgica
Rastreio
Dilatacao de todas as camadas da arteria, atingindo um diâmetro > 1,5cm
Aneurisma saculares sao sempre operados independente do diâmetro -> Alto risco de ruptura
Homens possuem maior chance de formacao de aneurisma, porem as mulheres possuem maior chance de roto
- Dm nao e um fator de risco
- Indicacao cirurgica :
Tamanho > 5 em mulheres e > 5,5 em homens
Crescimento > 0,5 em 06m ou > 1cm em um ano
Sacular
Roto
Sintomáticos
3,5 a 4,4cm -> Realizar a cada um ano
4,5 a 5,4 -> Realizar a cada 6 meses
Complicação na correção de aneurisma de aorta infra-renal
Para realizar a correção do aneurisma de aorta infra-renal deve se ocluir a mesenterica inferior, se o paciente tiver uma circulação colateral ruim ele vai cursar com colite isquemia
Diferença de oclusão arterial aguda embolica x trombótico
03 alteracoes na sindrome de reperfusao
Tempo critico de isquemia em tecidos
Embolica : Quadro agudo, dor intensa, paciente geralmente nao possuia claudicação previamente, pulsos colaterais presente - Sinal da taca invertida. Frenquetemente associado a cardiopatia - Local mais comum de ocorrência e na bifurcação da femoral comum
Anticoagulacao : Permanente
Exame de imagem: Nao e necessario
Trombotica ou OAC descompensada: Aguda/ sub agudo, paciente com claudicação previa, dor moderada a intensa, pulsos colaterais ausentes, fonte emboligenica ausente, sinal da ponta do lápis
> Anticoagulacao ate a revascularizacao
->Angiotc ou USG Doppler para planejamento ( GLASS)
-> Cirurgia: Nem sempre - Classificar em WIFI e GLASS
Obs : local mais comum de oclusão nesses paciente e na femoral superfícial na topografia do canal de Hunter
Acidose,hipercalemia e mioglobinuria
Musculo 4 - 8h
Nervo 4 a 8 horas
Gordura 12 horas
Pele: 24 horas
Osso: 04 dias
Classificação de rutherford e conduta ( OOA)
- Viável - sem risco de perdas o membro - Possui sensório, ausencia de paresia e fluxo arterial presente -> Curativo com algodão e anticoagulação - Sensibilidade e motricidade preservada
2A. Em risco potencial - Bom prognostico quando tratado precocemente -Sensibiliade diminuída, motricidade presente, arterial frequentemente ausente
2B. Imediato - Bom prognostico quando tratado imediatamente - dor em repouso, sensibilidade diminuída, motricidade diminuída, arterial usalmente ausente - Passagem de fogarty ( mais urgente) - Irreversível - Perda tecidual importante, lesao neurológica irreversível, perda sensório profunda, paresia, fluxo ausente, sensibilidade anestesiado, motricidade paralisia
Esofagine eosinofilia
Clinica
Dx
TTO
Causa mais comum de disfagia para sólidos e impactação de bolo alimentar em adultos
Clinica : Traqueizacao com presença de anéis transversais
DX : Bx com mais de 15 eosinofilos por campo
TTO: dieta racional de 4 a 8 semanas com eliminação de 06 alimentos ( ovo, peixe, frutos, nozes e etc)
Bombos de protons e corticoide
Dilatacao eda se estenose
Score de Glasgow-Blatchford e seu intuito
Ele preve a necessidade de uma intervercao intra-hospitalar ( transfusão sanguinea, eda ou cx)
- Hb > 12/13
- PAS> 110
- FC < 100
- Ureia < 18
- Ausência de melena, sincope,ic ou doença hepática
Paciente de alto risco e 0 -1 : ambulatorial
2 ou mais: Internado para realizacao da EDA
> 7: Necessidade de intervenção EDA
> 12 alto risco de mortalidade e resangramento
Necessidade de UTI se > 8
O que e o Score de Rockall
Ele e um preditor de recidiva e mortalidade, avaliado apos a EDA avaliando o risco de novo ressangramento
Avalia : Idade, status hemodinâmico,comorbidades, diagnostico pos eda e estigmas de sangramento recente
< 2 baixo risco
3 a 7 intermediario
> 8 alto risco
Tratamento nao faz parte do rockall
O que o score de AIM65
Ele pre dispõe o risco de mortalidade intra-hospitalar de HDA
Avalia - albumina, idade,estado mental, sistólica < 90, idade > 65 anos
> 02 e considerado alto risco
Sarcoma
Clinica
Dx
TTo
- Massa palpável em partes moles de crescimento progressiva e usualmente indolor - Local de maior acometimento e nos membros inferiores
- Principal local de metastase e o pulmao
⇒ Sempre guiar o estadiamento → O foco de metastase mais comum e o pulmao
⇒ Realizar biopsia incisional
→ Graus de estadiamento G1/G2 e G3
→ Diferenciacao Histologica
- Semelhante ao tecido de origem
- Pouco diferenciado
- Indifenricada, primitiva ou embrionaria
→ Contagem mitotica
- 0-9
- 10-20
- maior que 20
→ Necrose
- Sem necrose
- Necrose < 50%
- Necrose > 50%
⇒ Procedimento Cirurgico
- Margens no minimo de 2cm R0
- Preservacao de estruturas nobres, evitar amputacoes ( Mesmo que seja resseccao marginal)
- Congelacao IO
⇒ Radioterapia : Indicado quando tiver margens comprometidas, recidiva de tumor e tem objetivo de diminuir a recorrencia local
Adenocarcinoma de pancreas.
Estadiamento
Conduta
Estadiamento: Tc torax, abdome total, CA, CEA 19.9
boderlina : Acometimento venoso >180 da VP ou MS sem irregularidade com possibilidade de reconstrução < 180 com irregularidade , arterial > 180 - Eco endoscopia + Paff + Cpre + neo
Pacientes ressecáveis -> Realizar a cirurgia + Adjuvancia e nao drenar a via biliar + quimio adjuvante
Pcts que tiveram boa resposta a quimio neo pode ser realizado videolaparoscopia diagnostico para avaliar presenca de doenças ocultas, principalmente quando CA 19.9 estiver > 1000
Sdinrome de Peutz - Jeghers
Gene mutado
Clinica
tto
mutacao do gene STK11 consiste na multiplos polipos hermatomosos que se localizam no trato gastro intestinal, hiperpigmentacao e risco aumentado de neoplasias gastrointestinais e extraintestinais → Mais prevalentes : Colorretal, mama,estomago, delgado e pancreas ( 11 a 36% dos casos)
TTO: Seguimento com procedimento conservadora ( polipectomias ou resseccoes segmentares)
Sindrome de Lynch
Clinica
Genes
Dx
Conduta
Sindrome hereditaria nao polipode - Associado a Ca deendometrio, delgado, ovario, estomago e etc
Gene: MLH1, MSH2, MSH3, MSH6 E PMS2
- Sao mais comuns do lado direito do colonoscopia
- DX
3 ou mais familiares com cancer relacionados a sindrome, sendo pelo menos um parente de primeiro grau
2 ou mais gerações consecutivas acometidas
1 ou mais ca coloretal antes dos 50 anos
1 parente de primeiro grau
Rastreio : 1 -2 anos a partir dos 20-25 anos / CA gástrica a cada 2 a 4 anos a partir dos 30-35 anos
TTO: Colectomia total com ileorroanastomose
Indicacao de neoadjuvancia em paciente com ca de reto extraperitoneal
> t3 ou N+
Envolvimento de esfíncter anal
Envolvimento da fascia mesorretal
Indicacao de resseccao transanal em Ca de reto
T1 < 4cm, sem indicacao de neoadjuvancia e submucosa SM1
Sindrome de Boerhaave
Clinica
Dx
TTO
Diversos episodios de vômitos, taquicardia, mv abolido
DX: Rx ou Tc com contraste vo
TTO: Se pequeno e pouco extravasamento de coleção, pode ser realizado atb e drenagem
Indicacao CG : Se lesões pequenas realizar debridamento e rafa primaria. Se lesões grande exclusão do esofago e gastrostomia
Fraturas de face
Quando optar por tratamento conservador
Lei de wolf
Conversador: Ausencia de deformidades, desalinhamentos significativos ou deformidades
Reparo precoce e de 48 a 72 horas do trauma para a regrecao do edema
Lei de Wolff : Afirma que os ossos se adaptam as cargas que sao submetidos, em resposta a tensão e pressão, com estimulo a formacao ( maiores cargas) ou reabsorção ósseas ( menores cargas)
Criterios de tokyo para colangite dx
e Classificação de gravidade
A: Febre > 38, calafrios ou leucocitose
B : Bt> 2, TGO, TGP, FA , GGT elevadas
C: Dilatacao da VB ou etiologia visível
A: Sem nenhum criterio
B: BT > 5, Febre > 39, idade > 75 anos, leucodermias > 12.000 ou < 4.000, hipoalbuminemia
C: Disfunção organica, DVA, RNC,Cr > 2, INR > 1,5, pulmonar, coagulopatia
Sinal de carnett
Sinal de fothergill
identificado em hematoma de reto abdominal
Carneet : Quando o paciente se levanta e o ponto de dor nao muda
Sinal de Fothergill : A massa da parede abdominal nao atravessa a linha media e nao muda com a movimentacao das pernas.
Obs geralmente tratamento clinico f
Neoplasia Cistica Serosa
Clinica
Dx
Conduta
Mais em mulheres e com uma idade mais avançada, dor abdominal vaga e icterícia
Tc: Calcificacoes central e septacoes com aspecto em favo de mel
Amilase e Cea baixos
Lesões benignas que esta indicado o tratamento apenas nos casos de duvida, crescimento rápido, sintomáticos ou > 4cm
Neoplasia solida pseudopapilifera ( ou tumor de Frantz)
Encontrado em mulheres jovens, prefenrencialmente na cauda do pancreas
TC: Grandes componentes sólidos císticos
Cd: Pancreatectomia corpocaudal + Esplenectomia
Tamanho minimo do pneumotorax para ser tratado conversador
<35mm , devendo ser assintomáticos e sem hemotorax
Nervos Iliohipogastrico
Ilioinguinal
Genitofemoral
Ramo anterior : Acompanha o cordão espermático - Pele e região hipogatrica de glutea
Acompanha o cordão espermático : Porcao proximal e medial da coxa, monte pubianos, grandes lábios, raiz do penis e escroto
entra pela anel inguinal e se juntar com o cordão espermático - monte pubianos, grandes lábios e escroto
Classificação de Chicago - manometria
Classificações de Acalasia - Chicago - Manometria
- Tipo 1: Mais comum, relaxamento do EEI é incompleto, não há presença de peristalse ou de pressurização esofágica
- Tipo II : Apresenta pressurização esofágica em pelo menos 20% das deglutições, porem ainda sem contrações. Apresenta o melhor prognóstico
- Tipo III ( espastica) : Difere-se pelas contrações espasticas em pelo menos 20% das deglutições, podendo ser com ou sem pressurização esofágica
Classificação de Mascarenhas e Conduta
⇒ Classificação de Mascarenhas
- Grau I : O esofago apresenta dificuldade de esvaziamento e leve hipotonia, surtos de ondas terciárias, e não há dilatação do orgão < 4cm - Cardiomiotomia, dilatacao, endoscopica, POEM ( Miotomia endoscopica peroral)
- Grau II: Possui aspecto de contração da musculatura da cardia, o esofago encontra-se dilatado 4 a 7 cm, possui ondas terciárias ( Cardiomiotomia, POEM)
- Grau III : Porção distal possui o aspecto de bico de passaro, com acinesia total do esofago que sofre violentas contrações da musculatura circular dilatação entre 7 a10cm ( Cardiomiotomia, POem)
- Grau IV: Alterações identicas ao grau III, porem possui intensa dilatação esofagica > 10cm ( Esofagectomia)
Cirurgias indicadas para megaesôfago grau IV
Casos mais avançados grau IV : Indicação de esofagectomia ⇒ Serra doria : Esofagectomia + anastomose latero lateral entre o esofago terminal + fundo gástrico, associado a gastrectomia parcial e rescontrução em Y de Roux e a cirurgia de Thal Hatafuku abertura da parede esofágica 3-6cm acima da cardia e 2 a 3cm abaixo da cardia, com fechamento da brecha com a parede anterior do fundo gástrico)
Classificação de todani para cistos de via biliar
Conduta
Tipo I: Fusiforme
Tipo II: Sacular, diverticular
Tipo III: Intraduodenal ou coledocolecele – não aumenta risco de malignidade (Não Opera)
Tipo IVa: Múltiplos extra hepáticos + intra hepático
Tipo IVb: Múltiplos extra hepáticos
Tipo V: Apenas intrahepático (Doença de Caroli)
Tipo I, II, IVa e IVb: ressecção da via biliar + colecistectomia + Reconstrução com hepaticojejunostomia em Y de Roux
III: Resseccao via eda
V: Tipo V: Restrito a segmentos: hepatectomia parcial -múltiplas dilatações com paciente sintomático ou atrofia de parênquima hepático; Difuso – Transplante hepático
Classificação colangiocarcinoma Bismuth
Conduta
Tipo I: não acometeu confluência (placa hilar)
Tipo II: acometimento de confluência
Tipo IIIa: confluência + via direita
Tipo IIIb: confluência + via esquerda
Tipo IV: confluência + ambos os lados (via direita + via esquerda)
Tratamento:
Bismuth I: resseção do ducto hepático comum + colecistectomia + linfadenectomia + hepaticojejunostomia em Y Roux.
Bismuth II: resseção do ducto hepático comum até confluência + colecistectomia + linfadenectomia + reconstrução (acima da placa hilar) em HEPP COUINAUD (espatulação de via biliar a anastomose)
Bismuth IIIa: resseção do ducto hepático comum + colecistectomia + linfadenectomia + Segmentectomia V
Bismuth IIIb: resseção do ducto hepático comum + colecistectomia + linfadenectomia + Segmentectomia IVb
Bismuth IV: ressecção completa ou drenagem (paliação)
Seguimento cisto pancreatico
Criterios para cistos de alto risco
Maior que 03 cm
Crescimento rapido
Presença de nódulos ou septacoes
dilatacao do ducto pancreatico principal
Sintomas associados : Como dor, ictericia e perda de peso
Cisto pequenos < 3cm assintomáticos podem ser acompanhados a cada 6m por 02 anos - ColangioRm
Tumor de papila : Curso com ictericia flutuante
O que e sindrome de Leriche
Obstrução da bifurcação da aorta abdominal por trombose - geralmente acometendo as artérias ilíacas
Claudicacao, impotencia, ausencia ou diminuição dos pulsos femorais
TTO;
controle adequado de comorbidades, cessacao do tabagismo, condicionamento fisico, AAS, estatina de alta potencia, cilostazol
Enxerto aorto-bi femoral ou revascularização
Local mais comum de formacao de hernia interina
Juncao ileocolica
Hernia de Petit
Hernia de Morgani
Grynfelt
Hernia de Little
Hernia de Amyand
Hernia que afeta o dorso
Hernia diafragmatica que vai para o torax levando o colon transverso
Grynfelt : defeito na parede abdominal posterolateral no triângulo superior lombar
Hernia de little : Quando sai o diverticulo de Meckel
Hernia de Amyand : Quando sai o appendice
Quando esta indicado a cirurgia cito-redutora e quimioterapia intraperitoenal ?
Psedomixoma e mesotelioma
Qual incisao e realizada na lesao da arteria vertebral ?
Melhor acesso para chegar a veia cava superior no trauma ?
Incisao obliqua supra clavicular
Esternotomia ( Se houver blush possui indicacao cirurgica)
Conta indicacao relativa de transplante hepático
Tumores localizados ou tratados com longo período livre de doença
Infecções tratadas
HAS/DM
Idade avançada
Disfunção renal grave
Efeitos Adversos de medicações pos transplante hepático
Curto Prazo : Insuficiencia renal ( Tacrolimus), neurotoxicidade e diarreia ( Mycofelonato)
Longo prazo : Cancer ( Principalmente na pele), sindrome metabólica ( DM) e doença cardiovascular
Criterios especiais para transplante hepático
Ascite refrataria, carcinoma hepatocelular, tumor neuroendócrino, colangite de repetição, fibrolamelar irressecavel - Todos ja começam com meld de 20, apenas a ascite refrataria que começa com 29
Quando indicar neoadjuvancia em tumor gástrico ?
Lesões localmente avançadas ( T2 ou N+). Quando nao realizar, paciente nao tem capacidade de tolerar a quimio, obstrução que o paciente nao consegue se nutrir
Tumores Irressecaveis de pancreas e conduta
Acometimento arterial > 180
Venoso com impossibilidade de reconstruir
Eco endoscopia + PAFF + CPRE + Quimio paliativa
Qual protese na CPRE e melhor plástica ou metálica e suas complicações
A metalica e maior : Pode causar erosão da parede do duodeno, colecistite aguda, obstrução mais tardia
Protese revestida que ocasiona colecistite aguda
Tipo mais comum de ca de pulmão e renal
Adenocarcinoma de pulmão
Carcinoma de células claras
Qual a melhor via para realizar biopsia de nodulo pulmonar
Periferica : Biopsia transtoracica, < 1cm, guiada por imagem
Centrao : Broncoscopia, lesões endobronquicas, tumores > 2cm
Obs: Biopsia cirurgia e a ultima opção, quando necessário realizar por VATS
Derrame Pleural Neoplasico
Quando realizar punção
Pleurodese
Deixar dreno de longa permanencia
Puncao : Sobrevida menor, KPS < 70, melhora sintomática. Pacientes em fase terminal
- Sobrevida maior, sintomatico, KPS > 70, recidivado, expansão pulmonar +. Realizamos quando tivermos ja um tratamento clinico, nao realizamos no primeiro derrame
- Dreno ( Pleurx) : Sobrevida maior, sintomatico, KPS > 70, recidiva, expansão pulmonar negativa.
Deve se campear sempre paciente dreno de torax para transporte ?
Nao se deve campear dreno de torax com escape aéreo mesmo para trasnrporte
Quando operar pneumotorax primario ?
Via de regra no 03 episodio
Porem no 02 episodio podemos discutir sobre o interesse do paciente em realizar o procedimento cirurgico
profissão de risco
dificuldade de acesso hospitalar
Seguimendectomia apical
Pleurodese
Conduta frente estenose de traqueia
Recorrencia
Indicacao de resseccao e anastomose
Estabilização, o2 com nebulização com adrenalina, mascara laringea -> Levar paciente para avaliação endoscopica e dilatacao
Se recorrente : Pode ficar realizando dilatacao que nao e o ideal. Ou realizar traqueostomia e colocar canela de montgomary ou canula em T ( paciente consegue sentir gosto, falar e etc) ate diminuir o processo inflamatório e apos podemos realizar resseccao e anastomose de traqueia
Resseccao e anastomose e indicada para estenose de ate 5cm
Conduta frente ao deslocamento testicular
Hematocele
Ruptura testicular
- Reposicionamento manual do testiculo (Nao e o mais ideal) ou orquidopexia
- Se <3x o volume testicular e conservador
Se >3x cirurgia -> Evitar orquiectomia - Remover coágulos, ressecar túbulos inviáveis e fechar albugínea
Conduta frente trauma de uretra
Meato uretral e fossa navicular
Uretra peniana
- Se acometer apenas o meato uretral ou fossa navicular- pode ser realizar meatotomia ou meatoplastia
- Uretra peniana -> Uretroplastia substitutiva
- Bulbar: Se < 2,5cm uretroplastia anastomótica
- Uretra posterior: Uretroplastia anastomótico
Estenose de uretra bulbar
Uretra posterior
- < 2,5 uteroplastia anastomostica T-T
Uretrotomia interna : <1cm
Uretroplastia com enxerto - Uretroplastia anastomótica com ou sem enxerto
Para que serve a manobra de Webster e qual e
- Liberação da uretra ate o ligamento suspenso do penis
- Abertura dos corpos cavernosos
- Pubectomia Inferior
- Transposição dos corpos cavernosos
Utilizado quando temos estenoses muito extensas, onde utilizamos essas manobras para diminuição do Gap de distancia para possibilita a realizacao da anastomose
Infertilidade reversão, quando esta indicada ?
Qual a tecnica de pesa
Reversao de vasectomia
Mulheres jovens, com desejo de ter mais de um filho, vasectomia a menos de 15 anos
Se mulheres > 35 anos, algum Problema de fertilização ou vasectomia > 15 anos, que so u filho ->Ideal conversar com o pct para realizacao de fertilização em vitro
Tecnica de pesa : Puncao no epididimo e retirada dos epermatozoides
Quais as indicações cirúrgicas para varicocele ?
Varicocele clinica + alterações de fertilidade
Pacientes com varicocele apenas no usg e com alterações no espermograma -> Nao esta indicado a cg, apenas se sor varicocele clinica
Falha de crescimento testicular por conta do quadro de varicocele -> Esta indicado a cirurgia
Tipo de torção mais comum
Intravaginal
Acesso femoral possui maior risco de infecção ?
Utilização de USG
Melhores sitios de puncao para cateter de dialise
Em indivíduos magros a taxa de infecção e a mesma. Em indivíduos obesos possuir mais risco de infecção
- utilizamos o pobre linear, que facilita a punção e nao necessita da passagem de Rx confirmatório
- Jagular direita, femorais e jugular esquerda
Choque Cardiogenico
Choque hipovolêmico
Choque obstrutivo
Choque distributivo
-Aumenta a PVC e diminui a saturacao venosa central, debito cardíaco baixo, pressa toda oclusão arterial da arteria pulmonar alta
-Diminui a PVC e a saturacao venosa central, debito cardíaco baixo, pressão de oclusão da arteria pulmonar baixa
- Debito cardiaco baixo, pvc alta, poap baixa
-Debito cardiaco normal ou elevado, pressões variáveis
PVC normal : Em vm < 15 s/ Vm < 12
POAP < 15
POAP = Atrio esquerdo
PVC = Atrio direito
indicadores de fluidoterapia para pacientes
Mal preditores
Bons preditores
Mal preditores - Nao devem ser utilizados : saturacao venosa central, lactato, variação da cava e PVC
Bom preditores
Variação da pressão de pulso delta pp : Subtração da sistólica pela sistólica durante inspiração e expiração - Se > 15% ele e fluido responsivo
elevação dos membros inferiores : Requer monitorização continua do debito cardiaco ( ecocardiograma) - Se > 15% do debito cardiaco ele e responsivo
teste de volume: Requer a monitorização continua do debito cardiaco - dar 100ml de soro e avaliar se aumentou o debito cardíaco
Exames solicitados para rastreio de Tumor de testiculo
USG, Alfafeto, bhcg, LDh
Sindrome Hepato-Pulmonar - clinica
Vasodilatacao-intrapulmonar, hipoxemia, shunt arterio-venosos, hepatopatia cronica ou hipertensao portal
Diverticulo de Zenker
Epifrenico
Medio esofágico
- Diverticulo faringo esofagico/ Puncao/ Pseudodiverticulo/ triangulo de killian ( tireofaringeo e cricofaringeo)
TTO: < 2cm assintomáticos pode realizar acompanhamento/ Pequenos: Miotomia ou diverticulopexia via eda. > 5cm Miotomio + diverticulectomia - Epifrenico : Pulsao/ Pseudo/ Geralmente ocorre perto do diafragma. Mesmo tratamento que o zenker
- Medio Esofago de tração Geralmente verdadeiros, ocorrem por linfoadenomegalia mediastinal ou tb. TTO : conservador
Anel De Schatzki clinica e tratamento
Sindrome de Plummer Vinson
- Estreitamento da parte anular da parte inferior do esofago, ocasionando com DRGE, principal sintoma e a disfagia ( Ingesta de alimentos sólidos), comum desconforto epigastrico
Dx: Eda
TTO; Dilatacao eda - Membrana esofágica, anemia ferropriva, quelite angular, oncodistrofia, possui risco aumentando para CEC
TTO: reposição de ferro e dilatacao
Conduta frente ao timoma
Realizar ou nao biopsia
Clinica
Localização
Timoma e a principal massa encontrada no do mediastino anterior
Nao deve- se realizar biopsia, apenas se > 5cm
principal sintoma associação com miastenia gravis
Anti- ACHR presente em 80% dos casos, se presente realizar resseccao do timoma independente
TTO: indicacao cirurgica ( acesso pelo lado do timoma preferencial lado esquerdo) -> Pode ocasionar lesao do nervo frênico ( Paralisia do diafragma) -> Optar sempre pela timomectomia ( retirar apenass o timoma)
Classificacao de Masaoka
1- Encapsulado -> Cirurgia
2- Extravasamento microscopio
3- Extravasamento microscópio ( II e III CG + RT)
4- Invasao pericardio, vasos e pulmao
Cirurgia - Qt + RT
Tumores de celulas germinativias
Local que mais acomete e estadiamento
Teratoma
Nao seminomatosos
Seminomatosos
Local mais acometido e mediastino anterior
Estadiamento: Tc de torax abdome e pelve
Teratomas mais de 02 tecidos germinaticos ( cabelo, unhas dentes) - CG
Nao seminomanotosos : Pior prognostico, aumento de alfa feto, bhcg, CEA - QT e RT, transplante de medula e cg de resgate ( orquiectomia radical)
Seminomatosos : Nao aumento alfa feto e bhcg, solicitar usg de bolsa escrotal - realizar qt e rt e cg apos - melhor prognostico ( orquiectomia radical)
Enucleacao ou parcial : Apenas em pacientes com testiculo unico e testetosterona normal e < 30% do volume testitular
Seguimento -
Estadio 1 baixo risco - Seguimento
Alta risco ( semínima >4cm ou invasao de sete testis) ou nao semínima com invasao vascular ou >50% embrionário - quimio (adjuvante)
Estadio II: Linfonodo retroperitoneal - 04 ciclos de quimio)
Estadio III: Metastase - 04 ciclos de quimio
Linfadenectomia - seguimento pos op
seminoma : < 3cm seguimento
> 3cm pet - se + cg
Nao seminoma > 1cm cg
Tratamento câncer gastrico/ Estadiamento
Indicacao de neo/adjv
Quando indicar gastrectomia total
indicacao de cirurgia endoscopica
Quando indicar realizacao de videolaparoscopia
Estadiamento : EDA. Tc torax, aborde e pelve
Ecoendoscopia: Apenas se for realizar resseccao por eda ( Padrao ouro para o T)
Indicacao de Neo e Adjv : T3/T4 OU N+ - Sempre realizar videolaparoscopia diagnostica antes de iniciar a neo
Indicacao resseccao endoscopica: T1a ( Mucosa), sem linfonodomegalia, bem diferenciado, sem metastase, sem acometimento linfático ou vascular e < 2cm
Gastrectomia total: Acometimento da cardia,fundo e corpo
Para os casos de resseccao eda : resseccao em bloco, margens livres e ausencia de acometimento angiolinfatico -> Caso presença apenas de acometimento horizontal pode ser realizada nova EDA
T1a: Lamina propria ou muscular da mucosa
T1b: submucosa
T2: Muscular
T3: Subserosa
Margem
Intestinal 5cm P53
Difuso 6 a 8cm - E-caderina
Cadeias :
D1 : 1 a 7
D2: D1, 8 ,9,11p,11d e 12a
Quando realizamos terapia neo para tumores de colon intra-peritoneais ?
Quando indicamos terapia adjuvante ?
Nao possui beneficio na realizacao de terapia neoajudavante
Adjuvante : indicamos em tumores T4, linfonodos positivos, menos de 12 linfonodos ressecados, cirurgia de urgência ( perfuração ou obstrução), invasão linfativa ou hematologia e tumores pouco diferenciados
Sindrome polipose juvenil
Sindrome Peutz Jeggher
Sindrome de cowden
- > 10 pólipos hermatomatosos, nao possui risco de malignizacao, aumento risco de intussepscao
- Mutação do gene Stk11, manchas melanociticas, presença de pólipos hermatomatosos pelo colon. Aumenta o risco de ca de colon, delgado, estomago. Realizar acompanhamento com resseccao de pólipo e resseccao de seguimentos
- Presença de pólipos hermatomatosos, com hiperpigmentação peniana, queratoses acrais, neuromas musculo esqueleticos. f
IPSS
Leve
Moderado
Grave
Suas condutas
Sintomas Leves (IPSS 0 a 7 pontos)
- Observação e acompanhamento anual
Sintomas Moderado (IPSS 8 a 19 pontos)
- Terapia Farmacológica
1ª opção: Bloqueadores Alfa-1 - receptores no colo vesical e na musculatura prostática – relaxamento da musculatura
Doxazocina (não seletivo – alfa 1A e alfa 1B) – principal efeito colateral: hipotensão ortostática. Dose 2-4 mg/dia
Tansulosina (urosseletivo alfa-1A) – 0,4 mg/dia
2ª opção: (caso refratariedade após 4 semanas - prostata > 40g) – Inibidores de 5-alfa-redutase (Tipo 1: próstata e outros tecidos; Tipo 2: próstata e folículo piloso) - – impede crescimento prostático por redução da produção DHT
Finasterida (Tipo 2); Dutasterida (Tipo 2 e 1)
3ª opção (se disfunção erétil associada): Tadalafila/Sildenafila (inibidor da fosfodiesterase 5)
Sintomas Graves (IPSS 20 a35 pontos)
- Terapia Farmacológica + Cirurgia
RTU e sua principal indicacao, complicação
Tratamento Cirúrgico: IPSS moderado a grave sem resposta ao tratamento clínico; História de Retenção Urinária Aguda; ITU repetição; Hematúria Recorrente; Litíase Vesical; Lesão Trato Urinário Superior (Hidronefrose, Insuficiência Renal…)
RTU (Ressecção TransUretral) de Próstata
- Próstata < 80 gramas
- Solução Isotônica em alta pressão (Sorbitol ou Água destilada)
Atenção: Não utilizar Soro Fisiológico, pois alça de ressecção monopolar pode dissipar energia por íons livres.
Principal Complicação: Sd. Pós RTU (Sd. Absorção Hídrica) - Hiponatremia Dilucional náusea, vômitos, RNC
Tratamento: Furosemida
Tempo máximo cirúrgico: <90 min
Quais sao as síndromes de wilkie e Nutcraker
cocket
Dunbar
- Síndrome de Wilkie: Compressão duodenal pela mesentérica duodenal (3/4ª porção)
- Síndrome de Nutcraker: Compressão da veia renal esquerda pela mesentérica superior ´promovendo dor lombar e hematúria macroscópica
-Cocket ou may thurner
compressao da veia iliaca comum esquerda pela arteria iliaca comum direita
-Sindrome de Dunbai : Quando ocorre a compressao do tronco celiaco pelo ligamento arqueado, nesses casos se paciente sintomatico, podemos apenas realizar a resseccao do ligamento
Criterios para possibilidade de realizar endovascular
complicação mais comum do procedimento endovascular ?
Acesso femoral adequado ( pervio), colo adequado de 1,5cm, reto sem angulações proximal infrarenal e distal ilíacas
Endoleack - Quando ocorre ainda assim alimentação do aneurisma, mesmo com a colocação da protese. Tipo mais comum e o tipo II, que o ocorre sangramento retrogrado de outros vasos
Tipo IA-> Vazamento do colo infrarenal
IB: Vazamento do colo distal/ iliacas
Tipo III -> Abertura de alguma porcao da protese alimentando o aneurisama
Tipo 1 e 3 devem ser operados
Disseccao de aorta -
Stanford A
Stanford B
Conduta
A : Mais grave, próximo ao coração -> Indicacao cirurgia imediata - Controle da PA < 90 e FC< 60
B: Abaixo da subclávia, indicacao cirurgica se dissecção retrograda, dor persistente, dilatacao aneurismatica associada, envolvimento de vasos com sinais de isquemia
Principais aneurismas viscerais, periferico e intrabdomnais
Viscerais: Baco e fígado
Periferico : Poplieto
Abdominal; Aorta ( Infra-renal)
Aneurisma de poplieta
Tamanho normal do vaso
Clinica
TTO
Poplíteo mais comum e cobrado
Definição: dilatação > 50% (diâmetro normal: 0,7 – 1,1 cm)
Epidemiologia: aneurisma periférico mais comum
Fatores de Risco: tabagismo, HAS, sexo masculino, idade avançada
Clínica:
- Maioria assintomático
- Quando sintomático:
Isquemia Aguda
Isquemia Crônica – claudicação
Efeito de Massa
Ruptura (raríssimo) (Limiar de ruptura ≥ 2 cm)
Diagnóstico:
- Exame inicial: USG com Doppler
- Escolha: AngioTC
- Casos Agudos: Angiografia Convencional
Atenção: até que se prove o contrário, há acometimento bilateral.
Tratamento:
- Exclusão do aneurisma com By-pass com enxerto venoso autólogo invertido
ndicação cx: > 2,5cm, 1,5cm com trombose parcial ou sintomaticos
DAOP
Classificacao
Classificação de rutherford
Classificação de ITB
DX
Conduta
Classificamos em: Assintomáticos, Claudicacao intermitente e isquemia critica
0 assintomáticos, 01 claudicação leve, 02 claudicação moderada, 03 claudicação grave, 04 dor isquemica em repouso, 05 necrose pequena, 06 necrose extensa
ITB : >1,3 sem compressao - super estimado -> medir no hálux, 0,9 - 1,2 normal, 05 - 0,9 leve a moderada, < 0,4 grave
OBS: > 0,4 consideramos isquemia critica
Dx: Clinica/ Angiotomo : Padrão ouro
TTO:
Sem lesões traficas ou isquemia critica : Mudança de medidas, exercício fisico, cessar tabagismo, manter PAS < 130, controle da DM, manter LDL obrigatoriamente < 70, associar aos ou clopidogrel
- Cilostazoll aumenta hdl e favorece a angiogenese - CI: Em insufiencia cardiaca
indicacao de cirurgia: Isquemia critica e feridas que no cicatrização. Amputação quando temos CI de revascularizacao
Diferença de oclusão arterial cardioembolica x trombótico sinal identificado em exame de imagem e necessidade de anticoagulação
Cardioembolica sinal da ponta de lapis
Trombotica sinal da taca invertida
Cardioembolica permanente
trombótico ate a resvacularizacao
Score de rockall
Score de Rockall
Inclui 03 criterios e 02 criterios endoscopicos
idade, comorbidade e status do paciente
< 3 indica bom prognostico
Estadiamento tumor pulmonar
Irressecaveis
Indicacao de terapia sistemica
Indicacao e seguimendectomia
Indicacao de adjuvancia
rresicabilidade : N2 e N3 -> N3 quando possui linfonodo positivo contra lateral
Linfonodos N1 : Nódulos hilares ipsilateral
N2 : Mediastinal ou subcarinal nodes
N3 Nodulos contra laterais
T1: ate 3cm
T2: 3 a 5 cm
T3: 5 a 7 cm
T4: > 7cm
N2 e N3 => Indicacao de realizar radiotarepia + terapia sistemica
Perifericos <2cm pode ser realizado a seguimendectomia
Tumores com estadio 2 e 3 possuem indicacao da realizacao de quimioterapia adjuvante pos resseccao cirurgica
Rastreio de nodulo pulmonar
=> Avaliar fator de risco -> Tabagismo
Solido X nao solido
Solido
C : FR : Repetir tc em um ano se < 6mm
S/ fr : alta
6-8mm : 6 a 12 meses
> 8mm BX ou PET. CT/ se baixo risco pode repetir TC em 3 mesess
Semi- Solido
< 6mm alta se unico, se multiplas lesoes repetir em 06 meses
< 6mm C/ FR : Repetir a Tc em 6 meses
> 6mm repetir tc em 3 a 6 meses se crescimento bx
Vidro fosco
< 6mm: Alta se baixo risco
> 6mm: Repetir tc em 6 a 12 meses
Obs: Lesjes com componentes solido > 5mm e as lesoes de tamanho total > 15mm, mesmo com componente solido < 5mm devem ser biopsiadas
Seguimento ca coloretal pos tto
Estadio I e II : T1 e T2 - Colonoscopia a cada um ano
Estadio III : tc de 6/6m / cea a cada 3 meses/ colono em um ano
IV : tc a cada 3m
Coledocolitiase indicando de transcistica e coledocotomia
Coledocolitiase opcoes de tratamento
Transcistica : coledoco < 7mm, cistico > 4mm, calculos < 10mm, calculos distais a junção coledoco cistica, ausencia de tortuosidades, maximo de 6 a 8 calculos presentes
Coledocostomia : Presenca de tortuosidades, calculos > 10mm , multiplos calculos,
Carotida
Indicacao cirurgica
Status de performance
Endo x Aberta
⇒ Indicação: Paciente com mais de 70% de estenose da carotida, >50% sintomaticos ou com avc prévio nos ultimos 06 meses ou AIT para assintomaticos
⇒ Para pacientes com baixa performance → Para realização do procedimento paciente deve ter uma sobrevida de no minimo > 5 anos e estenose >80%
⇒ Equivalencia de aberta e via enda é a mesma. Apenas para pacientes com > 80% endo sobresai
⇒ Aterosclerose e a causa mais comum de AIT e AVC
⇒ Exame de imagem : Primeiro exame a ser solicitado usg ( duplex) de artérias carótidas e vertebrais →Angiotc e um exame complementar
⇒ Modalidade cirurgica → Aberta x Endo
- Recomenda-se endarterectomia na fase aguda - ate 14 dias do evento em paciente sintomaticos
- Angioplastia → Pacientes com pescoço hostil, ja abordados previamente, anatomia favorável
⇒ Particularidades quanto a indicação cirúrgica
- No caso de oclusão da arteria carótida interna nao se indica revascularização, nem por via aberta nem por endo
- Em caso de estenose de carótida bilateral, optasse pelo tratamento do lado sintomático
Indicacao de filtro da veia cava
Paciente com sangramento ativo que nao podem usar anticoagulantes
- Falha com o tratamento de anticoagulantes
- Prevenção de EP em pacientes de alto risco : Aqueles pacientes que sao submetidos a cirurgia de grande porte e possuem histórico de TVP/TEP
- TVP recorrente mesmo com a anticoagulacao adequada
-realizara embolectomia ou retirada de trombo por cateter
→ Contra indicações: Pacientes com infecção sistêmica nao controlada, veia cava inferior muito pequena ou muito grande, trombose com extensão para veia cava inferior, paciente com expectativa de vida muito curta ou coagulopatia muito grave nao corrida pois a colocar do filtro pode vir a causar complicações de sangramento
Cilostazol
Cilostazol deve ser utilizado apenas para pacientes com claudicação intermitente que não responderam ao tratamento clinico inicial, ele é um vasodilatador que inibe a ativação e a agregação plaquetária → medicamento utilizado apenas em pacientes com DAOP
Presença de corpo estranho - conduta frente a EDA
- Quando consideramos urgência: Obstrução do esofago por completo, alojado no esofago por mais de 24 horas, pontiagudo maior que 5cm ou estomago, imã de alta potência
- Moedas: Podemos esperar de 12 a 24 horas, se sintomaticos retirar de imediato ou se durarem mais que 04 semanas no estomago
- Baterias: Retirar de imediato se alojada no esofago, se chegar ao estomago vamos retirar se < 5 anos, baterias grandes com potencial de perfuração
-Conservador : Pode ser adotado em pacientes assintomáticos com objeto < 2,5 de diâmetro e menores que 5cm de comprimento, deve ser realizado monitoramento com rx por ate 04 semanas
- Quando indicar cirurgia: Mais de 03 dias sem progressão do objeto.
Seguimento polipo intestinal
- Menos que 1 ou 2 1 tubulares menores do que 10mm : 7 a 10 anos
- 3 ou 4 adenomas tubulares menores do que 10mm : 3 a 5 anos
- 5 a 10 adenomas tubulares menores do que 10mm: 3 anos
- Paciente com mais de 10 adenomas no mesmo exame : 01 ano
- Paciente com 1 ou 2 polipos serrados sesseis menores do que 10mm : 3 a 5 anos
- Polipos hiperplasicos com mais de 10mm: 3 -5 anos
- Adenomas avançados, polipos serrados sesseis maiores que 10mm ou displasicos ou adenomas serrados tradicionais : 03 anos
- Fragmento de um adenoma ou polipo serrado sessil maiores que 2cm : 6 meses
- Pacientes com presença de cancer coloretal T1 até T2 → Devem realizar nova colonoscopia em 03 mese
- Paciente com polipos muito grandes > 5cm, adenomas profundos que invadem após sm2 da submucosa → Cirurgia radical
Adenoma viloso ou displasia de alta grau repetir em 03 anos
Adenoma sesseis ou polipo serrilhado com resseccao piecimal ( em varias etapas) - 06 meses
Sd de polipose > 10 em um ano
Rastreio em pacientes com hepatite B ou Cirrose
Rastreio: Todos pacientes com hepatite B ou cirrose devem realizar USG anual + alfafeto ( opcional)
⇒ Nódulo < 1cm : Usg de 3 em 3 meses até completar 02 anos
⇒ Nódulo > 1cm: RM ou TC complementar
Criterios de Barcelona para confirmacao de CA hepático
- Dois exames de imagem com hipervascularização e lesão > 2cm
- Lesão > 2cm + alfafeto > 400
- Ambas confirmam o dx
Score RTS e ISS
- RTS : E um score que define a sobre vida do paciente do trauma, quanto maior o score do paciente maior a sobrevida do mesmo.
- ISS : Score que varia de 1 a 75 quanto maior o score maior a gravidade, sendo que um score máximo de um membro pode chegar a 25
limites orificio miopectinio de fruchaud
- rificio miopectinio de fruchaud : Parede formada pela fascia transversals e tend do musculo transverso
- Superior: M. obliquo interno e músculo transverso
- Inferior ligamento de cooper
- Medial: Reto abdomninal
- Lateral : Psoas
Apendicectomia de intervalo
Pode ser realizado em pcts idosos, com complicacoes locais ou com mais de 48 horas de sintomas. Pode ser optado por realizacao de drenagem percutanea associado a atb. Realizacao de colonoscopia + tc m 4 a 6 semanas e programacao de procedimento cirurgico. Este procedimento diminui o risco de realizacao de colectomia direita.
hemangioma
hiperplasia nodular focal
Adenoma
Hepatocarcinoma
TTO definitivo
Hemangioma : Mais comum, ocorre absorção de contraste na fase arterial, com captação centrípeta, fase tardia preenche o tumor de fora para dentro
TTO: Geralmente conservador, apenas indicado nos casos de compressão de alguma estrutura ou duvida diagnostica
Hiperplasia nodular focal : Segundo tomar mais comum, nao possuem riscos de malignizacao e sao assintomáticos
Possui relação incerta com o uso de ACO oral
Possui captação periferica e alem disso possui cicatriz central
Adenoma Hepatico
Possui relação direta com o uso de ACO
Possuem risco de virarem adenocarcinoma
Nao possui necessidade de realizar biopsia em casos de duvida solicitar rm
A indicação cirurgica e indicada quando temos lesoes > 4 a 5cm
Possuem captação periferica com washt out elevado
Hepatocarcinoma
Neoplasia hepatica primaria mais comum
Acomete mais homens
Ocorre por infecção cronica como hepatite B ou C
Metastase mais comum ocorre no pulmão
Estadiamento : Eda, marcadores tumores e TC
Na fase arterial ele e hipertenso e na fase portal possui Wash out rápido nao periferico
Alfabeto > 400 e indicativo de tumor
Indicação cirurgica : Paciente Child A, tumor < 5cm sem invasão vascular, ausência de hipertensão portal, plaquetas > 100.000
Indicação de transplante : Tumor unico < 5cm ou 03 tumores < 3cm,ausencia de acometimento vascular e metastase
03 criterios para definir o transplante : BT, creatinina e INR
Terapia radioablacao e a mais utilizada para pacientes paliativos, pode ser utilizado em paciente para entrar nos critérios de milao, atende bem em paciente com tumores < 4cm Child A ou B. Contra indicado em pacientes com tumores próximos a vias biliares ou ramos vasculares
tto definitivo : resseccao, ablação e transplante
O que e gastrite alcalina
Sindrome de alca aferente
Gastrite Alcalina
- Ausência do piloro promovendo refluxo biliopancreático – tanto em B1, porém mais comum em B2
Clínica:
Gastrite: dor contínua que não melhora e nem piora com alimentação
Vômitos de conteúdo bilioso que não aliviam a dor
Tratamento: correção para Y de Roux
Síndrome da Alça Aferente
- Obstrução da alça aferente com acúmulo e distensão da alça aferente – somente em B2. Mecanismo ainda não bem esclarecido
Clínica:
Dor que piora com alimentação
Vômitos em jato (não precedido por náusea) e que aliviam a dor
Tratamento: correção para Y de Roux
Quando optar pela cirurgia de sleeve ?
Anemia Crônica, Doença Inflamatória Intestinal, Osteoporose, Deficiência de B12
Risco cirúrgico elevado
Superobesos (IMC >60) como procedimento inicial
Doenças Graves com Imunossupressão
Pólipo Gástrico – visto que no Y Roux esse estômago fica excluso com risco de malignização
Quais sao os tipos de calculos renais ?
Oxalato de Cálcio (70-80%)
- Estruvita (10-20%)
Protheus Mirabillis sp., Klebisiella, Pseudomonas Aeruginosa
Produtoras de urease (Uréia = NH4+ + OH-) – amônia unida com fosfato e magnésio – formando Fosfato Amoníaco Magnesiano e ambiente alcalino por OH-
Cálculos Coraliformes
- Ácido Úrico (5-10%)
Formados em ambiente ácido
Radiotransparentes
- Fosfato de Cálcio Puro (6%) – Hidroxiapatita
- Cistina (2-3%)
Indicacao cirurgica de litíase e metidos
Questionar – sinais de complicação
Rim único?
Anúrico?
Dor refratária?
Infectado ou séptico?
Cálculo Bilateral?
*SIM – para qualquer uma = Descompressão com Duplo J ou Nefrostomia
Ureterolitíase
≤ 1 cm E não complicado:
Terapia Expulsiva (Tansulosina por 4-6 semanas)
>1cm E/OU complicado: Intervenção Urológica
Infectado: Duplo J (Stent Ureteral)
Não Infectado: Tirar o cálculo
Nefrolitíase
< 2 cm E D<1.000 UH
1ª opção: LECO (Litotripsia extracorpórea por ondas de choque)
2ª opção: Ureterolitotripsia Flexível (Ureter proximal acima do cruzamento dos vasos ilíacos e pelve <2cm); Semirígido (ureter distal/médio)
>2cm OU D> 1.000 UH 1ª opção: Nefrolitotripsia percutânea ( Cálculos>2cm pelve/ureter proximal; Cálculo > 1 cm Cálice Renal Inferior; Coraliforme e Refratários LECO) 2ª opção: Ureterolitotripsia Flexível
Ureterolitotrpsia : Optamos pela realizacao em ureter mais distal, sinais de impactação de calculo que nao deixa as ondas do LECO agir
Quando solicitamos estudo urodinâmico para prostata ?
Pacientes apresentando queixas, porem com urofluxometria normal ( qmax > 15, queixas intensas antes de 50 anos ou acima de 80 anos, RPM > 300, bexiga neurogenica, prostata muito pequena <30g e persistência de sintomas, se duvida diagnóstica
Testiculo
Irrigação
Tipo mais comum : extra ou intra vaginal ?
Irrigação
Aorta -> Testiculares direita e esquerda
Plexo panpiniforme -> Veia testicular direita -> VC e esquerda renal
Mais comum intra vaginal
Ca de bexiga - conduta
Tratamento
Músculo Invasivo = Cistectomia
Não músculo Invasivo = Avaliar Risco de Recorrência
Classificação
Baixo Risco
Solitário e
Baixo grau e
Estadiamento Ta, não pode ser Cis e
<3 cm
Alto Risco
Estadiamento T1 ou
Cis ou
Alto grau ou
Múltiplo e > 3 cm e Estadiamento Ta e Baixo grau
Atenção: Intermediário – aquele que não se enquadra em baixo ou alto
Tratamento:
Baixo risco:
1ª passo: RTU Bexiga
2ª passo: QT Intravesical
Intermediário:
1ª passo: RTU Bexiga
2ª passo: QT Intravenosa
3ª passo: Vacina BCG Intravesical ou QT
Alto risco:
1ª passo: RTU Bexiga
2ª passo: RTU Bexiga (4-6 semanas)
3ª passo: Vacina BCG Intravesical por até 03 anos
Quando indicamos biopsia de prostata ?
Nao temos uma indicacao absoluta, hoje com o psa alterado utilizamos algumas técnicas como refinamento
Densidade de PSA > 15
Psa > 2 ou 2,5 depende da literatura
Relação psa livre/total < 15
Velocidade de aumento do PSA por ano > 0,75
Principal exame atualmente e a rm
PIRADS 1 -2 : Achados sugestivos de benignidade
PIRADS 3 : Inconclusivo
PIRADS 04 : Lesao com alta suspeita de malignidade, em geral lesões hipointensas em T2
Caso os exames venham alterado optado por realizacao da RM
Como e feito o preparo para resseccao do feocromaticom
E inchado 2 a 4 semanas antes com hidratação EV, dieta hipersodica e uso de alfa bloqueadores
Indicacao de arteriografia e cg em trauma vascular
Arteriografia : Lesao em extensão de grandes vasos, hematoma pequeno, duvida de deficit neurologico, pulso distal diminuído, historia de sangramento no local do trauma
Indicacao : Ausencia de pulso distal, sangramento arterial, hematoma expansivo ou pulsatil, fremito, deficit neurologico distal ao ferimento
Trauma de aorta
Local mais comum
Graus
Indicacao cirurgica
Melhor via de acesso
Local mais comum : Transição do arco aórtico com a aorta descendente
Graus
1. Lesao intimal
2. hematoma intramural
3. Pseudoaneurisma
4. Rotura
1 e 2 podem ser conservador -> Angiotc controle
3 e 4 : tratamento cirurgico -> Se estável ideal operar 48 a 72 horas apos o trauma
Coreccao de traumas aorticos ideal realizar por endoprotese
Se impossibilidade de endovascular: Realizar toracotomia esquerda
Protocolo para DRGE
indicacao de EDA - sinais de alarme
Indicacao de EDA
Idade 40 -50 anos
Historia familiar
Disfagia
Vomitos recorrentes
Massa abdominal
Anemia
perda ponderal
Linfoadenomegalia palpável
- Achados como esofagite C e D , esofago de barret longo > 3cm, ulcera, estenose peptiza confirma a DRGE
Indicacao de Phmetria
Duvidas diagnostica ( Eda normal + sintomas)
Sintomas atipicos
Refrateridade ao tratamento clinico
Confirmacao dx antes da cirurgia
Recivida pos operatorio
Barret
Estenose
Ulcera
Confirmacao quando phmetria < 4
Confirmado Dx ibp por 4 a 8 semanas
indicacao cirurgica
Complicações como estenose, Barret longo > 3cm que nao melhora ou piora com o IBP
Pacientes que apresentam piora dos sintomas apos suspensa de ibp
Pacientes sem melhora com o uso do IBP
Paciente com hernia hiatal associada com alteração esturutal importante associada a DRGE
O que e sindrome do antro retido
Ocorre em pacientes que realizaram gastrectomia com retirada do antro, porem acaba ficando antro residual que leve a produção excessiva de gástrina, sem o Feedback negativo, levando a formacao de ulceras na anastomose
TTO: cirurgico sendo a retirada do antro
Classificacao de ressecabilidade tumor de pancreas
Ressecaveis
- Arterial : Sem contato com a AMS, Tronco celíaco ou arteria hepática
- Venosos : Sem contato tumoral com VMS ou VP ou contato < 180 sem irregularidade
Boderline
Arterial : Cabeca do pancreas : AHC sem extensão ao tronco celíaco ou a bifurcação hepática, AMS < 180
Corpo e cauda : TC < 180
Venoso: Cabeca do pancreas: Contato > 180 VP ou VMS ou contato < 180 com irregularidade com possibilidade de reconstrução
Corpo ou cauda : Contato solido com VMS ou VP < 180 com irregularidade da veia
Irressecavel
Cabeca do pâncreas Arterial : contato solido > 180 com AMS ou TC
Corpo e cauda: Contato > 180 AMS ou TC ou contato com aorta
Venoso : Envolvimento da VMS ou VP com trombose ou oclusão nao sendo possível reconstruir
Principal causa de morte em paciente com Sd politomatoso familiar apos colectomia total
Ca de duodeno e tumor desmoide
Quando indicamos amputação do reto em Ca colorretal ? - Cirurgia de Miles
quando mesmo apos a terapia neoadjuvante teremos acometimento do esfíncter.
Principais causas de incontinência anal e sua barreira anatômica
Barreira anatomica : Pubococcigeo,iliococcigeo e puborretal
Diminuição da sensibilidade retal - associado a DM, doença de Parkinson e lesões medulares pacientes apresentam pressão do esfíncter reduzida no repouso levando a incontinência
Complacencia retal diminuida: reducto da distensibilidade levando aumento de frequência e urgência - Retocolite, proctite e protectoria
Principais Fr:
Dm
diarreira
idade avancada
urgencia fecal
Incontinencia urinaria
DM
Terapia hormonal em mulheres pos menopausa
Como e realizado o manejo do dreno de Kehr ?
Deve ser realizado uma colangiografia de controle 24 a 48 horas apos a colocação do dreno
Se persistencia de cálculos -> deve ser deixado aberto por 7 a 14 dias com lavagem diária de 10ml de sf 0,9%. Se obstrução persistente CPRE ou intervenção via dreno de Kehr, se ausencia de calculos deixar o dreno fechado por 10 a 14 dias e realizar ultima colangio de controle
Criterios de suspeita e indicacao de coledocolitiase
Muito forte
forte
moderado
Muito forte : BT > 4cm ,coledocolitiase ou colangite
-> Coledocolitiase ou colangite -> CPRE
BT > 04 colangiorm
Forte : BT > 1,7 e dilatacao de vias biliares ( coledoco > 6mm)
- Colangio RM ou Colangio iO
Moderado: Idade > 55 anos, alterações de enzimas e pancreatite de origem biliar
Alterações de enzimas : RM
Pancreatite ou idade > 55 anos colangio io
Alto risco : 1 Muito forte 02 fortes : Colecistectomia + CPRE ou cirurgia
Moderado risco : 01 forte e ou moderado : Colecistectomia + Colangio Io ou colangiorm pre op
Baixo risco : Sem criterios - colecistectomia
Abscesso piogênico
Clinica
TTO
Abscesso amebiano
Clinica : Ictericia com evolução para colangite
TTO: punção para avaliar atb ideal se < 5cm ( ceftriaxona + Metro ou piperacilina + metro)
> 5cm drenagem com colocação de dreno
Quando podemos dizer que uma resseccao colonoscopica foi curativa ?
Qual o temo de realizacao de nova colono ?
- Resseccao total com margens livres, acometimento ate a SM1 mucosa ou submucosa, sem acometimento lindo-vascular, sem fragmentação, bem diferenciado.
Se tumor com resseccao completa -> Nova colono em um ano
Se ausencia de criterios de curativa -> Nova colono em 06 meses
Diferença de metastase sincronica de metacronica
Sincronica : Intervalo menor que 06 meses do diagnostico do tumor primario
Metacronica : Intervalo maior que 06 meses do tumor primario
exames solicitados em pre op de tireoidectomia
- USG para avaliacao de acometimento linfonodal
- PAAF dos nodulos suspeitos com dosagem de tireoglobulina
- Laringoscopia de paciente com queixas vocais
- Dosagem de TSH e T4 e calcitonina se suspeita de TMT
- Imagem nao e obrigatoria mas o ideal e solicitar TC ou RM cervical e tc ou rx de torax
Conduta frente hiperpara primario, indicacao cirurgica e qual exame solicitar na suspeita
Qual o valor de referencia do calcio serico ?
Sempre que vier alterado exames laboratoriais -> Solicitar cintilografia ( pode vir falso negativa) -> Se negativo solicitar RM
Indicacao em pacientes assintomaticos
RIM : -TGF < 60 ou calcio urinario > 400, nefrolitiase ou nefrocalcinose
- Idade < 50 anos (mesmo que assintomatico)
-Calcio: Concentracao maior em 01 ponto que o limite superior da normalidade
- Osso: Osteoporose ou fratura patologica
Concentração normal do calcio serico 8,8 a 10,4
Qual o tumor maligno mais comum da tireoide ?
Classificacao dos tumores e seus tipos histológicos
Seguimento tumor papilifero
Tumor papilifero
Células foliculares ( produtoras de TSH)-> Dao origem aos tumores anaplasicos e CDT
Parafoliculares -> Origem a tumores produtores de calcitonina
Carcinoma diferenciado da tireoide ( dividido em papilifero 85% dos casos e folicular 10% dos casos)
Tireoidectomia ( Caso muito avançado radioterapia), seguimento com supressão do TSH, tireoglobulina e levotiroxina
Tratamento hiperpara secundario
Ocorre por diminuição do calcio, aumento do fosforo e baixa vit td
Inicial clinico : Reposição Vit D, diminuição ingesta de fosforo e reposição de calcio
Indicacao CX : PTH > 500, sintomas de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refrataria ao tratamento clinico ( Calcificacoes extra ósseas ou arteriopatia urêmica, presença de glândulas paratireoideas volumosas ao usg)
CG: Paratireoidectomia subtotal que envolve a resseccao completa de todas as glândulas, exceto um pequeno fragmento de uma glândula.
Torção testicular
Sinal de Angel
Prehn
Blue dot
Brunzel
Rabinowitz
Testiculo horizontal
Prehn : Melhora da dor a elevação do testiculo -> Orquiepididimite
Blue dot : Torcao do apendice testicular
Sinal de brunzel : Testiculo mais elevado, sugestivo de torção
Rabinowitz: Ausencia de reflexo cremasterico
Qual a margem cirurgica em tumor cólon-retal apos a realizacao de neoadjuvancia ?
O ideal e deixar uma margem de 1cm
Fistula Arteriovenosa
tempo de maturacao e criterios
Indicacao de confecção da fistula
complicações e tio
Indicacao : Pacientes com expectativa de vida > 06 meses
Maturacao : 8 a 12 semanas
Criterios de matraca : Diametro > 4mm, profundidade < 6mm, fluxo > 500ml/min, trecho puncionavel >10cm
Hematoma: Tratamento conservador
Infeccao: Atb + Trocar a protese
Pseudoaneurisma/ Aneurismas : Substituição do seguimento da punção, ligadura do acesso ou resseccao do aneurisma com reanstomose
Disfuncao de fluxo: estenose venosa secundaria a hiperplasia intimal -> Todas consistem em angioplastia da fistula
Estenose inflow : estenose venosa distal ao sitio de punção, pulsatilidade aumentada na fistula
Estenose outflow: Estenose distal ao sitio de punção, frêmito aumentado
Estenose venosa central: Presença de importante edema do membro e circulação colateral
TTO: Angioplastia venosa por balao, como as estenoses venosas sao por hiperplasia miointimal, mais duras que as estendes arterial, e utilizado balões não-complacentes de alta pressão
Quando podemos optar para o tratamento conservador do hiperpara primario ?
aderência com controle anual de calcemia, creatinina e densitometria ossea
- Idade > 50 anos
- Sem manifestações clinicas ( osteoporose, nefrolitíase, fratura patológica)
- Depuração de creatinina > 60 ml/min
- Nao houver hipercalcemia importante < 1 ponto do VR
- Nao houver calciuria muito aumentada < 400mg/dia
Indicacao de screening de Ca de prostata
Classificacao de graus de risco
Conduta secundaria a gravidade
- Se paciente com multiplas comorbidades, O2 dependente, com expectativa de vida inferior a 10 anos -> Nao realizar
-> Definido atraves do PSA, Gleason e estadiamento clinico + RM
Baixo Risco: PSA < 10, Gleason < 7 e CT1 - 2a
-> Risco moderado: Psa 10-20, gleason 7 e CT2b
-> Alto risco : PSA > 20 , GS > 7 ou CT2c
Baixo Risco: Maior tendencia a vigilância ativa, sem contudo contraindicar radioterapia ou prostatectomia radical
# Moderado: Prostatectomia, seja radioterapia com terapia androgênicas por 4 a 6 semanas
Alto risco: Ausência de vigilancia ativa : Prostatectomia radical ou radioterapia com terapia deprivacao androgênicas por 2 a 3 anos
Conduta frente trauma de uretra
Anatomia
Anatomia: Peniana, bulbar, membranosa e prostatica
Trauma a cavaleiro: Mais comum lesar a uretra bulbar
Fratura de bacia: Membranosa
Uretra bulbar em pacientes estáveis : Pode se tentar realizar o realinhamento endoscópico e sondar o paciente por 07 dias
Membranosa: Inicial cistotomia e ambulatorialmente pode ser realizado uretroplastia pelo gap mais extenso
Fistula Anorretal
Classificacao de Parks
Definicao de fistulas complexas
Regra de Goodsall- Salmon
Parks
1: Interesfincteriana ( + comum)
2: Transesfincteriana
3: Supra esfincteriana
4: Extra-esfincteriana
1/2/3 : Fistulas Complexas
GoodSall
Anterior ate 3cm da margem anal - trajeto retilino
Posterior: Curvilineo para cripta media posterior
Fistula a mais de 3cm de borda anal, possuem trajeto irregular, geralmente drenam para o orifício posterior
Definicao de fistulas complexas
Quando acometem mais de 30% do esfcinter, associado a radioterapia, crohn e etc
Fistulas complexas nao podem realizar fistulectomia ou fistulotomia
Cancer apendice
Tumor primario mais comum
Tumores neuroendocrinos chamados de carcinoides sao os primários mais comuns
Sindrome Carcinoide: Rubor facial, diarreia e sibilos -> Quando presente : Tc de torax, abdome e pelve + dosagem de cromogranina A e 5-HIAA
Epitelial mais comum : Adenocarcinoma
Como consideramos um tumor com reposta completa ?
Seguimento pos resseccao via eda de cancer colon retal
conduta pos watch-full wait
Quando indicamos amputação abdomino-perineal ( miles) ?
- Reposta completa, ausência de nodulacoes, cicatriz plana, branca, telangectasia, sem ulcera e nodulacoes, ausencia de restrição de moléculas de agua
Sem resposta completa: presenca de nodulacoes, telangectasias, ulceras superficiais e eritema persistente - Seguimento se optado por Watch-full : Deve-se realizar RM, sigmoidoscopia e toque retal 08 semanas apos
Classificacao de resposta a RM
TRG 1 : 100% fibrose, sem sinal de tumor
TRG 2: 75% fibrose, menos de 25% de sinal de tumor -> Indica cirurgia
TRG 3: 50% fibrose e 50% sinal de tumor
Indicações: Acometimento do esfincter, acometimentos musculos levantadores do anus, cancer retal baixo avançadões, cancer retal recidivado
Tumor de colon precoce
Indicação cirurgica
EMR x ESD
Classificação de Haggit pediculados
Critérios de cura
Quando tatuar lesões de colon
T1 independente dos linfonodos
Padrao ouro-> Colonoscopia + magnificação e cromoscopia
Probabilidade de transformação maligno do polipo esta associada com o tamanho e morfologia do polipo ( < 5mm possui incidencia praticamente nula de malignidade)
As biopsia podem não ser representativas ( ESD pode fazer o estadiamento)
Indicação: ATE M2 ( T1), expandida até SM1 < 1000 micras
Para lesões maiores > 20mm optamos por ESD pois é possivel avaliar critérios de cura
Tipo 0 - restrito a cabeça
Tipo 1 - Submucosa da cabeça
Tipo 2 - Colo
Tipo 3: Submucosa do pediculo - Equivale até SM1 ( Critério de cura)
Tipo 4 ou séssil -> Não consideramos critério de cura
- Critérios de cura
Margens livres, bem diferenciado ou moderado, budding ( brotamento) até grau 1, ausência de invasão linfovascular, invasão até SM1
Quando tatuar
Lesão suspeita com possibilidade de intervenção cirurgica
Submetidos a ressecções de lesões maiores ou com suspeita de componente invasivo profunda da submucosa
Lesão com CI de ressecção EDA
Lesão ressecada com margem duvidosa ou em mais de um fragmento ( piecemal), para facilitar a identificação da area de ressecção durante acompanhamento endoscopico
10 ou mais adenoma -> Colono em um ano
Tumor neuroendocrino gastrico
Celulas gastricas
Tipos
Seguimento
Conduta
Alimentação -> Estimula celulas G no antro a produzir gastrina -> Estimula celulas enterocromafins histamina e celulas parietais acido clorídrico
Tipo I : Autoimune acomete celulas parietais e fator intrinseco -> Hipergastrinemia e Ph > 7, gastrite atrofica e deficiencia de VIT B12 - Seguimiento com EDA se < 2cm
Tipo II: Zollinger Ellison, PH < 2
Tipo III : Alto risco de metastase, Ph normal
Imunohistoquimico : Cromogranina A
Estadiamento
I e II se > 2cm associar tc de torax, abdome e pelve
III: Igual, porem adiciona Pet galio, octreoscan ou RM
Resseccao > 2cm, invasao ou tipo III
Trombose venosa profunda
Flagmasia alba dolens
Trombose venosa superficial
Flagmasia: Caracterizada pela palidez do membro decorrente do espasmo arterial provocado pela magnitude do trombo venoso, podendo incluir ate mesmo cianose, similar a oclusao arterial aguda ( ausencia de pulsos)
Trombose venosa superficial: definidas como tromboflebites que cursa, como dor, flogose e ingurgitamento venoso no trajeto vascula
Criterios de Wells
Cancer ativo ou nos ultimos 06 meses, imobilizacao ou paresia dos membros inferiores, acamado ha mais de 03 dias ou cirurgia nas ultimas 12 semanas, dor localizada no trajeto do sistema venoso profundo, tvp previa documentada, dx mais provavel tvp 02 pontos
> 3 alta probabilidade
1 -2 moderado
0 baixa probabilidade
Pegadinha trauma vascular associado a fratura de fêmur
Quando temos lesoes de poplitea, femoral nesses casos optamos pela fixação primaria do membro, para depois realizar a revascularização pois podemos apresentar melhora da perfusão do membro.
Porem lesoes acima da femoral, priorizar a fixacacao nao vai trazer benefícios, então vemos priorizar a revascularização
Carinoma Espinocelular
Carcinoma basocelular
- Sao derivados de queratinocitos
- CEC origina das celulas escamosas (espinhais) da epiderme ( lesoes esperas, escamosas e ulcerada). Metastase por gânglios linfáticos
CBC: Deriva das celulas basais da epiderme, lesoes peroladas, translúcidas ou com crosta central
CBC: Cirurgia conservador e frequentemente eficaz e tratamento como terapia fotodinamica e a excisão micrografia de Mohs podem ser usados para preservar tecidos viaveis
CEC: Mais comum no lábio inferior e terco inferior da face
Para CEC diferenciados 4mm pouco diferenciados 6mm
Indicações e beneficios da traqueostomia
Pacientes em VM com mais de 10 a 14 dias sem sucesso em realizar o desmame.
Beneficios: Usa canula mais curta, portanto diminui o volume do circuito do ventilador e espaço morto, facilitando colocar em paciente de pressões de suporte menores, aspiração de secreções
Indicacao: Paciente deve estar em Vm com FIo2 e Peep Baixos, se for realizar percutânea paciente nao pode estar com alteracoes de coagulação e nem plaquetopenia
Relacao timo com miastenia gravis
Conduta frente
- Miastenia e causada quando afetado a transmissão neuromuscular e ataca os receptores de acelticolina
- Cursa com diplopia, disfagia, fraqueza generalizada e Ptose
- Timo produz anticorpos de acetilcolina, sendo assim a resseccao do mesmo melhora a progressão da doenca
Indicacao: hiperplasia do tima ou timoma -> Timectomia + resseccao da gordura mediastinal
Cancer pulmonar
Indicações cirúrgicas
Nodulectomia: Utilizados para lesoes pequenas ou biopsia diagnostica. Em casos de cancer apenas se paciente tiver acometimento pulmonar muito importante
Segmentectomia: Resseccao de um seguimento pulmonar defindo, indicado em pacientes com acometimento pulmonar, lesoes <2cm, pacientes com comorbidades pulmonares conhecidas como DPOC
Lobectomia: Nodulos >2cm ou localizacao que impossibilita a segmentectomia
Pneumectomia: Tumores muito grandes, envolve varias partes do pulmão ou ha invasao de estruturas centrais acometimento de vasos pulmonares ou mediastinais
Exames pre op
VEF1 - < 80% indica aumento de complicacoes
DLOC ( capacidade de difusão de moxido de carbono) - avalia a capacidade de troca gasosa < 60% indica alto risco cirurgico
Resseccao linfonodal mediastinal: Em toda cirurgia o esvaziamento ou a biopsia sao necessários para o estadiamento
Hematuria e suas principais causas
Se hematuria intermitente devemos pensar em HPB
Se associado a toda micção e idosos, pensar em ca
Se hematuria no inicio da miccao: Pensar em uretra
Em toda miccao: Bexiga e via urinaria alta
Terminal: Uretra posterior, colo uretral (HPB)
Trauma Renal - Conduta
melhor exame
Indicacao cirurgica para trauma renal
Melhor exame: Tc de abdome com contraste EV e fase renal exretora tardia
Ate grau III deve ser conservador
Pacientes com urinoma prolongado, persistencia, sinais de infeccao ->Deve ser passado JJ, Atb terapia, drenagem do liquido livre e nova tc de controle em 07 dias
Indicacao cirurgica: Instabilidade hemodinâmica mantida, Grau V, trombose arterial ou trauma penetrante
Obs:Em pacientes com urinoma, iniciamos ATB e repetimos a tc em 07 dias, se persistência ou pacientes com sinais de infeccao realizamos a passagem do cateter duplo j
Melhores acessos
Bronquios
Lesao bronquica
Subclavia D e E
Esofago proximal e medio
Esofago distal
Subclavia proximal E -> Toracotomia alta
Subclavia proximal a D -> esternotomia associado a incisao supraclavicular
Bronquios -> Toracotomia direita
Esternotomia possui o melhor acesso para camaras cardiacas, porem paciente muito instavel toracotomia anterolateral esquerda e mais rapido -> Local mais acometido VD
Esofago proximal ou medio -> Toracotomia postero lateral direita
Esofago distal -> Toracotomia a esquerda
TEP
Criterios de Wells
Tempo de anticoagulacao
Escala de pesi e Indicacao de tromboniste
Ausencia de outro diagnostico 03 pontos
Sintomas clínicos de TEP 03 pontos
Neoplasia 1,5 ponto
TEP ou TVP previa 1,5 ponto
Hemoptise 1,5 ponto
Imoblizacao nas ultimas 04 semanas 1,5 ponto
FC > 100
Wells > 4 devem ser submetidos a Angiotmografia
< 4 D-Dimero
Anticoagulantes
Causa definida 03 a 6 meses
Causa indeterminada 6m e tempo continuo
Neoplasia, qt, trombofilias: Indefinidamente
Apos segundo de TVP: indefinidamente
Pesi > 106 alto risco
Pacientes com alto risco de mortalidade ou intermediario alto -> Realizar trombolise ou trombectomia mecânica ( Menor risco de sangramento)
Criterios de Wells para TVP
Todos um ponto
Cancer ativo ou nos últimos 06 meses
Imobilizacao
Acamada por mais de 3 dias ou cirurgia nas ultimas 12 semanas
Dor localizada no trajeto do sistema venoso profundo
Edema de todo membro
Cacifo apenas na perna sintomatica
Vasos colaterais
TVP previa documentada
Dx alternativo mais provavel que tvp -2 pontos
1 a 2 - D-Dimero
>2 USG
Fluxo da carotida que indica obstruido de 50% e 70%
Modificadores de mortalidade na OAC
Modificadores de marcha
125
230
AAS + Estatina
AAS + Rivaroxabana 2,5mg 12/12 horas + estatina
Cessar tabagismo
Cilostazol e caminhada
Como planejar o tratamento de um paciente com lesao trofica do membro inferior
Aplicar o WIFI - indica o beneficio da revascularização frente a gravidade da lesao
GLASS - Escolha da melhor tecnica frente a gravidade anatômica
Constipação funcional na crianças
Duas principais causas de sindrome de intestino curto em crianças
Iniciada na introdução alimentar
Varia com a alimentação
Tem enema com megarreto, sem zona de transição e melhora com laxativos
Entererocolite necrotizante e vicio de rotacao intestinal
Sequencia de mutacao dos pólipos
Gene apc forma o polipo -> mutacao da B-catenina e do K-ras transforma em adenoma com displasia e o P53 promove invasao da camada basal transformando em adenocarcinoma
Fibrose cistica
Na radiografia identifica-se sinais de vidro-doido e de bolha de sabão que se misturam ao mecônio espesso
No enema: As crianças vão apresentar microcolon de desuso
TTO: Enema com ccontraste hidrossolúvel guiado por fluoroscopia ou enema com N-Acetil -L - Cisteina
Nos casos refractarios a crianza e levado para o centro cirurgico e então realizado laparotomia e o ileo e irrigado ate a diluição do mecônio
O que cada celula produz no estomago
Caliciformes
Parietais
Principais
Entereocromafins
Celulas D
Celulas G
- Muco
- HCL
- Pepsinogenio
- Histamina
- Somatostina
- Gastrina
Cancer de pulmao
Tipo mais comum
Diagnostico
tratamento
Tipos de tratamento e indicações
Mais comum: Carinomas de celulas nao pequenas responsaveis por 85% dos tumores - Adenocarcinoma ( mais comum) e carcinoma de celulas escamosas
Primeiro sintoma: rouquidao decorrente do nervo laringeo recorrente
Principal exame nao invasivo do estadiamento : PET-CT
Tratamento padrao ouro para cancer pulmonar inicial : Lobectomia + linfadenectomia
Seguimenctectomia ou em cunha: Lesoes ate 2cm e perifericas
Ressecaveis I,II e IIIA tipo de resseccao dependera da localizacao, sempre sera realizado linfadenectomia hilar e mediastinal
Quimio adjuvante com cisplastina: Indicada em pos resseccao de tumores II e III
IIIB e IIIC devem ser manejados como estrategia nao cirurgica, que envolve radioterapia sistemica
T1 ate 3cm
T2 ate 5 cm
T3 ate 7cm
N3 linfonodo contra-lateral - irressecavel
Nodulos solidos e especialmente < 8mm possuem baixo risco de malignidade
Nodulos semi-solidos com vidro fosco possuem maior risco de malignidade
Nodulos malginos possuem realce de contraste > 20UH
Salpicados e excentrico. Ou tumores > 2cm, solidos e com contornos espiculados - Malignidade
Pipoca, distribuicao central, laminado ou difuso - benigno
Sindrome da veia cava ( mais associado ao carcinoma de pequenas celulas) uma das principais causas e neoplasia de pulmão : Edema em face,regiao cervical e membros superiores
Ate quantos centimetros classificamos uma lesao como nodulo pulmonar ? ate 3cm sera um nodulo > 3cm sera massa ( massa difcilmente sera cirurgico)
Principal via de biopsia para lesoes perifericas : Transtoracica
Outro medo broncospia : Lesoes central
Qual tipo de calcificacao e sinal de malignidade : Excentrica / Benigna: Difusa, em pipoca, central, laminar ( padrao benigno - harmatoma pulmonar)
Qual limite de tamanho pode ser estabelecido para definicao mais agressiva de biopsia pulmonar: Se lesao > 8mm e de alto risco realizamos biopsia direto, se lesao > 8mm de baixo risco podemos repetir tc entre 03 e 6 meses para avaliar crescimento e biopsia. Se menos de 8mm repetimos a TC entre 3 a 6 meses para avaliar crescimento de lesao. Mesmo se nao tiver crescido e paciente de alto risco podemos realizar a biopsia
Cicatrizacao e suas fases
Principal causa de cronificação de cicatriz
Cicatrizacao
Primeira atuacao que ocorre e vasoconstrição
Inflamatoria 4 a 6 dias
Proliferativa ate 21 dias
Maturacao 1 a 2 anos
Inflamatorio: Plaquetas,neutrofilos e macrofafos
Proliferativo: Fibroblastos ( Formacao da matriz extracelular), colageno tipo III, queratinoticos e celulas endotélias -> Nessa fase que ocorre a angiogenese
Maturacao: Miofibroblastos
Principal causa de cronificacao : Infeccao e colonizacao bacteriana
Principais caracteristicas do queloide: Perda dos limites,genetica,alto risco de recidiva, tronco,ombros e orelhas
A cicatriz hipertrofica ocorre na fase de manutencao da cicatrizacao onde tem prodrucao > degradacao
Queimadura
Camadas acometidas
Grande queimado
Cirurgia pela plastica indicada
Fases do grande queimado
Primeiro grau apenas epiderme
De segundo grau superficial acometem a derme papilar
Quando intubar: Escarro carbonaceo, edema e hiperemia de mucosas, estridor, tosse, rouquidao, dispneia de particular de carbono na face e boca, queimadura em mais de 40% de superficie corporal
De segundo grau profunda acometem a derme reticular
Sindrome compartimenta: Escarotomia realizado na sala de emergência / fasciotomia centro cirurgico
Ulcera de marjolin cec que aparece em cicatrizes instaveis de queimados, pacientes com queimadura > 10% com mais de 50 anos ou < 10 anos devem ser internados
Grande queimado > 20% em adultos e > 15% em crianca
Sulfadiazina -> Leucopenia e mefanide: Acido metabolica
Tratamento cirurgico: Excisao tangencial + enxertia de pele parcial
Fase hipodinamica ate 72 horas
Vasodilatacao, tempestada inflamatoria, resistencia vascular pulmonar, sistemica e esplancnica e reducao da funcao cardiaca
Hiperdinamica: Aumento da frequencia cardiaca, debito cardiaco, perfusao periferica, metabolismo e coagulobilidae e reducao da resistencia vasc sistemica
Padroes de criptas de kudo
Padroes de criptas de Kudo
De I a I-IV podemos realizar resseccao endoscopica
Vi - Podemos realizar ressecao endoscopica ou cirurgica
Vn - Realizacao de cirurgia
Zollinger Ellison
Triangulo do passaro
Exame com alta sensibilidade
Clinica comum
- Cistico, hepatico comum, 2 e 3 porcao do duodeno, corpo e cabeca do pancreas
- Octreoscan ( cintilografia com análogos de somastatina)
- Esteatorreia disabsortiva inibição da lipase por conta da acidez
- Gratina > 1000 fecha o diagnostico, se 300 a 999 pode fazer o teste da secreta para fechar o diagnostico
Criterios de malignidade para tumor neuroendócrino
Melhor exame para avaliar metastase a distancia
Tumor neuro benigno mais comum e maligno mais comum dos funcionastes
- > 2cm e Ki67 > 2%
-> PetCt com galio
-> Insulina e gastrinoma
