Farmacodermias

Question 1

Qual é a definição de DRESS ?

Answer 1

Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

reação de hipersensibilidade
caracterizada por:
1) long latency (2-8 semanas ) between drug exposure and disease onset,

2) prolonged course with frequent relapses despite drup discontinuation

3
frequent association with the reactivation of latent human herpesvirus infections

Question 2

Quando suspeitar de DRESS?

Answer 2

1) semanas apos inicio de droga ( lamotrigina, carbamazepina, fenitoina, alopurinol ) e :
2) ●Skin eruption (morbilliform or diffuse, confluent, and infiltrated)
3) ●Fever (38 to 40°C [100.4 to 104°F])
4) ●Facial edema
5) ●Enlarged lymph nodes

Question 3

Quais seriam os criterios diagnosticos “ sugeridos”? ( de acordo com a Sociedade Americana de Dermatologia , não existem critérios diagnósticos estabelecidos )

Porem , existe uma escala REGISCAR, para se considerar a DRESS provavel , pouco provavel .

Answer 3

fitzpatrick sugere :
1. erupção cutanea

2. eosinofilia e/ou linfocitos atipicos
3. sinal de env sistemico ( adenopatias 2 > cm OU hepatite ( elevação ) OU nefrite intersticial OU pneumonite intersticial ou miocardite eosinofílica

ao menos 3 criterios = DRESS

ou pelo regisSCAR ( 3 ptos) :

—-Eosinofilia
700-1499 ou 10-19.9%—-1pto

OU ≥1500 ou ≥20% —2 pts

—-Envolvimento órgãos internos:
Um —-1pto
Dois ou mais—- 2ptos

Question 4

Quais poderiam ser as diferenças da DRESS com relação a Stevens Johnson ?

Answer 4

DRESS -> dá mais elevação de enz. hepaticas

SJohnson -> lesao mucosa ULCERADA/erosão ( 90%) + sangramento das lesões

Question 5

Quais são as outras formas de reação cutânea a medicações ?

Answer 5

Farmacodermias:

– Exantemas

– Urticária e angioedema

– DRESS

– NET( necrolise epidermica toxica) /SSJ

Question 6

Qual seria a característica de um exantema puro como farmacodermia ?
Qual seria o quadro clínico?

Answer 6

Farmacodermia mais comum
(90% dos casos)

• Latência CURTA : 5-14 d após exposição

• QUADRO CLÍNICO:
– Eritema generalizado, AGUDO e efêmero
– Máculas e pápulas eritematosas,
simétricas
– Tronco e extremidades proximais
– Pode ter prurido e febre baixa
– Escarlatiniforme x Morbiliforme

– Resolução espontânea em 1-2 semanas

Question 7

Cite 6 red flags associados a uma suspeita de farmacodermia :

Answer 7

• SINAIS DE GRAVIDADE

– Febre alta

– Eritrodermia

– Edema facial

– Acometimento mucoso

– Bolhas

– Ardor mucosas e pele

Question 8

Quais sao as caracteristicas do urticaria e angioedema?

Answer 8

Latência curta: 15min – 24 horas
• QUADRO CLÍNICO:

Pápulas e placas
eritemato-edematosas

– Muito pruriginosas

– Efêmeras (duram 24-48h)

– Dermografismo +
** Angioedema: edema mais profundo (lábios,
periocular, mãos)

Question 9

Quando suspeitar de DRESS de acordo com E Clinicas ?

Answer 9

QUANDO SUSPEITAR?

Nova droga iniciada há 2-8 s
+
o Febre >38°C

o Linfonodomegalias

o Pele:
– Edema FACE PERIORBITARIO

– Exantema máculo-papular

– Descamação

– Lesões polimorfas (vesículas, pústulas, lesões em alvo…)

o eosinofilia e linfócitos atípicos
o Alterações hepáticas

Question 10

Qual conduta inicial diante de DRESS ?

Quais outros orgão precisam de vigilancia ?

E vigilancia infecciosa ?

Answer 10

CONDUTA:

1. Exames iniciais:
• Hemograma
• Função hepática e sorologia hepatite
• Função renal e Urina 1
• HHV 4, 5, 6 e 7 (??)
• RX/TC tórax se sintomas
• Biópsia pele

2. Avaliar envolvimento orgãos internos:
   • 1º Fígado (60-80%): ALT >2x ou FA >1,5x
   • 2º Renal (10-30%): nefrite intersticial aguda
   • 3º Pulmão (5-25%): pneumonite intersticial, derrame pleural

• Outros: pancreatite, cardio (miocardite/miosite), pericardite, SNC (encefalite ou
meningite), TGI (diarréia, colite), tireoidite

Question 11

Comente sobre terapêutica em casos graves e em casos leves :

Qual seria o prognóstico ? Quais possíveis sequelas ?

Answer 11

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA:

A) Sem sinais de gravidade: sintomáticos - corticóides tópicos, anti-histamínicos, emolientes.

B) Com sinais de gravidade: prednisona 1mg/kg/d (até
normalizar exames, e manter por 6-8 semanas após)

• PROGNÓSTICO:
– Resolução: 6-9 semanas (20% persiste por meses: reativação do herpes vírus?)

– Mortalidade 2-10%

– Sequelas: doenças auto-imunes (DM1, Graves, anemia
hemolítica), IRC.

Question 12

Quais seriam as 2 farmacodermias de maior mortalidade ?

Como diferenciar as duas ?

Answer 12

SSJohnson e NET

Diferenciação AREA de acometimento

• <10% SSJ
• 10-30% overlap SSJ/NET
• > 30% NET

UpTodate + EC

Farmacodermia de maior mortalidade:
• NET: 3 em 10 morrem

• SSJ: 1 em 10 morrem

Question 13

Qual seria a clinica da NET / STJ?

Answer 13

quadro NET/ STJ

– Pródromo 2-3d: febre, fotofobia, cefaleia, fraqueza

– Máculas eritematosas com centro purpúrico, alvos atípicos ou típico —> coalescem eritema difuso
– Vesículas e bolhas -> erosão

– Erosões mucosas (90%)

– Sinal de Nikolsky

– Dor pele e mucosas

Question 14

Qual seria conduta em caso de NET / STJ?

Answer 14

suspender droga

UTI se necessário

Terapia medicamentosa:

• Corticóides: uso controverso
– HC: 24-48h prednisona 1-2mg/kg/d

• Ciclosporina: recente
– HC: 3-5mg/kg/d

Question 15

Curiosamente , quais grupos de pacientes apresentam maior risco para desenvolver NET /STJ?

Answer 15

HIV+

pctes onocologicos

Question 16

Qual é a patogenia basica da NET / STJ ? ( pensar em 3 palavras-chave )

Answer 16

CD8

NK cells

granulisina

Drug-specific CD8+ cytotoxic T cells, along with natural killer (NK) cells, are thought to be the major inducers of keratinocyte apoptosis [88,89]. Various cytotoxic proteins and cytokines such as soluble Fas ligand, perforin/granzyme, tumor necrosis factor (TNF)-alpha, and TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) have been proposed as mediators for the extensive keratinocyte apoptosis in SJS/TEN.
However, it is now accepted that granulysin, a cytolytic protein found in cytotoxic T cells and NK cells, plays a key role in the pathogenesis of SJS/TEN