Fall 8 - Artrit Flashcards
Vilka leder i handen drabbas ofta av reumatoid artrit?
Metakarpofalangealeder (MCP)
Interfalangealleder (PIP)
Vilka leder i foten drabbas ofta av reumatoid artrit?
Metatarsofalangealled (MTP)
Vad är anti-CCP?
Anti-CCP är anti-cycklic citrullinated peptide = det antigen som används för att påvisa antikroppar mot citrullinerade proteiner (med ELISA)
Citrullinering = argenin i ett protein demineras och då blir citrullin. Kan ske på flera olika sätt, exempelvis via enzymet PAD vid inflammation
Postivt anti-CCP, inflammationsmarkörer och symmetrisk utbredning drabbade leder på händer och fötter. Vad misstänker du?
Reumatoid artrit
Vilka mekanismer kan ha gett upphov till att Greta utvecklat antikroppar mot citrullinerade proteiner?
Immunologiska toleransen mot kroppsegna proteiner har brutits
Citrullinerade proteiner kan uppfattas som kroppsfrämmande och kan uppstå vid inflammation
Vissa genuppsättningar av MHC (shared epitope) kan bidra till att självpeptider presenteras i större utsträckning vilket ökar risken för att självspecifika t-celler aktiveras.
Ange en selektiv immunmodulerare som kan lindra besvär vid RA. Ange mekanism för förslaget läkemedel
Förstahandsval: infliximab
- Monoklonal antikropp riktad mot det proinflammatoriska cytokinet TNF
- När TNF blockeras minskar risken aktiviteten hos många av de komponenter som ger ledsvullnad och förstörelse, exempelvis rekrytering av leukocyter till leden och metalloproteinaser
Andrahandsval: Etenercept
- Etenercept är receptor mot TNF kopplad till Fc-delen av IgG
Tredjehandsprep: Rituximab
- Antikropp mot CD20 som uttrycks på B-celler
Hur tar man reda på hur många ledområden som är påverkade?
-
Benämn svullna leder
MCP = knoglederna I = tummen och V = lillfingret
Hur kategoriserar man en artrit som sker i tre ledområden?
Polyartrit
Vad är SR?
SR (sänkningsreaktion) = test där antikoagulerat blodprov (citratblod) placeras i ett mm-graderat rör
Efter 1h mäts hur lång “plasmapelare” som uppstått när erytrocyterna sedimenterat
Vad reflekteras vanligen av förhöjd SR?
SR är ett mått på graden inflammation över längre tid (dagar till veckor)
Anti-CCP är en serologisk analys.
Hur utläses förkortningen CCP?
CCP = cyklisk citrullinerad peptid
Vilken diagnosmisstanke motiverade analys av anti-CCP?
Anti-CCP analyseras på misstanke av reumatoid artrit
Leukopeni - vilka mekanismer ligger bakom detta?
Leukopeni kan betingas av sänkt myeolo- och/ eller lymfopoes eller ökad eliminering av leukocyter från blodet
På vilken indikation beställer man analys av antinuklerära antikroppar (ANA) med immunoflouroscens (IF)-mikroskopi och antigenspecifika tester avseende ak mot dubbesträngat (ds) DNA och “extraherbara nukleära antigener” (ENA)?
IF-ANA och antigenspecifika tester avseende ds-DNA och anti-ENA beställs på misstanke om inflammatorisk systemsjukdom (ex. SLE)
Varför beställs analys av plasma-kreatinin?
P-kreatinin analyseras som en indikation på njurfunktion
Varför beställs plasma-albumin?
P-albumin beställs med avseende på inflammation (negativ akutfasprotein) samt möjligt läckage från njurar
Varför beställs analys av urinprov (sticka)? Vilka resultat är du observant på här med tanke på klinisk bild?
Urinsticka analyseras för bedömning av hematuri/ proteinuri (läckage)
IF-ANA utförs på utspätt serumprov. Gränsen (cut-off) för positivt test sätts baserat på friska kvinnor (=blodgivare)
Hur stor andel kvinnliga blodgivare förväntas ha positiv ANA med adekvat cut-off?
Under 5% av friska kvinnor (blodgivare) har positiv ANA i en korrekt utförd analys med IF-mikroskopi
ANA delas in med avseende på färgningsmönster vid IF-mikroskopi (homogen, kornig, centromermönster)
Mönstren avspeglar antikroppens “målantigen” i cellkärnor.
Patient hade homogen ANA. Mot vilken/ vilka cellkärnsstrukturer/ målantigen kan dessa antikroppar vara riktade?
Homogen IF-ANA indikerar relation mot kromatin-associerat antigen, ex. dsDNA, histoner eller DNA-histonkomplex
Patientens plasma-kreatinin ligger inom normalt referensintervall, vilket dock inte helt utesluter njurskada.
Nämn ytterligare två metoder för att uppskatta njurfunktion
Utöver p-kreatinin kan ex. analys av cystatin C och “glomerulär filtrations-ratio”/ GFR (mätt som iohexolclearance) användas för att uppskatta njurfunktionen
Utifrån laboratoriesvar misstänker du SLE med njurengagemang (nefrit)
Vilken provtagning kan ge underlag för att bekräfta misstanken/ klassifficiera en SLE-nefrit?
Misstanke om nefrit bekräftas med njurbiopsi
Vilka njurstrukturer blir primärt skadade vid SLE-nefrit?
Hur kan dessa skador påvisas?
Glomeruli
Hur kan njurskador påvisas från biopsi vid SLE-nefrit?
Mikroskopi:
- Ljusmikroskopi
- Direkt IF-mikroskopi
- Elektromikroskopi
I de skadade njurstrukturerna vid SLE kan man förvänta sig depositioner av cirkulerande plasmafaktorer - nämn två:
Ig-depositioner (IgG) och komplementfaktorer
Glomerulonefrit = immunkomplexmedierad sjukdom. Här finns tecken till aktivering av komplement både via den klassiska och alternativa vägen
Hur kan tecken till klassisk komplementaktivering påvisas i njurbiopsi vid SLE-nefrit?
Depositioner av komplementfaktorer C1q och C4 samlokaliserat med IgG i glomeruli är ett tecken till immunkomplex-medierad komplementaktivering i glomeruli
Hur kan tecken till klassisk komplementaktivering påvisas genom proteinanalys i plasma vid SLE-skov?
Sänkta plasmanivåer av CIq och C4 (och C3) är ett tecken till komplementaktivering i blodet
Stelhet i ryggslutet utan tydlig utstrålning i benen
Värst besvär nattetid
Ytterligare frågar att ställa?
Duration av ryggbesvär?
Finns hereditet för reumatisk sjukdom?
Föregående infektioner?
Andra symtom från leder, ex. hud, tarm, rygg, ögon, urinvägar, luftvägar, förstorade körtlar?
Med tanke på anamnesen med ryggsmärta, ärftlighet för psoriasis, genomgången irit samt fynden i status med smärta i vänster SI-led och den goda effekten av diklofenak (voltaren T).
Vad är den mest troliga orsaken till patientens ryggbesvär?
Inflammatorisk ryggsmärta
Mest sannolika diagnosen är ankyloserande spondylit
Vilken information kan en typning av HLA-klass 1 tillföra patientens fall?
Det finns stark association mellan HLA-B27 och ankyloserande spondylit (AS)
HLA-B27 är dock vanligt i den allmäna befolkningen = upp till 15% är HLA-B27-positiva
HLA-B27 har ett högt negativt prediktivt värde vid utredning av misstänkt AS
Utöver koppling till viss HLA-typ ange två andra kriterier för att en sjukdom ska klassas som autoimmun
- Definierat autoantigen
- Förekomst av autoreaktiva t-celler/ autoantikroppar
- Effekt av immunsuppressiv behandling
På vilket sätt kan shared epitope bidre till uppkomst av positivt anti-CCP-test? dvs. förekomst av IgG-ak mot citrinullerade peptider
- Genom att shared epitope i den antigenpresenterande molekylen (MHC klass II) binder och presenterar citrullinerade peptider (CCP) för T-hjälparceller
- T-celler intergaerar sedan med B-celler som bundit och tagit CCP via sin BCR som de presenterar för Th-cellen på sin MHC klass II (som också är shared epitope)
- I samband med T-cellshjälpen kommer B-cellen att isotyp-switcha och bilda IgG-antikroppar
Vad innebär shared epitope?
HLA-DRB1 = shared epitope
Kan finnas i enkel eller dubbel uppsättning, eller inte alls
Innebär att MHC klass II (HLA-DRB1) kan presentera citrullinerade peptider (förutsättning för RA)
Om man saknar gener för “shared epitope”, hur påverkar det möjlgheten att få RA?
Om man saknar riskallelerna (shared epitope) så ökar ej risken för RA, oavsett extra riskfaktorer ex. rökning
Om man har en riskallel så ökar risken lite för RA vid rökning
Om man är dubbelpositiv för shared epitope då ökar risken markant för RA vid sjukdomsutveckling.
Detta är en så kallad: genmiljö-interaktion;
- Man får negativ synergi och man både har genetisk sårbarhet och en miljöfaktor som ex. rökning
